Текст книги "Медицинские услуги: как пациенту отстоять свои интересы"

Автор книги: Георгий Колоколов

сообщить о нарушении

Текущая страница: 2 (всего у книги 13 страниц) [доступный отрывок для чтения: 5 страниц]

3. Некоммерческий характер. Средства ОМС не могут стать доходом (прибылью) юридических и физических лиц, являющихся акционерами или учредителями страховых медицинских организаций, участвующих в операциях ОМС. Прибыль (доход), получаемая от операций ОМС, может направляться только на развитие системы ОМС и учреждений здравоохранения.

4. Общественная солидарность и социальная справедливость. Все члены общества имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС, однако фактически потребление медицинских услуг осуществляется лишь отдельными, нуждающимися в них лицами, обратившимися за медицинской помощью.

Таким образом, страховые платежи по ОМС уплачиваются за всех граждан, но востребование финансовых ресурсов осуществляется лишь по их обращению за медицинской помощью. Номенклатура и объем предоставляемых услуг не зависит от абсолютного размера платежа по ОМС.

Граждане с различным уровнем дохода (например, крупный бизнесмен и домохозяйка) и, соответственно, с различным объемом начислений на заработную плату имеют одинаковые права на получение медицинских услуг, входящих в программу обязательного медицинского страхования. Виды и стандарты специализированной медицинской помощи, оказываемой в учреждениях здравоохранения, устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения.

В отличие от обязательного, добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Страховые взносы производятся в различных формах. Предусмотрено добровольное медицинское страхование в форме коллективного и индивидуального страхования.

Отношения, возникающие при проведении добровольного медицинского страхования, регулируются Законами РФ «О страховании» и «О медицинском страховании граждан в РФ». Особенности оказания медицинской помощи по договорам добровольного медицинского страхования иллюстрируют следующие примеры.

Пример 1.1.Больной Л., 42 лет., работающий на транспортном предприятии, обратился в поликлинику по поводу болей в области шеи. Ему был выставлен диагноз остеохондроз шейного отдела позвоночника с болевым синдромом, по поводу которого назначено лечение анальгетиками и физиопроцедуры. Данное лечение проводилось в рамках обязательного медицинского страхования, а за счет добровольного медицинского страхования работников данного транспортного предприятия, больной Л., кроме указанного лечения, прошел курсы иглорефлексотерапии и мануальной терапии в другом медицинском учреждении. В данном случае имело место коллективное добровольное медицинское страхование. Транспортное предприятие заключило со страховой медицинской компанией, договор ОМС и отдельный коллективный договор ДМС.

Пример 2.1. Больная Р., 25 л., работающая в юридической фирме, поступила в клиническую больницу с острым холециститом. Клиническое обследование, лечение и оперативное пособие она получала за счет обязательного медицинского страхования, однако, по желанию больной, холецистэктомия была выполнена особым щадящим методом с использованием эндоскопической техники, за счет средств добровольного медицинского страхования. В данном случае, кроме ОМС всех сотрудников фирмы, имело место индивидуальное добровольное медицинское страхование, поскольку Р. заключила договор ДМС со страховой медицинской компанией самостоятельно.

2. Права граждан в области охраны здоровья

2.1. Право граждан Российской Федерации на охрану здоровья

В ст. 41 Конституции РФ указывается, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов и других поступлений.

В ст. 17 Основ также устанавливается право граждан РФ на охрану здоровья, которое обеспечивается охраной окружающей природной среды, созданием благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией доброкачественных продуктов питания, а также предоставлением населению доступной медико-социальной помощи.

Государство обеспечивает охрану здоровья независимо от пола, расы, национальности, языка, социального происхождения, должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств, и гарантирует защиту от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у гражданина какого-либо заболевания.

Законодательством предусмотрено также, что гражданам Российской Федерации, находящимся за ее пределами, гарантируется право на охрану здоровья в соответствии с международными договорами Российской Федерации. В качестве примеров можно привести договоры о дружбе и сотрудничестве между РФ и КНР, Молдовой, Туркменистаном, в которых содержатся нормы о взаимовыгодном сотрудничестве в области здравоохранения.

В соответствии с Европейским соглашением о предоставлении медицинского обслуживания лицам, временно пребывающим на территории другой страны (Женева, 17 октября 1980 г.), лицам, к которым применяется Соглашение и состояние здоровья которых в соответствии с медицинским заключением требует немедленного медицинского обслуживания во время пребывания на территории другой страны, оказывается медицинское обслуживание, вызываемое их состоянием здоровья, как если бы они имели на это право согласно законодательству этого государства. Такое медицинское обслуживание предоставляется учреждением по месту пребывания в соответствии с положениями законодательства, как если бы заинтересованные лица относились к указанному учреждению, до выздоровления этих лиц или до тех пор, когда состояние их здоровья позволит им возвратиться или быть репатриированными на территорию другого государства, где они постоянно проживают. Если состояние здоровья лица не позволяет ему возвратиться своими собственными средствами на территорию государства, где оно проживает, но предоставляет тем не менее возможность его транспортировки, учреждение по месту пребывания принимает меры, необходимые для обеспечения его репатриации на территорию этого государства совместно с компетентным учреждением.

Соглашение об оказании медицинской помощи гражданам государств – участников Содружества Независимых Государств (Москва, 27 марта 1997 г.) устанавливает, что скорая и неотложная медицинская помощь при внезапных острых состояниях и заболеваниях, угрожающих жизни больного или здоровью окружающих, несчастных случаях, отравлениях, травмах, родах и неотложных состояниях в период беременности оказывается гражданам беспрепятственно, бесплатно и в полном объеме на территории государства временного пребывания лечебно-профилактическими учреждениями независимо от организационно-правовых форм, ведомственной принадлежности и форм их собственности. С момента, когда устранена угроза жизни больного или здоровью окружающих и возможна его транспортировка, дальнейшее оказание медицинской помощи осуществляется на платной основе.

Медицинское страхование граждан РФ, находящихся за рубежом, осуществляется на основе двусторонних соглашений Российской Федерации со странами пребывания граждан.

Согласно Федеральному закону от 15.08.1996 № 114-ФЗ «О порядке выезда из РФ и въезда в РФ» оплата медицинской помощи гражданину Российской Федерации, за исключением гражданина Российской Федерации, направляемого в служебную командировку, при выезде из Российской Федерации осуществляется согласно условиям, предусмотренным полисом медицинского страхования или заменяющим его документом, действительными для получения медицинской помощи за пределами территории Российской Федерации, либо при наличии гарантии физического или юридического лица, приглашающего гражданина Российской Федерации, возместить расходы на оказание медицинской помощи (лечение в медицинском учреждении) гражданину Российской Федерации. При отсутствии указанных документов расходы на оказание медицинской помощи за пределами территории Российской Федерации несет сам гражданин.

Помощь по страховым случаям гражданам Российской Федерации, пребывающим на территории иностранного государства, оказывается дипломатическим представительством или консульским учреждением Российской Федерации в порядке, устанавливаемом Правительством Российской Федерации, если иное не предусмотрено международным договором Российской Федерации с соответствующим иностранным государством.

Постановление Правительства РФ от 1 октября 1998 г. № 1142 «О реализации отдельных норм ФЗ „О порядке выезда из РФ и въезда в РФ“», утвердило Положение об оказании помощи по страховым случаям гражданам РФ, находящимся на территории иностранного государства. Данное Положение регулирует порядок оказания помощи по страховым случаям гражданам Российской Федерации, находящимся на территории иностранного государства, если иное не предусмотрено международным договором Российской Федерации. Страховые случаи определяются содержанием страхового договора, заключенного гражданином Российской Федерации со страховой организацией.

При наступлении страхового случая по просьбе пострадавшего гражданина Российской Федерации дипломатическое представительство или консульское учреждение Российской Федерации информирует о случившемся его родственников и соответствующую страховую организацию через Министерство иностранных дел РФ.

При оформлении документов, необходимых страховой организации, должностное лицо дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации по просьбе пострадавшего гражданина Российской Федерации или его родственников вступает в качестве их представителя в сношения с уполномоченными страховых организаций в стране пребывания и другими лицами, связанными с наступлением или ликвидацией последствий страхового случая.

По письменному обращению страховой организации дипломатическое представительство или консульское учреждение Российской Федерации истребует в стране пребывания в соответствии с ее законодательством необходимые медицинские и иные документы, служащие защите интересов гражданина Российской Федерации, пострадавшего на территории иностранного государства.

Постановлением Правительства РФ от 10 апреля 2007 г. № 220 «О порядке оплаты в 2007 году расходов в иностранной валюте, связанных с лечением граждан Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации» утверждены Правила оплаты в 2007 г. расходов в иностранной валюте, связанных с лечением граждан Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации. В соответствии с ними граждане РФ направляются на лечение Федеральным агентством по высокотехнологичной медицинской помощи в порядке, устанавливаемом Министерством здравоохранения и социального развития РФ, в случае невозможности осуществления диагностики или лечения в Российской Федерации.

Финансовое обеспечение мероприятий, связанных с лечением граждан Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, осуществляется в пределах ассигнований, предусмотренных на эти цели в федеральном бюджете на 2007 год.

Указанные ассигнования в иностранной валюте предназначаются для покрытия расходов иностранных медицинских организаций, связанных с лечением граждан Российской Федерации, а также расходов, связанных с выплатой гражданам Российской Федерации, направляемым на лечение за пределами территории Российской Федерации, и сопровождающим их лицам (при условии, что сопровождение обусловлено медицинскими показаниями) суточных, расходов по найму ими жилых помещений и по оплате проезда к месту лечения и обратно.

Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи определяет иностранные медицинские организации для лечения граждан Российской Федерации с учетом медицинских показаний и показателей эффективности необходимого вида лечения, а также перечисляет этим организациям средства в иностранной валюте.

Сроки и условия оплаты определяются в соответствии с договором о проведении лечения, заключаемым Федеральным агентством по высокотехнологичной медицинской помощи и соответствующей иностранной медицинской организацией, и с учетом согласованной сторонами сметы расходов.

Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи после принятия в установленном порядке решения о направлении гражданина Российской Федерации на лечение за пределами территории Российской Федерации выделяет указанному гражданину и сопровождающему его лицу (при условии, что сопровождение обусловлено медицинскими показаниями) средства в иностранной валюте, включающие:

а) суточные в размере, установленном для работников организаций, финансируемых за счет средств федерального бюджета, при служебных командировках на территории иностранных государств;

б) средства для оплаты расходов по найму жилых помещений в размере, установленном нормативными правовыми актами Российской Федерации о возмещении расходов, связанных со служебными командировками на территории иностранных государств работников организаций, финансируемых за счет средств федерального бюджета;

в) средства для оплаты расходов на проезд к месту лечения и обратно, но не более стоимости проезда:

– воздушным транспортом – в салоне экономического класса;

– железнодорожным транспортом – в купейном вагоне скорого поезда;

– водным транспортом – в каюте V группы морского судна регулярных транспортных линий и линий с комплексным обслуживанием пассажиров, в каюте II категории речного судна всех линий сообщения, в каюте I категории судна паромной переправы;

– автомобильным транспортом – в автотранспортном средстве общего пользования (кроме такси).

Перечисление гражданину РФ, направляемому на лечение за пределами территории Российской Федерации, и сопровождающему его лицу средств в иностранной валюте осуществляется Федеральным агентством по высокотехнологичной медицинской помощи на счета указанных граждан, открытые ими в кредитных организациях, по курсу Центрального банка Российской Федерации, установленному на дату перечисления.

Граждане РФ, направленные на лечение за пределами территории Российской Федерации, а также сопровождающие их лица в течение 14 дней по возвращении в Российскую Федерацию представляют в Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи отчет об израсходованных суммах. К отчету прилагаются документы, подтверждающие произведенные расходы по найму жилых помещений на территории иностранного государства и оплате проезда к месту лечения и обратно. Остаток неиспользованных средств в иностранной валюте подлежит возврату в Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи.

Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи ежеквартально, до 20-го числа месяца, следующего за отчетным периодом, представляет в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации информацию о расходовании средств федерального бюджета на лечение граждан Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (с указанием сведений по каждому гражданину Российской Федерации отдельно).

2.2. Права лиц без гражданства, иностранцев, беженцев

На территории Российской Федерации лица, не имеющие гражданства, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации.

Медицинское страхование иностранных граждан, временно находящихся в РФ, осуществляется в порядке, устанавливаемом Советом Министров Российской Федерации, а иностранные граждане, постоянно проживающие в Российской Федерации, имеют такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации, если международными договорами не предусмотрено иное.

К постоянно проживающим в России иностранным гражданам относятся лица, имеющие соответствующее разрешение и вид на жительство, выданные органами внутренних дел. Иностранные граждане, находящиеся в Российской Федерации на ином законном основании, считаются временно пребывающими. Они въезжают на территорию России по действующим документам и обязаны в установленном порядке зарегистрировать свои заграничные паспорта или заменяющие их документы в органах внутренних дел и выехать из Российской Федерации по истечении определенного им срока пребывания.

Иностранные граждане, постоянно проживающие в Российской Федерации, могут работать в качестве рабочих и служащих на предприятиях, в учреждениях и организациях или заниматься иной трудовой деятельностью на основаниях и в порядке, установленном для граждан Российской Федерации. Временно пребывающие в России иностранные граждане могут заниматься трудовой деятельностью в Российской Федерации, если это совместимо с целями их пребывания в России. В проектах трудовых контрактов или других документов о намерении привлечения иностранных работников в РФ, предоставляемых работодателями в Федеральную миграционную службу России, условия, оплата и охрана труда иностранных граждан, их социальное обеспечение и страхование определяются нормами законодательства РФ с учетом особенностей, установленных межгосударственными и межправительственными соглашениями РФ с зарубежными странами.

Поскольку нормы, касающиеся обязательного медицинского страхования, распространяются на работающих граждан с момента заключения с ними трудового договора, при занятии иностранными гражданами трудовой деятельностью в Российской Федерации обязательное медицинское страхование и выдача им страховых медицинских полисов обязательного страхования осуществляется наравне с другими работниками данных предприятий, учреждений и организаций, а срок действия страхового медицинского полиса обязательного страхования определяется сроком действия заключенного с иностранным гражданином трудового договора (контракта).

Медицинское страхование граждан государств – участников Содружества Независимых Государств, временно находящихся в Российской Федерации, производится на основе международных договоров Российской Федерации с этими государствами.

Постановлением Правительства РФ от 11 декабря 1998 г. № 1488 утверждено Положение о медицинском страховании иностранных граждан, временно находящихся в Российской Федерации, которое не распространяется на иностранных граждан, проживающих в Российской Федерации в общей сложности более 183 дней в календарном году; работающих в Российской Федерации по трудовым договорам; находящихся в служебных командировках в иностранных дипломатических представительствах, консульских учреждениях, международных организациях, аккредитованных при Министерстве иностранных дел Российской Федерации; пребывающих в Российской Федерации с официальным визитом; находящихся в Российской Федерации по приглашению работников иностранных дипломатических представительств, консульских учреждений и международных организаций, аккредитованных при Министерстве иностранных дел Российской Федерации; имеющих право на бесплатное оказание медицинской помощи (включая медико-транспортные услуги) в соответствии с международными договорами Российской Федерации.

Медицинское страхование иностранных граждан, временно находящихся в Российской Федерации, предусматривает оказание им медицинской помощи, включая медико-транспортные услуги, и в том числе экстренную эвакуацию (репатриацию).

Предоставление и финансирование медицинской помощи иностранным гражданам, временно находящимся в Российской Федерации, в рамках медицинского страхования осуществляется в соответствии с договором медицинского страхования и размером фактически выплаченного страхового взноса, но в объеме не меньшем, чем предусмотрено минимальным перечнем медицинских услуг (включая медико-транспортные услуги).

Российские страховые организации осуществляют медицинское страхование иностранных граждан, временно находящихся в Российской Федерации, на основании лицензии, выдаваемой в установленном порядке федеральным органом исполнительной власти по надзору за страховой деятельностью.

Организация и финансирование медицинской помощи иностранным гражданам, временно находящимся в Российской Федерации, медицинское страхование которых осуществлено иностранной страховой организацией, заключившей договор с российской страховой организацией, имеющей лицензию на проведение страхования данного вида, или с сервисной организацией, обеспечивающей организацию медицинской помощи (медико-транспортных услуг), осуществляются российской страховой организацией (сервисной организацией) в объеме не меньшем, чем предусмотрено минимальным перечнем.

В минимальный перечень медицинских услуг (включая медико-транспортные услуги), оказываемых в системе медицинского страхования застрахованным иностранным гражданам, временно находящимся в Российской Федерации включены:

– медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;

– медицинская помощь в амбулаторных и стационарных медицинских учреждениях при внезапном расстройстве здоровья и несчастных случаях в объеме, необходимом для устранения угрозы жизни пациента и (или) снятия острой боли;

– транспортировка медицинским транспортом или иным транспортным средством, включая медицинское сопровождение (медицинская бригада, врач, медицинская сестра), с места заболевания (происшествия) в медицинское учреждение;

– посмертная репатриация (транспортировка) останков.

Согласно Федеральному закону «О беженцах», лицо, признанное беженцем, и прибывшие с ним члены его семьи имеют право на медицинскую и лекарственную помощь наравне с гражданами Российской Федерации, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации. Соответственно, обязательное медицинское страхование иностранных граждан и членов их семей, прибывших в Российскую Федерацию по основаниям, предусмотренным Федеральным законом «О беженцах», осуществляется на общих основаниях с гражданами Российской Федерации, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации, в случае установления им органами Федеральной миграционной службы России юридически статуса беженца и выдачи соответствующего удостоверения. При этом страхователями для неработающих иностранных граждан, признанных беженцами, являются органы исполнительной власти, местная администрация.