Текст книги "Советская психиатрия
(Заблуждения и умысел)"

Автор книги: Ада Коротенко

Соавторы: Наталья Аликина
сообщить о нарушении

Текущая страница: 21 (всего у книги 22 страниц)

Для психогений, возникающих в латентном периоде малопрогредиентной шизофрении (или при собственно латентной шизофрении), характерна склонность к нарастанию расстройств эндогенного круга по мере углубления депрессии. Эта тенденция заметно усиливается при развитии в дальнейшем психогенно спровоцированных приступов. Она проявляется прежде всего витализацией картины депрессии, приобретающей черты эндореактивной дистимии[64]64
  Weitbrecht Н., 1967, 1971


[Закрыть]. Видоизменение собственно аффективной симптоматики сопровождается трансформацией и других психопатологических расстройств, отражающих в той или иной степени содержание психогенной травмы. В одних случаях по мере углубления депрессии реактивные переживания (например, идеи самообвинения, связанные со смертью родственника) постепенно блекнут и в конце концов полностью исчезают. У других больных, несмотря на то что травмирующие моменты исчезли либо потеряли актуальность, усложняется структура психогенно обусловленного комплекса[65]65
  Колесина Н.Ю., 1981


[Закрыть] в результате присоединения навязчивостей и психопатических проявлений. В то же время тяжесть собственно аффективных нарушений нарастает значительно меньше. У больных появляется склонность к ретроспекции, сопровождающаяся расширением круга связанных перенесенной психогенной травмой навязчивых ассоциаций. Даже индифферентные события (обрывки фраз, произнесенных окружающими, радиопередачи и т. п.) приобретают особый смысл, напоминая о перенесенном горе.

Наряду с этим возможны навязчивые воспоминания и представления отвлеченного содержания.

Одновременно усиливаются конверсионно-истерические проявления, возникают галлюцинации воображения. При депрессивно-ипохондрических реакциях, отмечаются разнообразные яркие сенестоалгические ощущения. В некоторых случаях появляются подозрительность, рудиментарные идеи отношения. Больные полагают, что соседи и сослуживцы злорадствуют по поводу происшедшего несчастья, ловят на себе недоброжелательные взгляды окружающих.

Активный период и период стабилизации, малопрогредиентной шизофрении. Так же как и большие шизофренические психозы, малопрогредиентная шизофрения может протекать как непрерывно, так и в форме приступов. Однако типологическое разделение молопрогредиентной шизофрении по этому принципу не соответствовало бы клинической реальности, поскольку отличительной особенностью развития большинства форм заболевания является сочетание приступов с вялым непрерывным течением.

Мадопрогредиентный тип течения находит клиническое выражение, с одной стороны, в таких признаках непрерывнотекущего процесса, как рудиментарные неврозоподобные, сверхценные и паранойяльные расстройства, а с другой – в несложных по структуре аффективных или аффективно-бредовых приступах[66]66
  Наджаров Р.А., 1972


[Закрыть]. При этом обнаруживается многообразие переходов. Болезнь может манифестировать приступом или серией приступов, а в дальнейшем приобретает непрерывное развитие или обострения, первоначально возникавшие по типу циклотимоподобных фаз на фоне непрерывного вялого течения, нередко в дальнейшем становятся сходными с приступами шубообразной шизофрении в связи с усложнением клинической картины психопатологическими расстройствами иного регистра (идеи отношения, галлюцинации и др.) и наступающими вслед за ними негативными изменениями.

Наиболее четко закономерности шубообразного течения (очерченный приступ с последующей стойкой ремиссией) видны в случаях одноприступной малопрогредиентной шизофрении. Для этого варианта заболевания характерны развитие приступа в период одного из возрастных кризов, большая длительность приступа с медленным его развитием и столь же постепенным выходом в ремиссию и в большинстве случаев возрастная окраска психопатологической картины приступа.

Клиническая картина юношеских приступов определяется вялоадинамической либо ипохондрической депрессией с нарушениями мышления, сенестопатическими и деперсонализационными расстройствами. В приступах, возникающих в зрелом возрасте, могут преобладать аффективные (тревожные депрессии), психопатические (по типу инволюционной истерии Т.А. Гейера, 1925) или паранойяльные расстройства (преимущественно сверхценные и бредовые идеи ревности, сутяжничество).

За основу клинической систематики малопрогредиентной шизофрении большинство авторов принимают одну из наиболее существенных клинических особенностей относительно благоприятно развивающихся эндогенных процессов – преобладание на всем протяжении заболевания одного ряда психопатологических расстройств. Соответственно описана вялоптротекающая шизофрения с навязчивыми расстройствами[67]67
  Суханов С.А., 1905; Ганнушкин П.Б., 1933; Озерецковский Д.С., 1950; Морозов В.М., Наджаров Р.А., 1956; Завидовская Г.И., 1970; Halberstadt G., 1928


[Закрыть], псевдоневротическая[68]68
  Hoch Р., Polatin Р., 1949; Axel Marian, 1955


[Закрыть], невротическая[69]69
  Simko А., 1968


[Закрыть], ипохондрическая[70]70
  Скворцов К.А., 1935; Консторум С.И. и др., 1955; Фрумкин Я.П., Завилянский И.Я., 1958; Ротштейн Г.А., 1961; Jahrreis W., 1930


[Закрыть], истерическая[71]71
  Мелехов Д.Е. и др., 1936; Дубницкая Э.Б., 1979; Urstein М., 1922


[Закрыть] и другие формы заболевания.

В зависимости от характера преобладающей в клинической картине заболевания (с самых начальных этапов) «осевой» симптоматики, относящейся к кругу как позитивных, так и негативных расстройств, ниже рассматриваются следующие варианты малопрогредиетной шизофрении: малопрогредиентная шизофрения с явлениями навязчивости, малопрогредиентная шизофрения с явлениями деперсонализации, ипохондрическая шизофрения (с вариантами небредовой ипохондрии и сенестопатической шизофрении), малопрогредиентная шизофрения с истерическими проявлениями, бедная симптомами шизофрения.

Благоприятно протекающие бредовые психозы описаны в разделах, касающихся параноидной шизофрении.

Малопрогредиентная шизофрения с явлениями навязчивости. Клиническая картина на всем протяжении болезни определяется симптомами навязчивости, достигающими в период наибольшей остроты уровня доминирующих представлений или идеообсессивных расстройств[72]72
  Корсаков С.С., 1913; Krafft-Ebing R., 1879


[Закрыть]. Заболевание чаще всего развивается у лиц с тревожно-мнительным характером, психастенией, у сенситивных шизоидов.

Дебют патологического процесса в большинстве случаев определить довольно сложно. Предвестники болезни в виде рудиментарных, эпизодически появляющихся страхов возникают обычно за 10–15 лет (латентный период) до формирования стойкой навязчивости.

В одних случаях это появившаяся с некоторых пор привычка перешагнуть через ступеньку при подъеме на лестницу, в других – боязнь высоты, темноты, пребывания в одиночестве, грозы, пожаров, наконец, страх покраснеть на людях или «магические» действия, «защищающие» от неприятностей.

Навязчивые расстройства, занимающие ведущее место в активном периоде болезни, появляются обычно в конце 2-го десятилетия жизни, но часто манифестируют в юношеском возрасте.

Болезнь растягивается на многие годы и определяется периодически повторяющимися, чаще затяжными приступами, разделенными неполными ремиссиями, либо вялым непрерывным развитием. Наряду с указанными вариантами течения наблюдаются также стойкие, относительно стабильные навязчивые состояния, сформировавшиеся после рано перенесенного стертого приступа заболевания.

Приступы чаще всего протекают с большим участием аффективных, преимущественно депрессивных расстройств. Типология приступов различна. Возможны стертые, транзиторные, а также развернутые затяжные приступы. Стертые приступы обычно ограничиваются рамками невротической депрессии, в клинической картине которой наряду с конкретными, психологическими понятными фобиями наблюдаются также навязчивости абстрактного содержания и немотивированная тревога. Нередко возникают серии транэиторных острых приступов (кризов), протекающих по типу «помешательства сомнений» – folie du doute (Legrand du Soulle). На фоне тревожного состояния с бессонницей и идеаторным возбуждением появляются постоянные сомнения по поводу уже совершенных поступков, а также опасения и колебания в связи с предстоящими действиями, доходящие до уровня амбивалентности и даже амбитендентности.

Картина развернутых, затяжных (от нескольких месяцев до нескольких лет) приступов полиморфна. Навязчивости в этих случаях выступают в рамках депрессивного состояния, но значительно отличаются от симптоматики, свойственной циклотимным фазам. Они отражают более глубокий уровень нарушения психической деятельности и по клиническим особенностям приближаются к психопатологическим явлениям более тяжелого регистра (идеообсессивные и другие расстройства). Это преимущественно навязчивые влечения, контрастные мысли, острые пароксизмы фобий, для которых характерна абсолютная немотивированность, отвлеченность, а подчас и метафизичность содержания. Преобладают обычно мысли кощунственного содержания, боязнь сойти с ума, нанести себе или окружающим смертельное повреждение[73]73
  Ковалевский П.И., 1880; Завидовская Г.И., 1970


[Закрыть].

Вялому непрерывному течению, а также стойким навязчивым состояниям, формирующимся после перенесенных шубов, свойственны моноформность и даже «моносимптомность» психопатологических проявлений[74]74
  Наджаров Р.А., 1972


[Закрыть]. Клиническая картина болезни «единичного изолированного навязчивого процесса», по Б.Д. Фридману, в первые годы чаще всего исчерпывается фобиями – боязнь загрязнения, заражения каким-либо венерическим или инфекционным заболеванием, головокружения, эрентофобия и др.

Признаки прогредиентности процесса обнаруживаются прежде всего в постепенном, на протяжении ряда лет расширении круга навязчивых расстройств. При этом выявляется склонность к своего рода «систематизации», т. е. группировке множественных «вторичных» навязчивых образований вокруг «первичной» обсессии[75]75
  Герцберг М.О., 1935


[Закрыть].

Явления навязчивости становятся все более инертными, однообразными, быстро утрачивают прежнюю аффективную окраску. Их содержание делается все более нелепым, теряет даже внешние признаки психологической понятности. В значительной мере утрачивается также компонент борьбы (преодоления навязчивостей). Эти особенности синдрома навязчивости при вялотекущей шизофрении отличают его от навязчивых расстройств, возникающих в рамках пограничных состояний. Дальнейшее видоизменение клинической картины происходит в результате присоединения разнообразных ритуалов, выступающих со временем на первый план[76]76
  Озерецковский Д.С., 1950


[Закрыть]. Течение болезни после начального периода формирования и систематизации расстройств становится почти стационарным[77]77
  Каннабих Ю.В., 1935


[Закрыть], присоединение новых типов навязчивостей растянуто на годы, отмечается лишь постепенное, очень медленное углубление изменений личности.

Негативные симптомы обычно отчетливо выступают лишь на поздних этапах заболевания. Они напоминают, хотя и в искаженном, утрированном виде, конституциональную психопатию с навязчивым радикалом (ананкастическая психопатия К. Schneider 1943; психастения Р. Janet, 1911). Наряду с аутистической отгороженностью и эмоциональным обеднением у больных появляются несвойственные им ранее психопатоподобные изменения психастенического круга – ригидность, консерватизм, утрированная прямолинейность суждений. Вместе с тем нарастают беспомощность, зависимость от участия и поддержки близких. Возможности адаптации ограничиваются привычной обстановкой.

Малопрогредиентная шизофрения с явлениями деперсонализации. В клинической картине этого варианта малопрогредиентной шизофрении на всех этапах преобладают расстройства самосознания. Течение либо непрерывное, вялое, либо приступообразное. Независимо от остроты и темпа развертывания психопатологических расстройств на отдаленных этапах (обычно уже в зрелом возрасте) происходит стабилизация процесса, что клинически выражается в стойкой ремиссии с остаточной симптоматикой.

Болезнь начинается обычно в юношеском возрасте, чаще у мужчин. Заболевают преимущественно лица с выраженными шизоидными чертами: замкнутые, застенчивые, чувствительные ко всему, что касается их самих, и холодные к другим людям. С детских лет им свойственна гипертрофия сферы самосознания[78]78
  Воробьев В.Ю., 1971


[Закрыть], проявляющаяся в склонности к рефлексии, длительной ретенции и яркому воспроизведению впечатлений.

Латентный период приходится чаще всего на подростковый возраст. В это время преобладают явления невротической деперсонализации, сочетающиеся, как правило, с вегетативными[79]79
  Meyer J.E., 1962


[Закрыть] нарушениями (давление в затылке, боли в переносице, неуверенность походки и пр.) и аффективными расстройствами (циклотимоподобные фазы).

В связи с обостренным самонаблюдением и постоянным сопоставлением своего нынешнего состояния с прежним пациенты обнаруживают мельчайшие, на первых этапах лишь субъективно отмечаемые перемены. Раньше всего появляются неопределенное недовольство собой, жалобы на потерю «чувственного тона». Исчезают прежние яркость и четкость восприятия окружающего, действительность вызывает меньший интерес, собственные поступки кажутся неестественными, как бы автоматическими. Постепенно на первый план выдвигается ощущение собственной измененности. Больные жалуются, что стали не такими, как прежде, нет прежней гибкости и остроты ума, полноты запоминания, образности представлений, богатства воображения. Наряду с этим возникает ощущение обособленности, изоляции от окружающего, что является, по J. Berze (1926), одним из наиболее патогномоничных (автор относит его к проявлениям «основного» расстройства) признаков инициальных этапов процесса. У больных нарушаются контакты с людьми, они теряют способность к сопереживанию, пониманию чужих эмоций и побуждений.

На этапе активного течения болезни, как правило, захватывающего весь юношеский возраст, явления деперсонализации усложняются в результате присоединения симптомов дереализации и соматопсихической деперсонализации, а при наибольшей генерализации процесса становятся «тотальными»[80]80
  Найд К., 1939


[Закрыть].

В это время расстройства самосознания обычно выступают на фоне хронифицирующейся тревожной депрессии и имеют вид болезненной психической анестезии (anaesthesia psychica dolorosa). Чувство бесчувствия выступает здесь прежде всего как потеря эмоционального резонанса и касается преимущественно высших дифференцированных эмоций. Больные отмечают, что живопись и музыка не вызывают у них прежнего душевного отклика, а прочитанное воспринимается как холодные голые фразы – нет «сопереживания». Отсутствуют тонкие оттенки чувств, утрачена способность ощущать удовольствие и неудовольствие. Окружающий мир представляется измененным, выхолощенным, застывшим, пустым. Пространство как бы уплощается, воспринимается не объемно.

Однако и на этом этапе, как и в латентном периоде, среди расстройств самосознания также преобладают явления аутопсихической деперсонализации[81]81
  Воробьев В.Ю., 1971


[Закрыть], достигающие полного отчуждения, потери своего «Я». Больные утверждают, что не ориентируются в самих себе, психическое «Я» погасло, ничто ни в настоящем, ни в прошлом их не касается; они не знают, какими были прежде – связи с прошедшей жизнью нет; события их биографии происходили не с ними. В некоторых случаях нарушается и сознание активности собственного «Я»[82]82
  Scharfetter Ch., 1976


[Закрыть]. Пациенты перестают осознавать свою деятельность, все свои поступки воспринимают как нечто механическое, бессмысленное, чуждое.

Отмечавшееся еще в латентном периоде чувство затруднения контактов с окружающими усиливается до ощущения полного непонимания поведения людей, взаимоотношений с ними. Больные перестают осознавать обращенную к ним речь, не понимают значения мимических движений и жестов.

Нарушаются сознание идентичности собственного «Я»[83]83
  Scharfetler Ch., 1976


[Закрыть], противопоставление сознания «Я» внешнему миру[84]84
  Jaspers К., 1913


[Закрыть]. Больные перестают ощущать себя как личность, постоянно испытывают мучительную зависимость от окружающих. У них нет ничего своего, их мысли и поступки механически переняты у других людей, мир они воспринимают чужими глазами и сами на себя смотрят со стороны. Они лишь разыгрывают роли, переходят в чуждые для себя образы.

Признаки стабилизации процесса обычно совпадают с наступлением зрелого возраста 25–26 лет[85]85
  Воробьев В.Ю., 1971


[Закрыть]. В это время происходит значительная редукция аффективных расстройств. Явления деперсонализации постепенно стираются, лишаются четкости и физикальности и приближаются по психопатологической структуре к негативным шизофреническим изменениям. Обычно на первый план выступает «чувство неполноты»[86]86
  Janet Р., 1911


[Закрыть] эмоциональной жизни. Больные жалуются на исчезновение свойственной ранее спонтанности и естественности эмоциональных реакций. Теперь эмоции искусственны, движутся разумом, никогда не захватывают полностью, не ведут к увлеченности, самозабвению, беззаботному веселью. Нет и былых привязанностей; все строится на рациональной основе; искренние, простые отношения не складываются даже с ближайшими родственниками.

На фоне эмоциональных изменений особенно отчетливо выступает чувство неполноты своего «Я» (Р. Janet). Больные осознают себя измененными, отмечают, что лишились прежней душевной тонкости, отупели, стали примитивными. Отчуждение связи с людьми, отмечавшееся в активный период болезни, теперь уступает место затрудненности общения: трудно войти в новый коллектив, уловить нюансы ситуации, прогнозировать поступки других людей. Чтобы как-то компенсировать чувство неполноты контактов с людьми, постоянно приходится «подстраиваться» под общее настроение, следовать за ходом мыслей собеседника.

Расстройства самосознания периода стабилизации коррелируют с негативными проявлениями и ближе всего стоят к «дефектной деперсонализации»[87]87
  Haug К., 1939


[Закрыть]. Обычно они формируются на фоне особого типа психопатоподобных изменений, определявшихся J. Falret (1886) как «моральная ипохондрия» в связи с постоянным недовольством больных своей психикой.

По миновании острых проявлений болезни пациенты становятся крайне эгоистичными, с холодным безразличием игнорируя нужды близких, целиком концентрируются на анализе оттенков своего психического состояния. Они требуют лечения, пытаются достичь «полного восстановления психических функций», проявляют при этом настойчивость, любыми способами добиваются различных обследований и новых медикаментозных назначений.

Возникает диссоциация между сравнительно быстро восстанавливающимися адаптационными возможностями (по миновании активного периода болезни пациенты в большинстве своем возвращаются к трудовой деятельности, а некоторые из них даже способны завершить образование) и обилием долго сохраняющихся жалоб на психическую недостаточность, просьб о помощи.

Ипохондрическая шизофрения. Термин «ипохондрическая шизофрения» используется для квалификации случаев с преобладанием сенесто-ипохондрических расстройств достаточно широко. Однако его содержание в интерпретации различных авторов имеет существенные различия. В ряде исследований[88]88
  Ротштейн Г.А., 1951; Коган С.И., 1957; Зальцман И.Р., Джамантаева М.Ш., 1977; Эглитис И.Р., 1977, и др.


[Закрыть] ипохондрическая шизофрения не признается в качестве самостоятельного варианта, а сенесто-ипохондрические состояния распределяются в рамках традиционных (простая, вялотекущая, параноидная, депрессивно-параноидная и др.) форм заболевания.

Такой подход нивелирует варианты заболевания с явлениями истинного соматопсихоза[89]89
  Wernicke С., 1894


[Закрыть] и методологически представляется оправданным главным образом тогда, когда сенесто-ипохондрические расстройства не отражают основные клинические закономерности развития патологического процесса, т. е. при нестойких, преходящих сенесто-ипохондрических состояниях, которые сменяются психопатологическими проявлениями иной природы (аффективными, бредовыми и др.), а также в тех наблюдениях, где сенесто-ипохондрическая симптоматика факультативна и не определяет состояния в целом. В последнем случае речь может идти, например, о сенестопатических ощущениях в рамках синдрома Кандинского или о сенестопатиях при бреде отравления.

Более обоснована, с нашей точки зрения, позиция авторов, использующих термин «ипохондрическая шизофрения» в ином смысле – для определения относительно самостоятельной группы малопрогредиентной шизофрении с сенесто-ипохондрическими и соматизированными психическими расстройствами[90]90
  Консторум С.И. и др., 1935; Скворцов К.А., 1935; Рохлин Л.П., 1957; Ануфриев А.К., 1963; Трекина Т.А., 1962; Бурно М.Е. и др., 1976; Смулевич А.Б., 1980; Huber G., 1957, и др.


[Закрыть].

Благодаря такому подходу объединяются различные варианты патологического процесса в рамках малопрогредиентного развития заболевания, когда трансформация болезненных проявлений происходит в пределах одного ряда психопатологической симптоматики – соматопсихических расстройств (нозофобия, навязчивая ипохондрия, соматопсихическая деперсонализация, сенестопатии, сверхценная ипохондрия и др.).

Соматопсихические расстройства, определяющие клиническую картину малопрогредиентной ипохондрической шизофрении, неоднородны. Различия касаются не только позитивных проявлений, т. е. не ограничиваются феноменологическими девиациями, а распространяются на закономерности развития и исхода заболевания. В связи с этим можно выделить небредовую ипохондрию и сенестопатическую шизофрению.

Небредовая ипохондрия. Заболевание, как правило, возникает у лиц невропатической конституции[91]91
  Эпштейн А.Л., 1926


[Закрыть], обнаруживающих признаки вегетативной лабильности и склонность к конверсионно-истерическим реакциям. Мнительные, неуверенные в себе, они уже с детских лет имеют определенную соматическую стигматизацию, проявляющуюся частыми простудами, патологической чувствительностью к переменам погоды, периодами субфебрилитета неясной природы, мигренями, головокружениями, аллергическими и астеническими реакциями, дисфункцией кишечника.

Заболевание в большинстве случаев развивается медленно, проявляясь на первых этапах акцентуацией конституциональных свойств. Клиническая картина латентного периода определяется соматизированными психическими расстройствами, которые на первых порах с трудом поддаются психопатологической дифференцировке[92]92
  Дубницкий Л.Б., Аведисова А.С., 1979


[Закрыть], позволяющей отграничить их от симптоматики соматических и неврологических заболеваний. Больные годами ощущают «нездоровье», жалуются на изменчивые боли во всем теле, слабость, утомляемость. Они часто обращаются за медицинской помощью, пытаясь приписать свое плохое самочувствие какому-либо тяжелому заболеванию, чаще всего язве, холециститу, колиту, пороку сердца. Однако ни убежденности в своей болезни, ни тем более стремления доказать ее существование не обнаруживается. Симптоматика в этот период тесно связана с соматической сферой. Длительные ухудшения состояния с продолжительной астенией нередко возникают вслед за каким-либо интеркуррентным заболеванием, физическим переутомлением, перегрузкой на работе. В одних случаях на первый план выдвигаются вегетативные нарушения (гипергидроз, пароксизмально возникающая одышка, тахикардия или брадикардия, субфебрилитет, ознобы, анорексия или булимия, тошнота, запоры, расстройства сна), в других преобладают конверсионные расстройства (анестезии, тремор, клубок в горле, астазия – абазия, афония и др.), а также диффузные болевые ощущения в различных органах.

Эти пациенты обычно долго находятся под наблюдением врачей общемедицинской сети, составляя категорию «трудных» больных. В связи с несоответствием настойчивых жалоб и адекватной им соматоневрологической патологии больные часто переходят от одного специалиста к другому. Психическое заболевание, как правило, врач начинает подозревать лишь при появлении явных психических нарушений, свойственных активному периоду болезни.

Однако при тщательном обследовании уже в латентной стадии можно обнаружить ряд признаков эндогенной природы страдания. Справедливо указание G. Huber на то, что при обследовании психического состояния таких больных не следует ограничиваться выявлением только «выразительных», т. е. выступающих на первый план соматизированных симптомов, тем более что на начальных этапах они могут появляться лишь периодически.

В ряде случаев уточнению диагноза способствует внимательное изучение ощущений, лежащих в основе многочисленных жалоб: многие из них не совсем обычны для соматического заболевания. Так, например, чувство нехватки воздуха больные часто объясняют или недостаточным содержанием кислорода в атмосфере, или дисфункцией определенных участков легкого. Жалуясь на заболевание сердца больные нередко говорят о необычных ощущениях: сильных толчках или горячих волнах, перекатывающихся от сердца к сосудам. Обращают на себя внимание стойкость, стереотипная повторяемость соматических проявлений. Один и тот же симптомокомплекс, складывающийся чаще всего из функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы или желудочно-кишечного тракта, остается неизменным на протяжении многих лет.

Большое значение для ранней диагностики заболевания имеет выявление сенестезий – одного из наиболее ранних «первичных» проявлений шизофрении. Сенестезии задолго предваряют манифестные психопатологические расстройства. Это своеобразные, с трудом поддающиеся описанию нарушения моторной сферы: ощущение неожиданной физической слабости, покачивания и неуверенности при ходьбе; чувство движения, тяжести или, наоборот, легкости и пустоты внутри тела.

Для латентного периода характерны и стертые аффективные нарушения. Чаще всего наблюдаются затяжные депрессивные фазы со слезливостью, пессимизмом, повышенной раздражительностью и гиперестезией. Причину плохого настроения, отсутствия бодрости и аппетита обычно ищут в соматическом недомогании. Однако при этом обычно обнаруживаются симптомы, свидетельствующие о витализации расстройств, такие, как суточные (с утренними ухудшениями) перепады настроения, склонность к самоупрекам, а главное колебания аффективного фона с неожиданными, хотя и кратковременными, улучшениями. В эти периоды ощущение нездоровья отходит на второй план, пробуждается интерес к жизни, возрождаются активность, прежняя живость и свежесть чувств.

Латентный период небредовой ипохондрической шизофрении чаще всего завершается экзацербацией процесса. Однако, как показывают данные катамнестических исследований, в ряде случаев на протяжении более чем 15–20 лет обострения болезни не происходит[93]93
  Thiele W., 1971; Flugel К.А., 1974; Wieck., 1974


[Закрыть]. Такие случаи одни авторы расценивают как затянувшиеся многолетние депрессивно-ипохондрические (сенестетические) фазы, а другие как стационарные состояния (шизофрения, остановившаяся в самом начале, по G. Huber, 1968). Тем не менее даже при наступлении относительной стабилизации болезни на латентной стадии ее развития отмечается медленное нарастание астении с постепенно «накапливающимся» чувством усталости, неуверенностью в своих силах.

Обострение, определяющее начало активного периода болезни, происходит либо медленно, путем постепенного видоизменения симптоматики (с редукцией вегетативных и конверсионных расстройств и усилением нозофобий, приобретающих стойкий характер), либо в виде внезапной острой вспышки. В последнем случае больные, несмотря на предшествующий, подчас длительный, период ипохондрических жалоб, указывают не только день, но и час начала болезни[94]94
  Консторум С.И., Окунева Э.Г., Барзак С.Ю., 1935


[Закрыть]. Острая тревога за свое физическое существование, страх гибели, выступающие в комплексе с многообразными физическими сенсациями, вегетативными кризами и аффективными переживаниями, безраздельно овладевают сознанием больных. Они растеряны, не понимают, что с ними происходит, вызывают скорую помощь, требуют экстренных мер, повторных обследований и в большинстве случаев в конце концов попадают в больницу.

Тревожно-невротические проявления на первых этапах активного периода определяются боязнью какой-либо тяжелой болезни и ограничиваются, таким образом, кругом фобий и опасений ипохондрического содержания (кардиофобия, канцерофобия, опасения какой-либо редкой или нераспознанной инфекции). В одних случаях тема ипохондрических фобий постоянна, в других их содержание неизменно обновляется. Появляется навязчивая фиксация на всем, что может касаться предполагаемой болезни, с навязчивым самонаблюдением. Пациенты озабочены, мрачны, назойливы, обращаются к врачам с постоянными просьбами о проверке их физического состояния. Они целиком сконцентрированы на себе, «окружающим миром становится собственное тело»[95]95
  Jahrreis W., 1930


[Закрыть], тщательно регистрируют все соматические ощущения, читают медицинские книги и постоянно «выискивают» у себя соответствующие симптомы, причисляя к ним признаки малейшего недомогания (навязчивая ипохондрия)[96]96
  Н. Еу, 1950; J. Harl, 1958


[Закрыть].

Во время периодических обострений, обычно связанных с наступлением очередной депрессивной фазы, появляются эпизоды тревоги, страх смерти с массивными вегетативными сдвигами (тахикардия, колебания артериального давления, диспноэ, гипергидроз). Больные в отчаянии уверяют, что чувствуют остановку сердца или прекращение дыхания.

В ряде случаев картина болезни приобретает черты истерической ипохондрии[97]97
  Дубницкая Э.Б., 1977; Еу И., 1950


[Закрыть]. На высоте обострения у пациентов возникают образные представления сцен собственной агонии или похорон, появляются конверсионные расстройства, обнаруживающие подчас большое сходство с весьма сложной картиной того или иного соматического или неврологического заболевания. В поведении больных (их нервозности, жестах) есть черты демонстративности: их реакции преувеличены, театральны, гротескны. Они всячески демонстрируют тяжесть своего состояния, стремятся привлечь внимание к своим страданиям, требуют неотложных медицинских мер, подолгу не отпускают от себя родственников или больничный персонал.

По мере развития болезни видоизменяется и усложняется картина ипохондрии. Образные фобии, сопровождавшиеся аффектом страха, постепенно бледнеют, а навязчивые опасения приобретают новое содержание – опасение слабоумия, утраты работоспособности. Наряду с этим возникают и новые болезненные симптомы – сенестопатии.

Больные отмечают появление необычных ощущений, жжения в различных участках тела. Вместо клубка в горле возникает мучительное чувство «перегородки» средостения, астазия-абазия уступает место своеобразному ощущению «мления» и «свербения» в ногах. Однако в отличие от сенестопатической шизофрении в этих случаях сенестопатии выступают «лишь как отдельные ноты патологического концерта»[98]98
  Dupre Е., 1925


[Закрыть], сочетаясь с полиморфными неврозоподобными, истеро-ипохондрическими и аффективными расстройствами (сенесто-ипохондрические состояния).

В периоде стабилизации процесса на первый план выступают психопатоподобные изменения: ригидность, эгоцентризм, черствость, рационализм, эмоциональное обеднение. Наряду с этим обнаруживаются снижение психической продуктивности, невыносливость к дополнительным, выходящим за рамки привычной активности нагрузкам. Задания, нарушающие установленный порядок, увеличивают потребность в отдыхе.

Ипохондрическая фиксация в периоде стабилизации, описанная некоторыми авторами в рамках ипохондрического развития постпроцессуальной личности[99]99
  Мелехов Д.Е., 1963


[Закрыть], касается не только соматических ощущений, но распространяется и на психическую сферу. Однако на этом этапе преобладает не страх перед болезнью, а ставшее сверхценным стремление к ее преодолению. Наряду с ощущением соматического неблагополучия у больных появляется обостренное чувство собственной недостаточности, ущербности. Монотонно, в однообразных выражениях, бесконечно возвращаясь к одним и тем же ощущениям, они повторяют жалобы на бессонницу, слабость, быструю утомляемость, неспособность к умственной работе. Неукоснительно, с предельной скрупулезностью выполняют больные все медицинские назначения, не допускают никаких отклонений в проведении лечебных процедур. В некоторых случаях обнаруживается привязанность к медикаментам. Пациенты настойчиво добиваются назначения определенных препаратов, будучи убеждены, что они им помогают, и регулярно принимают эти средства в раз и навсегда установленных дозах. Попытки уменьшить количество лекарств сразу же приводят к жалобам на ухудшение общего самочувствия, усиление вялости и неприятных ощущений (ригидная ипохондрия, по А.Б. Смулевичу с соавт., 1979).