Текст книги "КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ: Безопасный выход или угроза будущему?"

Автор книги: Мишель Оден

сообщить о нарушении

Текущая страница: 12 (всего у книги 13 страниц)

Глава 21
Взаимоотношения между врачом и акушеркой в будущем[Сноска]26
  В оригинале название этой главы – «Future of Midwifery-Obstetrics Relationship». В английском языке для обозначения двух видов акушерства существуют два слова, в русском – одно. Поэтому авторы перевода позволили себе назвать акушерство как отрасль медицины (obstetrics) – клиническим акушерством, а акушерство, каким оно было искони (midwifery) – традиционным акушерством. – Прим. ред.


[Закрыть]

Человечество встало перед неожиданным выбором. В начале XXI века значительная часть населения планеты рождается иначе, чем задумано природой. Пришло время задуматься о том, как может отразиться на будущем нашей цивилизации это неожиданное изменение в истории деторождения.

Мы немедленно должны озаботиться тем, чтобы как можно больше женщин самостоятельно рожало ребенка и послед, а не подвергалось родоразрешению при посредстве медиков. Обсуждая задачи ближайшего будущего, мы уже упоминали о необходимости обеспечить беременной женщине покой, по возможности избавив ее от страха, который почти гарантирован при заведенном порядке дородового наблюдения («эффект ноцебо»). Мы также говорили о необходимости отказа от некоторых широко распространенных, «общепринятых идей».

Задачи отдаленного будущего

Перед нами стоит трудная задача, настоятельно требующая решения в отдаленном будущем: пересмотреть взаимоотношения между врачом и акушеркой. Для начала следует разобраться, для чего нужна акушерка в исконном, традиционном понимании этого слова. Глядя на процесс родов с точки зрения физиологии, мы ясно понимаем, что женщине в родах нужно чувствовать себя в безопасности, быть уверенной, что за ней не наблюдают и ее не судят. Поэтому акушерку следует воспринимать как образ матери, замену матери, ведь в идеале наша мать – прототип человека, с которым спокойно, который никому не позволит нас разглядывать или критиковать. Тогда легче будет понять и пределы компетенции медицинского учреждения. Вообще говоря, в задачу врача не входит непосредственное вмешательство в физиологические процессы. Его роль – быть специалистом, приходящим на помощь в случае непредвиденной, патологической ситуации.

Выводы, к которым мы приходим, глядя на процесс родов с физиологической точки зрения, подкрепляются сравнением разных стран. В Бразилии и большинстве других стран Латинской Америки, в Китае, на Тайване, в Южной Корее, Индии, Турции, Греции, Италии количество кесаревых сечений огромно, и во всех этих странах врачей акушеров-гинекологов гораздо больше, чем акушерок, за ведение беременности и родовспоможение отвечает врач. Напротив, там, где статистика кесаревых сечений более скромная – акушерок больше, чем врачей, и за помощь женщине отвечают они. К этой группе стран относятся Голландия, Швеция и Норвегия. Промежуточное положение занимают Соединенные Штаты, Британия, Франция, Германия, Япония, Австралия и Новая Зеландия.

Долой политкорректность!

Только глубокие и решительные реформы помогут вернуть традиционному акушерству его первоначальную роль. Чтобы акушерок в истинном смысле этого слова стало гораздо больше, требуются радикальные изменения существующей системы.

Первый важный момент – соотношение числа акушерок и врачей в каждом сообществе. Необходимым условием для возвращения к традиционному акушерству должно стать резкое сокращение числа акушеров-гинекологов. У настоящего врача-акушера не должно быть времени вести каждые роды – он должен появляться только по вызову. Сегодня многим врачам этой специальности катастрофически недостает опыта. В США, например, на 40 тысяч акушеров-гинекологов приходится порядка 4 миллионов родов в год – в среднем по сто на одного врача! Этот среднестатистический американский врач в год принимает одну – две пары близнецов, ему раз в несколько лет встречается случай предлежания плаценты (плацента, лежащая на пути ребенка, не дает ему выйти), а эклампсия – может быть, один раз за всю профессиональную карьеру! Однажды, когда он столкнется, скажем, с поперечным положением плода, ему придется применять особую технику кесарева сечения, сверяясь с учебником, так как с подобным случаем он, скорее всего, никогда не сталкивался. Многие годы я принимал около тысячи родов в год, и у меня сложилось впечатление, что это как раз то количество, которое позволяет поддерживать достаточный опыт. Безусловно, сокращение количества акушеров-гинекологов должно сопровождаться соответствующим увеличением числа акушерок.

Переход к традиционному акушерству не сводится к арифметике. Первостепенный вопрос, от которого мы не сможем уйти, – вопрос о том, как отбирать женщин, способных стать хорошими акушерками. Иными словами – те, кто отвечает за подготовку акушерок в школах и училищах, должны установить критерии отбора, опираясь на следующий простой вопрос: как дать гарантию, что именно эта женщина сможет «стать родной матерью» роженице, что ее присутствие в родильной палате или комнате не будет мешать будущей маме в родах? Здравый смысл и клиническая практика подсказывают столь же простой ответ: принимать в акушерскую школу следует только матерей с опытом самостоятельных родов без медицинского вмешательства. Вспомним – в большинстве традиционных сообществ роды принимала женщина – мать или бабка, которая сама родила нескольких детей. Женщины, у которых много детей – это, как правило, те, кто рожали легко. Программа проста и сводится всего к одной фразе, но ее осуществление столкнется с вполне предсказуемыми препятствиями.

Первым препятствием станет обычная реакция: «почему настоящая акушерка должна непременно быть матерью?» – и почти каждый вспомнит пример замечательной акушерки, не имеющей собственных детей. Всем нам известны такие акушерки, однако, заботясь о будущем, нужно научиться оперировать долгосрочными категориями, мыслить в масштабах человеческой цивилизации. Важно осознать, что речь идет о гарантии, которой не даст никакой другой способ отбора. Возьму на себя смелость поручиться, что в тот день, когда акушерками будут только матери с опытом самостоятельных родов без вмешательств и лекарств, нынешняя статистика кесаревых сечений канет в Лету.

После нескольких десятилетий «индустриализированного родовспоможения» такие радикальные критерии отбора столкнутся и с еще одним препятствием. Нужно отдавать себе отчет в том, что в большинстве стран женщин, имеющих опыт самостоятельных родов вагинальным путем, уже не так много. Именно в этих странах нужно срочно открывать во множестве школы традиционного акушерства, чтобы выявить как можно больше женщин, способных стать настоящими акушерками. Чтобы разорвать этот порочный круг, нужно будет настойчиво призывать тех немногих, которые рожали самостоятельно, к тому, чтобы стать акушерками, пусть даже на какое-то время.

Во время неизбежного переходного периода нужно внимательнее отнестись и к феномену доулы. Доул становится все больше (даже в странах, где много акушерок, отобранных и обученных так, как это заведено в наши дни). Стоило бы задуматься – почему? Если доула сможет играть роль матери, на которую молодая женщина может положиться до, во время и после родов, то феномен доулы станет явлением, которое облегчит и ускорит возвращение настоящего, исконного акушерства. Если же доула – просто еще один человек, присутствующий при родах, наряду с врачом, акушеркой и отцом ребенка, то она будет только мешать. Если обращать слишком много внимания на обучение доул практическим приемам, упуская из виду, кто она как личность и каков ее жизненный уклад, то феномен доулы будет лишь упущенной возможностью.

Поскольку проект возрождения традиционного акушерства не вписывается в рамки политкорректности, я рискну пойти немного дальше и поставить еще один вопрос: не стоит ли и при отборе врачей на специальность акушера-гинеколога выдвигать аналогичное требование: обязательный опыт материнства с родами без вмешательств? Если проявить благоразумие и пренебречь политкорректностью, то доля кесаревых сечений ниже 10% перестанет быть утопией.

Если пересматривать взаимоотношения между традиционным и клиническим акушерством, то человечеству придется переоценивать некоторые сложившиеся приоритеты. Однако возрождение традиционного акушерства пока не стоит на повестке дня у тех, кто хочет изменить мир к лучшему.

Для оптимизма есть основания… Ситуацию можно переломить… если за пределами узкого круга специалистов возникнет понимание важности того, каким образом мы рождаемся на свет. Если такого понимания не возникнет – есть основания для глубокого пессимизма…

Глава 22
Горе от ума?

Стремление выжить, воля к жизни не относятся к сфере рационального. Вне этой сферы лежит и желание иметь потомство и заботиться о нем. Разнообразные ипостаси любви также иррациональны. Человек сам по себе или как представитель группы или вида способен выжить именно потому, что он не в полной мере рассудочное существо.

Наша рассудочность связана с деятельностью неокортекса (новой коры головного мозга), который только у человека развился до таких огромных размеров. Изначально неокортекс возник как инструмент, обслуживающий инстинкты, необходимые для выживания вида. Homo sapiens – человек разумный – это единственное млекопитающее, у которого неокортекс оказался настолько мощным, что «перерос» свою роль вспомогательного инструмента. Порой он вмешивается в те виды деятельности, которые, по всей видимости, выходят за границы его компетенции.

В культурах всех народов различные аспекты сексуальной жизни контролируются рассудком, рационализируются. Культурная среда направляет в заданное русло половое влечение и соитие посредством ритуалов и института брака. Она всегда стремится поставить под контроль общества деторождение и начало кормления грудью. Однако такое доминирование над природой, тысячелетиями составлявшее основу человеческих цивилизаций, вдруг обрело иные масштабы. Мы делаем шаг через черту.

Грозит ли человечеству излишняя рациональность?

В наши дни зачатие ребенка все больше становится вопросом принятия рационального решения, что доказывают многочисленные социологические опросы. Авторы одного из них пришли к выводу: решение о том, заводить ли ей ребенка, женщина сегодня принимает «таким же образом, как решает вопрос – брать ипотечный кредит на новый дом или нет». Здесь идет в ход логика, взвешиваются все «за» и «против». Аргументы в пользу материнства довольно легко обретают смешной оттенок, становятся похожими то на самовнушение («пока я не рожу себе ребенка, я не буду полноценной женщиной»), то на рассуждения подростка («буду любить свою деточку – и она меня полюбит», «у меня будет настоящая живая куколка»).

Это превращение в человека, все более руководимого рассудком, происходит в то самое время, когда развитие электроники и компьютерных технологий побуждает неокортекс работать все больше и интенсивнее. Сегодня мы прибегаем к помощи искусственного интеллекта, а еще совсем недавно назначением большинства машин было придавать новую силу нашим рукам и ногам или заменять их. Мы изобрели всевозможные средства транспорта, чтобы меньше работать ногами, создали рычаги и краны – могучую замену рукам. Движение в сторону все большего рационализма происходит в то время, когда все более широкое использование надежной техники кесарева сечения может сокрушить прежде существовавшие барьеры, ограничивавшие эволюцию головного мозга, и облегчить передачу будущим поколениям тенденции к росту его объема.

Преобладание рассудка не таило бы в себе угрозы, если бы в людях одновременно развивались способность любить и воля к жизни. Пока же все свидетельствует о том, что нас ожидает дальнейшее ослабление и нарушение способности любить… если мы не очнемся.

Следует очень внимательно отнестись к данным, подкрепляющим эволюционную теорию человеческого суицида Катансаро[1]1
  De Catanzaro D. Suicide and self-damaging behavior: a sociobiological perspective. New York: Academic Press, 1981.


[Закрыть]. Суть этой теории в том, что по достижении определенного уровня интеллекта в человеке начинает проявляться стремление к саморазрушению (а ведь это не что иное, как нарушение способности любить себя). Исследователи изучили статистику самоубийств в 85 странах: оказалось, что средний уровень интеллекта у населения пропорционален числу самоубийств[2]2
  Voracek M. Risk of suicide in twins. Lancet 2003; 327:1168.


[Закрыть]. Кроме того, повышенный уровень суицидальных наклонностей наблюдается у людей с выдающимися способностями.

Сегодня совершенно необходимо, осмысливая возможные последствия распространения удобного, безопасного и поощряемого обществом кесарева сечения, учитывать уроки так называемого «научного познания любви»[3]3
  Odent M. The Scientification of love. Free Association Books. London 1999.


[Закрыть].

Мы обязаны как можно скорее найти ответы на вопросы, которых никогда еще себе не задавали:

Как развивается способность любить?

Сможет ли «Человек сверхразумный» выжить без любви?

ПЕРЕЖИВЕТ ЛИ ЧЕЛОВЕЧЕСТВО ЭПОХУ БЕЗОПАСНОГО КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ?

Словарь специальных терминов

Акушерка – специалист, успешно прошедший курс обучения акушерству, получивший соответствующую квалификацию для работы в качестве дипломированной акушерки и/или имеющий право на получение лицензии для акушерской практики. Акушерка – специалист по материнству, она помогает женщине на протяжении всего периода беременности, родов и послеродового периода, следит, чтобы новорожденный в первые недели жизни получал необходимый уход, включая грудное вскармливание.

Амниотическая жидкость (околоплодные воды) – жидкость, которая заполняет полость одной из плодных оболочек (амниотической) и окружает плод; она секретируется амниотической оболочкой, содержит белки, жиры, глюкозу, гормоны, соли, витамины, а также продукты жизнедеятельности плода.

Анамнез – история жизни и/или болезни пациента.

Анемия – уменьшение в крови количества эритроцитов и гемоглобина, осуществляющего перенос кислорода и углекислого газа кровью. Основные симптомы: повышенная утомляемость, одышка во время физической нагрузки, бледность кожи, плохая сопротивляемость инфекции, тяга к несъедобным продуктам и необычным запахам. Возникновение железодефицитной анемии связано с недостатком в организме железа, необходимого для выработки гемоглобина.

Апгар шкала – метод оценки физического состояния новорожденного на первой и пятой минуте после рождения. Каждый из пяти симптомов этой шкалы оценивается в баллах (0-2). Мы приводим эти симптомы с английскими эквивалентами, начальные буквы которых образуют слово APGAR, что облегчает запоминание: 1) окраска кожи (Appearance), 2) частота сердцебиения (Pulse), 3) рефлекторная возбудимость (Grimace), 4) мышечный тонус (Activity) 5) дыхание (Respiration). Оценка 8-10 баллов указывает на хорошее состояние новорожденного. Шкала названа по имени автора – Вирджинии Апгар (1909-1974).

Выпадение пуповины – состояние, при котором петля пуповины опускается в родовой канал до рождения плода и таким образом в процессе родов возникает риск пережатия сосудов пуповины и страдания плода.

Гестационный диабет (диабет беременных) – нарушение углеводного обмена, впервые диагностированное во время беременности и исчезающее после родов. Это состояние является следствием пониженной чувствительности тканей к инсулину из-за высокого содержания в крови гормонов, отвечающих за состояние беременности. Выявляется тестом на толерантность к глюкозе, при котором определяется повышенный уровень сахара в крови.

Гестоз (в англоязычной литературе pre-eclampsia) – общее название состояний, вызванных беременностью, сопровождающихся повышенным артериальным давлением (гипертензией), наличием значительного количества белка в моче (более 300 мг/сут.) и/или отеками. Гестоз может проявляться во второй половине беременности и в первую неделю после родов (преимущественно в течение первых 48 часов). Тяжелые формы сопровождаются судорогами (эклампсия).

Гликемический индекс продукта — показатель его способности повышать уровень сахара в крови. Продукты с высоким гликемическим индексом обеспечивают быстрое повышение уровня сахара в крови. Они легко перевариваются и усваиваются организмом. Продукты с низким гликемическим индексом медленнее поднимают уровень сахара в крови, потому что углеводы, содержащиеся в этих продуктах, усваиваются не сразу. Таким образом, гликемический индекс показывает, с какой скоростью данный продукт превращается в глюкозу и оказывается в крови. За точку отсчета (ГИ = 100) в некоторых случаях берется белый хлеб, а в некоторых – глюкоза. Относительно этих величин и рассчитывается ГИ всех остальных продуктов.

Дискоординация родовой деятельности – характеризуется бессистемным сокращением отделов матки (дна и нижнего сегмента). Схватки регулярные, но очень болезненные и неэффективные; раскрытие шейки матки замедлено. Продвижения предлежащей части плода не происходит. Может сопровождаться внутриутробной гипоксией плода вследствие расстройства маточно-плацентарного кровообращения.

Дистресс (страдание) плода – состояние, при котором плод испытывает кислородную недостаточность (гипоксию) или имеет иные осложнения. Определяется преимущественно по частоте и ритму сердцебиения плода. В случае возникновения страдания плода может потребоваться экстренное родоразрешение.

Доказательная медицина (медицина, основанная на доказательствах, англ. evidence-based medicine) – это добросовестное, корректное и разумное использование в медицинской практике имеющихся на сегодняшний день надежных научных доказательств приемлемости и эффективности различных диагностических тестов, лечебных методов и т.д. Результаты научных исследований хранятся в специальных базах данных – практические врачи пользуются этими надежными сведениями, проводя поиск по ключевому слову.

Доула (реже – даула, дула) – женщина, оказывающая разнообразную поддержку (эмоциональную, психологическую, информационную) женщине во время беременности и родов. Доула не заменяет врача или акушерку и не выполняет никаких медицинских процедур. Опыт показывает, что ее присутствие может оказать заметное положительное влияние на течение и исход родов.

Желтуха новорожденных – физиологическая желтуха, возникающая у большинства здоровых новорожденных в первые дни жизни, вследствие того, что эритроциты плода содержат другой вид гемоглобина (гемоглобин F), который после рождения разрушается. Желтоватая окраска кожи и белков глаз новорожденного обусловлена увеличенным содержанием в сыворотке крови желчных пигментов (преимущественно билирубина).

Кардиотокография (КТГ) – электронный мониторинг частоты сердечных сокращений плода, выполняемый специальным ультразвуковым датчиком. Данное обследование также включает измерение силы и частоты маточных сокращений при помощи внешнего датчика.

Кефалогематома – кровоизлияние под надкостницу какой-либо кости свода черепа новорожденного, проявляющееся в виде мягкого образования с жидкостным содержимым, чаще всего в теменной области; возникает в результате разрыва кровеносного сосуда в процессе родов; обычно проходит самостоятельно в течение 2-3 недель.

Конфигурация головки плода – процесс изменения в ходе родов формы головки плода сообразно с формой и размерами родового канала. Конфигурация возможна благодаря тому, что кости черепа плода соединены пластичными тканями (швы, роднички). Форма головки возвращается к исходной через несколько часов после родов.

Материнская смертность – смертность женщин после 28 недель беременности (кроме случаев смерти от абортов и внематочной беременности), а также во время родов и в послеродовом периоде.

Молозиво – секрет молочных желез, выделяемый во второй половине беременности и в первые 2-3 дня после родов; имеет желтый цвет, более высокий удельный вес, чем грудное молоко, содержит мало жиров, много углеводов, белков и защитных факторов (антител, лейкоцитов и др.). Молозиво имеет большую питательную ценность, легко переваривается, способствует быстрому опорожнению кишечника от первородного кала (мекония) и тем самым облегчает течение физиологической желтухи новорожденных.

Первичный период (англ. primal period) – период времени, охватывающий внутриутробное развитие, перинатальный период и раннее детство. В этот период созревают адаптивные системы, отвечающие за здоровье. Это время, когда человек находится в максимальной зависимости от матери. Все события, которые случаются в это время, существенно влияют на физическое и психическое благополучие человека в дальнейшем.

Первичная адаптивная система – включает подкорковые отделы центральной нервной системы, эндокринную систему и иммунную систему, которые следует рассматривать как единое целое (поскольку мозг – железа, инсулин – нейромедиатор, лимфоциты могут выделять эндорфины и т.д.). Здоровье есть показатель того, насколько хорошо работает первичная адаптивная система (а не отсутствие болезни).

Первичное здоровье (англ. primal health) – базисный уровень здоровья, установившийся к концу первичного периода.

Перинатальный период – охватывает временной промежуток от 28 недели беременности до 7 дней послеродового периода включительно.

Плацента – орган, который образуется на время беременности; через нее проходит обмен веществ между организмами матери и плода. В заключительный период родов изгоняется вместе с оболочками и пуповиной.

Потуги — сочетание сокращений матки (схваток) с сокращением мышц передней брюшной стенки и диафрагмы; возникают рефлекторно, при давлении предлежащей части плода на тазовое дно; характерны для второго периода родов – периода изгнания плода.

Плод – человеческий зародыш с девятой недели внутриутробного развития до момента рождения.

Предлежащая часть – та часть тела плода, которая расположена ближе к входу в малый таз и в процессе родов первой опускается в малый таз. Отсюда предлежание плода может быть головным, тазовым или ягодичным, ножным и др.

Предлежание плаценты — неправильное расположение плаценты в матке (полное или неполное), при котором она находится в нижнем маточном сегменте, то есть на пути рождающегося плода. В случае полного предлежания роды через естественные родовые пути невозможны, в начале родовой деятельности может возникнуть кровотечение.

Преэклампсия – тяжелая форма гестоза, характеризующаяся головной болью, нарушением зрения (мелькание, затуманивание), тошнотой, болями в животе и поносом; может предшествовать возникновению припадка эклампсии. Понятия преэклампсии в отечественной и зарубежной литературе не совпадают. В англоязычной литературе (в том числе в данной книге) преэклампсии соответствует понятие гестоз (см.).

Промежность – совокупность мягких тканей, расположенных между заднепроходным отверстием и наружными половыми органами, ограниченная по бокам седалищными буграми.

Рандомизация – распределение объектов по группам исследования случайным образом (от англ. random – случайный).

Рандомизированное исследование – исследование с использованием случайного выбора элементов статистической совокупности.

Раскрытие шейки матки – происходящее в процессе схваток (см.) расширение отверстия шейки матки. На практике раскрытие шейки матки обозначается в сантиметрах; при полном раскрытии (10-12 см) шейка не определяется, матка и влагалище представляют собой единый «канал».

Родничок – неокостеневший участок свода черепа на стыке швов его костей (у ребенка).

Родовые пути – канал, образуемый костями малого таза и расположенными в нем мягкими тканями, через который проходят плод и плацента во время родов.

Роды – физиологический процесс изгнания плода и последа из матки через естественные родовые пути.

Слабость родовой деятельности – недостаточная сократительная способность мускулатуры матки, клиническим проявлением которой является замедленное раскрытие шейки матки и отсутствие продвижения плода по родовому каналу.

Схватки – периодически повторяющиеся сокращения матки в родах, в результате которых шейка матки сглаживается и раскрывается, плод продвигается вниз по родовому каналу.

Цервикальный – (от лат. cervix) – относящийся к шейке матки.

Шейка матки – нижняя суженная часть матки, вдающаяся во влагалище.

Шейка мочевого пузыря – нижняя суженная часть мочевого пузыря, переходящая в мочеиспускательный канал.

Щипцы акушерские – инструмент, предназначенный для извлечения предлежащей части плода из родовых путей.

Эклампсия – тяжелая форма гестоза, проявляющаяся судорожными припадками на фоне повышенного артериального давления и/или отеков.

Электронный мониторинг плода – см. Кардиотокография.

Эпизиотомия – акушерская операция: рассечение кожи и мышц промежности на 2-3 см для ускорения рождения плода или предупреждения разрывов.