Текст книги "Хирургия без чудес. Очерки, воспоминания"

Автор книги: Владимир Кованов

сообщить о нарушении

Текущая страница: 4 (всего у книги 20 страниц)

ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ

Кровь составляет около 1/8 веса человека. Быстрая потеря 1/3 всей крови представляет опасность для жизни, потеря 50%—почти всегда смертельна. Но иногда организм справляется с потерей даже 60–65%, если немедленно перелить кровь.

Первые попытки переливания крови относятся к далекому прошлому. Вначале они делались в целях омоложения, так как врачи считали, что наступление старости зависит прежде всего от изменения крови. Чтобы вернуть молодость старикам, им вливали юную кровь. Эти операции производились тайно. О них лишь иногда узнавали из–за печального конца. Например, в XV веке больной и одряхлевший папа Иннокентий VIII приказал заменить свою кровь другой, взятой от нескольких десятилетних мальчиков. Юноши умерли (у них взяли слишком много крови), вскоре скончался и папа. Врач, производивший переливание крови, боясь преследований, бежал.

Затем врачи стали использовать переливание крови как метод лечения тяжелобольных и раненых. Пытались переливать человеку кровь животных. Первое прямое переливание крови от ягненка человеку было произведено в XVII веке во Франции Ж. Дени юноше 16 лет, долго страдавшему лихорадкой. Ж. Дени выпустил из вены больного 3 унции крови и влил ему в вену втрое большее количество крови ягненка. Было еще много попыток лечить переливанием крови от животных и человека, но большого успеха они не имели до тех пор, пока не были разработаны научные основы этого метода.

Огромное значение для развития учения о переливании крови и внедрения его в повседневную практику сыграло открытие групп крови. Оно вскрыло причины неудач и возникавших осложнений и способствовало их устранению.

Учение о группах крови связано с именем К. Ландштейнера, который в 1901 году обнаружил, что сыворотка крови одних людей может агглютинировать (склеивать) эритроциты других. По указанным свойствам он разделил всех людей на 3 группы. Позднее, в 1907 году, польский врач Я. Янский, независимо от К. Ландштейнера, повторил открытие, но установил еще 4‑ю группу. Это учение не сразу нашло сторонников, и определение группы крови игнорировалось некоторыми врачами, даже таким специалистом, как австралийский профессор Энцерлен. В 1913 году его пригласили в Петербург для лечения известной актрисы Вяльцевой, страдавшей злокачественным малокровием. Ей перелили кровь, взятую у мужа, без учета группы, после чего больная скончалась.

Оказалось, если перелить кровь больному той же группы, что у него, то организм воспринимает ее как свою собственную. Действительно, человек, погибающий от кровопотери, получив нужное количество (600,0 – 800,0) «родственной», одногруппной крови, буквально на глазах оживает и поправляется. Если же ему перелить кровь не соответствующей группы или кровь животного, то под ее воздействием красные кровянные тельца собственной крови растворяются, наступает гемолиз, вызывающий тяжелые осложнения, причины которых врачи долго не могли объяснить. В дальнейшем было установлено, что кровь одной из 4 групп является универсальной и ее можно переливать любому человеку, а также, что есть люди, которым можно переливать кровь любой группы.

Переливание крови от животных.

При тяжелых, угрожающих кровотечениях сразу же после лигирования или наложения сосудистого шва приступают к переливанию крови. Оно производится обычным или капельным путем. Количество вводимой крови зависит от ее потери и общего состояния больного. Капельным способом можно влить до 1000 см 3 крови и больше. Одновременно организм получает солевые растворы с глюкозой для повышения давления и другие лечебные препараты.

В настоящее время существует специальная наука о переливании крови и кровезаменителей, детально разработана техника забора и хранения крови, показания и противопоказания к ее применению и т. д. Внедрение переливания крови в лечебную практику потребовало решения многих вопросов. В частности, у кого можно, а у кого нельзя брать кровь? В каком количестве? Как часто? Чтобы восстановить, например, деятельность сердца после кровопотери, необходимо 250–300 см 3 крови, для спасения обескровленного человека – 0,5 литра.

Доставка крови.

Переливание крови от человека к человеку.

Первоначально донорами являлись родственники. В неотложных случаях кровь брали у медицинского персонала, друзей больного. Затем была создана специальная служба донорства.

Живой донор и сейчас незаменимый источник получения крови. Но один из основоположников переливания крови в нашей стране профессор В. Н. Шамов высказал в 1928 году мысль о возможности переливания трупной крови. Многие считали эту мысль кощунством. Но вот в марте 1930 года в Институт имени Н. В. Склифосовского был доставлен человек с тяжелейшими ранениями обеих рук, погибавший от потери крови. И профессор С. С. Юдин впервые в истории медицины перелил ему трупную кровь. Больной был спасен.

С. С. Юдин добился признания своего метода. Его преимущества для врачей–специалистов очевидны: трупная кровь не требует добавления консервирующих веществ и дает значительно меньше реакций организма, чем консервированная. Произведя многочисленные переливания трупной крови, С. С. Юдин опроверг распространенное мнение, что кровь умершего непременно содержит быстро развивающиеся трупные яды, которые оказывают на больного смертельное действие. Правда, для переливания бралась кровь только от трупов людей, умерших из–за несчастного случая. Перед переливанием кровь подвергалась тщательному лабораторному исследованию, чтобы исключить возможность передачи больному того или иного опасного заболевания.

Трупная кровь долго не свертывается и может сохраняться при температуре плюс 3–4 градуса в течение 25 дней, не теряя своих биологических свойств.

Значение этого открытия не только в том, что обнаружили новый резерв крови. Главное, было опровергнуто мнение о невозможности пользоваться органами и тканями, взятыми от трупов.

ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЖИВОТА

Когда в анатомическом зале я рассекаю острым скальпелем мертвое тело, чтобы продемонстрировать студентам топографию органов и тканей, я не перестаю удивляться совершенству, высочайшей целесообразности человеческого организма. И вместе с тем преклоняюсь перед мужеством многих поколений анатомов. Вопреки жестоким догмам средневековой церкви, не боясь костров иезуитов, они, люди, опередившие свой век, положили начало описательной анатомии – основе медицины, особенно хирургии.

Длинной чередой шли десятилетия и века. Появились учебники и атласы. Анатомы сравнили все, что поддавалось сравнению в строении органов человека и животных, – возникли руководства по сравнительной анатомии. Они изучали расположение органов и тканей, и у нас есть теперь книги по нормальной анатомии и топографической. Что же осталось на нашу долю? Разъяснять студентам прописные анатомические истины?

В самом деле, со времен кроманьонского человека– на протяжении 10 тысяч лет – никаких серьезных эволюционных изменений в формах нашего тела как будто бы не отмечено. Но процесс познания бесконечен. Как бы скрупулезно ни изучали анатомы всех времен и направлений мертвое тело и все видимое в нем, как бы глубоко ни проникали гистологи в глубь его структур, как бы зорко ни увидели специалисты по электронной микроскопии молекулы, составляющие клетки, – все это не предел научных знаний. И не только потому, что болезнь предательски изменяет знакомую картину (путает взаиморасположение органов, запаивает их в соединительные оболочки), но еще и потому, что, продемонстрировав студенту источник или очаг болезни на уже мертвом теле, далеко не всегда можно объяснить ее течение.

Взятие крови от трупа.

Будущий хирург, терапевт или невропатолог должен научиться рассекать не только мертвое, но и живое тело – теплое, полное жизни, чьи сосуды наполнены пульсирующим потоком крови. Не случайно эксперименты на животных составляют обязательную часть курса топографической и хирургической анатомии, и собака – наш друг – с незапамятных времен верно служит науке.

Когда однажды И. П. Павлову поставили в упрек эксперименты на животных, он ответил: «Но страдания и насильственная смерть животных, несмотря на различные меры… подсказываемые чувствами жалости и благоговения, все же существуют. Есть ли оправдание для этого? Бесспорно, что вез опытов и наблюдения над живыми животными у человеческого ума нет средств познать законы органического мира. Этим и все безапелляционно решается в вопросе о законности живосечения. Если человечество до сих пор терпит охоты на животных, т. е. их страдания и смерть ради развлечения людей, если существует убой животных для прокорма людей, если самих людей тысячами на войне подвергают страданиям и смерти, то как восставать против принесения животных в жертву одному из высочайших стремлений человека к знанию, одной из великих идей – идее истины»[13]13
  И. П. Павлов. Живосечение. – «Реальная энциклопедия медицинских наук», т. VII, 1893, с. 238.


[Закрыть].

Величайший гуманист И. П. Павлов требовал по возможности устранять или облегчать боль, избегать всякого ненужного излишества в опытах на животных. По его инициативе в Ленинграде у Института физиологии поставлен памятник собаке с надписью: «Собака, помощник и друг человека с доисторических времен, приносится в жертву науке, но наше достоинство обязывает нас, чтобы это происходило непременно и всегда без ненужного мучительства». Не только физиологам, познающим работу живого организма, изучающим «машину на ходу», необходимы эксперименты на животных. Они не менее нужны хирургам и анатомам.

Последовательность, при которой за экспериментом на животном следует операция на человеке, кажется вполне естественной и логичной. Но жизнь нередко решает этот вопрос по–своему. Когда весною 1635 года в больницу Кенигсбергского медицинского факультета был доставлен крестьянин, случайно проглотивший нож, перед хирургом Д. Швабе встал вопрос: оперировать или оставить все «на волю божью»? В те времена еще никто в мире не делал подобных операций. Не было ни действенных обезболивающих средств, ни сколько–нибудь реальной защиты от микробов (об их существовании даже не подозревали). Но чувство долга врача взяло верх. Хирург решился. Он собрал в анатомическом зале всех преподавателей медицинского факультета, привязал больного к доске и, не обращая внимания на его крики и вопли, быстро рассек переднюю брюшную стенку, желудок, удалил нож и зашил раны. Человек выжил! Так была проведена первая в мире операция на брюшной полости.

Памятник собаке.

Два с половиной столетия прошло после этого, прежде чем хирурги начали разрабатывать в эксперименте и клинике операции на органах брюшной полости. Но и в начале нашего века удаление воспаленного аппендикса (не говоря уже об операциях на желудке и кишечнике) производилось далеко не часто.

Успехи брюшной хирургии пришли не сразу. Они явились плодом усилий многих поколений хирургов. И только после того, как были открыты обезболивание, антисептика и асептика, стало возможным без большого риска для жизни человека производить операции на органах живота и таза. Такого рода хирургические вмешательства за рубежом и у нас начали осуществляться во второй половине XIX века. В этот период развивается полостная хирургия – хирургия органов живота, примененная при лечении гинекологических заболеваний. Профессор В. Ф. Снегирев писал, что «нисколько не будет преувеличением сказать, что отдел чревосечений в гинекологии послужил основой всей полостной хирургии и всему ее антисептическому и асептическому направлению»[14]14
  В. Ф. Снегирев. Речь при открытии I акушерско–гинекологического съезда. В кн.: Из пережитого. М., 1904, с. 3.


[Закрыть]. Разрабатываются методы операции на желудочно–кишечном тракте и печени, почках. С этого времени начинает успешно применяться хирургия легких и органов средостения, зарождается черепно–мозговая хирургия и намечается выделение так Называемых узких специальностей – офтальмология, оториноларингология, урология, челюстно–лицевая хирургия и др.

В числе первых в России успешно начал оперировать на органах брюшной полости и таза Н. В. Склифосовский. Николай Васильевич открыл замечательную страницу в истории отечественной медицины и положил начало новому этапу развития хирургии. Его блестящие операции на органах малого таза, желудочно–кишечном тракте и печени снискали ему славу лучшего хирурга второй половины XIX века. Его клиника являлась образцовым научно–исследовательским, педагогическим и лечебным учреждением в России. В ней проходили подготовку и совершенствование сотни врачей.

Н. В. Склифосовский стоял у истоков развития полостной хирургии в нашей стране. Ученый с мировым именем, он был самым выдающимся хирургом после Н. И. Пирогова.

Строго проводя новые принципы в хирургии, Н. В. Склифосовский, как истинный последователь Н. И. Пирогова, постоянно стремился совершенствовать хирургическую технику, уделяя особое внимание анатомо–физиологическому обоснованию операций. Еще в 1864 году, в доантисептическое время, он один из первых провел лапаротомию – вскрытие брюшной полости по поводу опухолей придатков матки, успешно оперировал при гинекологических заболеваниях. Н. В. Склифосовский опубликовал ряд научных трудов в этой области, не потерявших своего значения и для нашего времени. Наиболее ценными из них, помимо диссертации, являются статьи об овариотомиях и опухолях матки. В этих работах он касается вопросов оперативной техники, дает оценку результатов хирургического вмешательства и останавливается на анатомо-физиологических особенностях брюшины, ее защитных свойствах, подробно анализируя условия, при которых развивается ее раздражение.

Первая операция на желудке.

Особый интерес представляет его высказывание о вредном влиянии охлаждения и грубых манипуляций во время операции на обнаженную поверхность брюшины: «Эти раздражения, суммируясь, должны произвести сильный эффект в виде рефлекса на сосудо–двигательные нервы брюшной полости. Это явление рефлекса объективно выражается охлаждением конечностей и всей поверхности тела (после иссечения опухолей яичников, после вскрытия больших грыжевых мешков и пр.), синевою слизистых оболочек, малым нитевидным пульсом и др.». И далее: «Случается, что оперированные не выходят из этого состояния и умирают в течение первых суток»[15]15
  «Военно–медицинскйй журнал», 1877, кн, 7, с. 108.


[Закрыть]. Здесь мы впервые встречаем весьма ценные указания на ведущую роль нервной системы в возникновении и развитии операционного шока.

Понимание природы операционного или травматического шока, выраженное в работе Н. В. Склифосовского «О ранении брюшины», имеет много общего с современным представлением о травматическом шоке, которое приводится в руководствах по хирургии.

Наиболее правильное определение шока дается в трудах академика Н. Н. Бурденко. Он рассматривает шок как угнетение витальных функций организма, происходящее вследствие сложных рефлекторных процессов, ведущих в суммарном своем эффекте к параличу центров продолговатого мозга.

Н. В. Склифосовский еще не располагал теми научными данными по физиологии нервной системы, какие были позднее известны Н. Н. Бурденко, поэтому он и не объяснил всех механизмов, приводящих к развитию шокового состояния. Работы по физиологии торможения, принадлежащие корифею отечественной науки И. М. Сеченову, тогда только появились в печати (1863), и понятно, что Н. В. Склифосовский не мог их быстро применить в своей области. На его взгляды оказали большое влияние труды Ф. И. Иноземцева, в которых ясно указывается на зависимость клеток живого организма от нервной системы.

Чтобы устранить отрицательное влияние возникающих при операциях на органах брюшной полости суммированных раздражений, Н. В. Склифосовский дает ряд практических советов, сохранивших свое значение и в настоящее время. Он указывает, что вскрытие обширной серозной полости брюшины сопровождается охлаждением, которое достигает тем большей степени, чем дольше будет продолжаться операция. Повышение температуры комнаты, где происходит операция со вскрытием брюшной полости, по крайней мере до 16° или 17° Реомюра имеет «веское основание, которым не должно пренебрегать». И далее: «При этих операциях в брюшной полости неизбежно остается некоторое количество кровн и серозной жидкости, которые чаще всего всасываются без последствий. Но бывают случаи, когда они подвергаются разложению. Продукты разложения, всосавшись в массу крови, быстро вызывают отравление, которое может погубить организм в течение первых 24 часов после операции!»[16]16
  «Военно–медицинский журнал», 1877, кн. 7, с. 108–109


[Закрыть] Для того чтобы предотвратить развитие токсемии, Н. В. Склифосовский во время операции тщательно удалял из брюшной полости остатки крови и серозной жидкости.

Большое значение в развитии послеоперационных осложнений Н. В. Склифосовский придавал наносимой травме брюшины от соприкосновения ее с губками и хирургическими инструментами. В связи с этим он рекомендовал бережно обращаться с тканями и не допускать их излишнего травмирования. «Есть положения, – писал он, – при которых слишком активное вмешательство со стороны хирурга вредит больному» и «благо, если хирург умеет ценить надлежащим образом эти положения»[17]17
  «Военно–медицинский журнал», 1877, кн. 7, с. 108–109.


[Закрыть].

Первые операции на органах малого таза Н. В. Склифосовский, как уже упоминалось, делал еще в доантисептический период, но и тогда он проводил их, строго соблюдая санитарные условия. Он писал: «При всех операциях, сопровождаемых вскрытием брюшной полости, должна быть соблюдена самая строгая чистота и опрятность, как и при всех операциях вообще»[18]18
  Там же.


[Закрыть].

Рассматривая полостные операции как наиболее серьезные вмешательства, требующие особых условий, Н. В. Склифосовский подчеркивал, что вскрытие брюшной полости не есть операция университетских амфитеатров. Эти операции он производил в специальном помещении, названном им в дальнейшем лапаротомной. Под его непосредственным руководством в московских клиниках был завершен переход на новый антисептический метод лечения, а затем – асептический.

Особенно строго Н. В. Склифосовский относился к операциям на дому. Видные сановники и крупные купцы три заболеваниях, требовавших хирургического лечения, нередко приглашали хирургов к себе. В таких случаях для больного, не желавшего ложиться в городскую больницу для «чернорабочих», приходилось устраивать импровизированную операционную: комната освобождалась от мебели, потолок и стены тщательно мылись и орошались раствором извести, в воздухе распылялись пары карболовой кислоты. На такие отступления от существовавших правил Н. В. Склифосовский вынужден был идти, так как начавшееся на благотворительных началах строительство больниц и клиник требовало привлечения значительных денежных средств, а дать их могли богатые пациенты.

Н. В. Склифосовский в числе первых произвел гастростомию – желудочный свищ для питания. Экспериментальное обоснование этой операции было дано русским ученым, его предшественником профессором В. А. Басовым, представившим Московскому обществу испытателей природы в ноябре 1842 года доклад иод названием «Замечания об искусственном пути в желудок животных». Это была первая в мире опубликованная работа о гастростомии. В заключительной ее части он сделал вывод: «Мы не почитаем вышесказанные опыты достигшими совершенства во всех отношениях; однако ж они решают положительно заданный вопрос, т. е. показывают возможность искусственного пути в желудок животных, необходимого для непосредственных наблюдений и опытов над желудочным пищеварением; некоторые из этих наблюдений и опытов показаны уже во время лекций профессором Московского университета Филомафитским, которому, как известно, принадлежит честь введения в этом университете при чтении лекций физиологических опытов над животными, они подтверждают безопасность преднамеренного вскрытия и разреза желудка, как, например, сделал это Буше (Bouchet de Lion) у женщины для извлечения проглоченной вилки.

Те же опыты указывают на возможность делать подобное искусственное отверстие у человека, когда естественный путь для принятия и прохождения пищи и питья в желудок закрыт или загражден наростами, опухолями и пр.; может быть, искусственное отверстие будет иметь приложение и в лечении полипов, вырастающих в нижней части пищепрИемника, в полости желудка, и других болезнях, причисляемых к неизлечимым по причине невозможности непосредственного доступа в желудок»[19]19
  В. А. Басов. Замечания об искусственном пуги в желудок животных. – «Записки по части врачебных наук», 1843, № 2, отд. 1, с. 16.


[Закрыть].

Как видно из приведенной цитаты, В. А. Басов совершенно ясно указывает на то, что разработанная им операция гастростомии предназначена для возможного воспроизводства ее у людей, страдающих непроходимостью пищевода или кардии. Бессмертные работы В. А. Басова открыли новую эру в хирургии желудка и пищевода и создали необходимую предпосылку для гениальных творений великого И. П. Павлова в области физиологии желудочной секреции. Эксперименты В. А. Басова на 4 года опередили аналогичные опыты Седиллото (Sedilloto) из Страсбурга и на 6 лет – работы американца Уаттсона (Wattson).

Первая гастростомия, по поводу сужения пищевода на почве рака, была произведена Н. В. Склифосовским 8 марта 1879 года, вторая – в декабре 1879 года. В опубликованных по этому вопросу статьях он подробно разбирает показания и противопоказания к этой операции, указывает на ряд факторов, приводящих к сужению пищевода и обусловливающих необходимость гастростомий, и среди всех причин, вызывающих сужение пищевода, на первое место ставит новообразования. «Раковое новообразование, – пишет он, – составляя одну из самых обыкновенных причин сужения пищевода, развивается обыкновенно в нижней части его… несколько реже поражается средняя часть пищевода… на верхнюю часть пищевода выпадает сравнительно небольшое число заболеваний. Это необходимо иметь в виду при обсуждении вопроса о лечении сужений пищевода вообще и раковых сужений в особенности»[20]20
  «Медицинский вестник», 1879, № 21, с. 165.


[Закрыть].

При сужениях пищевода ограничивались обычно зондированием, имевшим целью добиться постепенного расширения просвета. После ожога зондированием действительно можно восстановить проходимость пищевода. Несравненно более трудную задачу представляет раковое сужение пищевода. В связи с этим он задает вопрос: «Если в огромном большинстве случаев иссечение ракового новообразования пищевода невозможно, не представляются ли возможности открыть новый особый путь для питания больного? Речь может идти об образовании нового пути в пищеводе или прямо в желудке (Gastrotomia)»[21]21
  Там же.


[Закрыть]. Здесь же дается ответ на поставленный вопрос: «…при раковых сужениях пищевода… чаще найдет применение вскрытие желудка».

Гастротомия (вскрытие) понимается при этом не как простое рассечение желудка с последующим наложением шва, а как наложение желудочного свища (гастростомия), благодаря которому на длительное время создаются условия для введения пищи непосредственно в полость желудка.

Анализируя отрицательные результаты, полученные от гастростомии при сужениях пищевода на почве новообразований, Н. В. Склифосовский отмечает, что больные умирают не от самой операции, а оттого, что она предпринимается при крайней степени истощения. На гастростомию при раке пищевода он смотрел как на паллиатив, полагая, что «операцией мы достигаем временного продления жизни и устранения ужасной картины голодной смерти»[22]22
  «Медицинский вестник», 1879, № 22, с. 173.


[Закрыть]. И далее: «При Рубцовых сужениях пищевода вопрос об операции решается иначе: здесь достигается абсолютное выздоровление»[23]23
  Там же, № 21, с. 166.


[Закрыть].

Хирургическое лечение опухолей пищевода тогда только начинало разрабатываться. Н. В. Склифосовский еще не располагал необходимыми экспериментальными и анатомическими данными, чтобы перейтч к резекции его. Анатомическое обоснование этой операции позднее дал бывший его ассистент профессор И, И. Насилов.

В 1888 году И. И. Насилов первым в мире разработал экстраплевральные доступы к грудному отделу пищевода и положил начало его хурургии. После успешных гастростомий, производимых при ожогах, оперативные вмешательства на желудке начали быстро распространяться. В начале 80‑х годов зарождается желудочная хирургия. В 1881 году заведующий женским хирургическим отделением Петропавловской больницы в Петербурге М. К. Китаевский первым в России произвел резекцию желудка по поводу рака и подробно описал ее. Талантливый петербургский врач К. В. Экк в 1882 году сообщил о первых успешных случаях резекции привратника. Он же предложил метод операции резекции желудка без соустья с двенадцатиперстной кишкой, этим самым выразил идею метода Бильрот II за 3 года до того, как она была впервые осуществлена в Вене (15/1 1885).

После того как М. К. Китаевский и К. В. Экк опубликовали свои работы о резекции желудка, ее в Московской клинике успешно начал производить Н. В. Склифосовский, способствовавший распространению и популяризации этой новой операции. Из его клиники вышел ряд научных работ о хирургии рака желудка, в которых подробно описана ее техника.

Почти одновременно с резекцией желудка стали делать гастроэнтеростомию – наложение желудочно-кишечного анастомоза (соустья). Эти два различных метода операции при лечении круглых язв желудка и двенадцатиперстной кишки на протяжении многих лет конкурировали друг с другом. Первый в России наложил гастроэнтероанастомоз в 1882 году профессор П. Д. Монастырский у больного, страдавшего Рубцовым сужением выхода желудка после ожога серной кислотой. Вторую гастроэнтеростомию он осуществил в 1885 году по поводу тяжелого рака желудка. После операций больные жили недолго. В этом же году в клинике Н. В. Склифосовского были произведены 2 гастроэнтеростомии: одна – при далеко зашедшем раке желудка, спаявшемся с поперечно–ободочной кишкой, и другая – при рубцовом сужении привратника вследствие ожога серной кислотой. Операции делал ординатор Матвеев. Обе они имели летальный исход: в первом случае смерть наступила на 8‑й день при явлениях перитонита, во втором – на 4‑й, от развившегося коллапса и истощения, вызванного продолжительным голоданием.

Первые неблагоприятные исходы гастроэнтеростомий, выполненных в клиниках Н. Д. Монастырского и Н. В. Склифосовского, объясняются подбором крайне истощенных больных, почти умиравших от голода вследствие непроходимости пищи, и несовершенной хирургической техники операции, осуществлявшейся к тому же в удушливых парах карболовой кислоты, отравлявшей и без того крайне ослабленных больных.

Однако неудачные исходы первых операций на желудке не остановили развития желудочной хирургии. В конце XIX – начале XX века в отечественной печати стали часто появляться сообщения о благоприятных результатах, полученных как при наложении гастроэнтероанастомоза, так и при резекции желудка. Большая заслуга в разработке этих операций и внедрении их в хирургическую практику принадлежит русским ученым: Н. В. Склифосовскому, Н. Д. Монастырскому, Н. М. Волковичу, В. И. Добротворскому, С. И. Спасокукоцкому, Э. Г. Салйщеву, В. И. Разумовскому.

Н. В. Склифосовский не только оказал влияние на развитие желудочной хирургии, но при его деятельном участии зародилась хирургия печени и желчных путей. Он в числе первых стал оперировать на желчном пузыре. Показаниями к операциям Н. В. Склифосовский считал: травматические повреждения, ранения и разрывы желчного пузыря, камни, водянку и нагноение, непроходимость общего желчного протока из–за инородных тел, новообразований, органических сужений и пр. Вряд ли можно что–либо добавить к этому сегодня.

Наиболее целесообразная операция при желчнокаменной болезни, по его мнению, «сечение желчного пузыря» с последующим наложением шва. Эта точка зрения для того времени являлась новой, но позднее «идеальная холецистостомия» – наложение свища – перестала применяться. Н. В. Склифосовский сделал ее лишь в двух случаях. В 1890 году он советовал подходить с осторожностью к иссечению желчного пузыря, выполняющего определенную физиологическую функцию, применял холецистэктомии (удаление) только в исключительных случаях поражения желчных путей, например при раковом новообразовании, а также тяжелых язвенных процессах стенки пузыря со сморщиванием тканей и эмпиемой – гнойным воспалением. Не отвергая необходимости этой операции при камнях, Н. В. Склифосовский, однако, не видел возможностей для широкого ее применения, исходя из того, что желчные камни образуются не в желчном пузыре. Ядро желчного камня приносится из желчных путей, а раз так, то «иссечение желчного пузыря, хотя и возможное анатомически, не находит себе оправдания с физиологической точки зрения».

В этом он оказался не совсем прав. Желчные камни могут образовываться как в желчных протоках, так и в желчном пузыре. Причиной их является инфекция. Работы последнего времени показали, что в центральных частях своих желчные камни содержат пигмент, слои извести и вещества фиброзного характера, то есть продукты воспаления. Эти данные, указывающие на природу образования желчных камней, тогда не были еще известны.

Удаление желчных камней.

Точки зрения Н. В. Склифосовского придерживались в то время и многие хирурги. Даже видный специалист в области хирургии желчных путей С. П. Федоров (1869–1936) в 1903 году говорил: «Удалять принципиально желчный пузырь при воспалительных изменениях его, при каменной болезни – это значит не быть достаточно знакомым с патологией желчных путей». А вот что писал П. А. Герцен в том же, 1903 году: «Нельзя смотреть на желчный пузырь как на ненужный орган, как на шутку природы». Позднее оба они согласились с тем, что измененный желчный пузырь подлежит удалению. Более того, С. П. Федоров экспериментально и клинически обосновал необходимость этого при ряде заболеваний.

Итак, вопрос об удалении желчного пузыря в конце XIX и в самом начале XX века решался большинством хирургов отрицательно. Однако в этот период в России появились работы, убедительно доказывавшие, что холецистостомия – наложение свища – опаснее для жизни больного, нежели удаление желчного пузыря. В 1894 году вышла интересная книга В. Боброва «Операция на желчных путях», где он смело высказывался за холецистэктомию – удаление – при водянке и эмпиеме желчного пузыря. В. Бобров значительно раньше зарубежных ученых правильно определил направление развития хирургии желчных путей.

Следующей операцией при заболевании желчного пузыря и протоков являлось образование соустия между желчным пузырем и кишкой. Ее впервые произвел в России 4 мая 1887 года Н. Д. Монастырский по поводу обтурационной желтухи. Эта операция в дальнейшем стала часто применяться при стойкой непроходимости общего желчного протока.

Н. В. Склифосовский также успешно оперировал на печени при различного рода опухолях, особенно паразитарного происхождения. В 1885 году И. К. Спижарный на заседании хирургического общества в Москве сообщил о случае эхинококка печени, вскрывшегося в бронхе правого легкого, а Н. В. Склифосовский впервые осуществил чресплевральный подход к опухоли с резекцией ребра, чем обеспечил широкое дренирование пузыря после вскрытия.