Текст книги "Практическая психотерапия"

Автор книги: Майрон Вайнер

сообщить о нарушении

Текущая страница: 7 (всего у книги 9 страниц)

Рис. 8 также показывает, что энергии Эго может остро или хронически не хватать для облегчения адекватного и эффективного взаимодействия между Ид и Суперэго. Считается, что при невротических расстройствах Эго регрессирует к защитам и способам совладания того этапа развития, на котором Эго оказалось наиболее фиксировано в своём развитии (Brenner, 1973).

С психологической точки зрения тревожные и панические расстройства можно рассматривать как хроническую или временную неспособность Эго вытеснять влечения Ид. В результате давление влечений Ид на бессознательную часть Эго порождает тревогу или, если давление очень сильно, панику. Отчасти из-за отсутствия адекватного арсенала психических защит и механизмов совладания, а отчасти из-за того, что тревожные расстройства часто развиваются у людей с хронически ослабленным Эго, эти расстройства нередко лучше всего лечатся препаратами или психологическими методами, подкрепляющими вытеснение.

Рис. 8. Два пути к неврозу

Причины хронической слабости Эго могут быть конституциональные, средовые или психологические. Хроническая недостаточность Эго встречается чаще, чем его острое ослабление в результате травматического события. В последнем случае обычно диагностируется посттравматическое стрессовое расстройство согласно новой классификации (American psychiatric association, 1980).

Посттравматическое стрессовое расстройство. Эти расстройства, которые ранее были известны под названием «травматический невроз», так же, как и тревожные расстройства, наиболее просто описать с психодинамической точки зрения. Теоретически у каждого человека, подвергшегося достаточно интенсивным и длительным травматичным переживаниям, может развиться посттравматическое стрессовое расстройство. Однако в мирной жизни и в отсутствие значительных преморбидных факторов риска посттравматические стрессовые расстройства встречаются весьма редко. Они чаще всего возникают во время военных действий, катастроф (таких как пожары и торнадо) и в условиях концентрационных лагерей (Baker, 1980). Во всех этих ситуациях Эго внезапно или в течение долгого времени бывает охвачено чрезвычайно сильными чувствами, включая злость, страх, беспомощность и безнадёжность. Затопляющие Эго аффекты обычно являются следствием реальной физической угрозы, а порой и реальных физических увечий. Кроме того, в этих случаях энергия Эго нередко понижается из-за нехватки сна и недостаточного питания.

Неспособность Эго к вытеснению проявляется в повторяющихся сновидениях о травматической ситуации, которые возникают вследствие попыток Эго совладать с травмой (Freud, 1920/1955). Совладание с травмой за счёт повторения отчасти представляет собой процесс внутрипсихической десенситизации (десенсибилизации), который вновь и вновь подвергает Эго тем же стимулам в попытке интегрировать травматический опыт в нормальную психическую жизнь. Если вытеснение происходит до того, как сам стимул, вызвавший столь сильные, затопившие Эго чувства, был адекватно интегрирован, травматическое событие может бессознательно повторяться в виде тиков или других паттернов поведения.

Расстройство личности. В тех случаях, когда Эго принимает и приспосабливается к таким влечениям Ид, которые в обществе неприемлемы, когда оно навсегда меняет цель и объект определённых влечений или вырабатывает такой стиль межличностного поведения, который тормозит развитие личности, ограничивая межличностное общение и не позволяя развиться адекватному поведенческому репертуару, можно говорить о наличии расстройства личности (см. Рис. 9).

Расстройства личности в целом обретают стабильность в раннем взрослом возрасте. Тестирование реальности у человека с расстройством личности в целом остаётся неповреждённым, и дискомфорт, от которого страдает Эго, косвенно и вторично связан с тем, как данное расстройство личности влияет на межличностные отношения индивидуума. Люди с личностными расстройствами часто страдают из-за того, что окружающие их избегают; с другой стороны, другие люди – те, которым поведение страдающего расстройством личности причиняет тяжёлые переживания, – просят их обращаться за помощью.

Таким образом, пассивно-агрессивного подростка направят на психотерапию из-за его отказа выполнять домашние задания и связанной с этим отказом академической неуспеваемостью; пассивно-агрессивного взрослого заводского рабочего могут направить на терапию из-за постоянных пропусков или опозданий на работу.

Диаграмма психического аппарата, характерного для всех личностных расстройств, похожа на диаграмму предпсихотической личности, изображённую на Рис. 5. Несмотря на нарушение функции Эго, люди с расстройствами личности скорее не склонны к психозу, если не имеют генетической склонности к шизофрении или аффективному расстройству. Под влиянием сильного стресса у людей с расстройствами личности могут развиваться преходящие психотические симптомы (такие как шизофреноформный психоз), но эти симптомы проходят после устранения стресса.

В каждом расстройстве личности отражается своя, лишь этому человеку свойственная психологическая и межличностная динамика. Общая динамическая схема представлена на Рис. 9. Параноидные личности меняют местами источник и объект агрессии, рассматривая себя как жертву агрессии окружающих и оправдывая собственную агрессию против них как необходимую самозащиту. Шизоидная личность защищается от влечений Ид, тормозя развитие способности к формированию межличностных отношений; избегающая личность предотвращает нарциссическую травму, устраняясь из ситуаций, в которых может возникнуть риск для их самооценки. Гистрионная личность склонна к драматизации. Нарциссические личности полностью принимают установки своего Суперэго и не осознают, что у других людей их поведение или требования могут вызывать неприятные чувства. Недоразвитое Суперэго антисоциальной личности позволяет разряжаться всем импульсам в любых условиях, а недоразвитому Эго сложно подчиняться стандартам поведения окружающих. Зависимая личность изживает агрессию через излишнюю привязанность, в то время как пассивно-агрессивная личность прикрывает агрессию её противоположностью – пассивной бездеятельностью. Компульсивная личность использует механизм аннулирования для борьбы с нежелательными импульсами, а мазохистический характер обращает свою агрессию на Я либо прямо, либо стимулируя агрессию со стороны окружающих. Пограничная личность остаётся изменчивой и использует весь спектр психических механизмов совладания и защит, но они малоэффективны из-за непоследовательности их применения.

При рассмотрении лечения расстройств личности у терапевтов возникают четыре вопроса. Какова природа мотивации к лечению у данного пациента? Ищет ли человек личной помощи или освобождения от жалоб окружающих? Насколько нарушено Эго? Отсутствие психоза не означает, что сила Эго достаточна. Возможно ли сделать механизмы совладания и защиты достаточно эго-дистонными, чтобы они стали доступны изменениям поведенческими методами или с помощью инсайта? И, наконец, достаточно ли окружение человека поддерживает положительные изменения?

Рис. 9. Расстройство личности и психологические факторы, влияющие на физическое состояние

Парафилии. Парафилии меняют цель или объект сексуального влечения. При вуайеризме цель сексуального влечения меняется с сексуальной пенетрации на визуальную пенетрацию, в то время как при эксгибиционизме сексуальная пенетрация заменяется демонстрацией. Транссексуализм – это сложное расстройство, при котором человек стремится изменить собственное Я в человека противоположного пола; это расстройство, таким образом, представляет собой расстройство идентичности, а не просто изменение цели или объекта либидинального влечения. Трансвестизм и фетишизм практически всегда встречаются только у мужчин. При трансвестизме гетеросексуальное возбуждение усиливается при надевании женской одежды; при фетишизме цель и объект сексуального влечения меняются с пенетрации женских гениталий в обладание предметом одежды. Сексуальный садизм и мазохизм возникают вследствие слияния сексуального и агрессивного влечений, которые затем направляются против других или против себя, а при педофилии и зоофилии цель сексуального влечения меняется и перенаправляется на детей и животных соответственно. Гомосексуальность можно рассматривать как страх гениталий или других атрибутов противоположного пола, с которым справляются с помощью выученного влечения к гениталиям людей своего пола совершенно таким же образом, как это происходит при развитии гетеросексуальности.

Парафилии сложно лечить не только потому, что они эго-синтонны, но и потому, что они включают альтернативные источники сексуального удовольствия, которое заменяет удовольствие, заблокированное страхом контакта гениталий гетеросексуальных людей.

Психологические факторы, влияющие на физическое состояние. Существует мало сомнений в том, что эмоции играют значимую роль в возникновении многих физических расстройств и зачастую способствуют их поддержанию или же усугубляют их. Линейная модель роли эмоций при физических расстройствах представлена на Рис. 9. Однако маловероятно, что отношения между эмоциональным состоянием и физическим расстройством либо между специфическим эмоциональным конфликтом и физическим расстройством можно описать простой линейной связью (Reiser, 1975). При всех физических заболеваниях существует взаимодействие между физическими, генетическими, метаболическими, средовыми и психологическими факторами, как изображено на Рис. 10. Пути влияния эмоций на органы, находящиеся за пределами центральной нервной системы, представлены на Рис. 11. Нейроэндокринные компоненты эмоциональных состояний, возникающие как реакция на мысли или события, происходят потому, что кора мозга стимулирует лимбическую систему мозга, которая, в свою очередь, стимулирует автономную и/или эндокринную систему. Эмоциональные состояния, таким образом, преобразуются в изменения органной функции, например повышение частоты пульса или кровяного давления, которое сопутствует гневу. Различное воздействие эмоционального возбуждения на разные системы органов объясняется отчасти генетически предопределённой склонностью. Например, уровень пепсиногена в клетках желудочного эпителия – важный фактор развития язвы – предопределён генетически (Mirsky, 1958). Если уровень пепсиногена не повышен, развитие язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки маловероятно[13]13
  На сегодняшний день общепризнанно, что ключевую роль в формировании язвенной болезни играет инфицирование бактерией Helicobacter pylori. Эта идея была высказана лишь в начале 1980-х годов (Прим. пер.).


[Закрыть].

На сегодняшний день не доказано, могут ли длительные эмоциональные состояния вызывать постоянное изменение тканей, но существуют данные, что психологическое лечение может влиять на течение астмы, язвенного колита и ранней эссенциальной гипертензии (Karasu, 1979).

На сегодняшнем этапе развития науки, вероятно, лучше рассматривать эмоциональные факторы как усугубляющие, а не служащие причиной возникновения физических расстройств. Влияние таких хронических заболеваний, как астма, на психологическое развитие, вероятно, настолько же важно, насколько и влияние эмоций на астму.

Комплексное взаимодействие психологических, социальных и физических факторов можно продемонстрировать при ожирении – физическом расстройстве, развитие которого в большой степени находится под контролем сознания (Рис. 12). Хотя причина ожирения заключается в переедании, а лечение заключается в уменьшении потребления пищи, ожирение представляет собой сложное расстройство. Пищевое поведение определяется чувством голода, но также и пока неизвестными генетическими факторами совместно с социокультурными, сенсорными и эмоциональными факторами. Еда облегчает некоторые виды эмоционального напряжения, но создаёт другие за счёт возникающего вследствие переедания ожирения. Однако ожирение может предоставлять и другие выгоды (см. ниже). Скажем, человека может привлекать величина собственного тела, снижение сексуального влечения или может удовлетворять потребность его Эго в наказании. С учётом этих осложняющих факторов нетрудно понять, почему лечение ожирения так часто бывает безуспешным.

Расстройства, связанные с использованием психоактивных веществ. Существует искушение приписывать людям, страдающим от алкогольной или наркотической зависимости, глубокую и серьёзную психопатологию. Однако исследования алкоголиков показывают, что их психопатология во многом является продуктом их алкоголизма как предрасполагающего фактора (Vaillant, 1981). Другие формы зависимости от веществ, например вдыхание паров краски или потребление героина, похоже, в большей степени связаны с комплексными социальными трудностями, а не с индивидуальной психопатологией (Pattison & Kaurman, 1979). Как только потребление вещества, будь то связано с изначальной аддикцией или с мощным социальным подкреплением, становится регулярным, само потребление приводит к клинически проявляющимся расстройствам. Основное лечение поэтому должно быть направлено не на устранение психопатологии, которая, возможно, привела к злоупотреблению тем или иным веществом, но на прекращение потребления вещества любым доступным и приемлемым способом.

Возвращаясь к определению психического расстройства, мы обнаруживаем, что в компромиссе, которого достигает психический аппарат, всегда присутствует адаптивная выгода. Расстройство может помочь справиться с определёнными проблемами, пусть и не самым лучшим образом. Выгоду от снижения интенсивности внутрипсихического конфликта называют первичной выгодой. Помимо такой выгоды, расстройство нередко позволяет получить и вторичную выгоду. Оно может оказывать положительное влияние на среду или поступающие от других людей сигналы, которые прежде вызывали болезнь. Например, оно может помочь удержать рядом тех, кто мог бы покинуть человека, или те, от кого человек зависит, могут успокаивать его тем, что будут и дальше поддерживать его. Нередко болезни сопутствует финансовая компенсация, которую человек боится потерять, если выздоровеет. Во многих случаях вторичная выгода становится более важным болезнь поддерживающим фактором, чем первичная внутрипсихическая причина психического расстройства.

Рис. 10. Модификаторы активности конечного органа

Рис. 11. Связи между эмоцией, мыслью и восприятием с конечными органами

Рис. 12. Факторы переедания и ожирения

Терапевтические аксиомы

При оценке психопатологии и лечении пациентов я предлагаю пользоваться следующими аксиомами.

1. Развитие Эго не происходит само по себе. Оно требует стимуляции в виде вознаграждения, фрустрации и моделирования. Людям, которым их окружение не предоставляет достаточного вознаграждения, границ и моделей адекватного совладания, может быть трудно развивать свои психические ресурсы.

2. Внутрипсихические изменения в целом невозможны без изменения в окружении. Внутрипсихические изменения не могут произойти без поддержки окружающей среды, поэтому, если расстройство поддерживается значительной вторичной выгодой, может быть необходимо сначала устранить её, а лишь потом лечить само психическое расстройство.

3. Форма симптома – менее важный предиктор изменений, чем изначальная сила Эго пациента. Хорошо функционирующие люди, даже в тех случаях, когда очень сильный стресс вызывает у них транзиторные психотические расстройства, могут быть более восприимчивы к психологическому лечению, чем люди, страдающие от лёгкой тревоги, набор психических и межличностных навыков которых очень ограничен.

4. Психопатологию практически никогда нельзя излечить полностью. Хронические шизофреники, чья надежда поддерживалась должным образом, могут покинуть стены лечебных учреждений даже после многих лет пребывания в них (Rogers, Kiesler & Truax, 1967). Хронические алкоголики могут бросить пить и вести трезвую жизнь (Vaillant, 1981). В значительной степени неподатливость расстройства лечению зависит от контекста, в котором оно существует и в котором предоставляется помощь. Успех лечения в значительной степени зависит от уникальных отношений пациента и терапевта. Часто невозможно предсказать, кто как на какой тип лечения отреагирует, и данные рекомендации можно рассматривать лишь как ориентировочные.

5. Пациенты влияют на своих терапевтов больше, чем нам хотелось бы думать, и терапевты стараются избегать некоторых вопросов, выражая своё неодобрение или игнорируя их, так что их пациенты перестают эти вопросы поднимать (Singer & Luborsky, 1977). Основной вопрос для терапевтов скорее не в том, излечима ли психопатология пациента, а в том, кто должен его лечить, каким методом и в каких обстоятельствах.

6. Психотерапия не исцеляет. Психотерапия сдвигает внутрипсихические силы, которые в течение жизни и постоянно происходящих внутрипсихических и межличностных событий всегда могут снова сдвинуться к дезадаптивным паттернам. Позитивный психотерапевтический результат – это обретение нового равновесия. Если в какой-то жизненной ситуации возникнут достаточно сильные патологенные влияния, достигнутое равновесие может быть снова нарушено.

Глава 4
Элементы психотерапии

Любая психотерапия предполагает, что специалист помогает человеку, обратившемуся к нему за помощью, с согласия этого человека на протяжении серии формальных структурированных встреч.

Кроме того, существуют элементы, общие для всех видов психологического лечения; они перечислены в Таблице 2. В разных сочетаниях эти элементы формируют техники лечения, которые могут значительно различаться по способу и цели применения. Решив отдать предпочтение определённым терапевтическим элементам и выбрав таким образом общее направление лечения, терапевты всё же пользуются и другими терапевтическими элементами, если в этом возникает потребность. И, конечно же, выбор терапевтической техники не может быть абсолютным. Терапевты могут менять свою технику в зависимости от реакции пациентов и выбирать ту, которую они и их пациенты сочтут более полезной.

Хотя некоторые терапевтические элементы, такие как катарсис и поддержка пациента в его попытках не убегать от эмоциональных проблем, а, наоборот, рассматривать их, высоко ценятся многими терапевтами, это не означает, что в ходе терапии они более эффективны, чем другие. Как уже говорилось в Главе 1, многие думают, что основным, глубоко влияющим на психику элементом психотерапии является интерпретация, ведущая к инсайту, т. е. пониманию пациентом своей бессознательной динамики (Wallace, 1983). Прочие элементы психотерапевтического процесса рассматриваются как ступени лестницы, готовящие пациента к восприятию интерпретации и последующему целительному инсайту. Однако те пациенты, симптомы которых проходят благодаря катарсису или те, кто реагирует на программу поведенческой терапии, излечиваются не лучше и не хуже тех, кто пережил инсайт. Более сбалансированное (и более реалистичное) понимание элементов психотерапии состоит в том, что невозможно предсказать, какой элемент психотерапии или их комбинация будет важнее с данным пациентом. Поэтому, чтобы помочь как можно большему числу обращающихся к нему пациентов, терапевту необходимо это понимать и быть готовым использовать все элементы психотерапии по мере надобности.

Таблица 2

Элементы психотерапии

Взаимодействие

Стимулирование надежды

Стимулирование сотрудничества

Внушение

Команда

Манипуляция

Просветительская работа, включая информирование и ролевую игру

Поощрение развития внешней поддержки для новых видов поведения

Переформулировка (Рефрейминг)

Поддержка в работе с эмоциональными проблемами

Способствование катарсису

Положительное подкрепление

Отрицательное подкрепление

Десенситизация

Обратная связь

Стимулирование идентификации

Инсайт

Придание смысла

Проверка данных перцепции

Проработка, включая повторение в поведении

Работа с переносом и контрпереносом

Взаимодействие

Основа любой психотерапии – это когнитивное, эмоциональное и поведенческое взаимодействие между терапевтами и пациентами. Качество и объём взаимодействия определяются терапевтами после оценки потребности пациентов во взаимодействии вообще и, если потребность налицо, то в решении, какого типа взаимодействие наиболее нужно, в каком взаимодействии пациенту будет легче всего работать. Всё это зависит от уникального, специфического сочетания разных личностей людей, которые встречаются в ходе групповой или парной терапии, а на них, в свою очередь, влияют средовые, физиологические, психологические и социальные факторы.

Взаимодействие должно быть достаточным, чтобы пациент чувствовал вовлечённость в работу с терапевтом, но терапевту необходима достаточная чувствительность, чтобы не травмировать людей, для которых даже самое благожелательное взаимодействие может представлять разного рода угрозу – разрушения, поглощения, опасной для самооценки конкуренции или соблазнения. Взаимодействие должно быть достаточным, чтобы помочь пациентам сообщить информацию об анамнезе, чувствах и поведении, с которыми можно работать в терапевтической ситуации. В некоторых случаях взаимодействие следует минимизировать, чтобы помочь пациентам контейнировать свои чувства и поведение, а в иных случаях – чтобы избежать нарушения процессов мышления пациентов за счёт влияния материала первичного процесса.