Текст книги "Советская психиатрия
(Заблуждения и умысел)"

Автор книги: Ада Коротенко

Соавторы: Наталья Аликина
сообщить о нарушении

Текущая страница: 19 (всего у книги 22 страниц)

Да и какъ можетъ считаться прочно обеспеченнымъ спокойствіе общества, когда для помещенія даже явно опасныхъ больныхъ въ заведеніе родственникамъ ихъ приходится прибегать къ такимъ, можно сказать революционнымъ способамъ, какъ въ следующихъ случаяхъ.

«Одинъ изъ крестьянъ Мало-Архангельскаго уезда, читаемъ въ Обозреніи Психіатріи (1890 г., № 3), привезъ въ психіатрическую лечебницу Орловскаго губернскаго земства своего душевно-больного сына для помещенія в эту лечебницу, такъ какъ несчастный страдалъ острымъ помешательствомъ. Но документовъ у старика не было, и сына не приняли. Тогда старикъ бросилъ больного у воротъ богоугодного заведенія, а самъ уехалъ домой в деревню. Понятно, что больного, полузамерзшаго, отправили въ 3-ю полицейскую часть, а оттуда уже опять в богоугодное заведете. Въ полицейской части больной буйствовалъ и даже ударилъ городового, успокаивающего его. Изъ психіатрической больницы онъ снова былъ возвращенъ въ часть и, наконецъ, отправленъ въ губернскую земскую управу. Что будетъ дальше – неизвестно», прибавляетъ корреспондентъ.

Другой случай сообщенъ мне устно однимъ калужскимъ товарищемъ. Дело идетъ о следующемъ любопытномъ обмене телеграммами. Къ одному знакомому товарища, живущему в г. Калуге, его родственникъ, живущій въ Москве, шлетъ следующую телеграмму: «не знаемъ, что делать съ Ч. Нигде не принимаютъ, а дома держать тоже нельзя, буянитъ и грозитъ зарезать жену. Посоветуй, что делать». Ч. – это заболевший душевной болезнью отставной офицеръ, временно находившийся съ женой въ Москве; поэтому Московскія больницы для него закрыты. Калужанинъ, получивший такую телеграмму и знавший ранее о душевной болезни Ч., отвечаетъ телеграммой же следующее: «выведи его на Кузнецкій мостъ и отпусти на все четыре стороны. Подберутъ и поместятъ». Конечно, москвичъ не последовалъ совету, но переписка во всякомъ случае характерна и если советъ не былъ выполненъ, то единственно потому, что Ч. имелъ некоторый достатокъ и могъ быть въ конце концовъ увезенъ въ другой городъ, где и помещенъ в заведеніе.

Думаю, что нетъ надобности въ дальнейшихъ доводахъ и примерахъ, чтобы с полнымъ правомъ охарактеризовать дело призренія душевно-больныхъ въ нашемъ отечестве вообще и въ земскихъ губерніяхь въ частности, какъ находящееся до сего времени въ крайне ненормальномъ, хаотическомъ состояніи. Такое его состояніе, какъ ясно показываютъ приведенные немногие, но наиболее яркіе примеры и еще более ясно тысячи менее яркихъ, но подобного же рода прмеровъ, съ которыми изо дня въ день сталкиваются стоящіе у дела лица, – влечетъ за собою неисчислимыя бедствія, какъ для самихъ больныхъ, такъ и для близкихъ, такъ и для всего общества. Поэтому, хотя въ предыдущихъ статьяхъ я отнесся отрицательно къ реформаторскимъ попыткамъ трехъ разобранныхъ мною тамъ авторовъ, темъ не менее съ исходнымъ их взглядомъ на дело, какъ настоятельно нуждающееся въ упорядоченіи, нельзя не согласиться всецело. Въ виду этого я съ своей стороны тоже решаюсь представить суду психіатрической науки и практики соображенія о меропріятіяхъ, которыя имеютъ въ виду те же цели упорядоченія дела, но, какъ я думаю, более отвечаютъ условіямъ провинціальной русской жизни и не сопрягаются съ вредными для самого дела последствіями.

Итакъ, говорить «средствъ неть», когда идетъ вопросъ объ устройстве общественного призренія душевно-больныхъ изъ народа, – нельзя. Средства должны быть изысканы, и съ этимъ необходимо разъ и навсегда примириться руководителямъ общественнаго хозяйства. Но отсюда не следуетъ, конечно, что нужно впадать в другую крайность, увлекаться и, задавшись въ увлеченіи разными широковещательными, но сомнительными въ практической ихъ осуществимости и необходимости программами и задачами, расходовать общественныя средства въ большихъ, чемъ это требуется обстоятельствами дела, размерахъ. Лучше устраивать дело проще, но въ объеме, которого требуетъ жизнь, т. е. устраивать общественныя заведенія, хотя бы и скромно обставленныя, но съ дверями, широко открытыми для всехъ нуждающихся въ нихъ, чемъ создавать учрежденія съ претензіями на образцовое совершенство, но назначенныя лишь для немногихъ. Такъ же нетъ никакой надобности, увлекшись другою крайностью, торопиться принимать, какъ это советуется некоторыми, экстренныя меры, имеющія въ виду чуть ли не насильственное изъятіе изъ населенія всехъ, такъ называемыхъ, «острыхъ» больныхъ и водвореніе ихъ въ заведеніях съ целью излечивать ихъ тамъ чуть ли не наверняка и такимъ путемъ, будто бы, предупреждать развитіе «хрониковъ». Самая и, можно сказать, единственно верная мера для своевременнаго изъятія изъ населенія всехъ нуждающихся въ спеціальномъ призреніи и леченіи больныхъ, будутъ ли они «острые» или «хроники», заключается въ созданіи такого плана устройства дела, при которомъ запросы народа въ этомъ отношеніи будутъ удовлетворяться безъ стесненій, тотчасъ и вместе съ темъ такъ, чтобы в народе вселялось и постепенно, все более и более, укреплялось доверіе къ делу. А для этого дело должно быть поставлено такъ, чтобы, успешно удовлетворяя текущую потребность, оно могло безъ вреда для своего благоустройства рости и развиваться соответственно росту потребности, такъ какъ всякія задержки гибельно сказываются на внутреннем благоустройстве дела, отчего подрывается къ нему доверіе и вновь тормозится вместе съ этимъ своевременное обращеніе къ помощи заведеній, причиняя крайній вредъ и больнымъ, и всему обществу.

Многіе общественные деятели восклицаютъ: «докуда же будетъ продолжаться этотъ ростъ больныхъ? Содержаніе ихъ въ конце концовъ будетъ поглощать весь бюджетъ!» Эти восклицанія нельзя оставить безъ некоторыхъ замечаній.

Коротко сказать, наблюдающіяся въ настоящее время цифры годового прироста ненормально увеличиваются больными, накопившимися и накапливающимися по деревнямъ отъ прежнихъ летъ. Поэтому съ развітиемъ дела и съ распространешемъ сведеній о заведеніяхъ по всемъ уголкамъ губерній приростъ больныхъ постепенно долженъ, рано или поздно, начать уменьшаться на счетъ ненормальнаго прибавка къ нему въ виде больныхъ, своевременно не определенныхъ въ заведеніе въ прежніе годы.

Темъ не менее даже и тогда, когда описанное явленіе осуществится вполне и повсеместно, трудно ожидать, чтобы дело приняло наконецъ окончательную стаціонарную форму въ отношеніи количества призревоемыхъ. Во первыхъ нельзя не принимать въ расчетъ уже естественный ростъ населенія, который будетъ вполне естественно связываться и съ относительнымъ ростомъ душевныхъ заболеваній. А во вторыхъ громадное значеніе должна оказывать сама природа душевныхъ болезней, какъ болезней затяжныхъ, длящихся годами. На остановку этого естественного прироста можно разсчитывать только разве въ томъ случае, когда съ прогрессомъ общественной организаціи будутъ постепенно проведены широкія и радикальныя меры оздоровленія населенія, которыя приведутъ въ ряду прочихъ благихъ своихъ последствій также и къ уменьшенію душевныхъ заболеваній въ каждое данное время по крайней мере до той степени, при которой цифра новыхъ заболеваній за известный періодъ времени будетъ меньше таковой же за предшествующій період той же продолжительности, и меньше на столько, чтобы парализовалось действіе указанныхъ выше причинъ – роста заболеваній въ связи съ ростомъ населенія и природы душевныхъ болезней, заставляющей количество выздоровленій и смертей при нихъ отставать отъ количества новыхъ заболеваній за тотъ же срокъ времени. Само собой разумеется, что при обратныхъ условіяхъ, т. е. при всякомъ потрясеніи общественного организма, губительно отзывающемся на народномъ здоровьи, пропорціонально силе этого потрясенія будетъ увеличиваться и приростъ ищущихъ общественного призренія вообще и душевно-больныхъ в частности.

…На основаніи высказанныхъ соображений прихожу къ следующему выводу, на которомъ, думаю, следуетъ разъ навсегда остановиться: дело общественного призренія и леченія душевно-больныхъ изъ несостоятельныхъ классовъ населенія нашего отечества почти во всемъ своемъ объеме, на который предъявляетъ требованія общественная жизнь въ данное время и въ данномъ месте, – есть дело земскихъ учрежденій, какъ одинъ изъ подвидовъ земской медицины и земскаго призренія. Я сказалъ «почти во всемъ своемъ объеме» потому, что, какъ будетъ показано своевременно, некоторую, хотя сравнительно очень небольшую долю дела, въ интересахъ последняго, представляется более целесообразнымъ возложить на некоторыя более мелкія общественныя группы и учрежденія. Также, какъ показываетъ более подробное изученіе обстоятельства дела, которое тоже последуетъ своевременно, и государству, какъ кажется, по крайней мере въ практическомъ отношеніи, будетъ более целесообразно взять въ свое непосредственное веденіе некоторую другую часть дела, хотя тоже значительно меньшую той части, которая выпадаетъ на долю земскихъ учрежденій. Вообще же, что касается государства, то, какъ это установлено действующимъ законодательствомъ вполне категорически, и чего изменить по сути дела не представляется никакой целесообразной необходимости, главными, неотъемлемыми и высокими функціями его в этомъ деле, кроме общихъ оздоровительныхъ меръ, касающихся всей страны, являются еще высшій административный контроль и регулированіе дела, во избежаніе пагубныхъ задержекъ въ его развитіи и даже попятныхъ движеній, на что нередко оказываются способными общественныя учрежденія, а также матеріальная помощь въ виде субсидій или кредита на развитіе дела въ томъ или другомъ отдельномъ районе, земскія учрежденія коего въ силу какихъ либо особыхъ неблагоприятныхъ экономическихъ условій оказались въ данное время не въ силахъ устоять по отношенію къ делу на высоте своей задачи.

Лечебные пріемы, указанные медициной до сего времени, многочисленны и разнообразны. Все они однако же могутъ быть разбиты по обстановке, въ которой мыслимо ихъ примененіе къ больнымъ, на следующія три группы: 1) лечебные пріемы, для которыхъ требуется ночное содержаніе больныхъ въ известнымъ образомъ устроенныхъ зданіяхъ, возводимыхъ для удобства обращающихся къ ихъ помощи особенно тяжелыхъ больныхъ, в наиболее населенныхъ пунктахъ или непосредственно около последнихъ и носящихъ, смотря по размерами названія госпиталей, больницъ или лечебницъ. 2) Лечебные пріемы, примененіе которыхъ предполагаетъ амбулаторное содержаніе больныхъ, но не въ обычной ихъ житейской обстановке, а въ некоторыхъ центральныхъ сборныхъ пунктахъ, въ условіяхъ, полезныхъ для этого рода больныхъ или въ силу обстоятельствъ, предоставляемыхъ самою природою данного пункта, или въ силу обстоятельствъ, искусственно созданныхъ для этой же цели врачами, путемъ смешенія условій, предоставляемыхъ природой, съ особыми данными, указываемыми медицинской наукой. Таковы курорты, морскія купанья, климатическія станціи, санаторіи и лечебныя колоніи. Наконецъ: 3) лечебные приіемы, примененіе коихъ предполагаетъ тоже амбулаторное содержаніе больныхъ, но въ обычной житейской ихъ обстановке и даже при возможности продолженія ими обычной ихъ житейской деятельности.

Прилагая эти 3 группы способовъ и пріемовъ леченія къ психическимъ больнымъ и принимая во вниманіе установленную психіатріей потребность этихъ больныхъ въ техъ или другихъ способахъ леченія, мы можемъ сообразно съ этимъ подразделить на 3 обширныя группы и самихъ этихъ больныхъ.

Въ дополненіе къ предложенной группировке следуетъ пояснить, что свойства, определяющія принадлежность того или другого больного къ той или другой группе, отнюдь не могутъ считаться разъ навсегда для данного больного определенными и постоянными. Между определенными группами происходитъ постоянный и самый живой обменъ. Больной, принадлежащій несколько дней или недель, или даже месяцевъ и годовъ къ первой группе, въ следующіе затемъ дни, недели, месяцы и годы можетъ перейти во вторую, а то даже въ третью и обратно.

…Возвращаясь теперь къ вопросу, который вызвалъ съ нашей стороны все последнія разсужденія, сближенія и справки, мы въ результате последнихъ приходимъ къ единственному выводу о людяхъ и о деле, о которыхъ разсуждаемъ: все люди эти, безъ исключенія, – больные, требующіе леченія, а все дело, въ полномъ объеме, – лечебное дело. Всякія другія толкованія неизбежно противоречатъ основнымъ положеніямъ медицинской науки вообще и психіатріи в частности.

Принципы, положенные въ основу организаціи дела, которую я хочу здесь изложить, не составляютъ чего нибудь новаго. Они ясно и определенно были высказаны для нашего отечества еще 11 летъ тому назадъ, но потомъ оказались почему-то забытыми и не проведенными в жизнь, по крайней мере во всей своей полноте.

Принципы эти суть следующее:

«…въ деятельности отдельныхъ земствъ, какъ и различныхъ заведеній для душевно-больныхъ, нетъ никакой связывающей ихъ нити, никакого общаго плана действій, никакой солидарности».

«…между мерами, направленными къ улучшенію быта душевнобольныхъ, предпринимаемыми различными общественными управлениями, нетъ, какъ выше уже замечено, единства, солидарности и той строгой последовательности, которая обеспечиваетъ успехъ дела», «цель деятельности земскихъ заведеній менее широкая, чемъ клиническихъ. Не задаваясь высшими требованіями науки, они должны дать приютъ, призреніе и леченіе больнымъ, находящимся на попеченіи земства».

Стоить только при каждой земской больнице устроить небольшія психіатрическія отделенія на 5-10 коекъ, смотря по населенности уезда и бойкости его промышленной и торговой жизни. Эти психіатрическія отделенія служили бы пріемнымъ покоемъ для всехъ заболевающихъ въ данномъ уезде душевными болезнями.

Что касается уездныхъ земскихъ больницъ, то за целесообразность устройства при нихъ психіатрическихъ пріемныхъ отделеній говоритъ весьма красноречиво еще и то обстоятельство, что само населеніе привыкло видеть въ этихъ больницахъ свои больницы и везетъ уже и теперь своихъ душевно-больныхъ туда, не желая считаться съ темь, что въ нихъ нетъ для этихъ больныхъ местъ, и больные будутъ немедленно отправлены въ губернію.

…Предполагаемое мною возраженіе заключается въ томъ, что врачи уездныхъ земскихъ больницъ и больницъ фабричныхъ, городскихъ и железно-дорожныхъ – не спеціалисты. Да, они не спеціалисты. Земскіе, фабричные, железно-дорожные и т. п. врачи, являющіеся повседневно и повсеместно, когда потребуется, и хирургами, и акушерами, и окулистами, несомненно, для столь маленького психіатрическаго дела окажутся и вполне хорошими психіатрами, когда имъ дана будетъ к этому возможность, т. е., когда при заведуемыхъ ими больницахъ будутъ устроены отделенія съ соответствующими приспособленіями.

Что касается теоретическихъ знаній, то нельзя, какъ я думаю, игнорировать того обстоятельства, что теперь не прежнія времена. Теперь во всякомъ университете и въ академіи имеются психіатрическія кафедры, читаются обязательныя для всехъ медицинскихъ студентовъ курсы психіатріи и ведутся обязательныя клиническія занятія. Если предположить, что всего этого недостаточно для того, чтобы эатемъ обладать даже такими знаніями, чтобы съ успехомъ вести пріемный психіатрическій покой на 5-10 коекъ, то, я не понимаю, къ чему тогда государству содержать все эти обширныя и дорогія клиники, къ чему читать все эти обязательные курсы?

По поводу высказанныхъ соображеній боюсь еще обвиненія меня въ противоречіи самому себе после того, что я говорилъ въ первой своей статье, возражая д-ру Яковенко на его предложеніе привлечь участковыхъ земскихъ врачей къ психіатрическому делу. На случай такого обвиненія замечу, что участковые врачи и врачи уездныхь земскихъ больницъ, а также надзоръ за больными, разсеянными на сотняхъ квадратныхъ верствъ, и леченіе больныхъ, собранныхъ въ спеціально приспособленномъ отделеніи, – не одно и то же, почему противоречія съ моей стороны нетъ никакого.

После всехъ приведенныхъ доводовъ и оговорокъ не предвижу более никакихъ основательныхъ возраженій своему предложенію и думаю, что приведете его въ жизнь действительно «вдвинетъ психіатрію въ земско-медицинскую семью», о желательности чего такъ прекрасно выразился въ своемъ докладе Кіевскому съезду д-ръ Яковенко, и действительно приблизитъ земское психіатрическое дело къ населенію, что тоже существенно необходимо и желательно.

Д-р В.Н. Ергольскій

Диагноз: инакомыслие
(фрагменты из книги)

Послереволюционное развитие психиатрической службы

С реорганизацией системы здравоохранения, последовавшей после социалистической революции, в психиатрии был взят курс на профилактику душевных заболеваний[5]5
  О значении, придаваемом профилактике, говорит основание в 1925 году Научно-исследовательского института нейропсихиатрической профилактики в Москве.


[Закрыть]. Костяк новой системы и по сей день составляют психдиспансеры, учрежденные в каждом административном районе.

Первоначальная консультация обычно происходит в районной поликлинике. Если больной нуждается в более специализированном обследовании, его направляют в ближайший психиатрический диспансер. Каждый диспансер обслуживает население примерно в полмиллиона. Здесь, в идеале, врачи стремятся не изолировать больного от общества и по возможности избегают помещения его в больницу. При некоторых диспансерах имеются небольшие стационары для больных, нуждающихся в непродолжительной госпитализации. Диспансеры также оборудованы для дневных больных, т. е. таких, которые являются туда каждый день, возвращаясь домой на ночь. Важным элементом диспансера является производственная мастерская при нем. Труд играет всеобъемлющую роль в лечении и перевоспитании психически больных. Конечная цель – сохранение работоспособности больного с его последующим возвращением либо к прежней работе, либо к иной, более соответствующей его ВОЗМОЖНОСТЯМ. Этот аспект психиатрического лечения отражает советское отношение к труду: официальная мораль требует от каждого советского гражданина общественно-полезного труда и вклада в благосостояние государства.

Поэтому большинство дневных больных проходит курс трудотерапии. Мастерские при клинике (а также при психиатрических больницах) заключают договоры с промышленными предприятиями, которым они поставляют тот или иной товар. Больные, работающие в мастерских, в дополнение к пенсии по инвалидности получают за свою работу небольшую оплату.

Более тяжелые больные, неспособные к жизни в обществе и нуждающиеся в более тщательном уходе, поступают в районную психиатрическую лечебницу. Большая часть их проводит там несколько недель или месяцев, после чего вновь направляется в диспансер для дальнейшего наблюдения. Связь между больницей и диспансером, очевидно, слабая, контакты между врачами обоих учреждений, помимо чисто формальных, минимальны[6]6
  Лифер Р. Медицинская модель как идеология. – Интернешенел джорнал оф сайкайатри, 1970, т. 9.


[Закрыть]. В дополнение к районным психиатрическим больницам при некоторых больницах общего типа имеются небольшие психиатрические отделения, но это нехарактерно для советской психиатрической системы. Тюремные психиатрические лечебницы существуют для лечения осужденных, страдающих душевным заболеванием. Психиатрические колонии, обычно расположенные в сельской местности, рассчитаны на больных, которые нуждаются в длительном, а то и в пожизненном уходе.

Терапевтический подход

Традиционное психиатрическое лечение последних десятилетий основано на идеях академика Павлова. Имя его – одно из самых прославленных в истории советской медицинской науки, а идеи и результаты его исследований имеют фундаментальное значение для советской медицины вообще. В 1950 году на объединенной сессии Академии наук и Академии медицинских наук под нажимом партийных идеологов павловское учение было окончательно провозглашено основой медицины, а также некоторых других областей науки. Обе академии постановили принять необходимые меры к дальнейшему развитию павловской теории и к ее применению в медицине, педагогике, физическом воспитании и скотоводстве[7]7
  Сас Т.С. Миф о душевной болезни, Нью-Йорк, 1961.


[Закрыть].

Ознаменованный широкой чисткой среди научных кругов, этот период представляет печальную главу в истории советской науки. Так, например, в биологии все командные высоты партия предоставила лысенковцам. Они провозгласили ряд своих теорий, которым все обязаны были подчиняться: биологи не вправе были придерживаться иных воззрений; со своими оппонентами лысенковцы расправлялись, прибегая к «чисткам». Впоследствии взгляды Лысенко были официально признаны шарлатанскими, а сам он был низвергнут. Эта бурная фаза развития советской науки живо описана биологом Жоресом Медведевым[8]8
  Лифер Р. Медицинская модель как идеология. См. прим. А.


[Закрыть].

«Павловская сессия» двух академий внесла смятение и в психиатрию. Физиологические теории Павлова о высшей нервной деятельности и ее регулирующих механизмах были включены в психиатрию и возведены в догму. Психиатрическая наука была переделана согласно павловской доктрине. Психиатры-«антипавловцы» были смещены с важных постов и либо отправлены на пенсию, либо переведены в провинцию. Многие из них были евреями и, естественно, это происходило в атмосфере антисемитизма, кульминационным моментом которого явилась казнь двадцати выдающихся деятелей еврейской культуры в 1952 году и пресловутое «дело врачей» в 1953 году.

Павловские теории искусственно объединили с марксизмом, объясняющим поведение человека как результат социально-экономических условий, и это было положено в основу психиатрической терапии. Эта установка была обращена против теорий Фрейда, на которые начиная с тридцатых годов было наложено табу. В это время книги Фрейда сделались недоступными для широкой публики, а перевод их на русский язык прекратился. Советское неприятие Фрейда основано на двух пунктах: значительная роль, отводимая им инстинктам человека в определении его поведения, и индивидуалистический характер психоанализа, стимулирующий у пациента независимость личности, его личную ответственность. Партийные идеологи решительно выступили против его теории, по которой поведение человека в основном определяется иррациональными и подсознательными факторами и эгоистическими импульсами. Точно так же были отвергнуты Юнг, Адлер и такие неофрейдисты, как Хорни и Салливан, идеи которых, впрочем, практически неизвестны советским психиатрам.

Советский способ лечения сочетает три направления: биологическое, психологическое и социальное. Упор на биологическую основу душевного заболевания выражается в широком использовании транквилизаторов и антидепрессантов в курсе лечения. Это те же средства, к которым принято обращаться и в западной медицинской практике. Усиленное применение фармакологических средств в советской психиатрии основано на павловском учении о нормальном функционировании нервной системы как результате равновесия между возбуждением и торможением. При душевных заболеваниях имеет место нарушение этого равновесия, но оно восстановимо благодаря воздействию некоторых лекарств на мозг.

Применяются, хоть и не столь широко, и другие методы физиологического воздействия. Инсулиновый шок, чрезвычайно редко используемый в настоящее время западными психиатрами, все еще применяется в советской медицине. Лечение заключается во введении инсулина в дозе, приводящей больного в прекоматозное состояние, из которого его затем выводят; эта процедура повторяется несколько раз на протяжении недель. Также прибегают к электрошоку, к наркозотерапии или лечению сном. Психохирургия – хирургическое вмешательство в функционирование мозга, в особенности иссечение части переднего мозга, – лоботомия, – изредка практикуемое на Западе, – в Советском Союзе запрещена.

Психологическое лечение отличается директивно-воспитательным характером. Американский психиатр Зиферштейн, на протяжении тринадцати месяцев наблюдавший применение психотерапии в Ленинградском научно-исследовательском институте психоневрологии им. Бехтерева, дал развернутое описание этого метода[9]9
  Сас Т.С. Идеология и сумасшествие, Нью-Йорк, 1970.


[Закрыть]. Психиатр создает благоприятный эмоциональный климат, проявляя интерес и участие к больному и подчеркивая его, больного, положительные качества; он предлагает реалистический, зрелый подход в решении тех или иных житейских проблем и объясняет больному, что его поведение и нежелание изменить это поведение вызвано неврозным состоянием, причем старательно избегает вызывать негативные чувства у больного, поскольку они нарушили бы положительный эмоциональный климат и дали бы антитерапевтический эффект. Целью психотерапии является постепенное воспитание в больном оптимистического настроя.

Впечатления Зиферштейна подтверждаются участниками Американской миссии по изучению проблем лечения психических заболеваний. В 1967 году они приехали в Советский Союз для изучения организации психиатрической службы в стране[10]10
  МакГарри А.Л. Вопрос опасности. – Сайкаиатрик спектейтор, 1974, т. 9.


[Закрыть]. По наблюдениям американцев, их советские коллеги чрезвычайно широко используют психотерапию, направляя поведение больного, беседуя с ним, увещевая его, причем делается это в теплой, доброжелательной атмосфере.

Социальное направление в лечении тесно связано с психологическим. Отражая взгляд советского общества на труд как на основу жизни каждого гражданина, трудотерапия является основным средством, которым пользуется врач-психиатр. Психиатр обладает огромными возможностями влиять на формирование экономического и социального мира своего больного; он вправе вмешиваться в различные аспекты его жизни: изменять условия, связанные с его работой, рекомендовать дальнейшее образование или подготовку, определять группу инвалидности, а тем самым и размеры его пенсии, добиваться перевода его на другую работу, требовать улучшения жилищных условий. Работодатель, как правило, обязан выполнять рекомендации психиатра.

В социальной терапии господствует концепция коллективизма. Упор на коллектив – главная черта советского общества: интересы и цели общества ставятся выше интересов и целей личности. Одна из задач психиатра – ускорить возвращение больного в коллектив и утвердить в нем чувство социальной ответственности. Поощрение индивидуализма в больном не имеет места в советской психиатрии. Присяга советского врача, включающая обязательство «добросовестно трудиться там, где этого требуют интересы общества»[11]11
  Там же.


[Закрыть], отражает предпочтительную направленность психиатра на интересы коллектива, а не личности.

Сильно выраженная официальная установка коллективизма порождает у советских психиатров – а также у конформистски настроенной части общества – нетерпимость к отступлениям от общепринятых норм и ценностей. Определенный стиль одежды, прически, манера держаться, отношение к религии, интерес к некоторым видам искусства, литературы и музыки, сексуальные отклонения, как, например, гомосексуализм (уголовно наказуем), и вообще любые формы поведения, отличающиеся от общепринятых, могут вызвать у психиатра подозрение и недоверие, заставляющее его видеть в этих проявлениях возможные симптомы душевного заболевания.

Готовность расценить всякое необычное поведение как отклонение от общественной нормы создает богатую почву для истолковывания его как психического отклонения, и тем самым – базу для использования психиатрии в целях социальных репрессий.

Психиатрия и политическая идеология

Присяга советского врача включает следующее обязательство: «во всех своих действиях руководствоваться принципами коммунистической морали (курсив наш), всегда помнить о высоком призвании советского врача, об ответственности перед народом и Советским государством»[12]12
  Исчерпывающая трактовка темы – в кн.: Киттри Н.Н. Право быть непохожим: отклонения и принудительное лечение, Балтимор, 1971.


[Закрыть].

Коммунистическая мораль внушается врачу с самого начала его медицинской карьеры. Еще в институте он обязан проходить курс марксизма-ленинизма. По данным Филда, в годы после второй мировой войны этому предмету отводилось не меньше 250 часов, в то время как анатомии – 297, хирургии – 213. Такой же упор на эти идеологические дисциплины наблюдается и поныне[13]13
  По свидетельству д-ра M. Войханской, до 1975 года работавшей психиатром в Ленинграде, и по другим компетентным источникам, 25 % учебной программы отводится политическим наукам. Дисциплины эти – основы марксизма-ленинизма, политэкономия, диамат, истмат, история КПСС и научный атеизм. Сандей Таймс, 21 мая 1972. г.


[Закрыть]. Сталинское высказывание о приоритете политической подготовленности над профессиональным мастерством и опытом приобретает особое значение в работе психиатра. Хорошая политическая подготовленность предполагает преданность партии и ее идеологии, готовность работника выполнять партийные указания. Политический критерий и его значение в жизни советского человека не потеряли силу и в наши дни. Об этом свидетельствует и чрезвычайно высокий процент членов партии среди медицинских работников, занимающих ответственные посты в системе здравоохранения.

Таким образом, партия, благодаря своей монополии в командных инстанциях, полностью контролирует все аспекты народного здравоохранения, включая и профессиональную деятельность врачей. Мы еще увидим, сколь существенна эта форма контроля в использовании психиатрии для подавления инакомыслия.

Самую суть подчиненного положения советской медицины по отношению к партии и режиму хорошо выразил Филд:

Идеология… занимает центральное место в советской структуре, и как доктрина, и как практическое орудие контроля. Однако режиму не столь важен доктринальный конформизм или даже вера (в смысле религиозной убежденности), сколько положительное отождествление с партией как хранительницей всех основных догматов. Из этого, естественно, вытекает особая озабоченность властей настроениями советской интеллигенции, отношением ее к партийной идеологии и – важнее всего – ее «правильной» интерпретацией партийного курса и готовностью исполнять приказы и указания в духе этого курса[14]14
  Миллер К.С., Симоне Р.Л. и Фейн С.Б. Принудительная госпитализация в психиатрическую больницу в Англии и Уэльсе. – Джорнал оф хэлс энд сошиал бихейвиор, 1974, т. 15.


[Закрыть].

Советское здравоохранение на практике

Выше мы рассматривали главным образом формальную структуру и принципы советской системы здравоохранения, особенно в области психиатрии. Практика, безусловно, значительно отличается от схемы. Пока что, однако, мы не располагаем достаточным материалом по той простой причине, что ни одному иностранцу не была предоставлена возможность провести исследования на местах, а советскому гражданину с независимым образом мыслей, с большим трудом собравшему необходимый материал, не удалось бы опубликовать результаты своих исследований.

В этих обстоятельствах суждение такого здравомыслящего и независимого критика, как академик А. Сахаров, обладает ценностью даже несмотря на то, что оно не основано на систематических данных. В 1975 году он писал:

Очень низко качество медицинского обслуживания большинства населения. Попасть на прием в поликлинике – полдня потерять… Больной почти не может выбирать, к какому врачу обратиться. В больницах – больные лежат в коридорах, в духоте или на сквозняках… На одного больного в рядовой больнице в день выделяется по бюджету менее одного рубля на все… Зато в привилегированных больницах – на одного больного по бюджету тратится до 15 рублей в день… В провинции нет современных медикаментов, но и в столице их ассортимент очень отстает от западных стран. Сильно подорвана система медицинского образования… Общий нравственный и профессиональный упадок распространился на врачей, которые держались дольше других. Под угрозой те несомненные достижения (в области педиатрии, в борьбе с инфекционными заболеваниями и др.), которые были достигнуты советской медициной в первые десятилетия советской власти[15]15
  Проблемы, относящиеся к опасности и административной госпитализации, рассматриваются в статье: Шах С.А. Опасность и административная госпитализация душевнобольных: соображения общественной политики. – Америкен джорнал оф сайкайатри, 1975, т. 132.


[Закрыть].