Текст книги "Новейшие победы медицины"

Автор книги: Гуго Глязер

сообщить о нарушении

Текущая страница: 10 (всего у книги 15 страниц)

«Шарик в клетке»

Выше говорилось о попытках заменить больное сердце, ставшее неработоспособным, искусственным сердцем. Но сделанное в этом направлении осталось лишь проектами и первыми попытками. В то же время возникла мысль о замене клапанов сердца, утративших вследствие заболевания способность замыкать соответствующее отверстие и потому уже не выполняющих своего назначения. Неспособность сердечного клапана закрывать отверстие (недостаточность клапана) далеко не редкое заболевание. Многие люди, страдающие пороком клапанов сердца, знают, как велики расстройства, вызываемые таким дефектом.

Вначале пытались заменить такой испорченный клапан взятым из мертвого сердца. Это была, несомненно, очень смелая мысль, и можно представить себе, как трудно оказалось ее осуществить. Такое вмешательство удалось впервые только в 1963 году в Лидсе (Англия). 38-летняя больная, Виолетта Скотт, перенесла воспаление внутренней оболочки сердца на почве суставного ревматизма. Клапан между левым желудочком и аортой превратился в рубцовое образование и утратил способность выполнять свое назначение: препятствовать обратному току крови, направляемой левым желудочком в аорту, главную артерию человеческого тела.

Известны два вида порока сердца. При одном отверстие сужено, так что кровь лишь с трудом движется в своем обычном направлении. Хирурги уже давно научились устранять такие сужения. В наше время такую операцию делают во многих хирургических клиниках. Другой вид порока сердца – неспособность замыкать отверстие (недостаточность клапана). Помочь этой беде оказалось трудной задачей, несмотря на все успехи сердечной хирургии.

Поэтому возникла мысль вырезать клапан из мертвого, но здорового сердца и вставить его в сердце живого человека, чьи аортальные клапаны стали настолько недостаточными, что это грозило мучительной смертью.

Операция продолжалась одиннадцать часов, причем в течение трех часов – в те годы рекордное время – сердце должно было находиться в состоянии покоя, а кровообращение поддерживалось аппаратом искусственного кровообращения. Лампа жизни больной едва мерцала. При операции применили зарекомендовавший себя метод охлаждения организма. Температура тела больной была снижена до 22 градусов. Сердечный клапан, взятый у умершего мужчины, предварительно в течение некоторого времени хранился в холодильнике. Высушивание в вакууме при низкой температуре и применение антибиотиков, например пенициллина, позволяют длительно хранить такие органы с целью будущей пересадки.

Насколько трудна подобная операция, можно себе представить. В операционной было занято 20 человек, помогавших успеху этого начинания. Операция удалась, и если этот метод и нуждается в улучшениях, его все же следует считать новой победой в хирургии сердца. Кроме английских врачей, в операции участвовали также американские и итальянские хирурги. На этой премьере присутствовало и много хирургов в качестве зрителей. Но совершенно ясно, что операция, проведенная в Лидсе, мало кем может быть повторена, как ни необходимы такие вмешательства. Она слишком трудна, слишком опасна и едва ли может найти всеобщее применение в настоящее время. Но в Лидсе хирурги продолжают работу и хотят специализироваться на этой операции, надеясь упростить такое вмешательство и понимая, как много людей, которым можно было бы помочь.[13]13
  Хотя операция, о которой сообщает автор, и закончилась благополучно, но через непродолжительное время женщина погибла. Утверждение автора о невозможности по техническим причинам осуществлять такие операции и что они не могут быть повторены устарело. В Австралии и Новой Зеландии успешно проводят операции по замене аортального клапана биологическим протезом, взятым от трупа погибшего. Недостаток этого метода состоит не в технической невозможности пересадить клапан, а в подборе совместимого по биологическим признакам клапана. И хотя высушивание в вакууме с охлаждением в какой-то мере ослабляет биологическую несовместимость тканей, оно не снимает ее полностью. Другое препятствие в том, что пересаженный клапан может болеть, как и естественный. Ведь, пересаживая клапан, мы не можем утверждать, что больной полностью излечился от ревматизма и это заболевание не вспыхнет вновь и тогда повторится, но, вероятно, в худшем варианте, тяжелый путь ревматического больного, у которого поражены клапаны сердца.


[Закрыть]

Но пока еще нет возможности пересаживать «живые» сердечные клапаны, вырезанные у мертвых людей, приходится довольствоваться клапанами из пластмассы, созданными инженерами в содружестве с врачами. В настоящее время практически наиболее пригодна модель, называемая «шариком в клетке», – шаровой клапан, предложенный профессорами Эдвардсом и Старром (США). В клетку из нержавеющей проволоки заключен шарик из прочной силиконовой резины; диаметр шарика – около 2 сантиметров; удельный вес материала равен удельному весу крови, так что шарик, так сказать, невесом. Весь искусственный клапан весит около 15–20 граммов.

Клапан, разумеется, должен не только бесперебойно работать, но и не наносить вреда ни сердцу, ни крови и прежде всего не должен вызывать ее свертывания. Клапан испытали на животных, затем в специальном аппарате на долговечность и безвредность. После этого было принято решение применить его на человеке.

Сообщение, опубликованное в начале 1963 года Брайхэмской больницей и Исследовательским институтом хирургии медицинского факультета Гарвардского университета, охватывает 9 больных, у которых непригодные аортальные клапаны были заменены «шариком в клетке». Сообщение относится к операциям, проведенным в течение одного года и составившим первую серию таких опытов.

Каковы же результаты этих 9 операций? В сущности, малоободряющие, так как из 9 больных перенесло вмешательство только двое. В первом случае, казалось, все протекало благополучно, но по окончании операции, когда охлаждение тела больного было прекращено, сердце не удалось заставить сокращаться снова. Но и в других случаях дело обстояло большей частью не лучше. Впоследствии метод изменили. Например, в сердце стали вводить катетер, чтобы удалить кровь, которая могла собраться в нем во время перехода от охлаждения к нормальной жизни. Но, несмотря на все это, было спасено, как уже говорилось, только двое больных, из которых к моменту публикации один был жив уже в течение полутора лет, другой – 14 месяцев. «Оба чувствуют себя хорошо», – говорится в отчете.

Кровь не пострадала от постоянного соприкосновения с инородным телом: не наблюдалось ни повреждения красных кровяных шариков, ни свертывания крови, опасного для жизни больного.

Итак, первая серия операций дала весьма печальный итог. Разумеется, можно было утешаться тем, что во всех случаях имелся порок сердца, который надо считать крайне тяжелым. Кроме того, следовало принять во внимание, что больные поступали в клинику в очень плохом, можно сказать, безнадежном состоянии. Несмотря на все это, должен был возникнуть вопрос: надо ли вообще продолжать подобные попытки облегчить и продлить жизнь таким больным? Дальнейшее наблюдение над двумя больными, которые перенесли операцию, дало ответ на этот трудный вопрос. Оно показало, что первоначальные технические трудности частично уже преодолены. А так как за это время были произведены улучшения искусственного клапана, то решили продолжать работу и сделали операции новому ряду больных с незамыкающимися клапанами аорты.

Всего оперировали семь больных. Трое из них выдержали вмешательство и ко времени публикации чувствовали себя хорошо, четверо умерли из-за кровотечений в месте от– хождения аорты; справиться с этим кровотечением не удалось. Подобных кровотечений, несомненно, удастся избежать путем усовершенствования техники сшивания артерий.

Для других клапанов сердца, которые нередко также теряют способность закрывать соответствующее отверстие, пока еще не удалось создать пригодную модель шарового клапана. Решение этого вопроса хирургии сердца дело будущего.[14]14
  В настоящее время создание искусственных клапанов сердца продвинулось значительно вперед. Идеальной формой следует считать ту, которую создала природа, а именно клапаны, состоящие из отдельных створок, напоминающих лепестки. Но так как пока еще нет материалов, которые бы дали возможность воспроизвести подобные клапаны, применяют шаровые. Есть клапаны с полной сферой, полусферой, дискообразным или грибовидным затвором, созданным из силиконовой резины. Они бывают разных размеров для замещения не только клапанов аорты, но и клапанов двухстворчатых (митральных), расположенных между левым предсердием и левым желудочком. Они могут применяться и для замены поврежденных клапанов в других внутрисердечных отверстиях. В СССР такие операции производятся в некоторых ведущих учреждениях по сердечной хирургии – в Москве, в Ленинграде, Киеве. Клапаны с шаровым затвором типа Эдвардса-Старра выпускаются в нашей стране серийно. Следует заметить, что эти операции трудны, требуют особой аппаратуры, опыта и мастерства хирургов и потому применяются только при особых показаниях.


[Закрыть]

Поскольку речь идет о хирургии сердца, следует еще раз напомнить о сотрудничестве между медиками и инженерами. Ведь только благодаря совместному созданию проектов, изобретению и испытанию удалось предоставить в распоряжение клиницистов чудесный аппарат «искусственное сердце и легкие» и искусственные сердечные клапаны и даже претворить в жизнь мысль об искусственном сердце. Эта совместная работа дала нам и небольшую машину, сшивающую сосуды – артерии и вены – и притом намного лучше и быстрее, чем руки самого искусного хирурга. Аппараты для сшивания сосудов танталовыми скрепками созданы впервые советскими учеными и инженерами.

Хирургия сердца обязана многими своими успехами советским ученым. Назовем имена академика А. Н. Бакулева, профессоров А. А. Вишневского, П. А. Куприянова, Б. В. Петровского, Е. Н. Мешалкина, достигших значительных успехов в этой области.

А. Н. Бакулев еще в 1948 году, когда операции на сердце только начинались, впервые в СССР произвел хирургическое вмешательство при врожденном пороке сердца, а потом и при пороке клапанов сердца. Он внедрил в широкую практику операции на сердце и явился создателем Института по хирургии сердца и сосудов – одного из крупнейших учреждений подобного типа в мире.

А. А. Вишневский сумел настолько разработать технику местного обезболивания, что провел, используя этот метод, операцию на сердце. Еще в 1957 году он впервые в СССР сделал операцию с помощью аппарата «искусственное сердце и легкие», созданного советскими инженерами. Им и его учеником Донецким разработан метод соединения сосудов при операции на сердце с помощью специальных колец с кривыми шипами, что дает возможность быстро сшивать сосуды без игл и нитей.

Хирургу Е. Н. Мешалкину впервые удалось произвести разработанную по предложению академика А. Н. Бакулева в Институте хирургии доктором Н. К. Таланкиным операцию соединения верхней полой вены с легочной артерией, что применяется при тяжелом врожденном пороке сердца у детей, так называемой «синей» болезни. Хотя эта операция не устраняет полностью порока, но улучшает кровообращение, дает возможность крови обогащаться кислородом в легких (что затруднено при этом заболевании) и тем значительно облегчает состояние ребенка, который начинает более или менее нормально развиваться.

Б. В. Петровский прославился на весь мир операциями по поводу аневризмы сердца. Аневризма представляет собой мешкообразное выпячивание (или расширение) стенки артерии или сердца, возникающее в одних случаях из-за повреждения, в других – при размягчении участка стенки сосуда или сердца. У больного, которого оперировал Б. В. Петровский, в прошлом был инфаркт миокарда. На месте бывшего инфаркта стенка сердца с течением времени стала податливой и под давлением крови в конце концов выпятилась. Такая аневризма может в любое время разорваться, что неминуемо приводит к мгновенной смерти. Вот почему эти мешки, заполненные кровью, следует по возможности оперировать. На сердце такого еще не делал никто. Петровский вырезал мешетчатое расширение и зашил это место с помощью аппарата.

П. А. Куприянов был одним из первых, кто вскоре после окончания второй мировой войны стал заниматься хирургией сердца. Он впервые применил охлаждение организма при операциях на сердце.

У хирургии сердца своя большая история, в которую вплетены имена выдающихся врачей разных стран – Норвегии, ГДР, ФРГ, СССР, США, Англии, Италии, Франции, Швеции, Дании и других. Невозможно перечислить все имена, но следует упомянуть хотя бы некоторых выдающихся деятелей. Из хирургов США следует назвать профессора Г. Гросса, который впервые в мировой практике в 1938 году осуществил операцию по поводу врожденного порока сердца, профессора А. Блейлока и его сотрудницу профессора педиатрии Е. Тауссиг, разработавших так же, как и профессор У. Поттс, особую операцию, которая широко применяется при врожденных пороках сердца. Профессор Ч. Бейли был первым человеком, который сначала в 1945, а потом в 1948 году применил метод закрытого расширения сросшихся клапанов сердца. Одним из пионеров хирургии сердца в США является Клод Бек, успешно разрабатывающий методы хирургического лечения инфаркта миокарда.

Профессор М. де Бейки прославил себя не только операциями на сердце, но и тем, что одним из первых применил искусственные сосуды из пластмассы.

Из англичан следует упомянуть Суттара, который много лет назад, в 1925 году, сделал попытку оперировать клапан сердца. Профессора Дрю, У. Клиланд, Д. Мелроуз – ведущие в этой стране Специалисты в хирургии сердца. В ФРГ – большие специалисты профессора Ценкер в Мюнхене и Е. Дерра в Дюссельдорфе, в ГДР – профессор М. Гербст.

Во всем мире широко известны имена выдающихся сердечных хирургов итальянцев П. Вальдони и А. Доглиотти, французов Д'Аллена и Ч. Дюбоста, шведов Е. Краффорда и В. Бьёрка, датчанина Е. Хусфельда и многих других. Все они внесли неоценимый вклад в развитие науки – хирургии сердца, и все они – американцы, русские, французы, англичане, итальянцы, шведы, датчане, немцы и другие – все они герои медицины.

Но все эти хирурги знают, как они далеки, несмотря на достигнутые результаты, от окончательного разрешения проблемы хирургии сердца и как много еще предстоит поработать, чтобы излечивать любые болезни сердца или заменять его. Но они – оптимисты, они верят в конечный успех. Они учат своих помощников, растят новых специалистов, которые понесут вперед знамя науки и разовьют успех учителей.

Артерии из нейлона

Составной частью хирургии сердца стала хирургия кровеносных сосудов. Ее трудными объектами служат главным образом артерии, реже вены. Она за последнее время приобрела большое значение и стала весьма важной областью оперативной хирургии, потому что хирурги научились заменять пораженные участки кровеносной системы протезами сосудов, изготовленными из пластмассы, а также здоровыми отрезками артерий и вен, взятых либо у самого больного, либо у трупов и специально обработанных.

Несведущий человек спросит, часто ли бывает нужда в таком вмешательстве. На этот вопрос надо ответить утвердительно, оно необходимо и притом все чаще и чаще. Сужение просвета артерий и вен и их закупорка широко распространены. Встречается и врожденная недоразвитость сосудов, которые снабжают кровью отдельные органы и ткани, и потому функции этих органов нарушены. Особенно хорошо стали распознавать болезни сосудов, когда научились вводить в кровеносную систему безвредное контрастное вещество и проводить рентгенологическое исследование артерий – так называемую артериографию.

В некоторых и притом нередких случаях обнаруживается, например, сужение почечной артерии, что влечет повышение кровяного давления и, как его возможное последствие, кровоизлияние в мозг. Обызвествление венечных артерий может привести к инфаркту миокарда. Большинство операций на артериях производится по поводу их закупорки сгустком крови или сужения вследствие воспалительного процесса.

Такое нарушение кровоснабжения, например на ноге, если не оказать помощи, может привести к гангрене, что может потребовать ампутации конечности. Известна так называемая болезнь Бюргера, сопровождающаяся таким воспалением. В результате кровеносные сосуды – главным образом на бедре – оказываются полностью непроходимыми. Состояние, называемое «ногой курильщиков», характеризуется болями в ноге при ходьбе, что связано с влиянием никотина. В этом случае появляется вначале временный спазм сосудов, и потом может возникнуть хроническое воспаление сосудов и непроходимость их даже для узкой струи крови. Это заболевание носит специальное название – эндартериит.

Во многих случаях помощь хирурга оказывается весьма полезной. Он может пересадить кусок искусственной артерии или рассечь веточки симпатического нерва, чтобы устранить стойкий спазм сосудов. Протезы сосудов изготовляют из нейлона, дакрона, тефлона и других полимерных материалов. Они бывают вязаные и тканые. Чтобы постоянно сохранялся диаметр просвета, они гофрируются, так что перегиб не изменяет их проходимости. Сосуды делают разной формы, в зависимости от того, для какой цели они предназначены. Есть протезы сосудов бедра, брюшной и грудной артерии и даже дуги аорты.

В одной клинике мужчине преклонного возраста, страдавшему аневризмой брюшной аорты, вставили нейлоновый протез. Когда человек спустя два года умер, при вскрытии оказалось, что протез вполне прижил. У другого больного раковая опухоль так обхватила крупную артерию, что вместе с опухолью пришлось удалить большой отрезок кровеносного сосуда и заменить его протезом. После смерти больного, последовавшей много позднее, оказалось, что вставленная трубка выстлана изнутри тонким слоем соединительной ткани, как и естественные сосуды. Внутренняя оболочка естественной артерии распространялась и на внутреннюю стенку протеза так, что обнаружить переходное место уже не было возможности. Естественное и искусственное образования примирились друг с другом, чтобы служить всему организму.

Успех зависит не только от состояния внутренней поверхности артериального протеза, но и от самого организма и от места, где стоит протез. Опыт показал, что протез лучше всего служит больному, если давление крови в этом отрезке хорошее. Поэтому протезы, вставленные в русло аорты при замене суженного участка, почти никогда не закупориваются, в то время как в протезах сосудов ног, где давление меньше, кровь свертывается чаще, и поэтому приходится проводить операцию вторично, а иногда и не раз. При этом старую, неработающую артерию не убирают, чтобы не наносить травмы, а просто делают из искусственного протеза обходный путь.

В СССР операции на сосудах с применением искусственных протезов, созданных из пластических масс, получили широкое распространение. Замена сосудов производится при различных заболеваниях, связанных с непроходимостью сосудов не только грудной, брюшной полости и конечностей, а также при закупорке позвоночных и некоторых крупных мозговых артерий. Фабрики в Ленинграде и в Каунасе производят различные искусственные протезы.

Переливание трупной крови

В дополнение к обзору хирургии сердца и кровеносных сосудов рассмотрим теперь вопрос о переливании трупной крови. В последнее время об этом методе в Западной Европе не раз шла речь. Переливание трупной крови впервые было начато и разработано в СССР, в Институте скорой помощи имени Склифосовского в Москве этот метод применяется более 30 лет. Он настолько зарекомендовал себя, что в настоящее время им пользуются и в других учреждениях СССР.

Экспериментальные исследования, предшествовавшие практическому использованию этого метода, были произведены профессором В. Н. Шамовым, доказавшим, что собака хорошо переносит вливание крови мертвой собаки. Шамов сделал подробный доклад на эту тему на украинском конгрессе хирургов в 1928 году. Директор Московского института скорой помощи профессор С. С. Юдин использовал эту мысль и вскоре применил на человеке переливание трупной крови при неотложном вмешательстве. В 1930 году в институт доставили инженера в сильно обескровленном состоянии, и так как донора с соответствующей группой крови не оказалось, пострадавшему перелили трупную кровь, что сопровождалось полным успехом. Юдин впоследствии сделал ряд докладов на эту тему на конгрессах врачей, а в 1934 году поместил статью в журнале «Винер медицинише вохен-шрифт», но это встретило отрицательное отношение, по-видимому, вследствие психологических и эстетических соображений.

– Метод переливания трупной крови нереален и фантастичен, – сказал один французский хирург после доклада Юдина, сделанного в Париже.

Несмотря на все это, в Институте скорой помощи в Москве, при котором есть врачебная спасательная служба, исследования продолжались. Естественно, для переливания кровь можно брать только из трупов людей, в прошлом здоровых и умерших внезапно, например в связи с несчастным случаем. Были обнаружены некоторые благоприятные свойства трупной крови. Кровь умершего не свертывается тотчас же и остается жидкой еще в течение нескольких часов. Затем она свертывается, но сгустки вскоре расходятся, и кровь снова бывает жидкой в течение долгого времени. Кровь, разумеется, подвергают тщательному лабораторному исследованию, так как она не должна содержать ни вирусов, ни бактерий, ни ядов. Кровь можно использовать только в том случае, если она вполне здорова и если умерший не страдал заразной болезнью. В противном случае ее уничтожают, что бывает приблизительно в четверти всех случаев.

Трупную кровь можно хранить в холодильнике в течение 25 дней при температуре в 3–4 градуса, не прибавляя к ней никаких химических веществ; в течение этого времени ее можно использовать так же, как и свежую кровь, взятую у донора.

Объединение с врачебной спасательной службой представляет для Института имени Склифосовского то преимущество, что в нем сразу же узнают о случаях внезапной смерти и имеют возможность уже через один-два часа взять трупную кровь. Кровь берут в специально оборудованной операционной, используя крупную вену шеи; из трупа обычно получают до 5 литров крови, тогда как от донора не больше 250 кубических сантиметров.

На дверях некоторых анатомических институтов можно увидеть надпись: «Здесь место, где смерть служит жизни». Такая надпись могла бы красоваться и в операционной Института имени Склифосовского в Москве, где собирают и консервируют трупную кровь.