Текст книги "КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ: Безопасный выход или угроза будущему?"

Автор книги: Мишель Оден

сообщить о нарушении

Текущая страница: 1 (всего у книги 13 страниц)

Вступление

Конец XX и начало XXI в. во всем мире ознаменовались расширением показаний к кесареву сечению в интересах плода и, соответственно, увеличением частоты абдоминального родоразрешения в популяции. Совершенствование техники кесарева сечения привело к тому, что этот способ родоразрешения стал при отклонениях от нормы самым распространенным в акушерстве, заменив такие операции и пособия, как наложение акушерских щипцов, вакуум-экстрактора, пособия при тазовом предлежании плода.

Отношение многих акушеров к кесареву сечению как к «безопасному» методу родоразрешения привело к тому, что сегодня эта операция производится не только по медицинским показаниям, но и «по заказу» или «по требованию женщины».

«Безопасность» кесарева сечения в наши дни снижает и без того слабый интерес к физиологии родов. «Индустриализация родов» в «эру электроники» практически искореняет такую нужную, самобытную и интересную профессию, как акушерка; в наши дни исчезает «акушерство в исполнении акушерок». И в тех странах, где врачей акушеров-гинекологов больше, чем акушерок, велика доля кесаревых сечений в общем числе родов. Растущее число кесаревых сечений у первородящих женщин создает серьезную проблему ведения беременности и родов у повторнородящих.

Лишь незначительное число акушеров в мире решается на консервативное ведение родов после предшествующего кесарева сечения. Большинство же придерживается постулата: «Одно кесарево сечение – всегда кесарево сечение», несмотря на желание многих женщин, перенесших эту операцию, родить через естественные родовые пути. Лишь в единичных клиниках этим пациенткам предоставляют такую возможность. Складывается впечатление, что скоро среди повторнородящих женщин не будет ни одной, у которой не было бы рубца на матке после одного, двух, трех и т. д. кесаревых сечений. Абдоминальное родоразрешение не требует акушерского мастерства, нужна лишь хорошая хирургическая техника, что, безусловно, приводит к снижению акушерского профессионализма.

Автор этой книги совершенно справедливо и аргументированно предлагает посмотреть на процесс родов с точки зрения физиологии, вернуться к «акушерству в исполнении акушерок» и дать возможность женщинам рожать естественным, физиологичным «нижним путем».

профессор Лидия Логутова, заместитель директора по научной работе Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии

Предисловие к русскому изданию

Россия – особенная страна?

Автор этой книги – практикующий врач, который ныне много путешествует по миру.

Я побывал в самых разных странах, и постепенно у меня сложился собственный взгляд на ту большую деревню, в которой мы живем – на планету Земля. Любые классификации по географическому принципу устарели и потеряли смысл, ведь современный человек может позавтракать в Москве, а поужинать уже в Мехико. Моя классификация основывается на одной из важнейших составных частей нашего образа жизни, а именно – на том, каким образом в том или ином месте дети рождаются на свет.

Во всем мире неуклонно растет доля кесаревых сечений в общем количестве родов, и именно на этом критерии я построил свою классификацию.

Первыми в ней идут страны-«лидеры», где доля кесаревых сечений уже превысила 40%. Там живет больше половины населения планеты, ведь к ним относятся Китай, Индия, Бразилия и большинство других стран Латинской Америки, Тайвань, Южная Корея, Иран, Турция, Греция, южная часть Италии. Другие страны время как будто обошло стороной: в таких странах, как Голландия, Швеция и Япония, количество детей, появляющихся на свет при помощи хирурга, не превышает 15%. К этой группе относится и Россия. Где-то в середине находятся США с Канадой, большинство стран Европы, Австралия и Новая Зеландия. В мировую классификацию я не включаю Африку: там ситуация слишком сложная.

Надеюсь, это предисловие поможет российским читателям понять, что в моей «системе координат» их страна принадлежит к числу тех, в которых кесаревых сечений делается сравнительно мало, а процент живых и здоровых новорожденных – приемлемый для стран с сопоставимым уровнем жизни. Полезно задуматься: почему большинство женщин в России еще способно рожать естественным путем? Ответ на этот вопрос помог бы вашей стране избежать ошибок, которые допустили многие другие страны. Объяснений этому, скорее всего, несколько. Одно из них то, что в России женщины рожают по большей части в женском окружении. У вас много акушерок, и большинство акушеров-гинекологов – женщины. Кроме того, модное поветрие – приглашать отцов присутствовать при родах – еще не укоренилось.

Сейчас, когда одна из важных задач здравоохранения во многих странах – сдерживать рост числа кесаревых сечений в родах, из сравнительного изучения опыта разных стран мы должны извлекать серьезные уроки.

Мишель Оден, август 2005 г.

Благодарности

Редакционная группа Международной школы традиционного акушерства искренне благодарит тех, кто сделал возможным появление русского издания книги: Тамару Садовую, Лидию Логутову, Дмитрия Акимова, Анну Кутищеву, Ирину Муравьеву, Наталию Уилсон, Марину Маркелову, Катерину Панину, Ивана Ахматова, Евгению Мишину, Алену Лебедеву, Ольгу Махрову, Ольгу Голованову, Владимира и Светлану Рыжкиных, Евгению Ежову, Романа Попова, а также всех будущих и настоящих родителей, прочитавших книгу еще до выхода ее в свет, воспользовавшихся данными в ней советами и поделившихся своим мнением и опытом с редакцией.

От редакции

В русский перевод книги были включены дополнения и исправления, сделанные автором во время нашей работы и присланные им непосредственно в редакцию. Таким образом, данная книга является исправленным и дополненным изданием по отношению к вышедшему в Лондоне в 2004 году.

Глава 1
Чудесная операция

С ноября 1953 по апрель 1954 года, будучи студентом-медиком, я проработал шесть месяцев в родильном отделении одной парижской больницы в качестве экстерна. В то время экстернам в клиниках доверяли лишь простейшие обязанности. На практику по акушерству я попал случайно – просто место было вакантным. Никакого интереса к родам у меня не было, акушером становиться я не собирался, к тому же мне было нужно время для серьезной подготовки к важным экзаменам, так что в родильном отделении я старался бывать как можно меньше. Практика длилась достаточно долго, и я смог изучить основы акушерского дела и понять, что в истории деторождения наступает новый этап.

Мои комментарии как наблюдателя

После конференций мне, прежде всего, вспоминается то, о чем говорилось в кулуарах между заседаниями или в ресторане. В больнице тоже нередко больше узнаешь в нерабочей обстановке. Однажды мы обедали с одним из интернов того самого родильного отделения, где я был экстерном. В 1950-е годы интернами в парижских больницах работали молодые практикующие доктора, и их полномочия были весьма серьезны. Когда разговор зашел о том, какой стремительный скачок сделала медицина после Второй мировой войны, он рассказал мне, как ему видится будущее акушерства. «Практическая часть акушерства станет очень простой», – говорил он. – «Если роды идут легко и без проблем, значит, можно рожать их обычно, а если они затяжные и трудные, то медлить нечего: кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Это будет пустячная операция!» Такая техника кесарева сечения была в ту пору новой и в 1950-е годы в силу своей безопасности постепенно стала вытеснять классическую. За время полугодовой практики в качестве экстерна мне однажды представилась возможность ассистировать при кесаревом сечении в нижнем сегменте. Этого было достаточно, чтобы понять основные этапы операции. В то время в парижских клиниках кесарево сечение делалось примерно в 1% случаев.

На пути развития новой техники лежали серьезные препятствия. Главным из них было то, что акушеры редко имели хирургическую подготовку. В большинстве случаев они зависели от хирургов, а те еще мало владели новой техникой. У акушеров было устоявшееся пристрастие к щипцам, ставшим в течение трех веков символом акушерской врачебной практики. Разговорившись с толковым интерном, я понял, что многие доктора предпочитали не замечать появления новой, безопасной техники кесарева сечения, словно побаиваясь своих коллег-хирургов и их столь престижного статуса. То, что я был в родильном отделении всего лишь малоискушенным наблюдателем (ведь я собирался становиться хирургом), помогло мне понять, какими мотивами были движимы многие врачи-практики: им «мешали» возраст и профессиональный опыт. Не примечательно ли, что врач, заведовавший в то время родильным отделением и давший свое имя одной из разновидностей акушерских щипцов, почему-то никогда не поддерживал разговоров ни о кесаревом сечении, ни о его перспективах?

Мои комментарии как участника событий

Едва став интерном, я стал активно заниматься хирургией, ведь я мечтал об этом еще в бытность студентом-медиком. Успех, результат – вот к чему я стремился, так что меня не могла удовлетворить работа в терапевтических отделениях, где занимались преимущественно диагностикой. (Это было сразу видно, так как с первого же дня учебы мы активно участвовали в буднях больничной жизни). Бросалось в глаза, что блистательные доктора, обсуждавшие мудреные диагнозы, мало интересовались лечением и зачастую не могли повлиять на течение болезни. В хирургии все было по другому. До сих пор помню одну из первых пациенток, которую видел в хирургическом отделении. У нее было ущемление грыжи, и нехитрая операция спасла ей жизнь.

Однажды, когда я был на ночном дежурстве в отделении хирургии, мой приятель из родильного отделения позвал меня ассистировать при экстренном кесаревом сечении. Так я научился новой технике этой операции. Я не мог и предположить тогда, что эта случайность предопределит мою будущую врачебную карьеру.

Позже, в 1958-59 годах меня призвали в армию и, как многих других, отправили на алжирскую войну. Я был приписан к госпиталю в Тизи-Узу, административном центре Большой Кабилии, населенной в основном берберами. Мы были заняты работой днем и ночью, было много операций, и это была преимущественно военно-полевая хирургия. Время от времени к нам поступали из горных селений женщины с затяжными родами. Я спасал новорожденным жизнь с помощью кесарева сечения в нижнем маточном сегменте, и на следующий день после операции все селение говорило об этом спасении, как о чуде. Позднее, летом 1960 года открылась вакансия хирурга в Гвинее, в Западной Африке. Там новая безопасная техника мне тоже очень пригодилась.

В 1962 году я узнал, что больнице в 80 км от Парижа потребовался доктор в хирургическое отделение. Я послал резюме, даже предварительно не посетив эту больницу. Мне подходил вариант жить за пределами столицы, но неподалеку от нее. Так я перебрался в маленький городок Питивье. В одном здании с хирургическим находилось небольшое родильное отделение, в котором работали две акушерки. Они очень обрадовались моему появлению, узнав, что я владею современной безопасной техникой кесарева сечения. Там же был хирург старшего поколения, который по-прежнему оперировал классическим способом. Когда я впервые сделал кесарево сечение в Питивье (между операцией вправления грыжи и удалением желчного пузыря), старшая операционная сестра всплеснула руками: «Что за чудесная операция! Это просто спасение!»

Глава 2
На распутьи

Глобальное явление

Внучки женщин, которые рожали во времена моей молодости, в начале нового века смотрят на кесарево сечение «по-современному». Для большинства из них это просто один из двух возможных путей, которыми ребенок может появиться на свет. Сегодня в некоторых странах «верхним путем» рождается больше половины младенцев. В огромной Китайской Народной республике в год делается порядка шести с половиной миллионов кесаревых сечений – это примерно каждые вторые роды. В Бразилии, население которой равно населению Германии, Франции и Испании вместе взятых, путем кесарева сечения рождается больше 50% детей.

Конечно, есть разница между городскими и сельскими районами, между частными и государственными клиниками: в частных клиниках таких огромных городов, как Сан-Паулу или Рио-де-Жанейро, четыре новорожденных из пяти появляются на свет кесаревым сечением – восемьдесят процентов! В ряде клиник практика такова, что кесарево сечение является правилом, исключение из которого делается лишь когда женщина изъявляет желание родить естественным путем. Культура, поощряющая кесарево сечение, распространяется все шире. Малообеспеченные женщины часто прибегают к операции, боясь низкого качества медицинского обслуживания.[1]1
  Behague DP, Victoria CG, Barros FC. Consumer demand for caesarean sectionsin Brazil. BMJ 2002; 324:942-5.


[Закрыть] В государственных больницах Бразилии «всего лишь» 40% детей рождаются на свет кесаревым сечением. Почти такая же практика имеет место и в других крупных городах Латинской Америки (Мехико, Сантьяго), а также на юге Италии.

Если нынешняя тенденция сохранится, то, вероятнее всего, в ближайшем будущем многие другие города и даже страны пересекут 50-процентный порог. В этот длинный список входит значительная часть Азии: Индия (особенно Нью-Дели), Тайвань, Таиланд, Сингапур, Южная Корея, Иран. Также к ним относятся Куба и большинство других стран Латинской Америки (за исключением Боливии). Уже близка к этой и ситуация в Турции (особенно в Стамбуле), Греции, Испании, Португалии. Даже в странах, которые в этот список не вошли, «верхний путь» сегодня воспринимается как обычный способ рождения. В США, например, доля таких родов – около 26%; в Западной Европе (Великобритания, Франция, Германия, Швейцария, Венгрия), а также в Австралии и Новой Зеландии одни роды из пяти происходят путем кесарева сечения.

Право выбора

Поскольку кесарево сечение стало восприниматься как обычный способ рождения, встал вопрос о признании права женщины на выбор. Так мы вошли в эпоху «кесарева сечения по требованию женщины». Начиная с 1997 г. эта тема неоднократно обсуждалась на страницах авторитетных медицинских журналов.[2,]2
  Tranquilli AL, Garzetti GG. A new ethical and clinical dilemma in obstetric practice:caesarean sectioaon «maternal request». Am. J. Obstet. Gynecol. 1997; 177:245-6.


[Закрыть][3,]3
  Harer W. Patient choice cesarean. Am. Coll. Obstet. Gynecol. Clin. Review 2000; 5:2.


[Закрыть][4,]4
  Controversies: should doctors perform an elective caesarean section on request? BMJ 1998; 317:463.


[Закрыть][5]5
  Wagner M. Choosing caesarean section. Lancet 2000; 356:1677-80.


[Закрыть] Новое явление «элективного кесарева сечения» (то есть операции по выбору, по желанию), сначала возникло в Италии и в крупнейших городах Латинской Америки, а потом стало распространяться по всему миру. В конце двадцатого века врачи сомневались, стоит ли соглашаться на кесарево сечение «по требованию женщины».[4]4
  Controversies: should doctors perform an elective caesarean section on request? BMJ 1998; 317:463.


[Закрыть] К началу XXI века, вопрос стоит уже по-другому: а не предоставить ли всем женщинам возможность выбрать кесарево сечение по собственному желанию?[6]6
  Nygaard I, Cruikshank DP. Should all women be offered elective cesarean delivery? Obstet. Gynecol. 2003; 102(2): 217-9.


[Закрыть] Количество кесаревых сечений «по заказу» год от года постоянно увеличивается. В США оно выросло с 1,56% от всех родов в 1999 г. до 1,87% в 2001 г.

В распространении этих новых веяний прямо или косвенно участвуют некоторые врачи-акушеры. Примечательно, что в ходе опроса, посвященного предпочтениям докторов-акушеров, 31% лондонских женщин – акушеров-гинекологов ответили, что в случае доношенной неосложненной беременности для рождения собственного ребенка они избрали бы плановое кесарево сечение.[7]7
  Al-Mufti R, McCarthy A, Fisk NM. Survey of obstetricians' personal preferenceand discretionary practice. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1997; 73:1-4.


[Закрыть] Похожие предпочтения высказали и акушеры-гинекологи (как мужчины, так и женщины) в Северной Америке.[8]8
  Gabbe SG, Holzman GB. Obstetricians' choice of delivery. Lancet 2001; 357:722.


[Закрыть] Влиятельный специалист-акушер, лондонский профессор Стеер поддерживает сторонников нового подхода теоретическими соображениями. Подчеркивая, что объем головного мозга – главный фактор, затрудняющий рождение ребенка, он утверждает, что кесарево сечение – процедура, способствующая эволюции человеческого рода, что оно технологически разрешает «конфликт между необходимостью бежать и необходимостью думать».[9]9
  Steer P. Caesarean section: an evolving procedure? Brit. J. Obstet. Gynecol. 1998:105:1052-55.


[Закрыть] Стеер полагает, что в будущем непредсказуемый риск, связанный с родами естественным путем, станет неоправданным для большинства женщин. Если кесарево сечение станет нормой, то размеры малого таза перестанут быть сдерживающим фактором для среднего веса плода, таким образом, «верхний путь» для большинства станет необходимым, предсказывает он.

Подобные высказывания раздаются по обе стороны Атлантики. В своем заявлении, опубликованном в октябре 2003 г. Комитет по вопросам этики Американской коллегии акушеров и гинекологов, указывает, что плановое кесарево сечение по желанию будущей матери не противоречит требованиям медицинской этики. Вот как прокомментировал это заявление авторитетный врач-акушер В. Бенсон Харер-младший из Морено-Вэлли (Калифорния): «По-моему, это шаг вперед на пути к нашей цели. Полагаю, что в будущем по мере появления новых научных данных это вмешательство будет получать все большее признание».[10]10
  Rob Stein. Elective caesareans judged ethical. The Washington Post. October31 2003. Page A32.


[Закрыть] В то же время в Великобритании Национальный институт качества медицинской помощи (NICE) выпустил предварительные рекомендации, в которых указано, что врач не должен отказывать женщине в праве рожать кесаревым сечением по желанию, однако должен выяснить, записать и обсудить с нею мотивы принятия такого решения. В странах, где государство участвует в оплате медицинских услуг, оно постарается избегать дополнительных расходов, связанных с удовлетворением всех запросов матери.

Родиться «верхним путем» или «нижним»? Новым поколениям выпала небывалая возможность выбора. Несомненно, это новая веха в истории… млекопитающих! За несколько десятилетий операция, призванная спасать жизнь, стала частым и даже обыденным способом производить потомство на свет. Как такое могло произойти?

Глава 3
Безопасней год от года

Главная причина растущей популярности кесарева сечения почти во всех странах мира – надежность и безопасность этой операции.

Прямым путем или непрямым?

Что касается безопасности, то здесь переломный момент наступил вскоре после Второй мировой войны, когда началось широкое распространение новой техники. Ранее для доступа к матке хирурги пользовались наиболее прямым путем: кожа, фасции и мышца матки рассекались вертикально от места чуть выше пупка и почти до лона (лобка). По ряду причин к этому – «классическому» – способу прибегали только в крайнем случае. Риск кровотечения из толстой маточной стенки и опасность инфицирования были слишком велики; спайки могли стать причиной непроходимости кишечника; рубец на стенке матки часто оказывался несостоятельным, поэтому примерно в 2% случаев последующие беременности сопровождались разрывом матки по рубцу и кровотечением.

Принцип новой техники заключался в том, что вскрытие стенки матки стало проводиться горизонтальным разрезом в другом месте – в зоне тонких тканей так называемого «нижнего сегмента». В шейке матки различают две части: влагалищную и надвлагалищную, находящуюся в брюшной полости. На поздних сроках беременности надвлагалищная часть значительно увеличивается в размерах, образуя «нижний сегмент». Последний покрыт легко-смещаемым листком брюшины (серозной оболочки, выстилающей снаружи внутренние органы). С введением кесарева сечения в нижнем маточном сегменте различного рода осложнений стало гораздо меньше. В это же самое время стали разрабатываться более безопасные методики анестезии, в распоряжении врачей появились первые антибиотики, стало возможным переливание крови, пластиковые трубки для внутривенного вливания пришли на смену резиновым, что сделало эту процедуру намного безопаснее (был исключен риск аллергической реакции на каучук). Так за несколько лет рискованное вмешательство, к которому прежде прибегали в крайних случаях для спасения жизни, по целому ряду причин превратилось в операцию эффективную и вполне безопасную.

Методика, по которой проводится кесарево сечение в наши дни, принципиально не отличается от той, которая была усовершенствована в 1950-е годы. Здесь подходит именно слово «усовершенствована», так как задолго до этого некоторые врачи-акушеры пробовали оперировать через поперечный разрез в нижнем маточном сегменте. В самом начале XX в. этот «непрямой» способ отстаивал профессор Манро Керр, врач-акушер из университета Глазго[1]1
  Kerr JMM. The technique of cesarean section, with special reference to the loweruterine segment incision. Am. J. Obstet. Gynecol. 1926; 12:729-34.


[Закрыть]. Его идеи восприняли и распространили Джозеф ДеЛи и ряд других авторитетных практикующих врачей в Америке. Однако лишь в 1950-е годы во всем мире новый метод стал постепенно вытеснять старый.

Пфанненштиль и революция бикини

С тех пор, по мере дальнейших усовершенствований, кесарево сечение становилось все безопаснее и воспринималось как все более допустимое. До конца 60-х годов кожный разрез делался одинаково: вертикально от пупка до лона. Это было легко, быстро и безопасно. Несмотря на то, что порой после вертикального разреза на коже оставался толстый грубый красный рубец, этот вид разреза брюшной стенки считался приемлемым, так как кесарево сечение делали редко, по жизненным показаниям. Когда же роды «верхним путем» вошли в повседневную практику, стали приниматься в расчет и эстетические соображения, особенно когда в пляжной моде настала эра бикини.

Еще в 1900 году Герман Пфанненштиль, хирург-гинеколог из Бреслау (Германия) описал технику горизонтального разреза брюшной стенки в надлобковой области[2]2
  Pfannenstiel JH. Ober die Vorteile des suprasymphysaren Fascienquerschnitts fur die gynakologische Koliotomien zugleich ein Beitrag zu der Indikationsstellung der Operationswege. Samml. Klin. Vortr. Gynakolog. (Leipzig) 1900; 97:1735-56.


[Закрыть]. Довольно скоро «разрез по Пфанненштилю» вошел во все учебники по хирургии, и многие врачи применяли его при различных гинекологических операциях. Однако еще долгие годы мало кому из хирургов приходило в голову использовать этот доступ для помощи в родах: вполне владея этой техникой, они не считали ее подходящей для кесарева сечения. Первой причиной тому была необходимость оперировать как можно быстрее. Не будем забывать, что десятилетиями большинство хирургов преследовало цель: закончить операцию раньше, чем препарат для общей анестезии попадет к малышу. Это была своего рода гонка: хирург старался добраться до ребенка быстрее, чем обезболивающее вещество «доберется» до плаценты. Впрочем, была и еще одна подспудная причина: в 1960-е годы многие, в том числе и я, с трудом могли себе представить, как может ребенок пройти через узкий надлобковый разрез. Сделать кесарево сечение таким способом я, как и многие мои коллеги, решился только в конце 1960-х. Проведя с десяток таких операций, я убедился, что они занимают почти столько же времени, сколько классическая, с вертикальным разрезом. Без моего ведома медсестра засекла время операции: от разреза на коже до появления малыша на свет прошло 2 минуты и 10 секунд. Во времена моды на бикини женщины стали сравнивать шрамы от вертикального разреза (порою довольно уродливые) и маленькие, почти незаметные рубчики в области лобка: к рождению ребенка кесаревым сечением стали относиться как никогда благосклонно.