Текст книги "Книга о счастье и несчастьях. Дневник с воспоминаниями и отступлениями. Книга первая."

Автор книги: Николай Амосов

сообщить о нарушении

Текущая страница: 2 (всего у книги 20 страниц)

В старом здании – "реабилитация" во главе с Яковом Абрамовичем Бендетом, я его уже упоминал, профессор Бендет работает в клинике почти четверть века.

На втором этаже расположена станция переливания крови (пять тонн в год!). Ее организатор и руководитель – Анатолий Николаевич Криштоф, вышел из хирургов, наш старый работник. На том же этаже важнейшее диагностическое подразделение, так называемая "Элема" – зондирование полости сердца и рентгено-контрастные снимки. Руководитель – Юрий Владимирович Паничкин. Его правая рука – Лина Брусан.

В самом низу – аптека и поликлиника, принимает до 30000 пациентов в год.

Клиника мощная, работают свыше семисот человек. Кроме докторов наук, кандидатов и врачей, есть еще сестры и санитарки. Среди них такие нужные, что стоят нескольких врачей. Администрацию возглавляет главный врач, кандидат наук Виктор Аввакумович Заворотный и его заместитель Мирослав Михайлович Шакета.

Люди хорошие. Я их Люблю. В самом деле, если нет склок, подсиживаний, жалоб, анонимок, – значит, хорошие. Разумеется, разные...

Отступление. Сердце

Для читателей-немедиков – просто необходимо сказать немного о сердце, о принципах операций. Сердце: его даже трудно определить. Насос? Полый орган с мышечными стенками для перекачивания крови по организму? Впрочем, нужно ли определять? Уж точно не вместилище души.

Анатомия сердца и его основных пороков показана на схеме. Продольная перегородка (1, 2) без отверстий делит сердце на правую и левую половины. Поперечная отделяет предсердия от желудочков и на каждой половине содержит клапаны: справа (3) – трехстворчатый, слева (4) – митральный. В правое предсердие (5) по нижней (6) и верхней (7) полым венам со всего тела притекает венозная темная кровь, в ней мало кислорода и много углекислоты. Через трехстворку в период расслабления – диастолу – кровь идет в правый желудочек (8) и оттуда во время сокращения – систолы желудочка – выбрасывается в легочную артерию (9) через ее клапан (10).

В легких кровь проходит по легочным артериям в капилляры, оплетающие воздушные пузырьки – альвеолы. Тут происходит газообмен, кровь отдает углекислый газ и получает кислород. Дальше уже артериальная, красная кровь собирается в четыре легочные вены (11) и вливается в левое предсердие (12). Оттуда через митральный клапан (4) – в левый желудочек (13), а затем через аортальный (14) – в аорту (15).

По артериям кровь разносится ко всем органам и по капиллярам достигает клеток. Отбирает от них СО ₂, отдает О ₂, приобретая темный цвет, и по полым венам направляется к сердцу, завершая большой круг кровообращения.

Вес сердца здорового человека – 300-450 граммов, по 5-7 граммов на килограмм веса, в зависимости от тренированности.

Функция сердца – прогонять кровь по сосудам, чтобы обеспечить газообмен между клетками и внешним воздухом. Левый желудочек во время систолы дает давление 100-200, правый – 15-20 миллиметров ртутного столба. В предсердиях давление низкое – около 5 миллиметров ртутного столба, в правом ниже, чем в левом.

Клапаны открываются по току крови: в диастолу, отделяя желудочки от артерий, а в систолу – от предсердий.

Сокращения сердца ритмичны, частота регулируется собственными нервными узлами, которые находятся под воздействием центральной нервной системы и гормонов.

Мощность сердца выражается в литрах крови в одну минуту, которые оно в состоянии выдавать. Организм задает эту мощность потребностью в кислороде, зависящей от выполняемой физической работы. Ответ сердца определяется его возможностями: мерой здоровья и тренированности. Если, при нагрузке крови недостаточно, возникает кислородное голодание – гипоксия, и человек вынужден останавливаться передохнуть. Гипоксия может возникнуть и при недостаточности легких, когда кровь не насыщается кислородом и ускоренная работа сердца не может компенсировать недостатка.

Умеренная гипоксия стимулирует работу сердца, и оно тренируется: здоровое – равномерно, больное – те части его, которые больше нагружены. Так возникает гипертрофия. Она выражается в утолщении стенки желудочка.

Больное сердце не выдает того количества крови, которое требует организм по своей работе. Часто ее недостаточно даже для покоя. В результате развивается так называемое нарушение кровообращения. Сначала оно выражается одышкой, а потом застоем крови в печени и задержкой воды, отеками – это уже декомпенсация.

Болезни сердца делятся так: поражение мышцы сердца – миокарда – миокардиты. Пороки клапанов – приобретенные и врожденные. Коронарная болезнь – сужение коронарных артерий. Нарушение ритма сердца – аритмии. Разумеется, нередки комбинации всех или нескольких поражений.

В ведении терапевтов-кардиологов остались только чистые миокардиты, к коронарной болезни и аритмиям хирурги уже приложили руку, а пороки сердца – целиком наше дело. На них я и остановлюсь подробнее.

Порок клапанов сердца – это такое нарушение их строения, при котором створки клапана или не смыкаются – это недостаточность, или сращены – стеноз. При недостаточности часть крови уходит в обратном направлении, и приходится затрачивать дополнительную работу на ее выталкивание при следующей систоле. При стенозе нужно создавать избыточное давление, чтобы "выдавить" кровь через суженное отверстие. В обоих случаях соответствующий желудочек работаем с перегрузкой, гипертрофируется и со временем отказывает. При этом повышается давление на "путях притока", то есть перед перегруженным желудочком, и эти отзывается на всем легочном или большом круге кровообращения – развивается декомпенсация, левожелудочновая или правожелудочковая.

Таким образом, каждый порок включает: изменение анатомии клапана, нарушение его функции, перегрузку и гипертрофию одного или обоих желудочков сердца, изменение давления крови в сосудах, затем недостаточное кровообращение и гипоксию в органах и, наконец, вторичное их поражение.

Пороки сердца бывают врожденные и приобретенные. Врожденные особенно разнообразны. Кроме поражения клапанов, встречаются еще незаращения (отверстия, дефекты) в перегородках между предсердиями или желудочками, неправильные положения самих перегородок, диафрагмы внутри полостей. Число различных анатомических комбинаций исчисляется десятками. Бывают пороки "белые", когда к венозной крови добавляется артериальная, и "синие", когда венозная кровь через дефекты перегородок подмешивается к артериальной и ребенок живет в условиях постоянной гипоксии. Организм частично компенсирует это избыточным содержанием гемоглобина – до 150 процентов! Обычно наблюдается "синюха" – цианоз лица и рук.

Самые сложные врожденные пороки приводят к смерти в первые месяцы жизни. Значительная часть детей погибает в десять-пятнадцать лет, и лишь немногие доживают до зрелого возраста.

Все врожденные пороки требуют операции, хотя встречаются такие, при которых она невозможна.

Различают паллиативные (облегчающие, как мы объясняем родителям) и радикальные операции. Первые выражаются в наложении соустий между сосудами, в создании обходных путей для крови, частично компенсирующих порок, вторые – в полном восстановлении нормальной анатомии сердца. Обычно это уже внутрисердечное вмешательство с выключением сердца и легких из кровообращения с помощью АИКа или гипотермии – охлаждения до 28-30 градусов.

Вот наиболее распространенные врожденные пороки, с которыми мы имеем дело. Дефекты межпредсердной (а) или межжелудочковой (б) перегородки. Кровь из левой камеры сбрасывается в правую, желудочек гонит ее через легкие в левое предсердие – и снова сброс в правое. Таким образом, через легочный круг кровообращения протекает в два-три раза больше крови, чем через большой круг. В порядке компенсации этого явления развивается спазм легочных артерий, а затем их склероз (уплотнение). Давление в легочных артериях повышается до 100 и более миллиметров ртутного столба – развивается легочная гипертензия, дети синеют от постоянной гипоксии и умирают от пневмонии и других причин. Поэтому оперировать их нужно рано: в три-шесть лет.

Принцип операции: выключение сердца с АИКом и зашивание отверстия (дефекта) заплатой из синтетической ткани. Легочные и аортальные стенозы выражаются в сужении клапанов легочной артерии или аорты. Давление в соответствующем желудочке повышается, развивается его гипертрофия, а в последующем и непоправимое ослабление. При операции отверстие клапана расширяется в пределах возможного.

Из сложных пороков остановлюсь на тетраде Фалло.

Это "синий" порок, при котором сужен вход в легочную артерию и имеется дефект межжелудочковой перегородки. Давление в правом желудочке из-за легочного стеноза выше, чем в левом, и венозная кровь сбрасывается справа налево, обедняет легкие, попадает в левый желудочек и аорту, вызывая гипоксию. Для исправления порока нужно расширить вход в легочную артерию и зашить дефект в перегородке. Паллиативная операция состоит в создании искусственного боталлова протока (г) – сообщения между аортой и легочной артерией, – чтобы увеличить кровоток через легкие и насытить кровь кислородом.

Самые простые из врожденных пороков – незаращение боталлова протока и врожденное сужение (коарктация) аорты (д). Они оперируются легко, без АИКа. Однако операцию откладывать нельзя, при боталловом протоке развивается гипертензия (повышенное давление) в легких, а при коарктации – гипертония.

Приобретенные пороки – следствие ревматизма или септического эндокардита. Ревматизм – сложная болезнь, связанная с инфекцией чаще в детском возрасте и развитием особой аллергической реакции на микроб с поражением всей соединительной ткани. При этом больше всего страдают клапаны сердца, меньше-миокард и сосуды в разных органах, еще меньше – суставы. "Ревматизм лижет суставы и кусает сердце". Воспаление в клапанах начинается с их утолщения, потом рубцового сморщивания, деформации и сращивания створок и кончается отложением солей кальция. Нарушение функции клапана начинается с недостаточности и может заканчиваться стенозом. Чаще всего поражается митральный клапан – митральная недостаточность, митральный стеноз или комбинированный митральный порок.

Нарушение кровообращения сначала касается легких – одышка, кровохарканье, потом распространяется на большой круг кровообращения: увеличение печени, задержка мочи, отеки – декомпенсация. В самом сердце митральный порок выражается гипертрофией желудочков, а позже – растяжением всех полостей сердца. Вес его увеличивается в два-четыре раза в сравнении с нормой.

При митральном стенозе, пока в створках нет кальция, производится так называемая митральная комиссуротомия: расширение отверстия специальным инструментом на работающем сердце. При недостаточности или стенозе с кальцинированием клапан нужно заменять протезом – искусственным клапаном, представляющим собой резиновый шарик или полусферу, заключенный в четыре стойки и опирающийся на седло. Разумеется, для этого нужно искусственное кровообращение.

Артериальный клапан поражается таким же образом, что и митральный, но примерно вдвое реже. Поскольку вся нагрузка при этом падает на сильный левый желудочек, то порок довольно долго компенсируется и почти не отражается на самочувствии. Зато когда желудочек сдает, декомпенсация быстро прогрессирует. При любых аортальных пороках нужно протезировать клапан.

Пороки трехстворчатого клапана чаще всего выражаются недостаточностью вследствие растяжения правого желудочка при поздней стадии митрального порока, но встречается и прямое поражение створок клапана. Для исправления предложено суживать клапанное кольцо по особой методике, чаще в качестве дополнительного вмешательства при исправлении основного митрального порока с АИКом.

Болезнь коронарных артерий – самое распространенное сердечное заболевание. Причина – в склерозе сосудов, связанном с избыточным питанием, курением, физической детренированностью. Суть патологии – сужение коронарных артерий, питающих миокард, склеротическими бляшками и утолщением стенки, вплоть до полной закупорки их просвета. Исход – инфаркт миокарда, всем знакомое тяжелое заболевание. Разумеется, хирургическим путем нельзя полностью заменить коронарные артерии, если они сплошь поражены. Но когда просвет сужен на ограниченном участке, то можно пустить кровь в обход его с помощью кусочка вены, один конец которого вшивается в аорту, а второй – в коронарную артерию ниже сужения. Операцию называют "шунтирование" коронарных артерий. Операции эти снимают боли, удлиняют жизнь, хотя не останавливают развитие склероза. Поскольку стенокардию можно лечить лекарствами, операция не является общепринятым методом, как при пороках сердца, и наши терапевты не очень склонны направлять больных к хирургам.

Еще одна новая область кардиохирургии – лечение нарушений сердечного ритма. Пока мы ограничиваемся вшиванием электрических стимуляторов при блокадах сердца, когда прерывается связь между главным водителем ритма – синусным узлом и остальными отделами проводящей системы сердца. Это выражается редким пульсом – до сорока, а иногда и кратковременной остановкой сердца, когда человек теряет сознание. Большинство больных – пожилые люди. Стимулятор представляет собой генератор электрических импульсов величиной в две спичечные коробки, вшивается под кожу и соединяется проволочками с желудочками – с их наружной поверхностью или с внутренней через просвет полых вен. К сожалению, каждые два-три года аппарат приходится заменять из-за истощения батареек...

Этими минимальными сведениями по кардиохирургии я и ограничусь. Специальные термины объясню по ходу изложения.

Дневник. 18 августа 1980 года

Прошла неделя операций, прошел уик-энд, я снова приступил к отпуску. К черту бы его, отпуск! Но больных в клинике мало, оперировать нечего, нужно накопить, чтобы потом – по две в день.

Вот какой я бодренький после рабочей недели. Давно таким не был. Каждый день оперировал по три-пять часов, потом сидел у больного, пока не удаляли трубку: до пяти, а то и семи вечера.

Проводил "клинический эксперимент".

Не бойтесь этого слова, ничего экспериментального не было. И вообще никогда не допускал экспериментов на людях.

До чего же хорошо уходить домой после сложной операции и оставлять больного в полном сознаний.

Трубка удалена, и дышит сам. Давно я уже не испытывал этого чувства.

Пока я две недели сидел дома и писал сочинения, еще и думал. И все о том же: "Почему?"

И пришел к выводу: мы перелечиваем больных.

Разумеется, это не было откровением. Давно уже хотел поломать традиции, но все не решался. "Нужно регулировать как можно больше параметров – тогда будет хорошо". По этому пути движется медицина. Для каждого органа, каждой функции создают все новую химию, призванную усиливать или ослаблять. Честно ищут, проверяют на крысах, кроликах, собаках. К сожалению, как только подходят к дозировке – так конфуз. Примитивная схема, осторожные цифры, для всех почти одинаковые. Врачи мыслят качествами: "больше – меньше", "лучше – хуже". Больше нормы показатель – ослабить, меньше – усилить. Самодовольная медицина уверена, что может управлять человеком лучше, чем он сам своими регуляторами. Моя кибернетическая половина не может этого перенести. В организме все связано тысячами связей, и по ним действуют не только качества, но обязательно и количества. И без этого нет регулирования, а есть слепое дергание, стегание или оглушение организма. Собственным регуляторам человека, да еще больного, очень трудно при таких воздействиях делать свое дело – управлять функциями. Возможности его ограниченные, и если мы упорствуем, наступает полный разлад.

Может быть, именно от этого ухудшается состояние наших больных, которые сначала просыпаются, а потом "загрузают", как выражаются наши реаниматоры...

В самом деле, из боязни стресса мы применяем не только наркотические, но еще и средства, избирательно угнетающие вегетативную нервную систему. Большие дозы морфия оставляют след на много часов: человек не может и не хочет дышать. Значит, ему нужно искусственное дыхание. Глубина дыхания регулируется по анализам. Мы, дескать, знаем лучше, чем сам организм, сколько ему надо углекислоты и кислорода. А у каждого человека, между прочим, свои индивидуальные нормы. И анализы наши не идеально точны, и делаем мы их раз в шесть-восемь часов. Свое дыхание у человека совсем не регулярно, периодически мы вдыхаем глубже, расправляем слипшиеся альвеолы. Теоретически так же нужно действовать аппаратом. Но кто за этим следит? Вот он и дышит – машина машиной. Неправильное дыхание ведет к нарушениям сердечной деятельности, тонуса сосудов, кишечника. Вторичное нарушение каждого органа мы начинаем опять же лечить: новые порции лекарств – усиливающих, ослабляющих. Все они имеют еще побочные действия. В результате разлад.

Так мне представляется перелечивание.

Разумеется, если воздух попал в мозг из АИКа, собственные регуляторы поражены – нужно искусственное дыхание, и то далеко не всегда... Конечно, сердечную мышцу можно стимулировать лекарствами, если она плохо сокращается... Только почему бы сердцу сокращаться плохо, когда нагрузка уменьшилась. Может быть, мы его перегружаем вливаниями?

– Вы просто плохие врачи, – скажут специалисты. – Все нужно делать в меру и вовремя – лекарства, искусственное дыхание...

"Кто сам без греха – брось в нее камень..." Декларации о мере и квалификации я сам могу высказывать.

"Принципиальный вопрос оптимального регулирования состоит в количестве и своевременности необходимой информации и точных характеристиках метода воздействия на объект". Вот такие умные рассуждения можно высказывать. Если говорить проще, то наше искусственное регулирование пока неизмеримо грубее естественного. Переоценивать его столь же вредно, как и отказываться от использования в тяжелых случаях. Поверхностные знания врача как раз сдвигают его поведение в сторону перелечивания. Это касается не только наших острых больных, но и хронических.

Тезис, к которому я пришел, прост: поменьше лечить.

Если подробнее, это выглядит так: простой и быстро проходящий наркоз. Минимальная премедикация (тормозящие средства перед наркозом). Практически это значит – эфир, закись азота, немного промедола и релаксанты. Конец операции – на закиси азота, чтобы сразу проснулся. Через полчаса – отключить аппарат, а потом и удалить трубку.

Смотреть не только на анализы, а и на больного, как это делали старые врачи, когда не было лабораторий. Избыток углекислоты при недостаточном дыхании не страшен, если подается кислород. Ночью, разумеется, нужны болеутоляющие. Но не слишком. И вообще поменьше лекарств.

Все это я объявил утром в понедельник 11 августа на конференции, перед операциями.

– Буду сам за всем смотреть. Без меня никаких лекарств. Останусь в клинике, пока не удалим трубку из трахеи.

Воспринято было с недоверием. Как же, мои помощники, доктора, кандидаты – специалисты, знают мировой опыт, имеют свой.

Это легко было прочесть на физиономиях анестезиологов и реаниматоров. И ответить:

– Предыдущий опыт ничего не принес. Смертность возросла в полтора раза по сравнению с семидесятым годом. Потому выполняйте. Ответственность – на мне.

Операция была трудная, и больная тяжелая. Худенькая девочка девяти лет, двадцать шесть килограммов. На "Элеме" ставили недостаточность аортального клапана, на операции оказался еще и дефект межжелудочковой перегородки. Этот порок давал нам сорок процентов смертности. Вшил протез клапана, ушил дефект. Заняла 90 минут перфузия (искусственное кровообращение). Все шло спокойно, аорта широкая, вшивать удобно. Делал, а сам все слушал, что говорят анестезиологи – чтобы лишних лекарств не дали. Гена Пеньков, богатырь с белокурой бородкой, гудит басом на всю операционную; Алеша Циганий говорит тихо. Услышал "фентанил" – запротестовал. Оправдывались.

Девочка сразу проснулась на столе. Через час пришел в послеоперационную комнату и начал "давить". Сначала чтобы перевели на самостоятельное дыхание, потом чтобы перевезли в реанимационное отделение и, наконец, чтобы удалили трубку. Еще посидел полчаса, убедился, что она в полном порядке.

Смотрели на меня с недоверием. Так долго мы подходили к прелестям искусственного дыхания и вдруг... Святотатство! По нашим прежним стандартам только утром, перед сменой, ей полагалось дышать самой, а к обеду – удалять трубку. Очень все сомневались.

Но точно так же мы делали еще семь лет назад! Когда в послеоперационном отделении даже не было дыхательного аппарата. И результаты были лучше. В инфарктных реанимациях почти никто не пользуется искусственным дыханием.

Убедить нельзя, традиции сильны, можно только приказать.

– Если будет хуже – интубируйте. Но не спешите с этим. Сначала позвоните мне.

У выхода на улицу поджидали мать и отец. Обычная картина: сжатые руки, глаза со страхом и надеждой. Сегодня мне было легко.

– Все нормально, Проснулась, трубка удалена. Пока хорошо, но впереди еще много возможных осложнений.

Так всем говорим. Это соответствует горькой правде – ненадежно мы оперируем.

Мать перед операцией была у меня: приглашал для разговоров. Снова та же история, как нарочно подбираются: единственное дитя. Да еще и с мужем плохо живут, а ей уже тридцать шесть.

Обычно после сложных операций я бегу от института к троллейбусу. Тем более под горку, и людей под вечер немного. Уже преодолел стеснительность, бегаю и по людным улицам, не обращаю внимания на удивленные взгляды. (В Киеве меня многие знают – по лекциям, через телевидение, по кинокартине. И просто так, двадцать восемь лет – большой срок.)

Домой пришел уже в восемь. Прилег после обеда, но не уснул. Все телефон слушал, боялся, что будут интубировать.

Но при обычном докладе в десять вечера дежурный сказал, что девочка хорошая.

Ночь все равно спал плохо – назавтра тетрада Фалло.

Вторник, среда и четверг прошли по такому же плану. Операции под эфиром и закисью азота, быстрое просыпание и ранняя экстубация (удаление трубки). Прооперировал двух больных с тетрадами Фалло, вшил один митральный клапан. Все больные средней тяжести. Впрочем, они могли пройти без проблем и при старой методике. Но не так легко. Прошли, "как песня".

В пять часов уже были в палате и без трубки, при полном сознании. Наутро просили есть и спрашивали:

– Когда меня переведут на свой этаж?

Состояние такое же, как после закрытых операций, без АИКа. Все смотрели, удивлялись, сомневались. И я тоже.

– Рано еще делать выводы. Нужно так провести человек тридцать, тогда уже можно судить. И то предварительно.

Очень все это меня поразило. Неужели можно оперировать с гарантией? Нет, не совсем, но почти. Конечно, не для самых тяжелых пороков, а хотя бы для средней тяжести. Вроде тех, что на этой неделе. Логические доводы, что были приведены, давно убеждали в этом, но как трудно верить логике в медицине после сорока одного года большой хирургии.

Это все нужно проверить! И немедленно.

Чтобы понять, почему эксперимент так важен, нужно немного истории. Предельно коротко она выглядит так. На сердце начал оперировать в 1955 году. Первая удачная операция с искусственным кровообращением – в шестидесятом (до этого умерли двое больных – в 58-м и 59-м годах). В шестьдесят втором придумал лепестковые искусственные клапаны, в течение трех лет они все подверглись обызвествлению, потребовали замены. Тяжело это далось. Шаровые протезы по образцу американских были сделаны на заводе в Кирово-Чепецке в 63 – 64-м годах. Тогда же я их попробовал. Встретились эмболии, широко применять боялся. Тромбы образовывались на металлических поверхностях ободка и отрывались, поскольку к металлу прирасти не могли. В 65-м году предложил сплошь обшивать кольцо пластиковой тканью, чтобы создать поверхность для фиксации самых мелких сгустков. Опыт удался, такие протезы стали делать на заводе. Но мы напуганные, мы три года наблюдали первых пять больных, пока, не убедились, что эмболии редки. С 68-го года пустили протезирование широко – до ста операций в год; Сначала умирал один больной примерно на четыре-пять оперированных, потом, к 73-му году, смертность снизилась до семнадцати процентов. Условия были примитивными – работали на самодельных АИКах, искусственное дыхание после операции не применяли, аппарата для анализа газов крови не было, не говоря уже о мониторах для слежения за ЭКГ. Знали мало (а думали, что много, так всегда бывает). И, тем не менее, жить было можно, смерти не донимали. Простые врожденные пороки оперировались хорошо, тетрады – посредственно, общая смертность при операциях с АИКом спускалась до одиннадцати процентов.

Несчастья начались с 1974 года, сразу после моего юбилея и награждений. (За все надо платить!) Возросла частота осложнений и смертей. Соответственно понизилось настроение. Думал бросать хирургию, перешел на зарплату в Институт кибернетики, в клинике остался, как у нас выражаются, на общественных началах. (При чем здесь "начала" – не пойму.) Но не так просто уйти. Больных много, очередь на три года, клиника переполнена. Помощники давно давили на меня – "идите к начальству, просите новый корпус". Сопротивлялся, но пришлось. Был принят очень хорошо. Дали приказ: строить. После этого нужно оправдывать доверие. Пришлось нажимать: на тех же старых "площадях" увеличили производительность – тысяча триста операций, четыреста – с АИКом. А раньше было восемьсот и двести тридцать.

Шестиэтажный корпус нам построили за три года, осенью 75-го переселились. Стало у нас триста кроватей – самая большая клиника в Союзе. Пришло много новых врачей, прибавилось оборудования. Планировали достигнуть к 82-му году трех тысяч операций, из них тысячу с АИКом... Это в четыре раза больше, чем в семидесятом году. Больных много, нужда в нас большая. Работай и радуйся.

Но не получилось радости. Действительно, в 76-м году сделали две тысячи операций, семьсот – с АИКом. Но смертность возросла. А дальше стало еще хуже.

Странно и непонятно. Приобрели новые отечественные АИКи. Наладили длительное искусственное дыхание после операций. Поставили мониторы для слежения за ЭКГ. Постоянно дежурит биохимик, делает все нужные анализы. А хоромы какие! Весь второй этаж – отделение реанимации. Опыт врачей возрос – особенно анестезиологов и реаниматоров. Читают западные журналы, применяют все передовые методы.

А смертность выше. Возникают всевозможные осложнения, все время находимся в состоянии тревоги.

Особенно донимал "наш синдром". (Синдром – это комплекс патологических процессов, захватывающих несколько органов.)

Выглядел он так. После операции появляются признаки просыпания, но больному вводят дополнительные наркотики и держат на искусственном дыхании всю ночь. Утром у него резко заторможенное сознание или он совсем не просыпается. Часты судороги. Отключить 6т аппарата невозможно. Потом начинаются расстройства сердечной деятельности, требующие медикаментов. Дальше присоединяются осложнения со стороны печени (повышение билирубина), почек, желудочно-кишечного тракта (вздутие, иногда кровотечение). Если не умирает в первые три дня, очередь доходит до легких: от трубки в трахее или от аппарата развиваются гнойный бронхит, пневмонии... Тех, которые все выдерживают, ожидает инфекция раны.

На вскрытиях обнаруживаются мелкоточечные кровоизлияния в кору мозга и гематомы под его оболочками, разные поражения всех внутренних органов.

"Синдром" встречался не только у исходно тяжелых больных (третья степень риска, два клапана), но, бывало, и у нормальных, с протезированием одного клапана.

Опытные (и самонадеянные) врачи, если это прочитают, сразу определят: шок, стресс или еще что-нибудь. Скажут: "неквалифицированная работа". Мне нечем оправдываться, обо всем этом думали, все пробовали, не сидели, все "по науке". И не могли справиться до последнего времени. С 1977 года показатели клиники шли вниз. (Не смели оперировать тяжелых больных, реанимация не справлялась с осложнениями.) Смертность при клапанах достигла 1 – 4. Число операций с АИКом снизилось до 560. Я стал избегать тяжелых больных, сократил операции. Вот тебе и планы!

Все тяжело переживали неудачи. Я-то думаю, что хуже всех было мне: "ходил, просил, обещал". Комплекс неполноценности. Думал: доработаю до шестидесяти пяти лет – уйду, законно. Не решился. Потом: "Летом 79-го будет сорок лет моей хирургии – сколько можно?" Но осенью поманило счастье, вернулся к старым аппаратам искусственного кровообращения, смертность как будто понизилась – и снова не ушел. Так дотянул до отпуска, до начала этих записок.

Пятница. У нас нет операций. Нужно осмотреться: что сделано, что дальше. Обходы и разбор, научная конференция. Еще собрания. Для заведующих – ученые советы. Июль и август – льготы, без науки. Кончаем раньше, потому что в другие дни перегрузка. Дежурств много, из-за отпусков. Впрочем, клиника не заполнена, летом больные побаиваются оперироваться, подозревают, что хорошие работники отдыхают. Так везде, только не у нас. Работаем, как на заводе, – без каникул и ремонтов.

Сегодня конференция совсем короткая: делались только по два АИКа и пять закрытых, все больные шли отлично, дежурным докладывать почти нечего.

Потом я выступил: "Хочу сделать вам заявление". (Так высокопарно получилось.)

– Вы знаете состояние в клинике. Эта неделя, кажется, обещает изменения. Пока только "кажется", но, чтобы сделать это реальностью, нужны усилия и организация.

Два года назад, после ухудшения наших показателей, я расширил права заведующих отделениями, дал им свободу поиска в надежде, что они, доктора наук, опытные специалисты, проявят инициативу, мобилизуют энергию и "внесут вклад". Но... "вклада" не внесли. Никто не внес.

Сейчас забрезжила надежда на перелом. Похоже, что изменение наркоза и послеоперационного ведения больных может выправить положение. Но все вы стали очень умные и ученые, а попросту – закоснели и будете сопротивляться. Если новое сделать только наполовину, то эффекта не будет. Поэтому демократия отменяется. На время. Если толку от нового не будет, то... Там посмотрим. Конкретно вводится следующее.

Первое – новый, а вернее, старый наркоз и ранняя экстубация. Алексей Александрович, вам обеспечить. Беспрекословно.

Второе – хирургам-заведующим проследить за внедрением новой системы. Требовать и контролировать, не доверять анестезиологам и реаниматорам. Самим не уходить из клиники, пока не удалят трубку. Решение о продолжении искусственного дыхания для исключительных случаев принимать после совместного обсуждения с анестезиологами и реаниматорами. Если нужно – спрашивать меня. Не перестраховываться! Однако новая система может вызвать потери, если перегнуть палку. Нужно свести их к минимуму. Для этого у нас есть опыт. Потери от старой методы известны. Разделили ответственность между хирургами, анестезиологами, реаниматорами, а больные умирают вроде бы по своей вине. Так вот: ответственное лицо – хирург. И пусть он сидит у больного, как сидел десять лет назад...