Текст книги "КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ: Безопасный выход или угроза будущему?"

Автор книги: Мишель Оден

сообщить о нарушении

Текущая страница: 11 (всего у книги 13 страниц)

Глава 20
Об общепринятых идеях

В сознании людей прочно укоренились идеи, отражающие глубокое непонимание ключевых потребностей женщины в родах и потому срочно нуждающиеся в пересмотре. Одни происходят из среды сторонников «естественных родов», другие – из медицинских кругов. Все они способствуют тому, чтобы женщин, способных родить ребенка, источая гормоны любви, становилось все меньше. В разных странах эти идеи имеют свои особенности. Они зачастую прочнее утверждаются там, где сильны и хорошо организованы группы влияния, отстаивающие принципы естественных родов, например, в Соединенных Штатах. Свойство американской культуры – экспортировать самое себя и распространяться по всему миру. Поэтому еще до того, как это влияние укрепилось в других странах, нам важно проанализировать примеры подобных общепринятых идей, владеющих умами американского «истэблишмента естественных родов» и/или американских медицинских кругов.

«Вам нужны силы!»

Женщин в родах привычно сравнивают со спортсменами, которым рекомендуется поглощать в огромных количествах углеводы и белки, а также много пить, когда им предстоит максимальное напряжение сил[1]1
  Odent M. Laboring women are not marathon runners. Midwifery today 1994; 31:23-26.


[Закрыть]. Авторы статей, посвященных питанию во время родов, полагают, что нам следует заимствовать опыт спортивной медицины[2]2
  Cram Elsberry C, Shulman J, Moore DS. Nutrition in labour. Paper presented at the International Confederation of Midwives 23ri Congress in Vancouver, 1993.


[Закрыть]. Вдохновившись подобными советами, многие акушеры убеждают женщин, у которых роды только начались, подкрепиться, например, макаронами. Затем, в активной фазе, им дают сладкое питье: «Вам нужны силы!»

Подобные идеи резко расходятся с современным пониманием физиологии родов. Первая фаза родовой деятельности идет успешно – значит, в крови роженицы низок уровень гормонов группы адреналина. Если низок уровень адреналина и успешно протекает первый период родов, то скелетные мышцы (произвольная мускулатура) отдыхают, ведь низкий уровень адреналина и расслабление – это почти синонимы. Когда роды протекают максимально физиологично, роженица во время первой фазы родов стремится занять неподвижное положение. Если все скелетные мышцы расслаблены и женщина, скажем, лежит на боку или стоит на четвереньках, то она расходует мало энергии, и ее потребность в углеводах минимальна, ведь глюкоза – лучший источник энергии для скелетных мышц.

Когда роды протекают легко, это, помимо прочего, говорит о том, что отдыхает неокортекс – часть головного мозга, чрезвычайно развитая у человека. Неокортекс – еще один орган человеческого тела, основным источником энергии которого служит глюкоза. Итак, когда снижается активность произвольных мышц и неокортекса, остаются только два органа, которые по-настоящему работают: мышца матки и небольшая, но древнейшая часть головного мозга. Это гипоталамус и гипофиз – образования, которые имеются у всех млекопитающих, в том числе и у человека. Одна из их функций – выделять гормоны, участвующие в процессе родов.

Эта часть мозга расходует ничтожное количество энергии. Что же касается мышцы матки, то она относится к так называемой гладкой (непроизвольной) мускулатуре. Гладкие мышцы расходуют энергию в 20-400 раз экономнее, чем поперечнополосатые, к тому же они легко могут использовать в качестве ее источника жирные кислоты (и предпочитают их глюкозе). Поскольку в человеческом организме много жировых запасов, опасность остаться без источника энергии гладким мышцам практически не грозит. Очень важно понимать, что гладкие мышцы, а иногда и скелетные тоже, могут использовать в качестве источника энергии жирные кислоты. В этом смысле весьма показательны результаты исследования Патерсона и его коллег[3]3
  Paterson R, Seath J, Taft P. Wood С Maternal and foetal concentrations in plasma and urine. Lancet 1967; ii: 862-5.


[Закрыть]. Чтобы объяснить их значение, напомним, что наличие в моче кетоновых тел означает всего лишь, что в качестве источника энергии организм воспользовался жирными кислотами.

Патерсон показал, что у женщин, которые голодали двенадцать часов перед плановой операцией кесарева сечения, проводимой под общей анестезией, уровень кетоновых тел в моче был выше, чем у женщин в процессе родов. Следовательно, рожающие женщины расходуют меньше энергии, чем те, которым предстоит операция до начала родовой деятельности.

Сравнение роженицы с марафонцем не только сбивает с толку, но может быть даже опасным. То, что применение сахара во время родов дает побочные эффекты, доказано во многих исследованиях[4]4
  Lawrence GF, Brown VA, Parsons RJ. Foetal maternal consequences of high dose glucose infusion during labour. Br. J. Obstet. Gynaecology 1982; 89:27-32.


[Закрыть]. Акушерам должно быть известно, что сахара в чистом виде обычно снижают болевой порог и уровень максимально переносимой боли[5]5
  Morley GK, Mooradian AD, Levine AS, Morley J. Mechanism of pain in diabetic peripheral neuropathy. Am. J. Med. 1984; 77: 79-82.


[Закрыть]. Более того, есть сведения о том, что когда матерям во время родов внутривенно вводили глюкозу, интенсивность желтухи новорожденных была больше[6]6
  Kenepp NB, Shelley WC, et al. Fetal and neonatal hazards of maternal hydration with 5% dextrose before caesarean section. Lancet 1982; ii: 1150-52.


[Закрыть].

Сравнение роженицы с марафонцем чревато и другими ошибками. Например, нередко переоценивают ее потребность в жидкости. Часто пишут о том, что во время родов необходимо восполнять огромные потери воды, чтобы избежать обезвоживания и его последствий. На самом же деле потери жидкости во время родов не столь значительны благодаря повышенной секреции гипофизом антидиуретического гормона вазопрессина (задерживающего воду), а также из-за расслабления произвольных мышц. Когда начинаются роды, материнский организм имеет более чем достаточный запас воды – следует скорее опасаться водной интоксикации и пониженного содержания натрия в крови[7,]7
  Hazle NR. Hydration in labour: is routine intravenous hydration necessary? Journal of nurse-midwifery 1986; 31(4): 171-76.


[Закрыть][8]8
  Singhi S, Kang EC, Hall J.St.E. Hazards of maternal hydration with 5% dextrose. Lancet 1982; ii: 335-6.


[Закрыть]. Женщине также доставляет неудобство полный мочевой пузырь – дополнительная расплата за то, что роды стали сравнивать с марафонским бегом.

Эти теоретические соображения нужно сопоставить с практикой. Посмотрим, как ведут себя женщины в родах. В течение нескольких десятилетий в больнице и в домашних условиях у меня была возможность наблюдать за поведением тысяч женщин, которых не уговаривали и не отговаривали пить или есть во время родов. Бывают и исключения, но можно вывести несколько простейших закономерностей. Первая: роды редко начинаются, если беременная женщина голодна. Это и понятно: от голода в крови обычно повышается уровень гормонов группы адреналина. Вторая закономерность: когда роды вступили в активную фазу, женщине, как правило, не до еды. Если ей хочется есть, то у меня возникают серьезные сомнения в том, что она действительно рожает. Роды трудно диагностировать. Когда у женщины схватки каждые 5 минут и ей говорят, что раскрытие шейки – 1-2 см, у нее возникает уверенность, что она рожает. Такая диагностика зачастую ведет к затяжным родам, при этом повышается и вероятность хирургического вмешательства, понадобится наркоз. Если женщине действительно хочется есть, значит, ее нужно накормить, чтобы уровень адреналина снизился, и роды в самом деле могли начаться. Часто будущие матери отправляются в больницу в период предвестников, но роды никак не начинаются, так как им не разрешают утолить голод. Третья закономерность: как показывает мой опыт, женщины, которые действительно чувствуют себя раскованно и которым никто не внушал, что им «нужны силы», предпочитают выпить лишь немного воды, но никак не сладкого питья. Часто у них возникает острое желание сделать глоток воды прямо перед непреодолимыми последними потугами, которые вызваны так называемым рефлексом изгнания плода (это признак резкого выброса адреналина).

Следует напомнить, что во многих больницах долгое время действовал строгий запрет принимать пищу и питье во время родов. Целью запрета было предотвратить тяжелые осложнения на фоне общей анестезии, когда при полном желудке обратный заброс твердой пищи может перекрыть просвет дыхательных путей, а заброс кислого содержимого желудка в легкие (аспирация) – вызвать тяжелую пневмонию. Теперь же, когда кесарево сечение чаще делается под эпидуральной, или спинальной анестезией, благотворное воздействие более либеральных правил перевешивает риск осложнений. Как следствие, сокращается число операций. Примечательно, что единственный случай аспирации, зарегистрированный за десять лет в больнице Северного центрального Бронкса (штат Нью-Йорк) пришелся как раз на те полгода, когда запрещалось давать еду и питье во время родов[9]9
  Ludka L. Fasting during labour. Paper presented at the International Confederation of Midwives 21st Congress in The Hague, August 1987.


[Закрыть]. Также заслуживает внимания тот факт, что в Голландии, где 30% родов происходит на дому (и женщина имеет свободный доступ к холодильнику), уровень материнской смертности – менее 10 на 100 000 родов, а количество кесаревых сечений – около 10%.

Даже если в ближайшем будущем возродится интерес к физиологии родов, нам нужно будет все же признать, что пищевые потребности рожающей женщины слишком сложны, чтобы их мог контролировать помогающий в родах специалист. Вообще говоря, родами управлять нельзя. Женщины должны полагаться на свои ощущения, а не на то, что они прочитали в книгах или от кого-то услышали. Советовать рожающей женщине поесть макарон или добавить меда в чай так же неразумно, как вводить запреты. Единственная рекомендация, которую мы можем дать – избегайте давать рекомендации!

«Вам нужно ходить!»

Однажды я был дома у женщины, у которой только начинались роды. Мы сидели с ее мужем за столом на кухне, и тут неожиданно вышла будущая мама. Она обратилась ко мне, словно прося о милости: «Я устала!» Мой ответ был самый простой: «Если устала – иди, приляг». Казалось, я удивил ее таким немудреным советом. Как многие женщины в англоязычных странах, она читала или слышала, что роды будут легче, если ходить – ведь тогда сила тяжести помогает! Такое упрощенное понимание совсем не ново. Уже в 1833 году Вильям Де Вис (William De Wees) писал, что «надо отказаться от нелепого обычая заставлять рожающую женщину ходить для усиления вялых схваток»[10]10
  DeWees WP. A compendious system of midwifery. Philadelphia: Carey, Lea,and Blanchard. 1833:188.


[Закрыть].

Это еще один пример распространенного стремления управлять родами, в основе которого – недопонимание физиологии родов и ключевых потребностей роженицы. То, что женщина во время родов не испытывает необходимости вставать и ходить – хороший знак. Ведь ее уровень адреналина, вероятнее всего, низок, а это необходимое условие легких родов. В первую фазу родов, протекающих быстро и легко, женщины часто принимают расслабленные позы: на четвереньках или лежа. Побуждать женщину в это время к какой бы то ни было мышечной активности – добиваться результата, обратного желаемому, да это и жестоко. Правда, часто в физиологически благоприятных условиях, когда женщина чувствует, что за ней никто не наблюдает и никто ею не руководит, во время последних непреодолимых потуг (рефлекса изгнания плода) ей внезапно хочется принять более вертикальное положение[11]11
  Odent M. The fetus ejection reflex. Birth 1987; 14:104-05.


[Закрыть]. Одной при этом захочется повиснуть на ком-нибудь или на чем-нибудь, другая неожиданно встанет и наклонится вперед, опершись о что-либо. Третья, до того стоявшая на четвереньках, внезапно распрямится, стоя на коленях. Это связано с кратковременным мощным выбросом адреналина[12]12
  Odent M. Position in delivery. Lancet 1990 (May 12): 1166.


[Закрыть].

Поверье, что женщина в родах должна ходить, широко распространено как среди адептов «естественных родов», так и в медицинских кругах. Отсюда – популярность термина «амбулаторная», или мобильная эпидуральная анестезия («walking epidural»[Сноска]22
  Дословно: «эпидуральная анестезия, при которой можно ходить». – Прим. ред.


[Закрыть]), отсюда же и публикация в самых престижных медицинских изданиях результатов исследований, в которых авторы пытаются оценить эффекты ходьбы во время родов. Разумеется, ни в одном из этих исследований, проводившихся с использованием достоверных методов (обследование случайной выборки из достаточно больших групп женщин), никакого эффекта отмечено не было[13,]13
  Hemminki E, Saaarikoski S. Ambulation and delayed amniotomy in the first stage of labor. Eur.J. Obstet. Gynecol Reprod Biol 1983; 15:129-39.


[Закрыть][14,]14
  McManus TJ, Calder AA. Upright posture and the efficiency of labour. Lancet 1978; 1: 72-4.


[Закрыть][15]15
  Bloom SL, Mclntire DD, et al. Lack of effect of walking on labor and delivery. N. Engl. J. Med. 1998; 339: 76-9.


[Закрыть]. Примечательно, что в самом авторитетном из таких исследований 22% женщин, наугад выбранных в группу «родов на ногах», все-таки рожали лежа[15]15
  Bloom SL, Mclntire DD, et al. Lack of effect of walking on labor and delivery. N. Engl. J. Med. 1998; 339: 76-9.


[Закрыть]. Здесь существенную роль играет гормональный баланс. Именно он определяет, в каком положении предпочитает рожать женщина, если родами никто не руководит.

«Вам нужна поддержка!»

Благодаря физиологии мы поняли, что ключевые потребности женщины в родах – чувствовать себя в безопасности и быть вдали от чужих глаз («privacy»). Чувство опасности обеспечивает повышение уровня адреналина, также как ощущение, что за ней наблюдают: при этом активность неокортекса не позволяет «отправиться на другую планету». Чтобы удовлетворить эти потребности, женщины часто предпочитали рожать рядом со своей матерью или с кем-то, кто может выступить в ее роли.

Сегодня, с небольшими вариациями от страны к стране, общепринятый лексикон навязывает представление о том, что присутствие при родах другого человека есть ключевая потребность. То, что изначально было одним из возможных способов помощи, теперь представляется как обязательное, непременное условие благополучных родов. Будущим матерям крепко-накрепко внушили, что родить без посторонней помощи им не по силам. Даже разные языки содержат в себе намеки на это. Во франкоговорящих странах женщины не могут рожать без того, кто «ведет» или «сопровождает» роды. О «совместной работе» говорил Ламаз, распространивший во Франции практику «родов без боли».[Сноска]23
  Заимствованную, по словам самого Ламаза, в 1952 году из практики советского врача А.П.Николаева. – Прим. перев.


[Закрыть] Вот его слова: «Мы будем работать вместе в одной команде: вы, ваша наставница и я». В англосаксонском лексиконе, связанном с родами, чрезвычайно распространены слова «поддержка», «помощь», «эмоциональная поддержка», «личная помощница». Повсюду сам язык отнимает у женщин уверенность в своих силах, дееспособность. Эти слова повсеместно множатся в книгах, посвященных «естественным родам». Ими пестрят заголовки статей, публикуемых в медицинской литературе[16,]16
  Sosa R, Kennell J, et al. The effect of a supportive companion on perinatal problems, length of labor, and mother-infant interaction. N. Engl. J. Med. 1980; 303: 597-600.


[Закрыть][17,]17
  Kennell J, Klaus M, et al. Continuous emotional support during labor in a US hospital. JAMA 1991; 265: 2197-2201.


[Закрыть][18,]18
  Zhang J, Bernasko JW, et al. Continuous labor support from labor attendant for primiparous women: a meta-analysis. Obstet. Gynecol. 1996; 88:739-44.


[Закрыть][19,]19
  Lindow SW, Hendricks MS, et al. The effect of emotional support on maternal oxytocin levels in labouring women. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reproduct. Med. 1998; 79: 127-29.


[Закрыть][20,]20
  Hodnett ED, Osborn RW. Effects of continuous intrapartum professional support on childbirth outcomes. Res. Nurs. Health 1989; 12: 289-97.


[Закрыть][21,]21
  Klaus M, Kennell J, Robertson SS, Sosa R. Effects of social support on maternal and infant morbidity. BMJ 1986; 293: 585-87.


[Закрыть][22,]22
  Keirse MJNC, Enkin M, Lumley J. Social and professional support during labor. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC, eds. Effective care in pregnancy and child birth. New York: Oxford University Press; 1989; 2: 805-814.


[Закрыть][23,]23
  Bertsch TD, Nagashima-Whalen L, et al. Labor support by first-time fathers: direct observations. J. Psychosom. Obstet. Gynecol. 1990; 11: 251-260.


[Закрыть][25]25
  Gordon NP, Walton D, et al. Effects of providing hospital-based doulas in health maintenance organization hospitals. Obstet. Gynecol. 1999; 93(3): 422-6.


[Закрыть]. «Поддержка» – это значит, что женщина не может родить ребенка без некой энергии, которую должен привнести кто-то другой. Это слово подразумевает активную роль помощника в родах.[Сноска]24
  Ср. в русском языке: «родовспоможение». – Прим. перев.


[Закрыть]

Чтобы понять, как вводят в заблуждение и потому вредят новомодные слова, нам придется еще раз обратиться к ключевым потребностям роженицы. Женщине в родах нужно чувствовать себя в безопасности вдали от посторонних глаз и без чьих-либо критических оценок. Это – необходимое условие снижения активности неокортекса – «мыслящего мозга». Тут может быть полезной аналогия «погрузиться в сон» – «войти в роды»[24]24
  Odent M. Falling asleep and falling in labour. In: The Farmer and the Obstetrician (chapter 11). Free Association Books 2002.


[Закрыть]. В обоих случаях неокортекс должен отключаться – ключевые потребности одни и те же. Представим себе маленькую девочку, которой, чтобы уснуть, нужна мама рядом. Ей нужно почувствовать себя в безопасности, нужно, чтобы никто не смотрел на нее и не критиковал. Ее мать никогда не скажет: «Чтобы заснуть, моей девочке нужна поддержка». Здесь еще раз будет уместно напомнить, что подлинная акушерка – это прежде всего фигура, подобная матери.

Понятие «поддержка» не просто сбивает с толку, оно еще и вредит. Оно затеняет, заслоняет собой ключевую потребность любого млекопитающего в покое и уединении (privacy). Тут полезно вспомнить одну историю, отчетливо показывающую, как это может быть опасно. Акушерка, практикующая домашние роды, рассказывала своим коллегам, какими неожиданно долгими и трудными оказались роды, которые ей пришлось принимать. Она никак не могла взять в толк, почему так получилось, ведь помощников было предостаточно: «Ее так замечательно поддерживал муж, и старая подруга Дженни хорошо помогала, и доула тоже…» Мне кажется, что женщина родила бы гораздо легче, если бы в доме не было никого, кроме опытной и молчаливой акушерки.

О «поддержке» стали слишком много говорить после публикации результатов известного исследования Джона Кеннелла и Маршалла Клауса, проведенного в Гватемале в 1970-е годы. В двух больших больницах, где каждый день появлялись на свет 50-60 младенцев, и где стандарты ведения родов были разработаны врачами и медсестрами с американским образованием, ученые проанализировали статистические данные о том, как влияет на течение родов присутствие местных женщин без медицинского образования (так называемых «доул»). Авторы обнаружили, что присутствие доулы существенно снижало процент всякого рода хирургических, инструментальных и медикаментозных вмешательств и положительно влияло на благополучие исхода. Выражение «сопровождающая спутница, оказывающая поддержку» (supportive companion) было поставлено в само заглавие статьи[16]16
  Sosa R, Kennell J, et al. The effect of a supportive companion on perinatal problems, length of labor, and mother-infant interaction. N. Engl. J. Med. 1980; 303: 597-600.


[Закрыть]. Ученые повторили свое исследование в Хьюстоне, штат Техас, в районе, где население преимущественно испаноязычное, а уровень жизни низкий. Коллективом медиков в отделении на двенадцать коек руководили англоязычные специалисты. Доулами были женщины с материнским опытом, которые могли говорить по-испански. Как и в Гватемале, присутствие даул при родах оказывало заметное положительное воздействие[17]17
  Kennell J, Klaus M, et al. Continuous emotional support during labor in a US hospital. JAMA 1991; 265: 2197-2201.


[Закрыть]. Интерпретируя результаты, авторы снова воспользовались словом «поддержка». Мое собственное объяснение этих результатов таково: в столь непривычном и чуждом окружении доула воспринималась как защитница. Такой же, какой могла бы быть мать. Она становилась защитным экраном между роженицей и персоналом в белых халатах.

Следует, однако, подчеркнуть, что в больницах, где рожали представительницы американского среднего класса, полученные результаты не подтвердились. Особо отметим, что в этой совершенно иной среде присутствие отца ребенка при родах – вполне обычное дело[25]25
  Gordon NP, Walton D, et al. Effects of providing hospital-based doulas in health maintenance organization hospitals. Obstet. Gynecol. 1999; 93(3): 422-6.


[Закрыть]. Было даже проведено дорогостоящее исследование, в котором приняли участие около 70 тысяч матерей и их детей в тринадцати больницах США и Канады[26]26
  Hodnett ED, Lowe NK, et al. Effectiveness of nurses as providers of birth labor support in North American hospitals. JAMA 2002; 11:1373-81.


[Закрыть]. Целью этой работы было оценить «эффективность медсестер как специалистов, оказывающих поддержку в родах». Эти медсестры прошли «специализированное обучение техникам оказания поддержки в родах». Вот вывод исследователей: постоянная поддержка в родах «не сказалась на статистике кесаревых сечений, а также других последствий медицинского и психосоциального плана». Эта научная работа подтверждает, что «женщинам в родах поддержка не нужна»[27]27
  Odent M. Why labouring women don't need support. Mothering 1996; 80:46-51.


[Закрыть]. Им нужно чувствовать себя в безопасности и не быть объектом наблюдения.

Необходимо как можно скорее пересмотреть термины, которые отражают и, грозя опасностью, передают другим глубоко укоренившееся непонимание физиологии родов.

Древо и плод

Согласно западноевропейской древней деревенской мудрости, ребенок во чреве матери подобен плоду на дереве. Не все плоды на одном и том же дереве созревают одновременно. Плоды, собранные до наступления зрелости, никогда не будут достаточно хороши, а кроме того, они скоро портятся. То же касается и ребенка[28]28
  Jacques Gelis. L'arbre et le fruit. Fayard. Paris 1984 (the English translation of the title does not refer to the analogy: 'History of childbirth: Fertility, Pregnancy and Birth in early modern Europe).


[Закрыть]. Иначе говоря, давно известно, что некоторым младенцам нужно больше времени, чтобы «созреть», то есть подготовиться к рождению.

В наше время женщинам, ожидающим ребенка, напротив, сообщают точную дату будущего рождения. Все время беременности они пунктуально посещают специалиста-медика по заранее установленной схеме. В эпоху медикализированного ведения беременности продолжительность вынашивания ребенка исчисляют с повышенной точностью: в неделях от начала последней менструации, а не в месяцах от зачатия. Задолго до родов женщину предупреждают, что если роды не начнутся к определенной дате, их будут «стимулировать». Первое следствие такого подхода – то, что во многих больницах более четверти родов вызываются искусственно. Второе следствие – все больше становится женщин, которые сомневаются, что способны начать рожать сами, без помощи врачей.

Искусственно вызванные роды протекают труднее, чем спонтанные. Как правило, при таких родах приходится применять эпидуральную анестезию и внутривенное введение окситоцина, вслед за которыми вмешательства зачастую множатся лавинообразно: вакуум-экстракция, щипцы, экстренное кесарево сечение… Эпидемия искусственного возбуждения родов – один из факторов, за счет которых растет количество операций кесарева сечения по всему миру.

Эта эпидемия разразилась из-за статистики. Если рассмотреть очень большое число родов, то становится очевидным, что наибольший процент благополучных исходов приходится на сроки от 38 до 40 недель. Для родов, наступивших на 41-й неделе и позже, статистика хуже. Из этих статистических данных делают примитивный вывод: «Если мы будем, не мудрствуя, возбуждать роды всякий раз, когда беременность длится дольше определенного срока (для многих больниц – 41 недели), то мы тем самым исключим возможность страдания плода и даже избежим летальных исходов у переношенных детей».

Действительно, возможность фатальных последствий при перенашивании – не домысел, но ее обычно переоценивают. Ее нужно сопоставлять с последствиями, которыми чревато искусственное возбуждение родов. Разумно ли стимулировать каждые четвертые роды, чтобы спасти одного ребенка из тысячи? Возможны ли более избирательные стратегии? Да, возможны.

Чтобы постепенно вытеснить господствующие ныне убеждения и подходы, абсолютно применима аналогия с деревом и плодами. Не все плоды созревают в один день. То же самое относится к детям. Следует отдать предпочтение индивидуальному, избирательному подходу. Мой опыт убеждает меня в том, что такой подход не утопичен. Принцип его прост. После определенной даты (например, с 41-й недели) день за днем отслеживается состояние ребенка. Пока он чувствует себя хорошо, можно подождать. С того момента, когда начались эти ежедневные наблюдения, в расчет принимается только самочувствие малыша – каким бы ни был срок беременности. В подавляющем большинстве случаев наступает день, когда роды начинаются самопроизвольно и появляется на свет совершенно здоровый малыш. Если кожа у него шелушится, значит, он был переношен.

Чтобы удостовериться, что плод находится вне опасности, можно сочетать ряд методов. Беременной женщине не составит труда каждый день приблизительно оценивать частоту шевелений малыша. Если имеет место резкое изменение по сравнению с предыдущим днем, это тревожный сигнал. Медикам, со своей стороны, нетрудно будет проводить повторные клинические исследования и ультразвуковое сканирование. Пока количество околоплодной жидкости в полости матки достаточное, это почти гарантия, что плод вне опасности. Мы живем во времена, когда большинству будущих мам за время беременности без необходимости многократно назначают УЗИ. Они малоинформативны в сравнении с тем, что может извлечь опытный практикующий специалист из клинического осмотра и беседы с будущей мамой. Парадоксально, но в период близящихся родов многие врачи как раз, напротив, неохотно проводят повторные УЗИ, даже когда прошел срок. А ведь как раз в это время УЗИ могло бы давать неоценимую информацию, имеющую огромное практическое значение. Индивидуальный подход можно прекрасно сочетать с ныне мало применяемой простой и недорогой процедурой амниоскопии (визуального исследования околоплодных вод. – Прим. перев.) и в дополнение к этому активнее использовать после так называемой даты предполагаемых родов гормональные исследования[Сноска]25
  Для диагностики обычно определяется содержание в крови эстриола, плацентарного лактогена и прогестерона, уровень которых при истинном перенашивании достоверно снижается по сравнению с нормой для данного срока, указывая на плацентарную недостаточность и нарушения состояния плода. – Прим. ред.


[Закрыть], интерес к которым тоже постепенно снижается.

Что предпринять, если внезапно околоплодные воды стали убывать, и ребенок, явно начинает страдать, а роды так и не начались? На мой взгляд, самое разумное – это без промедления делать кесарево сечение. Главная задача – избежать необходимости хирургического вмешательства по неотложным показаниям в последнюю минуту. При описанном подходе искусственное родовозбуждение станет явлением исключительно редким, а число кесаревых сечений по причине перенашивания будет неизмеримо меньше, чем если всем женщинам рутинно провоцировать роды на 41-й неделе.

Одно из отрицательных последствий господствующих в наши дни методов – то, что женщине не дают спокойно прожить последние дни беременности. Ее преследует угроза того, что если роды не начнутся самопроизвольно к указанной дате, то их будут возбуждать искусственно. Такое эмоциональное состояние, пожалуй, будет еще больше отдалять начало родов. Некоторые женщины пытаются ускорить наступление родов немедицинскими способами, не всегда отдавая себе отчет в том, что любое ухищрение, которое приведет к желаемому результату (от акупунктуры до коитуса), вызовет родовую деятельность до того, как младенец подаст сигнал о том, что он «созрел». Некоторые методы однозначно неприятны и даже опасны, как, например, касторовое масло.

Преодоление укоренившихся идей, порождающих такие методы, могло бы стать первым шагом к увеличению числа родов, сопровождаемых излиянием коктейля из гормонов любви.