Текст книги "Практическая психотерапия"

Автор книги: Майрон Вайнер

сообщить о нарушении

Текущая страница: 8 (всего у книги 9 страниц)

Стимулирование надежды

Все виды психотерапии предлагают надежду на изменение мыслей, чувств, поведения или окружения пациентов. Принимая пациентов в психотерапию, мы тем самым подаём надежду, но в определённые моменты терапии надежду можно и активно стимулировать, указывая пациентам на уже полученную пользу от терапии или настаивая на возможности изменений. Активная стимуляция надежды и заверения в том, что пациентам станет лучше, важны при лечении тяжёлой депрессии в качестве средства временного противодействия чувству безнадёжности пациента, пока физические или химические методы лечения не дадут должного эффекта. С другой стороны, надо помнить, что обещания улучшения могут поддерживать магические ожидания пациентов и делать их пассивнее либо поддерживать их веру в невозможное. От надежд могут защищаться те пациенты, чьи надежды рушились ранее. В таких случаях терапевту может быть полезно указать на реальное сопротивление пациента надеждам и помочь отделить прошлые ситуации от настоящей терапевтической ситуации (French, 1958).

Сотрудничество

Сотрудничество также является частью любой психотерапии. Под сотрудничеством часто понимают работу пациента в рамках концептуальной системы идей терапевта, но такое понимание значительно ограничивает возможности терапевтического взаимодействия. Гораздо полезнее определять сотрудничество как установление терапевтом такой системы видения и понимания себя и ситуации, которая облегчит им сотрудничество. Это означает, что терапевтам необходимо владеть несколькими парадигмами, а порой и работать полностью в парадигме, предлагаемой пациентом.

Некоторые наиболее яркие примеры успешной работы терапевта в рамках парадигмы пациента приведены психиатром-гипнологом Милтоном Эриксоном. В одном из описанных им случаев женщина, у которой до обращения три брака закончились катастрофой, обратилась за терапией лишь с целью устранить чувство холода в ягодицах. Эриксон согласился ей помочь в этом и, работая над устранением этого симптома, помог ей достичь глобальных улучшений в жизни (Rossi, 1980).

Сотрудничество основано на том, что терапевты предлагают пациентам реалистичную надежду на изменения и предлагают такой лечебный подход, который пациенты могут понять и готовы принять. Однако для адекватного сотрудничества пациенту не всегда обязательно понимать суть лечебного подхода. Приведу пример.

Женщина, работавшая в сфере психического здоровья, сама проходила лечение в больнице, в ходе которого стимулировался вытесненный аффект и раскрывались вытесненные детские конфликты. Спустя несколько месяцев после начала лечения никаких улучшений не произошло. Затем её перевели в другое учреждение, где её лечили воздействием среды и антидепрессантами. Когда её перевели на амбулаторное лечение, новый терапевт сказал ей, что поначалу он предлагает не фокусироваться на её чувствах и детских конфликтах, а вместо этого беседовать о её жизненной ситуации и о том, как она справляется с повседневными делами. Она растерялась и поинтересовалась, означает ли это, что она слишком больна, чтобы её можно было лечить самопониманием. Терапевт ответил, что необходимо начинать с главного. После того как она сможет адекватно справляться со своими повседневными проблемами, они, если она захочет или если будет необходимо, затронут более глубокие вопросы. Она согласилась сфокусироваться на текущих жизненных проблемах и в результате вместо того, чтобы чувствовать себя затопленной тяжёлыми чувствами, ощутила, что способна больше контролировать свою жизнь и себя, что принесло ей большое удовлетворение. Она быстро стабилизировалась и вскоре смогла вернуться к работе.

Как указано выше, часть процесса сотрудничества заключается в том, что выбирается фокус работы. Терапевт и пациент вместе выбирают или приходят к согласию по поводу того, что они будут исследовать или какое поведение хотят изменить. Внимание пациента, таким образом, концентрируется на важной проблеме, а не рассеивается на незначительные вещи. Фокусирование уже само по себе является важным механизмом совладания. Кроме того, оно даёт пациентам ощущение направления и контроля. Этот контроль пациенты могут воспринимать как самоконтроль или контроль со стороны терапевта в зависимости от их потребности контролировать или следовать за другим.

Когда пациенты фокусируются на темах, которые не кажутся терапевту продуктивными, терапевту необходимо найти способ их перефокусировать, как это произошло в приведённом выше примере. Простейший способ достичь этого – мягко прервать пациента и просто поменять тему без излишних объяснений.

Обычно пациенты с благодарностью воспринимают направляющее влияние эксперта. Тем, кто реагирует отрицательно, можно предложить обсудить их сопротивление предложенной смене фокуса. В первую очередь пациентам необходимо указать те области, которые они не готовы исследовать или в которых не готовы что-то предпринимать. В приведённом выше примере женщине необходимо было объяснить, что предложенная её новым терапевтом лечебная техника значительно отличается от техники, к которой она привыкла в своей предыдущей терапии и которую она высоко ценила.

Внушение

Внушение[14]14
  В английском языке глагол «внушать» (to suggest) также можно перевести как «предлагать», например «предлагать идею». В этом смысле «внушение» используется для обозначения широкого спектра способов передачи идей, которые пациент воспринимает как руководство к действию (Прим. пер.).


[Закрыть] – это настоятельное предложение пациенту определённых действий, которые он должен выполнять во время или вне формальных психотерапевтических сессий. Форма внушения может варьироваться от формального гипноза до советов. Пациентам можно предлагать использовать фантазию или глубоко прочувствовать какую-либо эмоцию во время терапевтической сессии, либо терапевт может предложить пациенту что-то сделать в повседневной жизни, например то, что будет способствовать его социализации или развитию ассертивности. Использование внушения терапевтами возможно лишь потому, что пациенты контролируют своё поведение и сами принимают решение, однако оно предоставляет пациентам возможность воспользоваться квалификацией терапевта для руководства их поведением и действиями.

Например, женщине, уже давно не участвующей в общественной жизни, которая хотела ходить на свидания, но боялась мужчин, предложили вначале социализироваться среди женщин. Завязав дружеские отношения с женщинами, она стала испытывать меньшую потребность встречаться с мужчинами для облегчения одиночества и смогла практиковать свои социальные навыки, не чувствуя себя под угрозой.

Применяя внушение в работе с пациентами, обладающими адекватным Суперэго, терапевты обычно избегают указывать, что пациент должен или ему надо сделать. Если терапевт пользуется такими словами, пациенты в своих поступках зачастую начинают руководствоваться чувством вины (почему я не сделал так, как должен?), и в результате, вместо роста самосознания и расширения репертуара конструктивных видов поведения, такое вмешательство лишь поддерживает их самообвинения. Стараясь поддержать развитие социальных навыков, терапевт, например, может указать на то, что это откроет более разумную перспективу на будущее, в противном случае социальная изоляция приведёт к одиночеству, поэтому имеет смысл хотя бы попробовать общаться с людьми, даже если поначалу это и вызывает тревогу. В любом случае, предлагая свои идеи, терапевт полагается на решение пациента и учитывает его способность следовать предлагаемому в данный момент внушению.

Разрешение – это форма внушения, использующая проекцию пациентом своего Суперэго на терапевта. Эта проекция вообще характерна для терапевтических отношений, но ещё более ярко она проявляется в толпе (Freud, 1921/1955). Как толпа позволяет индивидууму исполнять его запретные чувства и мысли, также и терапевт, выполняя функцию суррогатного Суперэго, даёт пациенту возможность выражать мысли, чувства и действия, прежде сдерживаемые чувством вины. Психоаналитики, сталкиваясь с проекцией Суперэго, обычно пользуются интерпретацией (Greenson, 1967). Неаналитические терапевты могут воспользоваться предоставляемой такой проекцией возможностью с целью изменения Суперэго пациента, позволяя ему делать то, что он раньше себе запрещал (Pierce, Nichols & DuBrin, 1983). Как только запретные чувство или мысль выражены либо действие выполнено, Эго обнаруживает, что наказания за этим не следует, и ощущает себя более свободным. Оно получает позитивное подкрепление в виде отсутствия чувства вины.

Разрешения могут звучать очень просто, например: «Думать о сексе совершенно нормально», или «Я разрешаю вам злиться», или «Даю вам разрешение пробовать ассертивные виды поведения, которые вы освоили на наших сессиях».

Когда терапевт даёт подобного рода разрешения, пациент может чувствовать себя обесцененным или быть в недоумении. Однако, заметив искорку во взгляде психотерапевта, он обычно быстро понимает условный характер разрешения и тогда становится способен принять предложенную игру всерьёз, не чувствуя себя ущемлённым. Следующий случай иллюстрирует только что сказанное.

Миссис А. А. С., 73-летняя женщина, много лет назад успешно прошедшая психоанализ, обратилась за помощью в связи с тем, что её привычный ритм жизни оказался для неё слишком быстрым, а также потому, что в последнее время она стала очень раздражительной. Эта женщина поддерживала чувство собственной ценности, щедро отдавая своё время разным благотворительным проектам. Терапевт заподозрил, что её чрезмерная активность была формой искупления вины, но, вместо того чтобы вскрыть и проработать источник её вины, он начал лукаво улыбаться. Женщина спросила, почему он улыбается, и терапевт ответил: «Вам просто нужно разрешение». Женщина растерялась. Он сказал: «Я даю вам разрешение вести более медленный образ жизни». Она усомнилась в том, что это ей поможет. Он объяснил, что заметил те положительные чувства, которые у неё сохранились по отношению к её прежнему врачу и аналитику, и решил воспользоваться ими, чтобы помочь ей начать жить помедленнее.

Она была приятно удивлена, когда обнаружила, что действительно способна жить помедленнее, а затем начала обсуждать с терапевтом источник чувства своей вины, которая, как оказалось, была связана с романтическим увлечением.

Терапевт отдал предпочтение разрешению, а не анализу, поскольку чувствовал, что анализ мог привести к бесконечному пережёвыванию и интеллектуализации. Он воспользовался ситуацией переноса, а затем вместе с пациенткой исследовал её чувство вины и, далее, источник её раздражения и злости.

Приказ

В редких случаях терапевт может поступить ещё решительнее – приказать пациенту что-то сделать или воздержаться от действия. Если терапевт не может контролировать пациента физически или эмоционально или обескуражить его внезапностью, то команда как таковая обычно мало помогает. Например, суицидальная женщина, собирающаяся выброситься из окна, может быть так удивлена приказом терапевта не делать этого, что замешкается, остановившись перед окном, и тем самым позволит себя спасти (вернее: позволит той части своей души, которая всё же хочет жить, присоединиться в этот момент к приказу терапевта). Терапевт может приказать строптивому подростку остаться в комнате и продолжить беседу вместо того, чтобы убежать, или он может приказать пациенту в отделении не тревожить другого пациента. В таких случаях контроль над пациентом может осуществляться учреждением, в котором пациент находится, или силой личности терапевта. Хотя это может быть полезно для преодоления некоторых форм негативизма и порой, как в вышеописанном примере, даже спасти жизнь, приказом редко пользуются в психотерапии, поскольку таким поведением терапевт как бы ставит себя выше пациента, тем самым провоцируя оппозицию, что, в свой черёд, может препятствовать установлению доверительных отношений и сотрудничества.

Манипуляция

Манипуляция имеет преимущество перед внушением, поскольку не требует от пациента сотрудничества. Она также лучше приказа, поскольку не противопоставляет терапевта пациенту. Это форма скрытого воздействия на поведение. Манипуляция – это всегда косвенный способ разрешить пациенту что-то или подтолкнуть его к каким-то действиям. Весьма распространённым способом манипуляции является игра на негативизме пациента. Подростку, угрожающему бросить школу, можно сказать, что только ему решать, сдаст он экзамены или провалит их, и если он решит бросить школу, то никто не сможет ему в этом помешать. Эта манипуляция основана, конечно, на том, что именно борьба со взрослыми является в этот момент основным мотивом подростка, поэтому в отсутствие борьбы и мотив теряет силу. Другой вид манипуляции – парадоксальная интервенция, когда пациенту предлагают сделать что-то, чего он делать точно не хочет. В нижеописанном примере подростку и его матери было предложено поступать следующим образом:

Мать приказывала тринадцатилетнему мальчику раз в месяц тщательно убираться в своей комнате. Он каждый раз делал это безалаберно, кое-как, но, отрицая это, злился и обижался на маму, которая за отговорки называла его выдумщиком.

Терапевт предписал то же поведение с важным изменением. Мальчика попросили убираться в комнате, но оставлять часть её неубранной, с тем чтобы, когда мама «поймает» его, он мог легко это доделать. Маму попросили проводить проверку комнаты очень строго. После проверки она должна была догадаться, какую часть работы мальчик не выполнил должным образом. Мальчику предложили максимально усложнить её задачу, оставляя неубранным что-то, о чём она не сможет догадаться, например оставить грязь в углу или книгу не на своём месте. Мальчику также сказали, что даже если мама правильно отгадает, он должен отрицать это и говорить, что на самом деле надо убрать что-то другое. Встроив в изначальную ситуацию элемент отрицания, терапевт взял ситуацию под свой контроль и предотвратил противоборство сына с матерью. Мальчик легко мог победить, хорошо убрав комнату и оставив менее очевидную часть работы несделанной (Weeks & L’Abate, 1982, p. 117).

Людям, навязчиво моющим руки, можно предписать мыть руки в определённое время или через определённые отрезки времени. Это порой позволяет пациенту почувствовать, что он может контролировать свои симптомы, а чувство контроля, в свой черёд, может способствовать их ослаблению.

Манипуляция, как и приказ, имеет всё же ограниченное применение, поскольку пациенты быстро понимают, что ими манипулируют, и перестают доверять терапевту. Таким образом, манипуляция может быть полезнее всего в экстренных ситуациях или в краткосрочных терапевтических интервенциях.

Образовательная работа

Образовательная работа – это предоставление пациентам информации, которая поможет им лучше функционировать. Информацию можно использовать для улучшения функционирования Эго множеством разных способов – для поддержки, для конструктивного взаимодействия с Суперэго, для облегчения работы с влечениями Ид или чтобы лучше справляться с требованиями окружения. Пациентам можно разъяснять, что их сердцебиение связано с эмоционально обусловленными паническими атаками, а не с опасным сердечным заболеванием. Людям, Суперэго которых требует от них абсолютной самостоятельности, можно объяснять, что просьба о помощи – это признак силы, а не слабости. Отцам, встревоженным влечением, которое они испытывают к своим дочерям-подросткам, можно объяснить, что их чувства совершенно нормальны, им нужно лишь управлять своими действиями и контролировать их. А людей с недостаточностью социальных навыков можно обучить конструктивным способом общения.

Чтобы эффективно учить, терапевт должен владеть разнообразными техниками и инструментами обучения. Информацию нужно подавать в такой форме, чтобы пациенты могли её усвоить. Некоторым пациентам имеет смысл давать задания или рекомендовать литературу для чтения. Такие стратегии часто используются когнитивными/поведенческими терапевтами, которые помогают пациентам распознавать и исправлять собственные когнитивные искажения (Beck, 1976). Каждый терапевт владеет одними средствами обучения лучше, другими – хуже. Некоторые любят словесные объяснения, иные больше пользуются визуальными средствами – диаграммами и рисунками. Берн (Berne, 1961) рекомендовал рисовать эго-состояния и диаграммы транзакций на школьной доске. Можно пользоваться слайдами, видеозаписями и фильмами.

Пациента можно обучать посредством прямых инструкций или в процессе, который будет поощрять их самих думать. Например, пациенту можно объяснить, что вежливое обращение с другими людьми способствует тому, что окружающие благожелательнее относятся к их потребности. Либо им можно дать испытать влияние своей невежливости в ролевой игре с терапевтом.

Ролевая игра позволяет пациентам осознать своё влияние на других, особенно в тех случаях, когда они сами играют роль того, к кому они испытывают сильные чувства, но не могут эти чувства прямо выразить.

Поощрение поиска внешней поддержки для новых видов поведения

Поведение отчасти определяется контекстом, в котором оно происходит. Наблюдатели за системами отношений обнаружили, что, например, супруги (Martin, 1976) и другие члены семьи (Glick & Kessler, 1980) стимулируют и способствуют сохранению дезадаптивного поведения некоторых пациентов в брачной или семейной системе отношений. То же самое может происходить в других системах человеческих отношений: друзья заранее знают, что Джим будет волноваться, а Джули стесняться, и собственным поведением могут подкреплять их поведение.

Часть работы терапевта заключается в том, чтобы поощрять более адаптивные способы мышления и поведения своих пациентов вне терапевтических отношений. Пациентам очень важно получать поддержку новоприобретённым, более адаптивным формам своего поведения за стенами кабинета, потому что именно это позволит им со временем стать менее зависимыми от своего терапевта и жить самостоятельно, без психотерапии. Массерман (Masserman, 1980) рекомендует терапевтам активно работать не только с самими пациентами, но и с их семейным и социальным окружением. Мобилизация внешней поддержки может принимать разные формы: пациент может завести новых друзей, а может и обратиться с формальной просьбой о госпитализации, скажем, в дневной стационар или обратиться за помощью к терапевтической группе. Поддержку пациенту можно порой оказать, помогая людям в непосредственном окружении, меняя их отношение к пациенту и направленные на него ожидания.

Переформулировка (Рефрейминг)

Рефрейминг[15]15
  Англ. reframing – переопределение рамки (Прим. пер.).


[Закрыть] – это рассмотрение мысли, чувства или ситуации с такой точки зрения, которая позволяет пациентам меньше критиковать себя и направляет их действия в более конструктивное русло. Пользуясь рефреймингом, терапевт может показать пациенту, что те качества, которые он считает слабостями, на самом деле сильные стороны его характера, или что то, что пациент считает утратой, можно рассматривать, наоборот, как приобретение, а кризис воспринимать как представившуюся новую возможность.

С внутрипсихической точки зрения переформулирующие интервенции терапевта позволяют Эго пациента избежать таких негативных реакций Суперэго или сравнения с Эго-идеалом, которые лишь нарушают адекватное функционирование человека. Например, женщина, которая обратилась за терапией по поводу фобических симптомов, заполняла сессии жестокой самокритикой, обвиняя себя в собственных слабостях. Очень важную часть её Эго-идеала составляла такая черта, как независимость; теперь же её независимость была под угрозой, и Суперэго критиковало её за недостаток самостоятельности. Терапевт переформулировал её симптомы как реакцию на травматическое событие; её потребность в терапии представил как признак силы, а не слабости, а саму её терапию – как возможность проработать некоторые наболевшие межличностные проблемы. Следующий пример иллюстрирует применение рефрейминга с пользой для пациента.

Специалист по психическому здоровью обратился за помощью к аналитику, у которого он когда-то проходил анализ, чтобы справиться с брачным кризисом. Кризис разгорелся после 20 лет брака, который пациент считал хорошим. Его аналитику удалось пробудить в нём надежду и облегчить его страдание, переопределив ситуацию таким образом: «Вы и ваша жена ухаживали друг за другом в течение двадцати лет. Теперь вы пытаетесь решить, стоит вам вступать в брак или нет».

Поддержка конфронтации с эмоциональными проблемами

Поддержка конфронтации с эмоциональными проблемами – это важный аспект психотерапии. Механизмы защиты, описанные выше, представляют собой способы, которыми Эго пользуется, чтобы избегать встречи с проблемами. Задача терапевта – определить, на столкновение с какими проблемами у его пациента уже хватает сил и собственной мотивации, а затем решить, как лучше подбодрить и воодушевить его к такому шагу.