Текст книги "Практическая психотерапия"

Автор книги: Майрон Вайнер

сообщить о нарушении

Текущая страница: 2 (всего у книги 9 страниц)

Глава 1
Введение

В течение многих лет психотерапию практиковали как более дешёвый вариант психоанализа – как попытку стимулировать инсайт касательно бессознательной динамики и разрешить бессознательные конфликты посредством интерпретации переноса (Langs, 1973), зачастую с пациентами, которые не могут позволить себе, не хотят или по другим причинам не подходят для проведения психоанализа. Многие терапевты преследуют психоаналитические цели, не пользуясь психоаналитической техникой и с пациентами, по тем или иным причинам не способными либо не желающими воспользоваться психоаналитической помощью.

Существует множество эффективных техник для лечения психологически обусловленных симптомов, которые не требуют инсайта бессознательных мотивов (Karasu, 1977). Тревога перед выступлениями, фобии и компульсивные формы поведения могут быть модифицированы поведенческими методами; импотенция[4]4
  В современной классификации – эректильная дисфункция (Прим. пер.).


[Закрыть] и преждевременная эякуляция – посредством образования и изменения сексуальных практик. Несмотря на эти открытия, часто полагают, что, хотя для излечения определённых симптомов инсайт может быть не нужен, это всё же лучший способ, и без инсайта склонность к повторному возникновению симптомов остаётся неизменной.

На самом же деле поведение никогда не бывает только поведением – в нём всегда задействованы мотивы, чувства и мысли. Тем не менее (а вернее, именно поэтому) порой с поведением необходимо работать напрямую, обращаясь или не обращаясь к причинам, лежащим в его основе.

Практическая психотерапия отличается от «разбавленной» формы психоанализа. Она сбалансированным образом инкорпорирует неаналитические интервенции, не утверждая при этом, что какая-либо интервенция по своей сути более ценна или целительна, нежели другая.

Практический подход признаёт, что на мысли, чувства и поведение влияют бессознательная мотивация и конфликт, но не считает разрешение конфликтов с помощью инсайта в качестве основного или, как это чаще преподносится, лучшего способа работать с симптомами, являющимися следствием противоречивой мотивации или внутреннего конфликта. Психоаналитические концепции психосексуального развития, фиксации и регрессии в лечении пациентов очень важны, но регрессию не всегда необходимо обращать вспять, так же как и не всегда необходимо преодолевать фиксацию. И фиксация, и регрессия зачастую преодолеваются иными средствами, нежели интерпретация.

Практичность требует от клинициста делать такие заключения о личности пациента, которые позволят ему строить и фокусировать свою терапевтическую активность. Терапевты направляют ход терапии во взаимодействии с пациентами, иногда следуя чувствам и мыслям последних, но терапевты часто сами «ведут» пациентов, фокусируя их внимание на их мыслях, чувствах, поведении или внешнем мире. Признавая, что каждый человек в какой-то мере создаёт собственную реальность своим поведением и восприятием мира, практические терапевты принимают во внимание потребность адаптироваться к определённым жизненным ситуациям, которые могут быть временными, но могут оставаться неизменными годами и десятилетиями.

Хотя они и фокусируются на конкретном пациенте, терапевтам не следует ограничивать свою работу взаимодействием только с ним. Если пациент не может изменить своё окружение или себя, терапевт может вовлечь широкую социальную сеть пациента, с тем чтобы помочь человеку «вырасти» из тупика, в котором он оказался, и успешнее адаптироваться. Терапевтам необходимо сохранять в себе открытость по отношению к пациентам и понимание, что и люди, и мир вокруг них постоянно меняются. Им также необходимо осознавать, что одни и те же типы проблем могут требовать разных подходов в разных контекстах.

Практический подход означает понимание того, что во многих людях существует естественное стремление к здоровью, но в актуализации этого стремления практический терапевт полагается больше на техническую компетентность, нежели на такие качества своей личности, как эмпатия, безусловное позитивное принятие и конгруэнтность[5]5
  Имеется в виду клиент-центрированный подход К. Роджерса, базирующийся на том, что эмпатия, безусловное позитичное принятие и конгруэнтность психотерапевта не только необходимые, но и достаточные условия терапевтического процесса (Прим. ред.).


[Закрыть].

Прежде всего практический подход признаёт парадокс, напрямую связанный с необходимостью одновременно воспринимать людей как индивидуумов и определять синдромы, которые отвечают на специфические виды лечения. Соглашаясь с необходимостью в синдромальной диагностике, терапевты также фокусируются на динамических элементах, которые вносят вклад в формирование этих симптомокомплексов. Таким образом, терапевты понимают, что конкретный кластер симптомов может обретать новые грани и ответвления и меняться в другой кластер симптомов прямо у них на глазах. Терапевтам, таким образом, для проведения эффективной терапии нет необходимости всегда проводить окончательную диагностику. Терапевтам необходима рабочая гипотеза, которая соответствует текущим признакам и симптомам и ведёт к продуктивному терапевтическому взаимодействию.

Практическая ориентация означает, что терапевт признаёт биологические, социальные и психологические переменные, которые влияют на психику; подход практического терапевта включает лекарственное лечение, воздействие на среду и работу с внутрипсихической жизнью и межличностной сетью пациента, как проиллюстрировано в следующем клиническом примере.

Миссис А. Р. впервые оказалась в больнице после попытки суицида путём передозировки антидепрессантов. Она была вдовой, которая менее чем за год до этого повторно вышла замуж. Её симптомы начались с внезапного начала бессонницы за шесть недель до госпитализации. У неё пропал аппетит, и она в течение этих недель потеряла около 5 килограммов. Её врач на основании симптомов диагностировал у неё депрессию, назначил антидепрессанты, и она приняла повышенную дозу.

На первой консультации терапевта она была в тяжёлой депрессии с идеями самообвинения, но осталось впечатление, что у неё есть некоторый инсайт по поводу своих трудностей. Она приписывала своё расстройство событиям, которые последовали после её второго замужества. Она переехала в более крупный город и покинула социальный круг и работу, которая поддерживала её в течение многих лет после смерти первого мужа. Она переехала в дом, который не выбирала и который ей не нравился, и обнаружила, что она со своим новым мужем не могла общаться так же открыто, как она общалась со своим первым мужем. Также она чувствовала, что не могла соответствовать стандартам, установленным покойной женой своего мужа, которую он описывал окружающим как святую женщину.

Поскольку её психика обладала множеством сильных сторон, а в предыдущем анамнезе не было психических нарушений, если не считать лёгкой депрессии после смерти первого мужа, её лечили амбулаторно трициклическим антидепрессантом и снотворными препаратами, а также она дважды в неделю посещала психотерапевта.

Она обсуждала конфликтные ситуации с мужем и некоторые другие эмоционально сложные моменты, связанные с её новым браком. Её настроение улучшилось, и через шесть недель она снизила частоту сеансов до одного в неделю. Через шесть месяцев после начала лечения её настроение стало менее стабильным, а попытки работать в направлении развития инсайта, казалось, вели к опасному усугублению её самокритики. Примерно через год терапии, предвосхищая серьёзную негативную реакцию на близящуюся годовщину её суицидальной попытки, её перевели с трициклического антидепрессанта на ингибитор моноаминоксидазы. Через две недели её симптомы снизились и настроение стабилизировалось. Она стала приходить реже и через 16 месяцев терапии прекратила посещать психотерапевта.

В следующий раз миссис А. Р. обратилась за помощью через примерно полтора года после последнего визита. Она жаловалась на панику, депрессию и испытывала трудности со сном, а также в течение недели её посещали суицидальные мысли. Через две недели психотерапии и лечения антидепрессантами у неё оставались суицидальные тенденции. Её госпитализировали, чтобы обеспечить возможность более пристального наблюдения, проведения средовой терапии и безопасного назначения более высоких доз антидепрессантов. Через пять недель лечения в стационаре, в течение которых дозы антидепрессантов были повышены до максимума, а психотерапевтические беседы были направлены на то, чтобы помочь ей справиться со своими чувствами по отношению к себе, своим детям и супружеской ситуации, ей не стало лучше. Её перевели в другую больницу на три недели, где провели шесть сеансов электросудорожной терапии. На две недели её симптомы полностью прошли, после чего она вновь сообщила о возвращении неприятных чувств. В то время вместо повторения электросудорожной терапии или назначения антидепрессантов ей предложили обсудить негативные чувства по отношению к мужу, которые копились у неё в течение двух недель пребывания дома. Она сделала это и испытала значительное облегчение. В течение последующих недель они с мужем серьёзно обсудили свои претензии и пожелания друг к другу. В особенности она упрекала его за склонность сдерживать свой гнев. Она чувствовала потребность в продолжении психотерапии лишь недолгое время, после чего закончила свой второй курс лечения примерно спустя пять месяцев.

Лечение миссис А. Р. иллюстрирует гибкое применение поддерживающей психотерапии и других типов лечебных методов, где терапевт прибегает к психотерапии настолько, насколько позволяет Эго пациента. Когда её Эго было слишком переполнено, чтобы принимать внушения или конструктивно использовать самонаблюдение или самоисследование, были использованы другие методы. В процессе она справилась со своим чувством вины по поводу злости на мужа, оплакала своего покойного мужа и свою прошлую жизнь, а также разобралась с теми аспектами своего нового супруга и новой жизни, которые ощущала как фрустрирующие, лишающие её необходимой поддержки.

Основные виды лечения

Работа терапевта с миссис А. Р. иллюстрирует: (1) изменение окружения для большего соответствия потребностям и возможностям пациентки (в данном случае – госпитализация); (2) помощь пациентке справиться с её текущей ситуацией в реальной жизни (побуждение миссис А. Р. разобраться с реальностью её новых брачных отношений); и (3) изменение способа адаптации пациентки или её способности влиять на новое окружение (снижение чувства вины из-за своей злости на мужа, что позволило ей построить с ним более удовлетворительные отношения).

Если несколько переформулировать вышесказанное, то можно влиять на окружение пациента, чтобы согласовать его с психологическими ограничениями (симптомами, возникающими вследствие неспособности души справляться с чувствами и мыслями[6]6
  В скобках разъяснение науч. редактора.


[Закрыть]); в щадящем окружении пациенты могут использовать навыки, позволяющие им функционировать независимо от этих ограничений, либо эти ограничения могут полностью пройти. Эти три вида лечения являются основой любой психотерапии.

Давайте проиллюстрируем эти три базовых типа лечения более подробно.

Модификация окружения

Начнём рассмотрение модификации окружения пациентов в соответствии с их потребностями с двух иллюстраций. Это примеры временной поддержки невротических потребностей и потребности манипулировать окружением для психического созревания. Оба примера демонстрируют важный принцип начала любой терапии: работу с пациентами надо начинать на том уровне их функционирования, на котором они в настоящий момент находятся.

В начале терапии миссис А. Дж. было рекомендовано поддаться её страху управления автомобилем, не возить без нужды своих детей на машине и избегать поездок в незнакомые части города. Временная поддержка невротического ограничения эго-функции пациентки помогла достаточно снизить её повседневный стресс, чтобы терапия могла сфокусироваться на некоторых факторах, имевших значение для её симптомов; на её обиде на зависимость от своего мужа, желании вести самостоятельную жизнь и страхе потерять контроль над собой. По мере снижения её тревоги терапевт стал побуждать её ездить на дистанции, которые ранее пугали её. С достижением каждого следующего уровня функционирования следовала преходящая волна тревоги. Разрешение терапевта поддаваться своим фобическим симптомам в начале лечения расширило её ограниченный репертуар механизмов совладания со своими чувствами. Эта «здоровая регрессия» помогла ей успешно справляться с последующими всплесками тревоги.

Присоединение к невротическим потребностям с целью уменьшить давление на Эго и тем самым силу внутреннего конфликта часто даёт полезный побочный эффект в виде изменения отношения Суперэго пациентов к их Эго через идентификацию с неосуждающим, терпимым терапевтом.

Окружение также можно модифицировать в соответствии с потребностями развития. Например, родители выраженно агрессивных детей часто не устанавливают адекватные границы из-за страха ещё больше стимулировать агрессию и из-за вины, вызванной собственной агрессией. Родители детей, больных диабетом, часто чувствуют вину из-за того, что у их ребёнка диабет, и не хотят фрустрировать ребёнка, которому жизнь, как они чувствуют, уже нанесла жестокий удар (Weiner, 1976a). Когда родители начинают устанавливать адекватные границы поведению ребёнка, они, к своему изумлению, обнаруживают, что с детьми становится проще общаться. Ограничивая агрессию детей, они стабилизируют функционирование незрелого детского Эго, которое ещё не может контейнировать собственную агрессию. Неспособность их незрелого Эго сдерживать и адекватно направлять агрессию компенсируется родителями, что превращает ненаправленную агрессию детей в направленную, и это может стать первым нерегрессивным механизмом совладания со своими сильными чувствами.

Следующие примеры касаются изменения недостаточных функций Эго, но терапевты используют тот же принцип в работе и с необратимо нарушенными эго-функциями. Они поддерживают функционирование Эго на том уровне, на котором пациент может лучше всего справляться с ситуацией, а не на том уровне, на котором пациент, по его собственному мнению, должен справляться и к которому он нереалистично стремится. Однако в этих двух ситуациях тот же самый принцип применяется по-разному. Терапевты не подталкивают людей с постоянными нарушениями к более сложным уровням интеграции, если только их нарушение не происходит хотя бы отчасти из эмоциональной реакции на их дефицит. Следующий пример иллюстрирует модификацию реальности для соответствия потребностям человека с постоянными нарушениями.

Родители мистера Л., 22-летнего мужчины, обратились за советом о том, как вести себя с ним. Он не мог справляться с требованиями жизни в колледже и в течение последнего семестра всем говорил о том, что посещает занятия, но на самом деле проводил время у себя в комнате, играя на гитаре. Родители сказали, что их стала серьёзно беспокоить внешность сына, которую, как он считал, очень портит акне, и юноша использовал это в качестве оправдания для избегания личных отношений.

Во время интервью мистер Л. сказал, что ушёл из колледжа, поскольку тот никак не вязался с делом его жизни – композиторством. Он собирался стать знаменитым композитором, хотя не владел музыкальной грамотой. Он подробно говорил о своей обезображенной из-за акне внешности и о множестве препаратов и диет, к которым прибегал. Препараты и диеты помогали, но не привели к полному излечению. Он рассказал, что, когда он вылечится, то начнёт снова социализироваться. Он был в эйфории и не видел никаких трудностей в своей жизни. Он считал, что его родители обязаны поддерживать его до тех пор, пока он не реализует себя в музыке.

Терапевту показалось, что мистер Л. не мог справляться с социальными и интеллектуальными требованиями жизни в колледже и раз за разом защитным образом уходил в грёзы о признании, которое наступит, когда его гений наконец оценят. Его озабоченность кожей имела бредовые масштабы, а предложенные им способы лечения отражали серьёзные искажения его мыслительных процессов. С другой стороны, он не испытывал особого дискомфорта, когда ему позволяли быть самим собой, и прочно укоренялся в фантазии, что будущие четыре года всё решат.

После нескольких месяцев психотерапии терапевт сказал родителям мистера Л., что не питает особой надежды, что мистер Л. станет более реалистичным без достаточно продолжительного стационарного лечения и что, поскольку он сам не замечает своей нереалистичности, прогноз не может быть оптимистичным. Родители внимательно обдумали ситуацию, оценили собственные финансовые и эмоциональные ресурсы. Исходя из дороговизны длительной госпитализации, сомнительности прогноза и того, что их сын в целом не страдает и не представляет опасности ни самому себе, ни окружающим, родители структурировали реальность сына в соответствии с его потребностями. Они предоставили ему небольшое финансовое содержание, которое позволило ему арендовать жильё в гаражном помещении, покупать еду и одежду и жить самостоятельно.

Он пропал из нашего поля зрения, но несколько лет спустя его упомянули в статье как начинающего композитора, хотя ни одну его работу так и не продали и не исполняли публично. В отношении его Суперэго к Эго вследствие визитов к терапевту не произошло никаких изменений. В них и не было необходимости. Его бредовые идеи по поводу кожи и ожиданий от будущего смягчали любое разочарование собой из-за невозможности войти в мейнстрим взрослой жизни.

Подобным образом можно работать с другими необратимыми ситуациями. Необратимо фобичным людям можно помочь избегать ситуаций, стимулирующих тревогу. Зачастую им не хватает возможности справляться со сложными социальными ситуациями, либо в случае увеличения их мобильности возникают угрозы для их семейных отношений. В таких случаях может быть разумно поддерживать их в том, чтобы относиться к себе менее строго; расслабиться и получать удовольствие от просмотра телевизора, вместо того чтобы подталкивать к некомфортным ситуациям. Здесь, как и ранее, терапевты помогают защищать Эго пациентов от их Суперэго и поощряют использование ими избегания, регрессии и пассивности, чтобы отгородиться от тревоги, которая может возникать вследствие борьбы с невротическими страхами.

Встреча с реальностью

Виды лечения конверсионного расстройства с помощью изменения среды являются примером того, как можно помочь человеку столкнуться с реальностью и принять её. Например, человеку, утверждающему, что он не может пошевелить ногой, говорят, что у него нет серьёзного физического расстройства и сила в ноге вернётся, если он будет ею пользоваться, так что, если он захочет кушать, ему придётся самому идти в столовую. Позитивное (не обвиняющее) поощрение к действию при столкновении с симптомом, который сам пациент воспринимает как физическое ограничение, несёт множество положительных моментов. Оно заверяет пациента в том, что он физически здоров и, приложив усилие, может преодолеть трудности. Это, в свою очередь, ослабляет регрессию, пассивность и физические жалобы. «Парализованного» человека побуждают признать, что он может двигать ногой, а это обычно является хорошей предпосылкой для возникновения желания подумать над возможной эмоциональной значимостью симптома.

Люди, у которых развиваются конверсионные расстройства, обнаруживают как бы удобный «чёрный ход» в правилах собственного Суперэго. Человека невозможно считать ответственным, если ограничение чисто физическое (Sullivan, 1956). Это, конечно, звучит совершенно резонно. Работа терапевта состоит в том, чтобы убедительно продемонстрировать, что никакого физического ограничения не существует, но одних лишь слов зачастую оказывается недостаточно.

Форсирование принятия реальности часто затрагивает не только самого пациента. Часто необходимо работать и с его окружением, прежде чем появится надежда преодолеть симптомы, как проиллюстрировано ниже.

Родители незамужней 25-летней женщины хотели, чтобы их дочь начала справляться с требованиями повседневной жизни, включая и заботу о её пятилетнем сыне. Её ребёнок, рождённый вне брака, рос с её родителями, которые очень его любили и всегда были рады побыть с ним. Во время обсуждения ситуации со взволнованными родителями стало ясно, что они предоставляли дочери слишком мало возможностей столкнуться с реальностью. Мать, например, с тревогой сообщала, что её дочь принимала наркотики, но дочь это полностью отрицала. Зато дочь регулярно принимала анальгетик, который ей давала сама мать из её собственных запасов, поскольку дочь угрожала, что, если та не даст ей лекарства, произойдёт «что-то ужасное». Вкратце, родители активно вступали в сговор со своей дочерью. Для успешного лечения дочери родителям было необходимо признать тот факт, что они помогали ей избегать тревоги и ответственности, и изменить своё поведение.

Родителям женщины были даны рекомендации, и они больше за помощью не обращались.

Часть первоначальной работы, направленной на то, чтобы подтолкнуть пациента встретиться с реальными проблемами в своей жизни, может включать лекарственное лечение для укрепления функции Эго. Если влечения Ид нарушают или грозят нарушить т. н. тестирование реальности, их можно смягчить с помощью антипсихотических препаратов. Требования Суперэго в некоторых случаях можно снизить с помощью антидепрессантов. Изматывающую тревогу, возникающую вследствие реакции Эго на бессознательный конфликт, можно снизить с помощью лёгких транквилизаторов. Благоразумное использование лекарств может высвободить достаточно энергии Эго, которая тратилась на защиту от угрожающих внутренних стимулов, чтобы позволить адекватно совладать с внешней реальностью.

Если в развитии симптомов пациента важную роль играет биологическая уязвимость, как, например, при шизофрении (Kety, 1978) и биполярном аффективном расстройстве (Klerman, 1978), столкновение с реальностью может способствовать тому, что человек признает необходимость долгосрочного лекарственного лечения, чтобы избежать тяжёлого обострения симптомов.

Излечение

Избавление от симптомов требует не только облегчения текущих симптомов, но и изменения или остановки патологических процессов, эти симптомы вызывающие. Можно лишь тогда говорить о полном излечении, когда видно, что сама тенденция к мобилизации патологических механизмов устранена или значительно снижена.

Примером может служить лечение лёгких обсессивных симптомов у здоровой личности. Эмоциональная декомпенсация всегда начинается с относительного ослабления Эго по отношению к Ид, к Суперэго или к внешней реальности. При лёгком обсессивном расстройстве ослабление Эго по отношению к Ид позволяет определённым нежелательным мыслям вторгаться в сознание. Ослабление Эго может возникнуть вследствие тяжёлой травмы, например из-за возможной утраты любимого человека или желанной цели. Чаще психологическая травма усугубляет существовавший ранее дисбаланс, возникший из-за относительной слабости Эго по отношению к Ид или Суперэго. Такое ослабление может возникать из-за усиления влечений Ид или расхода доступной Эго энергии на адаптацию или на собственную защиту (Brenner, 1973).

В такой ситуации Эго можно укрепить, чтобы оно лучше контейнировало (путём вытеснения) содержание Ид. Выбор средств для укрепления Эго зависит от причины снижения его энергии. С реальной или символической утратой можно справиться, позволив проявиться горю и процессу горевания, выводя на поверхность сознания положительные и отрицательные чувства по отношению к ушедшему человеку либо поощряя человека отгоревать недостижимую мечту, подталкивая его к формированию новых привязанностей и новых целей.

Чтобы помочь своим пациентам справиться с подобными симптомами и предрасположенностью к ним (имеются в виду, например, нежелательные вторгающиеся мысли), терапевты помогают пациентам укрепить или реорганизовать свои психологические защиты и способы адаптации. Пациентов можно научить прямо или путём саморефлексии осознать и принять свои чувства и чувства окружающих, вместо того чтобы защищаться от них путём вытеснения и изоляции (отделяя аффект от мышления). Использование пациентом вытеснения и изоляции снижается по мере того, как чувства проявляются и становятся менее угрожающими. Пациенты становятся способными заместить вытеснение и изоляцию здоровым самопринятием, становятся менее уязвимыми, и у них не возникает больше обсессивные симптомы.

Излечение происходит как на внутрипсихическом, так и на межличностном уровне. На межличностном уровне улучшение наступает тогда, когда символическая коммуникация (компульсивное мытьё рук – я отмою нежелательные мысли) замещается открытым выражением, например, злости (Haley, 1971). Пациенты могут более эффективно озвучивать обоснованные жалобы или высказывать требования, на которые окружающие могут ответить, а симптомы перестают быть необходимыми в качестве средства избегания мыслей, чувств или ответственности.