Текст книги "Практическая психотерапия"
Автор книги: Майрон Вайнер
сообщить о нарушении
Текущая страница: 1 (всего у книги 9 страниц)
Майрон Вайнер
Практическая психотерапия
Майрон Ф. Вайнер, MD
Практическая психотерапия
Джеку,
с восхищением
от твоего сына
Practical Psychotherapy
By Myron F. Weiner, M. D.
Vice-Chairman, Department of Psychiatry,
The University of Texas Health Science Center,
Dallas, Texas
BRUNNER MAZEL, Publishers. New York
Майрон Ф. Вайнер, MD
Профессор и вице-председатель департамента психиатрии Центра науки здоровья Техасского университета в Далласе
Переводчик: Владимир Сергеевич Снигур
Научные редакторы: Лявас Коварскис, Михаил Васильевич Ромашкевич, Алевтина Юрьевна Истомина
Правообладатель и издатель: Индивидуальный предприниматель Словесникова Наталия Игоревна
* * *
Майрон Вайнер на протяжении многих лет занимался сам индивидуальной и групповой психотерапией и учил других, его книги издавались и продолжают издаваться на многих языках. В этой книге доктор Вайнер обобщает исчерпывающие знания о психотерапии во всех её формах и облекает их в необыкновенно целостном изложении. Читатель узнает, как опираясь на психодинамическую теорию перемещаться между когнитивными, эмоциональными и поведенческими методами психотерапии. Начинающие терапевты узнают об основах теории и техники, а опытные клиницисты смогут сравнить свой подход с высоким стандартом практики доктора Вайнера.
«Исключительное и поистине практическое руководство по психотерапии… оно будет ценно всем психотерапевтам, которых интересует, что именно “работает” в психотерапии».
Доктор Ирвин Д. Ялом, профессор психиатрии,Медицинская школа Стэнфордского университета
В этой книге выдающийся преподаватель и клиницист представляет крайне полезное клиническое руководство для психотерапевтической работы с пациентами в режиме раз в неделю или чаще. Автор подчёркивает важность того, чтобы встречать пациента «там, где он находится» и применять терапию в соответствии с его потребностями, вместо того чтобы пользоваться одним методом конкретного вида психотерапии, отбирая подходящих для этого кандидатов.
В ПРАКТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ читатель найдёт главы, в которых ясно и понятно излагаются основы психического развития, описываются копинговые и защитные механизмы и психопатология. В целом же книга разрабатывает концептуальную систему, с помощью которой специалисты, работающие в области психического здоровья, могут лучше понять психическое разнообразие людей и множество психологических элементов, которые можно применять в их лечении.
Описанные на этих страницах терапевтические техники перекрывают диагностические категории. Применение этих техник связывается с силой Эго пациента, его структурой, типом жизненного кризиса, мотивацией к лечению и способностью к самопониманию. Такой взгляд на психологическую помощь помогает создать цельный, сбалансированный подход, в котором учитываются внутрипсихические, биологические и социальные факторы, но никакой отдельный терапевтический подход не рассматривается как более ценный по сравнению с другими. Все формы психотерапии имеют свои ограничения, и эта книга демонстрирует, как терапевты могут выбирать наилучшие средства для работы с пациентами в той точке их жизни, в которой они обратились за помощью.
Различные клинические ситуации, описанные в этой книге, большей частью взяты из работы автора с пациентами, многим из которых не подходила техника, направленная на раскрытие и решение бессознательного конфликта через развитие и разрешение невроза переноса. Темы, затронутые в этой уникальной по практической наполненности книге, – цели и процесс психотерапии; уровень и своевременность интервенций; вытесняющие и эго-поддерживающие виды терапии; отношения пациент—терапевт; сновидения и воображение; пациенты с физическими жалобами; разрешение тупиковых ситуаций; завершение терапии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ будет бесценным руководством для терапевтов, которые, признавая бессознательную динамику эмоциональной жизни пациентов, стремятся как можно быстрее облегчить их симптомы. Этот гибкий подход описан широко и понятно, он может применяться как в кабинете частной практики, так и в социальных центрах психического здоровья, в центрах помощи семьям, в различных организациях здравоохранения и консультативных центрах при учебных заведениях.
«Поразительно целостное изложение. Прочно укоренившись в психодинамической теории, автор легко перемещается между когнитивными, эмоциональными и поведенческими методами психотерапии и представляет всесторонний обзор психологического развития на всех этапах жизни… Из огромного числа различных систем и техник психотерапии он отобрал то, что доказало наибольшую эффективность… Подход доктора Вайнера к психотерапии прагматичен, наполнен здравым смыслом и досконально понятен».
Доктор Бенджамин Дж. Сэдок, профессор психиатрии,Медицинская школа Нью-Йоркского университета
Уважаемые читатели!
Майрон Вайнер пришёл в мою жизнь и профессию в 1988 году – после того, как я прочёл его статью о катарсисе и написал ему в США с просьбой что-то разъяснить. К своему удивлению я не только получил ответ, но и книгу в подарок. «Практическая психотерапия» с тех пор стала настольным учебником для меня самого и многих моих учеников. А стала она настольной потому, что в то время я, начитавшись уже немало психоаналитической литературы (той, которая была доступна в самиздате в то время в Литве, – мы «доставали» книги из-за границы и копировали их на ксероксе)… так вот, начитавшись литературы и каждый день встречаясь с пациентами в поликлинике, я был совершенно растерян – не понимал, что именно я должен делать и как. Прочитав же Практическую, я вдруг понял, в какую сторону мне надо идти, как надо становиться профессионалом. Конечно, задним числом я понимаю, что не всё я тогда понял правильно и, работая и размышляя, пришёл во многих вещах к другим выводам, нежели тогда.
В одном всё же книга Вайнера осталась для меня непревзойдённым авторитетом – в практическом, пациент-ориентированном подходе к работе. Будучи изначально врачом-психиатром и преподавателем, Вайнер в этом вопросе бескомпромиссен: мы служим не теориям, больницам, психоанализу, или мнению коллег – мы служим людям, которые к нам обращаются за помощью. Редко я наблюдал с большей очевидностью пресловутую американскую рациональность с таким искусством и прямотой поставленную на службу личности, и редко мне приходилось читать такое ясное изложение непростых психотерапевтических вопросов. Эти ясность и простота стали для меня образцом профессионального мышления, целью, к которой надо стремиться.
Майрон Вайнер занимался сам и учил других на протяжении многих лет индивидуальной и групповой психотерапии, его книги издавались на многих языках. Уже в зрелом возрасте, став достаточно известным в американской психотерапии, занимая кафедру профессора психотерапии в медицинском университете штата Техас, он принял неожиданное для многих решение и перешёл работать в совершенно иную область – стал исследовать деменцию Альцгеймера. Он стал автором и соавтором нескольких книг и множества статей и в этой области. Последние годы он уже активно не работает, но с энтузиазмом согласился способствовать изданию Практической в России, написал предисловие к этому изданию и настоял на том, чтобы мы внесли в книгу и его последние, ещё более практические взгляды и требования к работающему психотерапевту, что мы с удовольствием и сделали, приобщив к американскому изданию последнюю главу «Психотерапия, ориентированная на проблему».
Лявас Коварскис, доктор медицины,психиатр, психоаналитик IPA (Международной психоаналитической ассоциации),преподаватель психотерапии и супервизорства FMA (Ассоциации врачей Финляндии),автор направления NewPsy и основатель NewPsy Institute & Society
Предисловие автора к русскому изданию
Для меня большое удовольствие писать введение для русского издания «Практической психотерапии». Эта работа в значительной степени берёт начало в моих отношениях с Лявасом Коварскисом – искусным и вдумчивым психотерапевтом, с которым мы обменивались мыслями в течение многих лет.
«Практическая психотерапия», вышедшая в 1986 году, стала квинтэссенцией более чем 20 лет опыта амбулаторной психотерапевтической работы индивидуально и с группами. В то время в психотерапии преобладал психоанализ. Чем ближе к психоанализу были цели и методы какой-либо техники, тем более ценной она считалась. Работая с диагностически гетерогенной группой пациентов, я убедился, что психоаналитической психологией можно пользоваться, чтобы глубже понимать пациентов, но одновременно понял, что технику неструктурированных сессий, фокусирующихся на анализе сопротивлений в переносе, нельзя широко применять в психотерапии. Мне также казалось, что основные элементы различных психотерапевтических техник, которые возникали в то время, имели больше сходств, чем различий. Они различались главным образом в том, что каждая из них фокусировалась на каком-то одном аспекте психопатологии или терапевтического процесса. По этой причине я озаглавил книгу «Практическая психотерапия» – с целью не только описать общие принципы, но и показать на конкретных примерах, как теории могут быть использованы на практике.
Хотя с 1986 года человеческий мозг и психический аппарат не изменились, психопатология претерпела изменения. Намного более распространёнными стали расстройства пищевого поведения, такие как нервная анорексия и нервная булимия, а также посттравматическое стрессовое расстройство, диссоциативное расстройство идентичности и двойные диагнозы – злоупотребление психоактивными веществами вместе с другими психиатрическими расстройствами. О лечении пограничного расстройства личности также накоплено много знаний и существует обширная литература. У взрослых стали чаще диагностировать расстройства дефицита внимания. Повышенная встречаемость нервной анорексии в США, похоже, связана с большей доступностью еды и её использованием в качестве инструмента борьбы за автономию. Огромный всплеск заболеваемости ожирением в развитых странах во всём мире можно отчасти описать доступностью недорогой еды высокой калорийности. Посттравматическое стрессовое расстройство стали рассматривать как возможное следствие повторных межличностных травм, таких как сексуальное использование малолетних, наряду с более известными причинами – войной и стихийными бедствиями. Диссоциативное расстройство идентичности, похоже, имеет в значительной степени ятрогенную природу и является следствием того, что терапевт поощряет существование в сознании отдельных неассимилированных кластеров личностных черт, встречающихся у многих индивидов. Рост расстройств, связанных со злоупотреблением психоактивными веществами, среди людей с серьёзными психическими заболеваниями объяснить сложнее, и, похоже, он связан с множеством факторов. Выглядит, однако, правдоподобным, что, независимо от предъявляемых жалоб, психоактивными веществами злоупотребляют в основном люди с эмоциональными расстройствами. Что касается расстройства дефицита внимания у взрослых, то выглядит логичным, что нарушение развития может сохраняться и во взрослом возрасте, поэтому не лишена смысла мысль, что препараты, которые помогают детям, также могут помочь и взрослым. Изменились наши взгляды на гомосексуальность. Сейчас она рассматривается скорее как проблема развития, нежели как внутрипсихический конфликт.
С 1986 года произошли изменения не только в психопатологии – психотерапевтические техники также претерпели изменения и из неструктурированного взаимодействия превратились в мануализированные виды терапии. Лечение «по книге» снижает вариабельность лечения и делает возможным проведение хороших исследований, но, к сожалению или к счастью, снижает потенциальное богатство опыта как пациентов, так и терапевтов.
В 1986 году я определил психическое здоровье как творческое решение психологических проблем в социальном контексте, а психическую болезнь – как применение неэффективных или стереотипных способов решения проблем к ситуациям, которые меняются по своей природе или сложности. Таким образом, психическое здоровье и болезнь определялись в рамках функциональных порогов. Работа психотерапии состоит в снижении влияния психопатологии на функционирование человека. Кроме того, недавние исследования с применением нейровизуализации позволяют предположить, что психотерапия оказывает прямое влияние на функционирование мозга. Психотерапия редко исцеляет. Исключением являются специфические фобии, а также кризисы развития или кризисные ситуации. В большинстве случаев психотерапия помогает людям минимизировать влияние тех ограничений, которые обусловили их психическое развитие или генетика. Как правило, психотерапия помогает людям также лучше относиться к себе, принять себя такими, как они есть.
Доктор Майрон Ф. Вайнер,Даллас, Техас,сентябрь 2019 года
Вступительное слово
В своей новой книге доктор Майрон Вайнер обобщает свои исчерпывающие знания о психотерапии во всех её формах, облекая их в необыкновенно целостном изложении. Уверенно опираясь на психодинамическую теорию, автор легко перемещается между когнитивными, эмоциональными и поведенческими методами психотерапии и предоставляет всестороннее обсуждение психологического развития на всех этапах жизни. Читатель убедится в том, что автор из бесконечного числа разных систем и техник психотерапии выбрал те, эффективность которых доказана с наибольшей достоверностью. Начинающие терапевты получат возможность узнать об основах теории и техники, а опытные клиницисты обнаружат здесь возможность сравнить свой подход с высоким стандартом практики доктора Вайнера.
В начале этой исключительной книги автор сообщает, что на его мышление повлияли два психиатра – Адольф Мейер и Джулс Массерман. Для читателя, незнакомого с этими авторами, я хочу вкратце рассказать о каждом из них.
Адольф Мейер (1866–1950) был психиатром швейцарского происхождения, который эмигрировал в Соединённые Штаты и со временем стал директором знаменитой клиники Фиппс в Медицинской школе Джона Хопкинса. Согласно его концепции психобиологии, чтобы понять человека в его целостности, необходимо внимательно и глубоко изучить жизненную историю индивидуума. В результате этого становится ясным путь к более здоровому поведению, и постепенно наступает целостная интеграция личности. Мейер считал, что люди с помощью обученного терапевта, который способен заручиться сотрудничеством пациента в терапевтическом процессе, могут восстановить своё функционирование до высокого уровня. Терапевт должен обладать сочетанием качеств, среди которых стоит упомянуть способность быть детективом, биографом, художником, педагогом и опытным гидом. Мейеру суждено было стать лидирующей фигурой в американской психиатрии.
Джулс Массерман (родился в 1905 году[1]1
На момент написания книги был жив, умер в 1994 году. – Прим. пер.
[Закрыть]) изучал психобиологию под руководством Адольфа Мейера и работает профессором психиатрии в Медицинской школе Северо-Западного университета. Согласно его концепции биодинамического подхода, всё поведение человека является следствием сочетания генетического потенциала, фаз развития и опыта индивида в его окружении. Терапия нацелена на облегчение физического, социального и психологического дистресса у каждого пациента. Он предлагает гибкий подход к психотерапии, который предполагает использование разнообразных методов для облегчения биопсихосоциальной тревоги при условии, что методы используются продуманно, компетентно и с максимальной заботой о благополучии пациента.
И Мейер, и Массерман выражают идею о способности человека к непрерывному росту в процессе жизненного цикла, оба они несут в себе оптимистичное видение мира и оба выражают глубокий интерес к индивидуальному росту. С удовольствием признаю, что доктор Вайнер продолжает традицию этих двух выдающихся психиатров.
Психотерапия – это искусство и наука, которая позволяет помочь людям, страдающим психическими расстройствами, чувствовать себя лучше. Это метод лечения, который уходит корнями в античность и представляет единственный научный подход, который применяет в качестве своих инструментов слова и речь. Она полагается также на уникальные отношения между терапевтом и пациентом, которые строятся на взаимном доверии и эмпатической способности врача поставить себя на место пациента.
Психотерапию, однако, весьма активно критикуют. Некоторые нападают на неё за то, что считают метафизическими, полулогичными конструктами, другие – за отсутствие чётко определённых критериев лечения. Доктор Вайнер обезоруживает обе эти критические позиции. Для тех, кто подозревает психотерапию в метафизичности, убедительно прозвучит слово «практический» в названии книги. Действительно, подход доктора Вайнера к психотерапии прагматичен, наполнен здравым смыслом (термин доктора Мейера) и досконально понятен. Те критики, которым необходимо знать, кого и как надо лечить, а также как и почему происходит излечение, найдут ответ на свои вопросы во множестве клинических примеров, которыми насыщена эта книга и которые касаются именно этих вопросов. С добросовестностью истинного учёного автор не скрывает случаев, в которых терапия оказалась неудачной, и высказывает предположения, почему не удалось достичь излечения.
Доктор Вайнер – грамотный практик в области искусства и науки психотерапии, и его книга позволяет нам разделить его обширный опыт в том, что стали называть «самой одинокой профессией». Эта профессия требует искусности и самоотверженности. Доктор Вайнер продемонстрировал оба этих качества не только в своей работе с пациентами, но также и в упорном труде, благодаря которому родилась эта книга. Он оказал огромную услугу всем тем из нас, кто практикует психотерапию.
Бенджамин Дж. Сэдок, доктор медицины,профессор психиатрии,Медицинская школа Нью-Йоркского университета
Благодарности
На написание этой книги ушло более 20 лет. Она рождалась мало-помалу из интереса к конкретным вопросам, таким как раскрытие терапевта и терапевтические тупики. Базовая структура была разработана во время преподавания курсов по групповой психотерапии, а материал кристаллизовался в течение трёх лет преподавания курсов по индивидуальной терапии.
Представленный здесь материал – дистиллят из опыта с пациентами, супервизантами, коллегами и супервизорами, а также моего собственного анализа с доктором Фредом Девисом. Я позаимствовал кое-что из мудрости Билла Мура, Боба Биверса, Дэвида Фуллера, Ларри Мартина, Клода Николса, Джорджа Николау, Боба Уэбба, Боба Лонга, Мерлана ДеБолта и Бернарда Голдштейна. Аллан Шёркс сотрудничал со мной как студент и коллега. Джей Краудер помогла мне расширить понимание о бессознательном научении. Мои идеи о работе с переносом обогащены Лестоном Хевенсом и Ройем Аруффо.
Мне посчастливилось воспользоваться помощью Лизы Джексон, благодаря которой я завершил эту рукопись, когда проходил годичное обучение в Нью-Йорке по вопросам старения. Я ценю любящее терпение моего начальника, Кена Альтшулера, и терпеливый слух моей жены Джанетты, когда мы вслух вычитывали последний черновик.
Спасибо всем вам!
Нью-Йорк, январь 1985Доктор Майрон Ф. Вайнер
Предисловие
Эта книга – путеводитель для психотерапевтов, которые, рассматривая бессознательную динамику эмоциональной жизни своих пациентов, стремятся как можно быстрее облегчить их симптомы. Автор, не будучи сторонником краткосрочной терапии, считает, что лечение[2]2
Говоря о психотерапии, автор пользуется английским словом «treatment», которое, к сожалению, иначе как «лечение» в этом контексте перевести нельзя, хотя само слово в английском языке имеет более широкий смысл – «относиться к», «работать над» и другие.
[Закрыть] порой можно завершить в течение одного интервью, но нередко и самое короткое лечение может потребовать много лет работы. Автор считает, что в принципе длительность лечения должна диктоваться клинической необходимостью, хотя в реальности эта длительность может зависеть от величины страховки или длительности семестра в колледже.
Клинические ситуации, описанные в этой книге, большей частью взяты из собственной работы автора с пациентами, многим из которых не подходила техника, направленная на раскрытие и работу с бессознательным конфликтом через развитие и разрешение невроза переноса.
Автор, не будучи формально психоаналитиком, обучался в психоаналитической традиции и придерживается идеи о динамическом бессознательном. Кроме того, опыт автора в лечении групп, пар и пациентов с психотическими расстройствами, а также других тяжёлых дефектов Эго, познакомил его с потенциалом многих неаналитических техник.
Техники, описанные в этой книге, являются расширением психобиологического подхода Адольфа Мейера (Muncie, 1959) и прямыми потомками биодинамического подхода Джулса Массермана (Masserman, 1980; Weiner, 1985); они принимают во внимание биологические и социальные компоненты эмоциональных расстройств и напрямую работают с ними, если это показано.
Эта книга не критикует психоаналитически ориентированные виды психотерапии. Такие виды терапии при вдумчивом применении могут быть весьма эффективны. Фундаментальные трудности с подходами, которые пытаются разрешить бессознательный конфликт, связаны с их чрезмерным использованием и с тем фактом, что терапевты склонны списывать неудачи в лечении пациентов на недостаток у них базового доверия, мотивации, сотрудничества или силы Эго. В подходящем контексте аналитические техники полезны, но у них узкий спектр показаний и множество противопоказаний.
Автор согласен с сегодняшней тенденцией к применению специфических видов лечения для специфических симптомов и синдромов, но он обнаружил, что в практике полезнее разнообразить техники лечения в зависимости от силы и структуры Эго, типа кризиса и мотивации пациента, а также от его отношения к самопониманию. В большинстве случаев эти факторы, а не синдромальный диагноз, определяют, как можно работать с пациентом психологически. В клинической практике амбулаторные пациенты часто подпадают под одну или несколько диагностических категорий. Человек с диагнозом «фобия» может соответствовать описательным критериям и дистримического расстройства, и гистрионной личности.
С дидактическими целями автор сравнивает и выделяет три уровня психотерапии – вытесняющая, направленная на поддержку Эго и раскрывающая, – но читателю следует помнить, что границы между уровнями терапии нестрогие и что различия между этими тремя типами терапии представлены более в количественном аспекте, нежели в качественном. Основные различия касаются скорее предпочтения одних интервенций другим или избирательно направленной работе с внутрипсихическими структурами Эго, Ид и Суперэго.
В то время как вытесняющим и эго-поддерживающим видам терапии посвящены отдельные главы, автор решил не обсуждать в деталях раскрывающие виды терапии[3]3
В дальнейшем эти три уровня психотерапии будут переводиться как «вытесняющая», «эго-поддерживающая» и «раскрывающая» или «эвокативная». В литературе эти уровни могут описываться другими названиями: вытесняющая может именоваться подавляющей, суппрессивной или суппрессирующей; раскрывающая – эвокативной терапией. Под вытесняющей (суппрессивной или суппрессирующей – от англ. Suppression) терапией имеется в виду любая терапия, в процессе которой пациента просят не думать пока о тяжёлых для него вещах и ни о чём, что его возбуждает, а также воздерживаться от любых действий и отношений, провоцирующих сильные чувства. Ему объясняют, почему излишнее возбуждение ему пока противопоказано, и обучают техникам самоуспокоения – например, медленному, неглубокому дыханию, отвлечению мыслей с помощью специальных физических и умственных упражнений. Под раскрывающей или эвокативной же терапией понимается такая, в которой пациента просят думать, вспоминать и рассказывать терапевту или группе о вещах, вызывающих у него сильные, обычно неприятные или противоречивые чувства. Терапевт уверяет пациента, что он способен эти чувства выдержать, и указывает на важность их осознания, а также понимания, чем эти чувства вызваны и как и с какими последствиями для него самого и окружающих его психика их процессирует (Прим. ред.).
[Закрыть]. О проведении вытесняющих и эго-поддерживающих видах терапии было написано слишком мало, а по раскрывающей терапии доступен столь обширный материал, включая работы Гринсона (Greenson, 1967), Лэнгса (Langs, 1973) и Уоллеса (Wallace, 1983), что ещё одна глава лишь повторит то, что уже было сказано.
Автор стремится представить взвешенный подход, в котором адекватно рассматриваются и учитываются внутрипсихические, биологические и социальные факторы и в котором никакой отдельный терапевтический подход не считается более ценным по сравнению с другими или более целебным, объявляя все прочие подходы исключительно паллиативными. Не существует универсального излечения для жизненных проблем, и все формы терапии по-своему ограничены. Наша цель как терапевтов состоит в том, чтобы найти наилучшие способы работать с нашими пациентами на том этапе жизни, на котором они обращаются за помощью. На другом этапе может быть показан совершенно иной подход. Автор надеется научить психотерапевтов необходимой гибкости, для того чтобы осмысленно применять технику в соответствии с различными потребностями их пациентов.
