Текст книги "КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ: Безопасный выход или угроза будущему?"

Автор книги: Мишель Оден

сообщить о нарушении

Текущая страница: 8 (всего у книги 13 страниц)

Часто даваемый ответ

Рассказав докторам о своем желании родить вагинальным путем после кесарева сечения, женщины порой впадали в панику от их ответа: врачи твердили лишь об опасности разрыва матки. После этого многих преследовали кровавые картины будущих родов…

Сегодня клиницисты в состоянии достаточно определенно оценить индивидуальную степень риска. Недавно проведенные исследования авторитетных ученых[13,]13
  Ravasia DJ, Wood SL, Pollard JK. Uterine rupture during induced trial of labor among women with previous cesarean delivery. Am. J. Obstet. Gynecol. 2000; 183(5): 1176-9.


[Закрыть][14]14
  Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR, Martin DP. Risk of uterine rupture during labor among women with prior cesarean delivery. N. Engl. J. Med. 2001; 345(1): 54-55.


[Закрыть] показывают, что вероятность разрыва матки во время VBAC составляет порядка 0,5% при условии, что роды не возбуждались искусственно. Главный фактор риска разрыва матки – это именно искусственное родовозбуждение. Вот выводы крупномасштабного исследования, опубликованные совсем недавно: опасность разрыва возрастает в 15,6 раза (!) после родовозбуждения простагландинами и в 4,9 раза – если оные не применялись[13]13
  Ravasia DJ, Wood SL, Pollard JK. Uterine rupture during induced trial of labor among women with previous cesarean delivery. Am. J. Obstet. Gynecol. 2000; 183(5): 1176-9.


[Закрыть]. То, что искусственное родовозбуждение (в особенности с использованием препаратов простагландинов) повышает опасность разрыва матки, подтверждено недавним исследованием более чем 35 тысяч женщин в Шотландии, прежде рожавших кесаревым сечением (одни рожали вагинальным путем, другие – кесаревым сечением в процессе схваток)[15]15
  Smith GCS, Pell JP, Pasupathy D, Dobbie R. Factors predisposing to perinatal death related to uterine rupture during attempted vaginal birth after caesarean section: retrospective cohort study. BMJ 2004; 329: 375-7.


[Закрыть]. О том же свидетельствует и уже упоминавшееся американское исследование в 19 университетских клиниках[28]28
  Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, et aL Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N. EngL J. Med. 2004; 351(25): 2581-89.


[Закрыть]. Будущим матерям следует объяснять, что разрыва действительно следует опасаться, если в родах отсутствует продвижение плода или характер его сердцебиения изменяется в худшую сторону. Во время операции участки локального расхождения тканей рубца (так называемые «окна») обнаруживаются чаще, чем истинный разрыв. Женщины также должны знать, что в 0,1-0,2% случаев во время повторной операции кесарева сечения до начала родовой деятельности находят уже существующий разрыв матки[16,]16
  Gregory KD, Korst LM, Cane P, Piatt LD, Kahn K. Vaginal birth after cesarean and uterine rupture rates in California. Obstet. Gynecol. 1999; 94:985-9.


[Закрыть][17]17
  Rageth JC, Juzi C, Grossenbacher H. Delivery after previous cesarean: A risk evaluation. Obstet. Gynecol. 1999; 93: 332-7.


[Закрыть].

Опасность может представлять не только искусственное родовозбуждение. Еще один фактор риска – возраст матери: нам известны два исследования, из результатов которых следует, что у женщин старше 35 лет такие роды протекают менее благополучно[18,]18
  McMahon MJ, Luther ER, Bowes WA, Olshan AF. Comparison of a trial of labor with an elective second cesarean section. N. Engl. J. Med. 1996; 335:689-95.


[Закрыть][19]19
  Shipp TD, Zelop C, Repke JT, Cohen A, Caughey AB, Lieberman E. The association of maternal age and symptomatic uterine rupture during a trial of labor after prior cesarean delivery. Obstet. Gynecol. 2002; 99: 585-8.


[Закрыть]. Если послеоперационный период в предыдущих родах сопровождался лихорадкой, это также повышает риск[20]20
  Shipp TD, Zelop C, Cohen A, Repke JT, Lieberman E. Post-cesarean delivery fever and uterine rupture in a subsequent trial of labor. Obstet. Gynecol. 2003; 101:136-9.


[Закрыть]. В нескольких исследованиях было показано, что шансы на благополучный исход уменьшает слишком короткий – менее чем в полтора года – промежуток между родами[21]21
  Shipp TD, Zelop CM, Repke JT, Cohen A, Lieberman E. Interdelivery interval and risk of symptomatic uterine rupture. Obstet. Gynecol 2001; 97:175-7.


[Закрыть]. В последнее время все популярнее становится однослойное ушивание стенки матки, чему способствовала публикация нескольких работ, свидетельствующих о более благоприятных краткосрочных результатах, сокращении времени операции и послеоперационного пребывания в больнице. Однако вопрос о влиянии такой техники на VBAC остается открытым. Надежные результаты дает рандомизированное исследование, но единственная работа такого рода охватывала всего 145 женщин – этого оказалось слишком мало для того, чтобы выявить хотя бы один истинный разрыв матки[22]22
  Chapman SJ, Owen J, Hauth JC. One—versus two-layer closure of a low transverse cesarean: The next pregnancy. Obstet. Gynecol. 1997;89:16-8.


[Закрыть]. Результаты более масштабного исследования без случайной выборки показывают, что при однослойном ушивании стенки матки риск разрыва может быть выше[23]23
  Bujold E, Bujold C, Hamilton EF, Harel F, Gauthier RJ. The impact of a single-layer or double-layer closure on uterine rupture. Am. J. Obstet. Gynecol. 2002; 186: 1326-30.


[Закрыть]. В совсем недавно опубликованной работе показано, что увеличивается лишь риск образования «окон» в маточном рубце[24]24
  Durnwald C, Mercer B. Uterine rupture, perioperative and perinatal morbidity after single-layer and double-layer closure at cesarean delivery. Am. J. Obstet. Gynecol. 2003; 189:925-29.


[Закрыть]. Моя интуиция хирурга подсказывает, что имело бы смысл провести сравнительное исследование ушивания непрерывным швом и отдельными швами. Как правило, при ушивании отдельными швами в один слой любые ткани срастаются с образованием более качественного рубца.

Примечательно, что до сих пор исследователи не пытались выяснить, уменьшается или увеличивается риск, если кесарево сечение было сделано до начала родовой деятельности. Вот почему меня чрезвычайно заинтересовала работа докторов Язилиоглу и Сонмеза из женской клиники Сулеймание в Стамбуле. Они используют технику ультразвукового сканирования для оценки состоятельности рубца на матке. Турецкие ученые обнаружили, что качество рубцовой ткани гораздо выше, если кесарево сечение делается по достижении определенной степени раскрытия шейки матки. Разница была столь значительной, что в своей нынешней практике, прежде чем сделать плановое кесарево сечение, они раскрывают шейку. Сейчас они пытаются оценить эффективность нового похода.

Еще один часто задаваемый вопрос

Женщинам, рожавшим в прошлом кесаревым сечением, важно оценить и степень риска, которому подвергается ребенок. Ответ на их вопросы дает канадское исследование, в котором ученые проанализировали исход 2233 попыток вагинальных родов после кесарева сечения. Здесь один новорожденный погиб, а у троих отмечена та или иная степень повреждения мозга[25]25
  Bujold E, Gauthier RJ. Neonatal morbidity associated with uterine rupture: What are the risk factors? Am. J. Obstet. Gynecol. 2002; 186: 311-4.


[Закрыть]. Кембриджские и шотландские ученые провели совместное исследование, которое показало, что уровень «перинатальной смертности, связанной с родами» среди 15515 женщин, пытавшихся родить естественным путем после кесарева сечения, составил 12,9 на 10000[26]26
  Smith GCS, Pell JP, Cameron AD, Dobbie R. Risk of perinatal death associated with delivery after previous caesarean section. JAMA 2002; 287:2684-90.


[Закрыть]. Это, пожалуй, допустимый уровень риска. Впрочем, следует иметь в виду, что эта цифра в 11 раз больше, чем при повторном плановом кесаревом сечении. То же можно сказать и о результатах исследования в 19 университетских клиниках в США. Там было зафиксировано 12 случаев отставания в развитии, связанного с поражением мозга из-за гипоксии у плода при попытке родов вагинальным путем, и ни одного – при плановом кесаревом сечении[28]28
  Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, et aL Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N. EngL J. Med. 2004; 351(25): 2581-89.


[Закрыть]. Нужно тщательно изучать подобные данные, взвешивая соотношение риска и преимуществ. В этом вопросе, как ни в каком другом, нужно опираться на статистику. Многие матери способны принимать во внимание как статистические данные, так и свои интуитивные ощущения.

На практике: о чем должны помнить врач и акушерка

В эпоху, когда операцию проводят в нижнем маточном сегменте, обычно недооценивается, насколько успешной может быть попытка вагинальных родов после предшествующего кесарева сечения. Докторам, акушеркам и будущим мамам следует всего лишь помнить, что нельзя искусственно возбуждать роды, и вообще следует избегать применения лекарственных препаратов. В действительности главную опасность для жизни ребенка представляет не разрыв матки: согласно еще одному обширному исследованию кембриджских и шотландских ученых, в случаях, когда мать ранее перенесла кесарево сечение, вероятность внезапной внутриутробной гибели плода по необъяснимой причине после 39 недель вдвое выше вероятности гибели по причине разрыва матки[27]27
  Smith GCS, Pell JP, Dobbie R. Caesarean section and risk of unexplained stillbirth in subsequent pregnancy. Lancet 2003; 362:1779-84.


[Закрыть]. Это, на первый взгляд, согласуется с результатами исследования в 19 университетских клиниках США[28]28
  Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, et aL Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N. EngL J. Med. 2004; 351(25): 2581-89.


[Закрыть]. Однако анализ 250 тысяч родов, представленный обществу «Society for Maternal-fetal medicine», не подтвердил предположения о том, что предыдущее кесарево сечение влияло на вероятность внутриутробной гибели плода. Итак, если взвесить риски и преимущества, то станет понятно, что вышеприведенные данные – недостаточное основание для того, чтобы не давать женщинам шанса родить самостоятельно и делать всем подряд плановое кесарево сечение на 39 неделе.

Стратегия, которой я давно придерживался, актуальна и сейчас, в контексте современной науки. Даже когда я был почти уверен, что потребуется повторное кесарево сечение (например, при деформации костей таза вследствие травмы), я старался дождаться первых признаков начала родов и только затем приступать к «неэкстренному кесареву сечению в процессе родов» (или, говоря иначе, «плановому кесареву сечению в родах»). Это было гарантией, что ребенок дал знать о готовности к родам, и мама с малышом начали выделять специфический комплекс гормонов. В обычной ситуации, когда самостоятельному течению родов ничто не препятствует, стратегия проста и незамысловата: удовлетворять ключевые потребности женщины в родах (чувствовать себя в безопасности и не на виду у посторонних). Если роды проходят без проблем – можно рожать вагинальным путем, если же нет – следует делать повторное кесарево сечение. Большинство женщин может родить самостоятельно, если отнестись с пониманием к их потребности быть в уединении и покое.

Глава 15
Если вам предстоит кесарево сечение

Каждый год миллионы женщин узнают, что лучшим выходом для них будет кесарево сечение. Одни задают массу вопросов, стараясь заранее подробно узнать, как происходит эта операция, и их вполне можно понять. Другие не хотят и слышать про все эти подробности, потому что у них уже есть сложившееся представление о том, как будут происходить роды, они не допускают и мысли о том, что для них и их ребенка наилучший выход – роды «верхним путем». Многие слышали рассказы подруг или родственниц, прошедших через такую операцию. Как все будет происходить, если придется рожать кесаревым сечением?

От улаживания формальностейдо начала операции

В любом медицинском учреждении вас непременно попросят расписаться в документе о согласии на операцию. Порядок подготовки к операции кесарева сечения может несколько разниться от одной больницы к другой. Некоторые детали зависят и от вида анестезии, и от того, какая разновидность операции вам предстоит: решение об операции может быть принято заранее, до схваток, или во время родов; иное дело, когда идет гонка со временем, когда промедление грозит страданием плода.

Женщине бреют волосы на лобке и нижней части живота. Устанавливается система для внутривенного вливания (капельница); в уретру вводится катетер, чтобы мочевой пузырь занимал меньший объем и был менее уязвим. На руку обычно помещают манжету прибора для контроля артериального давления. Вас непременно попросят снять все украшения, за исключением обручального кольца. Если операция проводится не в экстренном порядке, то женщину обычно просят смыть косметику и снять лак с ногтей: во время операции анестезиологам важно отслеживать любые внешние изменения (цвет кожи и т.д.) Помимо прочего, они осведомятся, нет ли зубных протезов, и убедятся, что вы сняли контактные линзы.

Если вам уже установили катетер для эпидуральной анестезии, то дозу обезболивающего начнут увеличивать. Если нет – попросят вас лечь на левый бок и свернуться калачиком или сесть на краю операционного стола, поставив ноги на опору и опершись локтями на колени. Небольшой участок спины обработают раствором антисептика, затем в пространство между двумя позвонками введут иглу для эпидуральной или, чаще всего, спинальной анестезии. Последняя начинает действовать быстрее. Нижняя часть тела постепенно онемеет и потеряет чувствительность.

Если вам предстоит операция под общей анестезией, то препарат для обезболивания введут внутривенно, и через несколько секунд вы уснете. Как только вы заснете, а ваши мышцы расслабятся, анестезиолог введет в трахею трубку, чтобы обеспечить безопасность легких и контролировать дыхание.

За то время, пока начнет действовать анестезия, медсестра обработает антисептическим раствором нижнюю часть живота. Затем место, где будет проводиться операция, отграничат стерильным бельем, и на уровне груди установят экран, чтобы вы не видели операционное поле.

Операция

Акушеру-гинекологу ассистируют один или два помощника, а медсестра и педиатр ожидают, чтобы принять ребенка. Сегодня при операции могут присутствовать отец ребенка, подруга, родственница или доула (естественно, в халатах, масках и бахилах).

В тот момент, когда ребенка будут извлекать из матки, у вас могут быть тянущие или давящие ощущения, но боли быть не должно. В случае если будет применяться эпидуральная или спинальная анестезия, вы, скорее всего, сможете познакомиться со своим малышом прямо в операционной. Вы, вероятно, сможете даже обнять кроху – если вам немножко помогут. После этого, если хирург извлекал матку из брюшной полости для наложения швов, то возможна незначительная боль в тот момент, когда ее будут возвращать на прежнее место.

Во время любой операции на органах брюшной полости может возникнуть застой крови в венах ног и малого таза. Поэтому обязательно принимают меры, предотвращающие образование кровяных сгустков (тромбоз глубоких вен), поскольку частичка тромба может быть занесена в легкие. И хотя сегодня, когда операция занимает минимальное время, легочные осложнения чрезвычайно редки, очень важно не пренебрегать установленными правилами. Вскоре после операции вас попросят шевелить ногами, а затем и пройтись по палате. У нас в клинике применялось бинтование голеней специальными эластичными бинтами прямо на операционном столе. В начале 1970-х годов во время операции у тучных женщин, страдавших варикозным расширением вен, я применял так называемый слендертон – электростимулятор, манжета которого заставляет мышцы ног постоянно сокращаться, способствуя оттоку крови по венам к сердцу.

Сколько времени вы проведете в послеоперационной палате, и сколько в отделении перед выпиской, зависит от правил, принятых в той клинике, где вы будете находиться.

Если при операции растягивание просвета операционной раны производилось только вручную и с осторожностью, то после кесарева сечения вам вряд ли понадобятся обезболивающие средства. Одна из важнейших забот – чтобы в первые дни мама как можно больше находилась в телесном контакте с малышом. Вас с ребенком должны беспокоить как можно меньше.

Вскоре вас выпишут домой… С прибавлением в семействе!

Глава 16
Что об этом говорят матери

Из рассказов матерей о родах можно составить целые библиотеки. Мне нет нужды рассказывать, что чувствует женщина, рожая ребенка: бесчисленные матери уже сделали это до меня. Когда Сара Клемент, в свое время родившая ребенка кесаревым сечением, готовила свою книгу на эту тему, она раздала анкеты 200 женщинам, имевшим аналогичный опыт, и они описали свои роды[1]1
  Sarah Clement. The Caesarean experience. Pandora. London 1991.


[Закрыть]. Рассказами родивших «верхним путем» проиллюстрирована и книга Мишель Мур – женщины-врача, которая сама рожала кесаревым сечением – и Кэролайн де Коста – акушера-гинеколога и матери семерых детей[2]2
  Michele Moore, Caroline De Costa. Cesarean Section. Johns Hopkins 2003.


[Закрыть]. Нетрудно найти рассказы о кесаревом сечении и на специальных сайтах в интернете. Среди них много американских (например, www.birthlove.com), есть сайты в других странах и на других языках. Вот адрес одного испаноязычного ресурса: http://www.elistas.net/lista/apoyocesareas.

Бесконечное разнообразие

Мне приходилось слышать множество рассказов об операциях кесарева сечения – в самых разных обстоятельствах, в разные эпохи и в разных культурах. Трудно даже сравнивать то, как к этому относилась алжирская крестьянка, чей малыш был спасен экстренной операцией в 1950-е годы, и как – лондонская бизнес-леди, сама выбравшая для себя кесарево сечение на рубеже XX-XXI веков. Совершенно по-разному смотрят на это марокканка и бразильянка. Первая не считает себя «женщиной в полном смысле слова», если не смогла родить «нижним путем», вторая – представительница культуры, приветствующей роды кесаревым сечением, для нее родить «верхним путем» – символ статуса. Чем больше слушаешь рассказы матерей о кесаревом сечении, тем больше убеждаешься, что их опыт бесконечно разнообразен.

Даже в очень частой, почти стандартной ситуации экстренного кесарева сечения после долгих схваток с отсутствием прогресса родовой деятельности, женщины себя чувствуют очень по-разному. Это зависит от очень многих факторов, и их эмоциональная реакция может варьировать от сугубо отрицательной до вполне положительной. Для одних, например, это конец мечтам, разочарование, поражение, а другие только приветствуют такое развитие событий. В книге Сары Клемент одна из матерей признается: «Когда кто-то рядом сказал, что мне, наверное, будут делать кесарево сечение, для меня это был свет в конце тоннеля, единственный способ выкарабкаться оттуда, где, казалось, я уже безнадежно увязла». Ясно, что в этом случае кесарево сечение воспринималось как долгожданное избавление. Другие женщины, попавшие в похожую ситуацию, признавались мне, что после операции они не могли отделаться от ощущения, будто это было каким-то жульничеством; такие потом сделают все возможное, чтобы непременно родить следующего ребенка естественным путем. И вот, родив, наконец, самостоятельно, они испытывают ни с чем не сравнимое счастье. В исторической книге Нэнси Вайнер Коэн и Лоуис Эстнер[3]3
  Nancy Wainer Cohen, Lois Estner. Silent knife. Bergin and Garvey 1983.


[Закрыть] и в сборнике рассказов о родах, опубликованном Линн Баптисти Ричарде[4]4
  Lynn Baptisti Richards. The Vaginal Birth after Cesarean experience. Bergin and Garvey 1987.


[Закрыть], женщины, сумевшие родить естественным путем после кесарева сечения в предыдущих родах, писали о том, что они себя ощутили «полноценными», «нормальными», «снова женщинами», «сильными» и «исцеленными».

Превосходные степени

Большинство сборников рассказов о родах объединяет какая-либо одна тема. Например, один посвящен вагинальным родам после кесарева сечения, в другом собраны истории из одного и того же родильного отделения[5]5
  Michel Odent. Birth Reborn. Pantheon. New York 1984.


[Закрыть]. В этом смысле книга Сильвии Донна стоит особняком. Написанная матерью троих детей, рожденных совершенно по-разному, она содержит истории родов, которые происходили в чрезвычайно разнообразных условиях. Тут можно уже проводить сравнения и делать обобщения[6]6
  Sylvie Donna. Baby.. .Be Born! In press.


[Закрыть]. Как правило, только женщины, родившие сами, через естественные родовые пути, описывая свои ощущения, пользуются превосходными степенями. Вот и моя мать признавалась, что день, когда родился я, был самым радостным в ее жизни.

Эти истории не противоречат результатам научных исследований. Ученые из Мельбурна опросили 272 женщины на поздних сроках беременности, которые ждали первенца[7]7
  Fisher J, Astbury J, Smith A. Adverse psychological impact of operative obstetrical intervention: a prospective longitudinal study. Australia New Zealand Journal of Psychiatry 1997; 31(5): 728-38.


[Закрыть]. Вместе с анкетами женщинам предлагались психологические тесты, которые оценивали настроение и уровень самооценки. При повторном опросе после родов те матери, которые рожали самостоятельно, чаще отмечали подъем настроения, повышение самооценки в последние дни беременности и в период после родов. Те же, которые рожали кесаревым сечением, наоборот, чаще признавались в ухудшении настроения и снижении самооценки. Стоило бы повторить подобное исследование там, где кесарево сечение поощряется культурной средой: в Шанхае или в Сан-Паулу. Уровень самооценки – это степень любви к самому себе. Так снова встает перед нами вопрос о будущем любви.

Глава 17
Чтобы сохранить промежность

Опасение травмы промежности – один из самых часто обсуждаемых вопросов, когда речь идет о кесаревом сечении по желанию женщины.

Среди женщин-гинекологов, которые предпочли для рождения собственного ребенка плановое кесарево сечение, четыре из пяти признались, что прежде всего они стремились избежать повреждения тканей промежности[1]1
  Al-Mufti R, McCarthy A, Fisk NM. Obstetricians' personal choice and mode of delivery. Lancet 1996; 347: 544.


[Закрыть]. Вообще, часто женщины в родах боятся именно разрывов.

Когда в медицинских журналах пишут о «профилактическом кесаревом сечении», в качестве одного из мотивов указывается предупреждение «тазовых расстройств», которые приводят к недержанию мочи и кала, снижению сексуальной чувствительности и опущению органов.

В эпоху кесарева сечения «по заказу» необходимо помнить, что факторы риска относительны.

Опубликованные данные

Вероятность развития недержания мочи и кала у женщин после вагинальных родов действительно существует, и это подтверждают многочисленные исследования. Норвежские ученые обследовали более 15 тысяч женщин, живущих в одном регионе: случаи недержания мочи при физическом усилии или стрессе отмечались у 12,2% родивших вагинальным путем, у 6,9% перенесших операцию кесарева сечения и у 4,7% нерожавших[2]2
  Rortveit G, Dalveit AK, Hannestad YS, Hunskaar S. Urinary incontinence after vaginal delivery or cesarean section. N. Engl. J. Med. 2003; 348: 900-7.


[Закрыть]. Было доказано, что кесарево сечение в случае рождения двойни и вообще при многоплодных родах уменьшало число таких случаев[3]3
  Goldberg RP, Kwon C, Gandhi S, Atkuru LV, Sorensen M, Sand PK. Urinary incontinence among mothers of multiples: the protective effect of cesarean delivery. Am. J. Obstet. Gynecol. 2003; 188(6): 1447-50.


[Закрыть].

О недержании кала женщина редко расскажет сама. Однако опрос 242 матерей, рожавших через естественные родовые пути (и не имевших каких-либо видимых разрывов анального сфинктера) показал, что у двенадцати из них наблюдалась недостаточность сфинктера заднего прохода, которая выражалась, в том числе, в недержании кишечных газов в течение более чем 12 месяцев[4]4
  Ryhammer AM, Век KM, Laurberg S. Multiple vaginal deliveries increase the risk of permanent incontinence of flatus and urine in normal premenopausal women. Dis. Colon Rectum 1995; 38:1206-9.


[Закрыть]. Аналогичные результаты были получены при обследовании 1667 женщин, родивших в одной и той же клинике в течение 6 месяцев. Из них у 6% были жалобы на недержание кала в связи с недавними или предшествующими родами[5]5
  MacArthur C, Bick DE, Keigley MRB. Faecal incontinence after childbirth. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1997; 104:46-50.


[Закрыть].

Ознакомившись с множеством публикаций, посвященных разрывам промежности после родов, мы можем заключить, что с этой точки зрения наиболее опасными являются случаи наложения щипцов после длительных, трудных родов. Таков главный вывод из исследования, проведенного в Великобритании и посвященного разрывам анального сфинктера (всего ученые обследовали более 8000 женщин после вагинальных родов)[6]6
  Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Bartram CI. Third degree obstetric arid anal sphincter tears: risk factors and outcome of primary repair. BMJ 1994; 308:887-91.


[Закрыть]. В наши дни убедительно доказано, что эпизиотомия (рассечение промежности) не предупреждает разрывов, и что применение вакуум-экстрактора не так опасно для промежности, как наложение щипцов. К тому же выводу пришли австралийские исследователи, которые изучали при помощи ультразвукового метода (translabial ultrasound), как влияет рождение ребенка на подвижность тазовых органов[7]7
  Dietz HP, Bennett MJ. The effect of childbirth on pelvic organ mobility. Obstet. Gynecol. 2003; 102: 223-8.


[Закрыть]. В частности, измерялась степень «опущения шейки мочевого пузыря», при форсированном выдохе с закрытыми носом и ртом. Оказалось, что опущение шейки мочевого пузыря выражено гораздо сильнее после родов с наложением щипцов (в среднем оно составило 14,5 мм) по сравнению с таковым после родов с использованием вакуум-экстрактора 9 мм), «нормальных» вагинальных родов 7,2 мм), кесарева сечения во втором периоде родов 4 мм) и в первом периоде 2,6 мм).

Недостаточность анального сфинктера после родов изучается сегодня с использованием новых, современных методов. Степень повреждения нервных волокон оценивается при помощи электромиографических исследований, которые позволяют наблюдать за процессами нарушения и восстановления иннервации сфинктера[8]8
  Neill ME, Swash M. Increased motor unit fibre density in the external anal sphincter muscle in anorectal incontinence: a single EMG study. J. Neurol. Neuro-surg. Psychiat. 1980; 43: 343-47.


[Закрыть]. Ультразвуковой метод (анальная эндосонография) показал, что после рождения первого ребенка повреждения анального сфинктера обнаруживаются у 35% женщин[9]9
  Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Thomas JM, Bartram CI. Anal shincter disruption during vaginal delivery. N. Engl. J. Med. 1993; 329:1905-11.


[Закрыть].