Текст книги "КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ: Безопасный выход или угроза будущему?"

Автор книги: Мишель Оден

сообщить о нарушении

Текущая страница: 7 (всего у книги 13 страниц)

Глава 13
Тысяча и одно показание для кесарева сечения

Многим женщинам, чьи малыши вот-вот появятся на свет, предложат кесарево сечение. Если мы возьмемся анализировать все возможные ситуации, информация займет тома. Есть несколько способов классификации причин для рождения «верхним путем». Мы постараемся разделить абсолютные и относительные показания к операции.

Абсолютные показания

Будущих мам стоит предупредить о некоторых вполне определенных, не подлежащих обсуждению показаниях к операции, хотя такие ситуации встречаются относительно редко.

К этой группе показаний относится выпадение пуповины. Иногда при излитии околоплодных вод – спонтанном или после искусственного вскрытия плодного пузыря – петля пуповины может выпасть через шейку матки во влагалище и оказаться снаружи. При этом она может сдавливаться, и тогда кровь перестает поступать к ребенку. Это является неоспоримым показанием к проведению кесарева сечения, за исключением тех случаев, когда роды уже в той стадии, когда ребенок вот-вот родится. При родах в срок в головном предлежании выпадение петель пуповины происходит крайне редко, если плодный пузырь не вскрывать искусственно. Более часто оно происходит при преждевременных родах или при родах в ножном предлежании. В течение нескольких минут перед проведением экстренного кесарева сечения женщине следует принять позу на четвереньках – это позволит уменьшить сдавление пуповины.

В случае полного предлежания плаценты она располагается в области шейки матки и препятствует выходу ребенка. Наиболее яркие симптомы этого состояния – выделение алой крови из половых путей, которое не сопровождается болью и чаще всего происходит по ночам в конце беременности. Расположение плаценты достоверно определяется при ультразвуковом исследовании. Полное предлежание плаценты диагностируется в конце беременности. Оно является абсолютным показанием к кесареву сечению. Если во втором триместре беременности выявляется низкое прикрепление плаценты, весьма вероятно, что за оставшиеся недели она поднимется и займет более безопасное положение. Говорить о предлежании плаценты в середине беременности неправомерно.

Отслойка плаценты может произойти как до, так и во время родов. Это означает, что плацента или значительная ее часть отделяется от стенки матки до рождения ребенка. В типичных и очевидных случаях внезапно возникает резкая боль в животе. Эта боль постоянна и не облегчается ни на минуту. Порой – но не всегда – боль сопровождается кровотечением, и женщина может быть в состоянии шока. Часто остается неясным, почему произошла отслойка плаценты, за исключением тех случаев, когда причина очевидна: например, травма (в результате дорожно-транспортного происшествия или бытового насилия) или развитие преэклампсии. При классической форме, когда возникает кровотечение, явное или скрытое (если отток крови невозможен), обычными мерами неотложной помощи являются переливание крови и немедленное оперативное родоразрешение, пока ребенок жив. В более легких случаях, когда плацента отслаивается с краю, на небольшом участке, обычно возникает безболезненное кровотечение. В наше время такие формы отслойки плаценты диагностируются при помощи ультразвукового исследования. Вообще, если врач предлагает сделать кесарево сечение по причине отслойки плаценты, это показание лучше не обсуждать. Преждевременная отслойка плаценты – одна из основных причин внутриутробной гибели плода.

Лобное предлежание – это такое положение головки плода, когда она находится в среднем положении между полным сгибанием (обычное «затылочное предлежание») и полным разгибанием («лицевое предлежание»). Диагноз лобного предлежания иногда может быть предположительно поставлен при пальпации живота: выступающая часть головки, затылок, располагается вдоль спинки плода. Обычно диагноз ставится в процессе родов при влагалищном исследовании: пальцы акушера находят надбровные дуги с глазницами, уши и даже носик ребенка. При лобном предлежании головка плода проходит через таз наибольшим диаметром (от затылка до подбородка). При сохраняющемся лобном предлежании показания к кесареву сечению абсолютны.

Поперечное положение плода, которое также называется плечевым предлежанием, означает, что ребенок лежит горизонтально, ни головкой, ни ягодицами вниз. Если женщине предстоят повторные роды, более вероятно, что ребенок займет продольное положение к концу беременности или в самом начале родов. Если этого не произойдет, роды через естественные пути будут невозможны. Это еще одно абсолютное показание к кесареву сечению.

Относительные показания

Случаи, когда возникают абсолютные показания к кесареву сечению, крайне редки. Более частые относительные показания в значительной степени зависят от столь разнообразных факторов, как личные качества, возраст и профессиональный опыт акушерки и врача; страна, где рождается ребенок, существующие в данной клинике протоколы и принятые нормы; характер, образ жизни, семейное окружение и круг друзей будущей мамы; последние исследования, опубликованные в авторитетных медицинских журналах и освещенные в средствах массовой информации, данные, полученные с популярных веб-сайтов и т.д. Вот почему частота кесарева сечения так сильно варьирует от акушера к акушеру, от клинике к клинике и от страны к стране.

Наличие рубца на матке (обычно после предшествующего кесарева сечения) – пример относительного и подлежащего обсуждению показания: частота оперативного родоразрешения по этой причине возрастала и снижалась в различные периоды истории деторождения. Сегодня всеобщее внимание привлечено к опасности мертворождения по необъяснимой причине, хотя его абсолютный риск очень мал[1]1
  Morris S, Stacey M. Resuscitation in pregnancy. BMJ 2003; 327:1277-79.


[Закрыть]. Наличие кесарева сечения в анамнезе – настолько частая ситуация и настолько актуальная проблема, что мы рассмотрим ее отдельно.

«Отсутствие прогресса в течении родов»[Сноска]15
  Этот распространенный в англоязычной литературе термин – failure to progress – означает, что роды не развиваются согласно тому, что принято за норму, или чрезмерно затягиваются. Это может означать отсутствие прогресса в раскрытии шейки, в сократительной деятельности, в продвижении плода. В отечественной традиции этому понятию соответствуют слабость родовой деятельности, дискоординация родовой деятельности (см. Словарь терминов). – Прим. ред.


[Закрыть] часто указывается в качестве причины первого кесарева сечения. В большинстве случаев отсутствие прогресса в родах связано с широко распространенным в наше время непониманием физиологии родов. Потребуются десятилетия для того, чтобы вновь уяснить, что человек относится к млекопитающим, а их ключевая потребность в родах – покой и уединение (privacy). Потребуются десятилетия, чтобы понять, что акушерка – прежде всего, фигура, подобная матери, то есть человек, рядом с которым чувствуешь себя в безопасности, который не разглядывает нас и не критикует. В нынешних условиях было бы опасно сделать приоритетом снижение частоты кесаревых сечений. Немедленным следствием этого станет рост числа опасных вмешательств в родах через естественные пути и увеличение количества новорожденных, нуждающихся в помощи педиатров. А пока мы должны признать, что в век индустриализации деторождения большинство кесаревых сечений вполне оправданно, и отсутствие прогресса в родах – наиболее частое показание к операции.

Несоответствие размеров таза и головки плода[Сноска]16
  Это понятие – cephalopelvic disproportion (CPD)– соответствует термину «клинически узкий таз» в отечественной медицинской литературе. – Прим. ред.


[Закрыть] означает попросту, что головка ребенка слишком велика для того, чтобы пройти через кости малого таза. Это расплывчатое понятие, потому что соответствие размеров головки ребенка и таза матери зависит в значительной степени от точного положения головки и от того, как она «сконфигурирует» в процессе родов. В том случае, когда в родах принимается решение произвести кесарево сечение, бывает трудно отличить несоответствие размеров таза и головки плода от «отсутствия прогресса в родах»: в одних и тех же обстоятельствах женщине могут произвольно назвать в качестве причины или первое, или второе.

Страдание (дистресс) плода[Сноска]17
  Дистресс плода (англ. foetal distress) – относительно новый в русскоязычной литературе термин, соответствующий гипоксии плода или какому-либо иному его страданию, что определяется, в основном, по изменению характера его сердцебиения. – Прим. ред.


[Закрыть] также является неопределенным понятием, поскольку разные специалисты используют разные критерии для диагностики этого состояния. Страдание плода часто возникает при отсутствии прогресса в родах. В результате бывает трудно разделить эти два показания к кесареву сечению. В настоящее время родовозбуждение является одним из главных факторов риска того комплекса осложнений, который впоследствии будет записан в истории родов как слабость родовой деятельности, несоответствие размеров головки плода и таза матери или дистресс плода.

Миомы матки и кисты яичников не являются абсолютными показаниями, за исключением тех случаев, когда они очень крупных размеров или низко расположены, что препятствует прохождению ребенка через родовой канал.

Разрыв анального сфинктера в анамнезе также является относительным показанием к кесареву сечению. По данным американского исследования, кесарево сечение предотвращает недержание кала лишь у одной женщины из двух, имевших ранее разрыв сфинктера во время родов[2]2
  Smith GCS, Pell JP, Dobbie R. Caesarean section and risk of unexplained stillbirth in subsequent pregnancy. Lancet 2003; 362:1779-84.


[Закрыть].

Ягодичное (тазовое) предлежание – типичный пример того, как единственная статья, опубликованная в медицинской литературе, может в одночасье перевернуть весь мир. Можно без преувеличения утверждать, что поворотным моментом в истории родов в ягодичном предлежании стал день 21 октября 2000 года. В этот день в Ланцете, одном из самых уважаемых в мире медицинских журналов, были опубликованы результаты крупного исследования, проводившегося в 121 клинике 26 стран[3]3
  McKenna DS, Ester JB, Fischer JR. Elective cesarean delivery for women with aprevious sphincter rupture. Am.J. Obstet. Gynecol. 2003; 189(5):1251-6.


[Закрыть]. Оно имеет большую научную ценность, так как было рандомизированным: ученые случайным образом разделили беременных на две группы и смогли сравнить исход планового кесарева сечения и естественных родов.

Изучались только чисто ягодичное и смешанное ягодичное предлежание. Чисто ягодичное предлежание – такое положение плода в матке, при котором ножки ребенка согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах, то есть ножки вытянуты вдоль туловища. При смешанном ягодичном предлежании ножки ребенка согнуты и в коленях, и в тазобедренных суставах, но находятся выше ягодиц, то есть малыш как бы сидит по-турецки. Случаи ножного предлежания, когда одна или две ножки располагаются ниже ягодиц, были исключены из исследования.

Вот какой вывод делают авторы: «Для доношенного ребенка в ягодичном предлежании плановое кесарево сечение имело более благоприятный исход, чем плановые вагинальные роды; тяжелые осложнения у матерей встречались с одинаковой частотой в обеих группах».

С того дня стало трудно найти врача-акушера, который взял бы на себя ответственность вести роды в тазовом предлежании через естественные родовые пути. Общепринятой тактикой является попытка поворота ребенка за 3-4 недели до предполагаемых родов. Если это не удается, рекомендуется плановое кесарево сечение.

С учетом общераспространенного непонимания физиологии родов, придется признать, что сегодня в большинстве случаев лучше пойти на роды кесаревым сечением, чем пытаться родить самостоятельно в окружении напуганных врачей. Так будет до тех пор, пока мы не осознаем ключевые потребности рожающей женщины, в частности, потребность в покое и уединении (privacy). Есть женщины, которые принципиально не против кесарева сечения, но, интуитивно или разумом чувствуют, что дождаться начала родов было бы лучше для ребенка. Эту точку зрения разделяют многие педиатры, которые подчеркивают, что риск дыхательных расстройств у ребенка ниже после «кесарева сечения в родах». Мы должны иметь в виду, что одним из декларируемых преимуществ родов в больнице является возможность выполнения операции в любое время, днем и ночью. Часто утверждают, что экстренное кесарево сечение связано с более высоким риском осложнений со стороны матери по сравнению с плановой операцией. Но не следует путать «кесаревосечение в родах» с экстренным кесаревым сечением.

Сегодня мы должны также подумать о тех женщинах, которые, несмотря на все трудности, стремятся избежать кесарева сечения и родить естественным путем[4]4
  Hannah ME, Hannah WJ, et al. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Lancet 2000; 356: 1375-83.


[Закрыть]. Вот несколько простых полезных правил, которые я постепенно вывел из собственного опыта около 300 вагинальных родов в тазовом предлежании (включая два случая домашних родов):

• Наилучшее место и окружение – то, где нет никого, кроме опытной акушерки – по-матерински заботливой и молчаливой, которая старается не привлекать внимания и не боится принимать роды в тазовом предлежании.

• Первый период родов является диагностическим. Если он проходит легко и без проблем – возможны роды через естественные пути. Но если первый период родов долгий и трудный, следует, не мешкая, выполнить кесарево сечение до наступления того момента, когда уже не будет пути назад.

• Поскольку первый период родов – диагностический, очень важно не пытаться искусственным образом облегчить его ни с помощью лекарств, ни с помощью погружения в воду.

• После достижения «точки невозвращения» ключевыми словами становятся покой и уединение (privacy). Здесь самое главное – сделать роды максимально легкими и быстрыми. Даже выслушивание сердцебиения может стать вредным, отвлекающим действием. Основной целью должно стать создание условий для мощного рефлекса изгнания плода[5]5
  Odent M. Home breech birth. The Practising Midwife 2003; 6(1): 11.


[Закрыть].

• В случаях чисто ягодичного предлежания можно действовать смелее, чем при других видах тазового предлежания.

Эта тактика ведения родов в тазовом предлежании позволяет существенно снизить общую частоту кесарева сечения, поскольку тазовое предлежание при доношенной беременности встречается в 3% случаев.

Сейчас все больше и больше кесаревых сечений делают в случае двойни. Одной из причин является то, что в 40% случаев в тазовом предлежании находится один ребенок из двойни, а в 8% случаев – оба[6]6
  Odent M. The fetus ejection reflex. Birth 1987; 14:104-5.


[Закрыть]. Еще чаще кесарево сечение назначают в тех случаях, когда один из детей намного крупнее другого: эта ситуация представляется потенциально опасной для ребенка с меньшим весом, особенно если дети одного пола. Идея планового кесарева сечения в случае двойни может обескуражить тех, кто больше всего озабочен опасностью рождения недоношенного ребенка. Также изредка возникают ситуации, когда второму ребенку приходится помочь появиться на свет с помощью кесарева сечения уже после того, как первый родился естественным путем. Рождение второго ребенка из двойни часто представляется более рискованным, чем первого. Одна из причин – нездоровая суматоха, всякий раз возникающая в родовом зале сразу после рождения первого ребенка, в то самое время, когда так важно поддерживать атмосферу благоговения, по крайней мере, до тех пор, пока не родятся второй ребенок и плацента. Это еще одна современная тенденция, связанная с общераспространенным непониманием роли покоя и уединения (privacy).

В настоящее время тройни почти всегда рождаются путем кесарева сечения, хотя эта практика время от времени подвергается сомнению. Описаны случаи самостоятельных родов тройней… в том числе дома после предыдущего кесарева сечения![7]7
  Elizabeth Noble. Having twins – and more. Third edition. Houghton Mifflin Company 2003.


[Закрыть]

Также наблюдается тенденция к увеличению частоты кесарева сечения среди ВИЧ-инфицированных женщин. Ставится задача снизить риск передачи вируса от матери к ребенку. Это показание является еще одним примером того, как в одночасье в наш век доказательной медицины может измениться рутинная практика. С 1994 по 1998 годы в США ВИЧ-инфицированным женщинам кесарево сечение делалось примерно в 20% случаев. В 1998 г было опубликовано исследование, в котором было показано, что риск инфицирования ребенка существенно снижается, если избегать вагинальных родов. После этого, в период с 1998 по 2000 г частота кесарева сечения в данной ситуации выросла до 50%[8]8
  Dominguez K, Lindegren ML, LAlmada PJ, et al. Increasing trend of cesarean deliveries in HIV-infected women in the United States from 1994 to 2000. /. Acquir. Immune Defic. Syndr. 2003; 33(2): 232-8.


[Закрыть]. Вероятно, она будет увеличиваться и далее с приходом новой техники, предохраняющей ребенка от любого контакта с материнской кровью.

Вирус герпеса также может передаваться ребенку при родах через естественные пути. Чаще всего герпетическая инфекция носит рецидивирующий характер. Это означает, что у женщины уже были обострения до беременности. В этом случае риска заражения почти нет, так как у матери успели образоваться антитела, проникающие через плаценту (IgG), которые способны защитить ребенка. Риск более существенен в тех редких случаях, когда первичное заражение матери произошло в период беременности, когда у нее успевают образоваться только антитела класса IgM, которые не проходят через плаценту. В этом случае кесарево сечение позволяет уменьшить риск передачи вируса.

А как насчет ослабленных детей, особенно недоношенных, и тех, кого называют «маловесными», «не соответствующими сроку гестации»? Опубликовано столько противоречивых данных, что любой доктор всегда сможет найти статью в поддержку своей точки зрения.

А как насчет «особенных детей», появившихся на свет в результате длительного лечения бесплодия с применением новейших методов искусственного оплодотворения? А как насчет других «особенных» детей, родившихся вскоре после необъяснимой внутриутробной гибели плода в предыдущую беременность?

В будущем, если мы не вернемся к осознанию ключевых потребностей женщины в родах, пожалуй, будет проще и быстрее рассмотреть оставшиеся основания решаться на естественные роды, чем пытаться анализировать тысячу и одно возможное показание для кесарева сечения.

Глава 14
После кесарева сечения —всегда кесарево сечение?

В 1916 году Эдвин Крейгин в своем выступлении перед Нью-Йоркским медицинским обществом изрек знаменитую заповедь: после кесарева сечения – всегда только кесарево сечение, «Once a Caesarean always a Caesarean»[1]1
  Craigin EB. Conservatism in obstetrics. NY Med. J. 1916; 104:1-3.


[Закрыть]. Эта фраза была вполне уместна в годы, когда такие операции были редкостью и производились через классический доступ. В таких случаях при последующих самостоятельных родах опасность разрыва матки с опасным для жизни кровотечением была порядка 12%.

После 1950 года

В 1950-е годы, когда операция в нижнем маточном сегменте стала постепенно вытеснять классическую, эту прежде незыблемую акушерскую истину можно было бы пересмотреть, поскольку одним из заявленных преимуществ новой техники была надежность послеоперационного рубца на матке. Однако врачи в большинстве своем продолжали относиться к этому вопросу с осторожностью и не спешили пересматривать устоявшиеся правила. Следствием этого закона было неписаное правило: за свою жизнь женщина может родить кесаревым сечением не более трех раз. Стоит заметить, что, по крайней мере, одна женщина пренебрегла этим правилом. Этель Кеннеди, жена Роберта Кеннеди, с 1951 по 1968 год родила кесаревым сечением одиннадцать детей! До 1980 года у считанных женщин благополучно завершались роды через естественные пути после кесарева сечения (VBAC – vaginal birth after cesarean). В 1980 году в США таких родов было всего лишь 3,4%. Тогда еще не появилось течение, которое мы сейчас называем «доказательной медициной» (evidence-based medicine). Вагинальные роды после кесарева сечения, VBAC – еще не стали так актуальны, как теперь. Доктора полагались на рассказы коллег, случаи из практики и свои собственные убеждения. Когда количество кесаревых сечений стало резко расти, и когда все больше женщин захотело избежать повторной операции, тема стала насущной, особенно в США. Зачастую трудно было найти врача, которой был бы готов поддержать женщину в попытке родить через естественные пути. Так движение VBAC стало ассоциироваться, как это ни парадоксально, с домашними родами и домашними акушерками, перенимавшими опыт путем ученичества.

Так обстояли дела до момента, когда Национальный институт здоровья США в 1980 году выступил в числе организаторов конференции, посвященной кесареву сечению[2]2
  National Institutes of Health. Cesarean childbirth. NIH publication no. 82-2067. Washington (DC): Government Printing Office, 1981.


[Закрыть]. Участники конференции пришли к выводу: VBAC – разумное решение, которое поможет сдержать рост числа кесаревых сечений. Интерес к VBAC стал расти, появился целый ряд работ, в которых авторы попытались оценить безопасность нового подхода[3,]3
  Flamm BL, Newman LA, Thomas ST, Fallon D, Yoshida MM. Vaginal birth after cesarean delivery: Results of a 5-year multicenter collaborative study. Obstet. Gynecol. 1990; 76: 750-4.


[Закрыть][4,]4
  Rosen MG, Dickinson JC, WesthofFCL Vaginal birth after cesarean: A meta-analysisof morbidity and mortality. Obstet Gynecol 1991; 77:465-70.


[Закрыть][5]5
  Flamm BL, Goings JR, Liu Y, Wolde-Tsadik G. Elective repeat cesarean delivery versus trial of labor: A prospective multicenter study. Obstet. Gynecol 1994; 83:927-32.


[Закрыть]. Вскоре процент успешных вагинальных родов после кесарева сечения в США вырос с 3,4% (1980 г.) до 21,3% (1991 г.) и достиг максимума к 1996 году – 28,3%-женщин[6]6
  Menacker F, Curtin SC. Trends in cesarean birth and vaginal birth after previous cesarean, 1991-99. National Vital Statistics Reports 2001; 49 (13): 1-15.


[Закрыть]. Затем этот уровень стал падать: 16,4% в 2001 году, 12,7% в 2002[7]7
  Nat. Vtt. Stat. Rep. 2003; 51 (11): 1-20.


[Закрыть]. Спад стал еще заметнее после того, как Американская коллегия акушеров и гинекологов рекомендовала, чтобы акушер-гинеколог «в случае попытки вагинальных родов после предшествующего кесарева сечения находился в пределах ближайшей досягаемости, имел в распоряжении аппаратуру для мониторинга родов и был готов произвести в экстренном порядке операцию кесарева сечения»[8]8
  American College of Obstetricians and Gynecologists. Vaginal birth after previous cesarean delivery. Practice Bulletin No. Washington (DC): ACOG, 1999.


[Закрыть]. Подобные колебания статистики VBAC отмечаются сегодня почти во всех странах мира.

Часто задаваемый вопрос

Когда женщина решается родить вагинальным путем после кесарева сечения, она прежде всего задает вопрос: «Каков шанс, что это получится?» Меня часто поражало, как легко проходят роды после предшествующего кесарева сечения, произведенного по причине затяжных родов, отсутствия прогресса родовой деятельности или страдания плода. Один из самых типичных и поучительных примеров VBAC в больничных условиях – это случай с 43-летней первородящей женщиной, поступившей к нам в клинику в 1970-е годы. После нескольких часов неэффективных схваток мы пришли к выводу, что разумнее сделать кесарево сечение. Через два года она снова поступила в наше родильное отделение в фазе активных родов. Она довольно легко родила второго ребенка вагинальным путем, и весил он на двести граммов больше первого.

Моим первым опытом VBAC во внебольничных условиях был случай с молодой мамой, которая намеревалась рожать первого ребенка дома, но в результате отправилась в больницу, послушавшись совета «умных людей», которые в один голос твердили об опасности первых родов в домашних условиях. Это были затяжные роды, и из-за слабой родовой деятельности пришлось сделать ей кесарево сечение. Готовясь ко вторым родам, она решила доверять себе, а не советчикам. Мне она позвонила около десяти часов вечера, еще до начала активных схваток. Я решил, что лучше буду спать в свободной комнате у нее дома, чтобы не ехать на роды глубокой ночью. Едва заснув, я был разбужен тем специфическим звуком, который сопровождает «рефлекс изгнания плода»! Есть правдоподобное объяснение тому, что такие роды нередко проходят легко: если предшествующее кесарево сечение было сделано в родах, то в матке успели образоваться рецепторы к окситоцину. Иными словами, во время вторых родов матка становится чувствительнее к действию того самого гормона, который делает схватки эффективными.

Когда настала эпоха доказательной медицины, в нашем распоряжении появились точные данные для ответа на этот пресловутый вопрос. Большинство исследований, заслуживающих доверия, показало, что шансы на успех имеют 70-80 женщин из ста[9,]9
  Troyer LS, Parisi VM. Obstetric parameters affecting success in trial of labor: Designation of a scoring system. Am. J. Obstet. Gynecol. 1992; 167:1099 —1104.


[Закрыть][10]10
  Weinstein D, Benshushan A, Tanos V, Zilberstein R, Rojansky N. Predictive score for vaginal birth after cesarean section. Am. J. Obstet. Gynecol. 1996; 174:192-8.


[Закрыть]. В нескольких работах дается шкала, в соответствии с которой каждой женщине можно составить индивидуальный прогноз[9,]9
  Troyer LS, Parisi VM. Obstetric parameters affecting success in trial of labor: Designation of a scoring system. Am. J. Obstet. Gynecol. 1992; 167:1099 —1104.


[Закрыть][10,]10
  Weinstein D, Benshushan A, Tanos V, Zilberstein R, Rojansky N. Predictive score for vaginal birth after cesarean section. Am. J. Obstet. Gynecol. 1996; 174:192-8.


[Закрыть][11]11
  Flamm BL, Geiger AM. Vaginal birth after cesarean delivery: An admission scoring system. Obstet. Gynecol. 1997; 90: 907-10.


[Закрыть]. Два исследования принимали во внимание исключительно факторы, характеризующие течение беременности. В самом масштабном исследовании разработана система, учитывающая в баллах также и факторы, которые могут быть определены при поступлении в больницу (например, состояние шейки матки). Количество баллов отражает вероятность успешных родов. Степень вероятности успешных VBAC колеблется от 49% у женщин, набравших 0-2 балла, до 95% у тех, что набрали 8-10. Вот факторы, увеличивающие число шансов на успех: молодой возраст, уже имевшие место вагинальные роды, предшествующее кесарево сечение по причине слабой родовой деятельности. Авторы не нашли признаков того, что количество предшествующих кесаревых сечений заметно влияет на исход попытки. В США ученые провели по всей стране статистическое исследование в родильных центрах, куда женщины обращались с намерением во второй раз родить вагинальным путем после кесарева сечения. Результаты показали, что из 1453 женщин 87% успешно родили естественным путем[12]12
  Lieberman E, Ernst EK, Rooks JP, Stapleton S. Results of the National study of vaginal birth after caesarean in birth centres. Obstet. Gynecol. 2004; 104:933-42.


[Закрыть]. В США было проведено впечатляющее по масштабам исследование в 19 университетских клиниках. Из 17 898 случаев, когда женщины попытались родить вагинальным путем, успешными оказались 73,4% родов[28]28
  Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, et aL Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N. EngL J. Med. 2004; 351(25): 2581-89.


[Закрыть].

По понятным причинам в упомянутых исследованиях невозможно было учесть то, в какой степени женщине обеспечивали покой и интимную обстановку, а ведь это, пожалуй, следует считать важнейшим слагаемым успеха. В исследованиях VBAC в качестве фактора не учитывалось и использование в процессе родов электронного мониторинга плода (КТГ), хотя есть основания полагать, что его эффект крайне отрицателен.