Текст книги "Справочник окулиста"

Автор книги: Вера Подколзина

сообщить о нарушении

Текущая страница: 20 (всего у книги 53 страниц) [доступный отрывок для чтения: 22 страниц]

Фолликулярный конъюнктивит – это или инфекционные конъюнктивиты, при которых, помимо признаков, свойственных им, появляются и фолликулы, или это инфекционный конъюнктивит, развившийся на фоне возрастного состояния аденоидной ткани – фолликулеза.

В клинической картине, кроме фолликулов, отмечаются инфильтрация и рыхлость конъюнктивы, отделяемое, склеивающее веки за ночь. Это состояние иногда ошибочно принимают за трахому. Клинические наблюдения показывают, что фолликулярный конъюнктивит, в отличие от трахомы, не оставляет рубцовых изменений в конъюнктиве и не поражает роговой оболочки.

Гистологически фолликулы при фолликулезе и трахоме могут быть одинаковы, но суть трахоматозного процесса заключается не только в наличии фолликулов, но и в их цикличности, в тех изменениях, которые происходят в конъюнктиве и роговице, в диффузно-клеточном инфильтрате аденоидного слоя и фолликулах, замещающихся впоследствии соединительной тканью – рубцом.

Трахома.Это специфическое, передающееся контактным путем хроническое инфекционное, обычно двустороннее, воспаление соединительной оболочки глаз, выражающееся в диффузной инфильтрации ее с образованием фолликулов (зерен), их перерождением, распадом и последующим рубцеванием.

Возбудитель – хламидия трахомы А, В, С, открытый в 1907 г. Провацеком и Хальберштедтером. Хламидии – облигатные внутриклеточные паразиты. Инфекция передается из глаза в глаза через загрязненные руки или предметы общего пользования (полотенце). Мухи также играют важную роль в передаче инфекции.

В настоящее время во всем мире трахомой поражено около 400 млн человек и насчитывается от 4 до 5 млн людей, слепых от трахомы. Встречается она преимущественно в Африке, на Среднем Востоке, в Азии, Центральной и Южной Америке, особенно в районах с перенаселением и отсутствием санитарных условий.

Инкубационный период трахомы длится от 5 до 12 дней. Основная сущность заболевания конъюнктивы при трахоме – это образование фолликулов и инфильтрации, характерной особенностью является неизбежное для типичной трахомы развитие рубцов в конъюнктиве на месте инфильтрации и фолликулов. Исчезновением инфильтрации и превращением фолликулов в рубцовую ткань трахома заканчивается. Трахома поражает только соединительную оболочку глаз и не локализуется на других слизистых оболочках. При экспериментальном изучении трахомы на животных не удалось получить типичную трахому на конъюнктиве даже человекообразных обезьян.

Заболевание протекает хронически. Обычно начинается незаметно, с незначительных слизисто-гнойных выделений из конъюнктивальной полости, иногда сопровождается зудом, светобоязнью, слезотечением, псевдоптозом (из-за отека век). Процесс двусторонний, более выражен на конъюнктиве верхней переходной складки верхнего века.

Клиническая картина трахомы разнообразна, что зависит от степени выраженности инфильтрации, зерен и сосочков, а также от сопутствующих осложнений. Тем не менее представляется возможным разделить течение трахомы на 4 стадии.

Первая стадия трахомы в начальной фазе характеризуется выраженной инфильтрацией слизистой оболочки век и развитием фолликулов только в переходных складках: в развитой форме диффузная инфильтрация и фолликулы распространяются на хрящ, особенно верхнего века. Все явления постепенно нарастают, но признаки рубцевания полностью отсутствуют. Первая стадия трахомы существует месяцы, годы.

Вторая стадия трахомы – дальнейшее развитие зрелых сочных фолликулов, похожих на лежалую малину; паннуса и инфильтратов в роговице; появление отдельных рубцов конъюнктивы вследствие некроза фолликулов. Однако в этой стадии явления гипертрофии преобладают над явлениями рубцевания.

Больные в этой стадии наиболее опасны как источник новых заражений, поскольку перезревшие фолликулы легко покрываются и их содержимое вытекает наружу. При постепенном уменьшении воспалительных явлений (гиперемии, инфильтрации фолликулов) и нарастании рубцевания трахомотозной процесс переходит в третью стадию.

Третья стадия трахомы – распространенное рубцевание конъюнктивы при наличии в ней остаточных явлений воспалительной инфильтрации и фолликулов. В рубцово измененной конъюнктиве видны еще отдельные участки гиперемии и инфильтрации. Третья стадия трахомы может продолжаться длительное время и часто сопровождается обострениями воспалительных явлений и осложнениями. В этой стадии уже дают себя чувствовать последствия трахомы.

Четвертая стадия трахомы – законченное рубцевание конъюнктивы без воспалительных явлений: гиперемии и видимой инфильтрации. Конъюнктива представляет собой белесую, как бы сухожильную поверхность, потому что сплошь или частично в виде сетки и мелких штрихов замещена рубцовой тканью. Четвертая рубцовая стадия определяет клиническое выздоровление (но наличие глубокой инфильтрации не всегда легко исключить). Эта стадия незаразная, в отличие от первых трех, которые могут длиться годами.

Для трахомы характерным является распространение ее на роговую оболочку. В поверхностном слое верхнего края (лимба) роговицы появляются мелкие точечные инфильтраты, к которым подходят тонкие петли конъюнктивальных сосудов. При этом у больных появляются слезотечение, светобоязнь, блефарос-пазм. Начальные признаки трахомы роговицы появляются уже в самых ранних ее стадиях, что имеет большое значение в диагностике. Нередко, особенно при рано начатом лечении, поражение роговицы трахомой может этим и ограничиться. Тогда происходит резобция инфильтратов, глаза успокаиваются, но сеть тонких поверхностных сосудов остается на всю жизнь.

Со временем при более тяжелом течении может возникнуть ряд новых инфильтратов, но уже ниже того места, куда вросли сосуды. Инфильтраты могут распространяться вниз по роговой оболочке, сливаться между собой, образуя диффузное поверхностное помутнение роговицы, которое пронизывается сосудами. Эпителий роговицы над помутнением становится неровным и шероховатым. Такое поверхностное сосудистое воспаление роговой оболочки называется паннусом (от греч. рашшк – «занавеска»).

Обычно паннус, спускаясь вниз по роговой оболочке, доходит до ее центра и резко обрывается, но может распространяться и дальше на всю роговую оболочек. Степень инфильтрации роговицы и развитие в ней сосудов при паннусе весьма различны. Различают 2 формы паннуса: тонкий паннус, при котором отмечается незначительная и едва выраженная васку-ляризованная инфильтрация роговицы; сосудистый паннус, при котором роговая оболочка вследствие значительной инфильтрации и обилия новообразованных сосудов принимает вид мясистых разрастаний и потому еще называется «саркоматозный паннус».

Трахоматозный паннус может возникнуть в любой стадии трахомы вне зависимости от выраженности и распространенности ее в конъюнктиве. Возникновение трахоматозного паннуса возможно путем пораженной конъюнктивы век с роговой оболочкой или вследствие распространения процесса конъюнктивы глазного яблока на роговицу. Трахоматозный паннус в зависимости от его распространенности, характера и степени изменений роговицы снижает зрение. Паннус имеет большую склонность к рецидивам. Поражение роговой оболочки является почти постоянным спутником трахомы и служит важным дифференциально-диагностическим признаком, особенно в ее начальной стадии, когда еще нет признаков рубцевания. Поэтому при подозрении на трахому следует очень тщательно исследовать верхнюю часть лимба с помощью лупы.

Как уже было отмечено, в большинстве случаев трахома начинается незаметно и развивается постепенно и медленно. Часто больные, не испытывая особых страданий, долго не обращаются за медицинской помощью, не зная, чем угрожает им болезнь в дальнейшем. При этом они являются источником заражения окружающих. Нередко такие больные обращаются за помощью лишь тогда, когда у них появляются гнойные выделения из глаз или же когда они начинают терять зрение.

Больные, обращающиеся за помощью в самом начале болезни, когда и можно видеть описанные выше начальные формы трахомы, жалуются на ощущение в глаз инородного тела, жара, жжения, появление по утрам слизистого отделяемого и склеенных ресниц.

В противоположность этому некоторые больные, несмотря на наличие у них признаков цветущей трахомы и даже далеко зашедшего процесса рубцевания, никаких неприятных ощущений не испытывают. Эти больные выявляются при поголовных осмотрах отдельных групп населения и особенно школьников, так как трахомы у детей обычно протекает легче, чем у взрослых. Спорным является вопрос о возможности острого начала трахомы, когда заболевание начинается острыми воспалительными явлениями при наличии светобоязни, слезотечения, резких болей и большого количества гнойного отделяемого; затем все эти острые явления исчезают, и на первый план выступают фолликулы и инфильтрация, т. е. признаки первой стадии трахомы. Далее болезнь протекает в обычной для нее хронической форме. Ряд наших отечественных ученых во главе с академиком Авербахом категорически отрицают возможность острой трахомы, считая, что в этих случаях к обычной трахоме присоединяется какая-либо сопутствующая инфекция (палочки Коха-Уилкса, весьма частые при трахоме, пневмококки и др.).

Последствия трахомы многообразны. Замещение инфильтратов и фолликулов соединительной тканью приводит к рубцо-вому перерождению конъюнктивы, вследствие чего переходные складки укорачиваются; уменьшаются или уничтожаются своды, что ограничивает движение глазного яблока. При оттягивании века, особенно нижнего, можно заметить, как конъюнктива натягивается в виде вертикально идущих складок (симбле-фарон).

Рубцовое изменение в толще хряща и конъюнктиве приводят к стягиванию и вследствие этого – к корытообразному искривлению хряща, что в дальнейшем обусловливает заворот век. При этом ресничный край века, обращенный к роговице, постоянно раздражает и травмирует ее.

Наряду с заворотом, а иногда и самостоятельно возникает трихиаз – неправильное положение ресниц. Ресницы все или часть их направлены к глазному яблоку при мигании трут роговицу, вызывая ее раздражение. Возникновение трихиаза связано с распространением трахомы на край века, когда воспалительная инфильтрация замещается соединительной тканью и рубцы нарушают правильное положение волосяных мешочков. Рубцевание края век ведет также к закрытию выводных протоков мейболиевых желез, их кистозному растяжению и утолщению хряща.

При распространенном рубцевании конъюнктивы гибнет ее железистый аппарат, закрываются выводные протоки слезных желез, уменьшается или прекращается увлажнение конъюнктивы и роговицы, понижается их чувствительность, резко нарушаются обменные процессы. В результате на конъюнктиве появляются отдельные матово-белые сухие бляшки; такие же бляшки образуются и на роговице, эпителий ее становится толще, ороговевает, приобретает характер эпидермиса. Роговая оболочка мутнеет, становится непрозрачной, зрение резко снижается. Такое состояние называется глубоким паренхиматозным ксерозом.

Осложнения.Течение хронического трахомотозного процесса может осложняться острыми воспалительными процессами в конъюнктиве, роговой оболочке и в слезных органах.

Острый инфекционный конъюнктивит – это частое осложнение трахомы и вызывается такими микроорганизмами, как палочка Коха-Уикса, пневмококк, гонококк.

Инфекции, наслаивающиеся на трахомотозный процесс, отягощают его течение и изменяют картину трахомы, создавая трудности в ее диагностике. Осложнение трахомы острым конъюнктивитом способствует распространению трахомы и представляет большую опасность для роговой оболочки.

Тяжелым осложнением трахомы являются язвы роговой оболочки. В одних случаях это типичная для трахомы язва, в других случаях язва развивается на некотором расстоянии от него на любом участке роговицы. Язвы могут распространяться вширь и вглубь и иногда приводят к прободению роговицы. На месте язвы в дальнейшем образуется плотное непрозрачное бельмо (лейкома), обусловливающая резкое падение зрения и часто слепоту. Развитию язвы благоприятствует трение ресниц по роговице и заворот век, что часто бывает при трахоме.

Нередко при трахоме возникает хроническое воспаление слезного мешка, вследствие чего нарушается слезопроведение из конъюнктивального мешка в полость носа и развивается хронический конъюнктивит. Это неблагоприятно отражается на течении трахомы.

Течение трахомы длительное. Она протекает месяцы, годы, иногда всю жизнь. Основное значение в течении трахомы имеют общее состояние организма, ее реактивность. Трахома приобретает более упорное течение и трудно поддается лечению у тех лиц, которые страдают такими общими заболеваниями, как туберкулез, скрофулез, малярия, глистная инвазия. Общие заболевания, снижая реактивность организма, отягощают течение трахомы.

Легче и малозаметно трахома протекает у детей. Именно у них чаще наблюдаются случаи спонтанного излечения без особо грубых изменений в конъюнктиве.

Диагностика трахомы основывается на характерной клинической картине и данных лабораторных обследований, таких как преобладание полиморфно-ядерных лейкоцитов в конъюнк-тивальном соскобе, обнаружение внутриплазматических включений (телец Провацека-Хальберштедтера) в эпителиальных клетках конъюнктивальных соскобов, выявление хламидий-ных частиц в конъюнктивальных соскобах при иммунофлю-ресценции, используя моноклональные антитела.

Химиотерапия заключается в длительном местном и общем применении антибиотиков и сульфаниламидов, которые воздействуют на возбудителя трахомы и ликвидируют сопутствующую бактериальную флору. При трахоме применяют два метода лечения: непрерывный и прерывистый. Непрерывное лечение заключается в назначении местно мазей антибиотиков (1 %-ной тетрациклиновой, 0,5 %-ной эритромициновой мази) 3 раза в день в течение 2 месяцев и сульфаниламидов (5 %-ной эта-золовой мази, 10 %-ного раствора сульфацил-натрия) 3 раза в день в течение 1,5 месяцев. При прерывистом методе лечения рекомендуется применение антибиотиков пролонгированного действия (дибиомицина, дитетрациклина, диметилхлорте-трациклина) в виде 1 %-ной мази 2 раза 5 дней подряд ежемесячно на протяжении 6 месяцев. Антибиотики и сульфаниламиды назначаются внутрь при тяжелых формах трахомы в течение 3 недель (тетрациклин, эритромицин по 250 мг 4 раза в день, доксициклин 1,5 мг/кг 1 раз в день). Проводятся редкие, не более 2–3 раз в течение курса лечения антибиотиками и сульфаниламидами, экспрессии фолликулов. Трахоматозные зерна выдавливают. Для выдавливания используют пинцет Бел-лярминова. При обильном отделяемом и язве роговицы экспрессию готовят, как перед операцией. Оперирующий надевает очки, чтобы отделяемое из глаз больного не попало в его глаза. Проводят анестезию – двукратное закапывание в конъюнкти-вальную полость 0,5 %-ного раствора дикаина или 1 мл 1%-но-го раствора новокаина. После экспрессии глаз промывают раствором калия перманганата (1: 5000) и закладывают мазь антибиотиков. Такой вид лечения трахомы называется комбинированным. Он наиболее эффективен.

Успех лечения зависит от раннего распознавания болезни, своевременности начала и активности лечения с учетом общего состояния и индивидуальных особенностей больного трахомой.

Основные задачи при лечении трахомы заключается в том, чтобы:

1) трахому заразную, с отделяемым, сделать незаразной;

2) перевести активную стадию трахомы в регрессивную в возможно короткие сроки;

3) ограничить процесс рубцевания;

4) предупредить развитие осложнений, особенно со стороны роговой оболочки;

5) повысить защитные свойства организма.

Трахома распространяется там, где санитарная культура населения низка; плохие социально-экономические условия также способствуют распространению заболевания. Поэтому в комплексе профилактических мер по борьбе с трахомой имеет значение активная санитарно-просветительная работа.

ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОНЪЮНКТИВЫ

Пингвекула (пигровин)– это слегка возвышающееся над конъюнктивой образование направленной формы, располагающееся в нескольких миллиметрах от лимба в пределах глазной щели с носовой или височной стороны. Обычно возникает у пожилых людей симметрично на обоих глазах. Пингвекула не вызывает болезненных ощущений, хотя привлекает внимание пациента. Лечения не требуется, за исключением редких случаев, когда пингвекула воспаляется. В этом случае применяют противовоспалительные глазные капли (дексанос, мак-сидекс, офтандексаметазон или гидрокортизон-ПОС), а при сочетании пингвекулы с легкой вторичной бактериальной инфекцией применяют комплексные препараты (дексагентами-цин или макситрол).

Крыловидная плева (птеригиум)– плоская поверхностная ва-скуляризированная складка конъюнктивы треугольной формы, нарастающая на роговицу. Факторы раздражения, ветер, пыль, перепады температуры могут стимулировать рост пте-ригиума, что приводит к нарушению зрения. Птеригиум медленно продвигается к центру роговицы, плотно соединяется с боуменовой оболочкой и поверхностными слоями стромы. Для задержки роста птеригиума и предупреждения рецидива применяют противовоспалительные и противоаллергические средства (капли «Аломид», «Лекролин», дексанос, максидекс, офтан-дексаметазон, гидрокортизон-ПОС или наклоф). Хирургическое лечение нужно проводить в период, когда пленка еще не закрыла центральную часть роговицы. При иссечении рецидивирующего птеригиума производят краевую послойную кератопластику. После удаления крыловидной плевы остается стойкое поверхностное помутнение роговицы.

Сифилитические поражения конъюнктивымогут быть во все периоды заболевания. Твердый шанкр представляет собой продолговатое, величиной с боб, безболезненное, хрящевой консистенции образование, локализующееся на полулунной или переходной складке слизистой, в редких случаях – на конъюнктиве верхнего века и глазного яблока. Конъюнктива над образованием слегка изъязвлена и покрыта фибрином. Пре-душные лимфатические узлы припухают.

При вторичном сифилисе в этих же участках слизистой оболочки встречаются папулы в виде темно-красных подвижных или неподвижных узлов. Обычно они сочетаются с сифилидами кожи. В этой стадии ученые наблюдали своеобразный сальный студенистый конъюнктивит. При врожденном сифилисе поражения конъюнктивы проявляются упорными, нетипичными конъюнктивитами, часто сочетающимися со специфическим насморком. Гуммы конъюнктивы располагаются глубоко в конъюнктиве и под конъюнктивой в виде узлов различной величины темно-красного цвета с желтовато-серой вершинкой. Они могут изъязвляться, а при рубцевании вызвать изменения слизистой оболочки в виде псевдоптеригиума.

Фарингоконъюнктивальная лихорадка– острое вирусное заболевание, не относящееся к категории эпидемических. Оно вызывается аденовирусом III, V, VII серотипов. Все они устойчивы к низким температурам, передаются при контакте, а также воздушно-капельным путем. Поражаются обычно дети дошкольного и младшего школьного возраста. Заболеванию глаз предшествует клиническая картина острого катара верхних дыхательных путей. Это выражается в повышении температуры тела до 38–39 °C, появлении фарингита, ринита, трахеита, бронхита, иногда отита. Больные жалуются на слабость, недомогание, чувство сухости и царапанья в горле, кашель, насморк. При осмотре удается видеть фолликулы на задней стенке глотки, иногда в значительном количестве, располагающиеся на гиперемированной основе, а также сероватого цвета на малом язычке. Для процесса характерна четкая линия отграничения воспаленной слизистой оболочки зева от нормальной слизистой оболочки, выстилающей твердое небо.

На фоне общих клинических проявлений или при некотором их стихании (обычно на 2-4-й дни заболевания) возникает одно– или двусторонний конъюнктивит. Его клиническая картина складывается из гиперемии и шероховатой конъюнктивы век, появления мелких фолликулов в области нижней переходной складки, иногда появления пленчатых налетов сероватого цвета. Отделяемое из конъюнктивальной полости чаще всего носит серозно-слизистый характер. Довольно типичным признаком является реакция предушных лимфатических узлов, особенно у детей.

Конъюнктивит при ветряной оспе:на фоне резкого повышения температуры тела появляется пятнисто-везикулярная сыпь, в частности на лице и веках. Это сопровождается светобоязнью, слезотечением, гиперемией конъюнктивы, на которой тоже могут возникнуть пузырьки. Отделяемое из конъюнктивальной полости при этом слизистое, впоследствии с элементами гноя.

Лепрозное поражение конъюнктивы.Специфические конъюнктивиты чаще диагностируются при лепроматозном типе заболевания. Лепрозные конъюнктивиты всегда двусторонние и протекают чаще в виде диффузного катарального воспаления с гиперемией, отеком, разлитой инфильтрацией слизистой оболочки глазного яблока, век и незначительным отделяемым. Реже наблюдаются узелковые лепрозные конъюнктивиты. Очаговые инфильтраты (узелки) локализуются преимущественно на конъюнктиве век вблизи ресничного края. Возбудитель лепры обнаруживается очень редко в отделяемом из конъюнктивального мешка и в скарификатах со слизистой оболочки глазного яблока и век. Отличительной чертой специфических конъюнктивитов у больных лепрой является арек-тивное (обусловленное гипо– или анестезией конъюнктивы) и хроническое рецидивирующее течение.