Текст книги "Справочник окулиста"

Автор книги: Вера Подколзина

сообщить о нарушении

Текущая страница: 17 (всего у книги 53 страниц) [доступный отрывок для чтения: 19 страниц]

Эндоназальная дакриоцисториностомия по Весту с модификациями также выполняется под местной анестезией.

Для правильного ориентирования в положении слезного мешка медиальную стенку слезного мешка и слезную косточку прокалывают зондом, введенным через нижний слезный каналец. Конец зонда, который будет виден в носу, соответствует задненижнему углу слезной ямки. На боковой стенке носа, впереди средней носовой раковины, выкраивают соответственно проекции слезной ямки лоскут слизистой оболочки носа размером 1 х 1,5 см и удаляют его. В месте проекции слезного мешка удаляют костный фрагмент, площадь которого 1 х 1,5 см; зондом, введенным через слезный каналец, стенку слезного мешка рассекают в виде буквы «С» в пределах костного окна и используют для пластики соустья. При этом открывается выход для содержимого слезного мешка в полость носа.

Оба способа (наружный и внутриносовой) обеспечивают высокий процент излечения (95–98 %). Они имеют как показания, так и ограничения.

Внутриносовые операции на слезном мешке отмечаются небольшой травматичностью, идеальным косметическим эффектом, меньшим нарушением физиологии системы слезоот-ведения. Одновременно с основной операцией можно устранить анатомические и патологические риногенные факторы. Такие операции успешно проводят в любой стадии флегмоноз-ного дакриоцистита.

В последние годы разработаны эндоскопические методы лечения: эндоканаликулярная лазерная и внутриносовая хирургия с применением операционных микроскопов и мониторов.

При комбинированных нарушениях проходимости слезных канальцев и носослезного протока разработана каналику-лориностомия с введением на длительный срок в слезоотводя-щие пути специальных трубок, нитей и т. д.

При полном разрушении или облитерации слезоотводящих путей выполняют лапориностомию – создание нового слезо-отводящего пути из слезного озера в полость носа с помощью лапопротеза из силикона или пластмассы, который вводят на длительный срок. После эпителизации стенок лапостомы протез удаляют.

Острое воспаление слезного мешка.При хроническом гнойном дакриоцистите, особенно при наличии стенок растянутого слезного мешка, патогенные микробы проникают через воспаленную слизистую оболочку и слущенный эпителий в подлежащий аденоидный слой и вызывают воспаление клетчатки, окружающей слезный мешок. Такое состояние называется острым дакриоциститом, или флегмоной слезного мешка.

Заболевание чаще возникает как обострение хронического дакриоцистита, но может развиться и без предшествующего хронического воспаления слезоотводящих путей при проникновении инфекции из воспалительного очага на слизистой оболочке носа или в околоносовых пазухах.

При флегмоне слезного мешка в области внутреннего угла глазной щели соответствующей половины носа и на щеке появляется значительный отек, гиперемия кожи. Веки становятся отечными, глазная щель сужается или полностью закрывается. Область слезного мешка резко болезненна. Клиническая картина напоминает таковую при роже, но отличается от нее отсутствием резкого ограничения от здоровой ткани.

Флегмона слезного мешка сопровождается повышением температуры, головной болью, общим недомоганием. Спустя несколько дней инфильтрат размягчается, в центре появляется флюктуация, формируется абсцесс, который может вскрыться через кожу наружу. Гной опорожняется, отек и воспалительные явления стихают, отверстие вскрывшейся флегмоны или рубцуется, или остается фистула, через которую выделяется слеза.

Если гнойник сформировался, и появилась флюктуация, его необходимо вскрыть через кожу и назначить перевязки с гипертоническим раствором поваренной соли. После перенесенного острого дакриоцистита появляется тенденция к повторным вспышкам флегмонозного процесса. Чтобы этого не допустить, в спокойном периоде выполняют радикальную операцию – дакриоциториностомию.

В разгар воспаления назначают антибиотики (ампициллин) внутрь, сульфаниламиды, анальгетики (аспирин, тиленол), закапывание в конъюнктивальный мешок 30 %-ного раствора альбуцида, сухое тепло, УВЧ на область слезного мешка.

ГЛАВА 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ КОНЪЮНКТИВЫ

Соединительная оболочка глаза, или конъюнктива – это слизистая оболочка, которая выстилает веки с задней стороны и переходит на глазное яблоко вплоть до роговицы и, таким образом, соединяет веко с глазным яблоком. При закрытой глазной щели соединительная оболочка образует замкнутую полость – конъюнктивальный мешок, представляющий собой узкое щелевидное пространство между веками и глазным яблоком.

Основная физиологическая функция конъюнктивы – защита глаза: при попадании инородного тела появляется раздражение глаза, усиливается секреция слезной жидкости, учащаются мигательные движения, в результате чего инородное тело механически удаляется из конъюнктивальной полости. Защитная роль конъюнктивы обеспечивается и благодаря обилию в ней лимфоцитов, плазматических клеток, нейтро-филов, тучных клеток и наличию иммуноглобулинов всех пяти классов. Болезни конъюнктивы составляют около трети всех глазных заболеваний. В своей практической деятельности врач любой специальности встречается с заболеваниями конъюнктивы и должен уметь их распознать, лечить и предупреждать.

ИССЛЕДОВАНИЕ КОНЪЮНКТИВЫ

Конъюнктива легко доступна для исследования и диагностики многих ее заболеваний, не требует какого-либо специального оборудования.

При исследовании конъюнктивы необходимо обращать внимание на ее цвет, прозрачность, блеск, состояние поверхности, наличие пленок, рубцов и отделяемого. Нормальная конъюнктива имеет розовую окраску, гладкая, блестящая и прозрачна (через нее просвечивает мейбомиевы железы в виде желтоватых полосок, параллельных друг другу и перпендикулярных краю века).

При воспалениях конъюнктивы (конъюнктивитах) она приобретает насыщенный ярко-красный цвет и теряет прозрачность ввиду того, что ткань ее набухает (мейбомиевы железы неразличимы). Поверхность конъюнктивы становится шероховатой и бархатистой вследствие того, что невидимые невооруженным глазом в нормальной конъюнктиве сосочки набухают и увеличиваются; развиваются лимфатические фолликулы, имеющие вид серовато-желтых узелков. Иногда на конъюнктиве образуется пленка (при дифтерии и некоторых острых конъюнктивитах). При некоторых заболеваниях (трахоме, дифтерии, ожогах и др.) на конъюнктиве появляются рубцы – от незначительных поверхностных до грубых и обширных рубцов серебристо-белого цвета. В результате рубцевания конъюнктива сморщивается и укорачивается, особенно в области переходных складок. Конъюнктива склеры при воспалении также теряет свой блеск и прозрачность. На глазном яблоке нужно отличать поверхностные сосуды от глубоких; таким образом, здесь можно наблюдать расширение как поверхностных сосудов – конъюнктивальную инъекцию, так и глубоких сосудов у лимба роговицы – перикорнеальную, или цилиарную, инъекцию. Два рода этих инъекций весьма важно различать в диагностическом отношении. Поверхностная инъекция, или конъюнк-тивальная, свидетельствует о поражении соединительной оболочки, в то время как глубокая цилиарная, или перикорнеальная инъекция способствует поражению роговой и сосудистой оболочек.

При конъюнктивальной инъекции конъюнктива ярко-красного цвета; расширенные сосуды смещаются вместе с конъюнктивой. Перикорнеальная же инъекция выражена главным образом вокруг роговицы; она относится к более глубоким сосудам, лежащим в поверхностных слоях склеры; эта гиперемия имеет сиреневый или фиолетовый оттенок, и в этом случае расширенные сосуды с конъюнктивой не смещаются.

В случае наличия той или другой инъекции мы говорим о смешанной инъекции.

Нужно обращать внимание на наличие отделяемого конъюнктивы, которое может носить слизистый, слизисто-гнойный и чисто гнойный характер. Если количество отделяемого невелико, обнаруживаются комочки на конъюнктиве, особенно на переходных складках, а также по углам глаз; при большом количестве отделяемое стекает через край века, попадает на щеки, склеивает ресницы и веки. При наличии отделяемого производятся бактериологические исследования с целью выяснения характера патогенных микроорганизмов – исследуют мазок или же делают посев на различных питательных средах.

Клинические симптомы часто встречающихся заболеваний конъюнктивы настолько типичны, а лечебные мероприятия так просты, что распознавание и лечение не представляют затруднения для врача не специалиста. Под контролем врача и средние медицинские работники могут лечить болезни конъюнктивы.

КЛАССИФИКАЦИЯ КОНЪЮНКТИВИТОВ

Классификация следующая.

I. Экзогенные.

1. Острые и хронические конъюнктивиты инфекционной природы:

1) бактериальные;

2) вирусные;

3) грибковые;

4) паразитарные.

2. Конъюнктивиты, вызванные физическими и химическими агентами.

3. Аллергические (фликтенулезный – туберкулезно-аллер-гический; медикаментозный конъюнктивит; весенний катар; сенной конъюнктивит).

II. Эндогенные.

1. При общих заболеваниях.

2. Аутоаллергические.

Хронический конъюнктивит:

1) конъюнктивит, связанный с аномалиями рефракции, с заболеваниями придаточных пазух, желудочно-кишечного тракта;

2) сухой керато-конъюнктивит (синдром «сухого глаза»);

3) конъюнктивит после перенесенного острого конъюнктивита;

4) конъюнктивит, вызываемый бациллой Моракса-Аксен-фельда;

5) трахома;

6) медикаментозные (токсические) в результате применения глазных капель, например адреналина, пилокарпина, некоторых антибиотиков или противовирусных средств.

ИНФЕКЦИОННЫЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ

Бактериальные конъюнктивиты

Вызвать воспаление конъюнктивы может любой из широко распространенных возбудителей гнойной инфекции. Кокки (прежде всего стафилококки) наиболее часто вызывают развитие конъюнктивальной инфекции, но протекает она более благоприятно. Наиболее опасными возбудителями являются синегнойная палочка и гонококк, которые вызывают тяжелый конъюнктивит, при котором нередко поражается и роговицы. Острые инфекционные конъюнктивиты могут быть вызваны различными микроорганизмами; диплококком, стрептококком, палочкой Коха-Уикса, палочкой Лефлера.

Острые конъюнктивиты различной этиологии имеют много общих признаков – начинаются сразу без продромальных явлений, сначала на одном, а затем вскоре и на другом глазу. Просыпаясь утром, больной не может открыть глаза – веки склеены отделяемым. Вырабатываемая бокаловидными клетками слизь при воспалении сначала увеличивается в количестве – появляется значительное слизистое отделяемое. Но очень скоро отделяемое приобретает слизисто-гнойный, а в тяжелых случаях – почти чисто гнойный характер. Отделяемое стекает через край века на кожу, засыхает на ресницах и склеивает веки за ночь.

Одновременно с отделяемым появляется краснота конъюнктивы не только век и переходных складок, но и глазного яблока. Конъюнктива век и переходных складок приобретает кирпич-но-красный цвет, набухает и мутнеет, так что рисунок мейбо-миевых желез стушевывается, а отечная переходная складка выпячивается из-под хряща. На конъюнктиве глазного яблока развивается поверхностная конъюнктивальная инъекция, на-и-более резко выраженная у свода и убывающая по направлению к роговой оболочке. Конъюнктива глазного яблока отекает и в тяжелых случаях приподнимается вокруг роговой оболочки валиком, приобретая стекловидный желтоватый оттенок. Иногда отек так велик, что конъюнктива выступает из глазной щели и ущемляется между веками при их смыкании.

Перенос отделяемого из больного глаза в здоровый посредством предметов личного обихода (платка, полотенца, подушки и т. д.) и руками вызывает заражение острым конъюнктивитом других людей.

Течение острого конъюнктивита, если его начать своевременно и правильно лечить, непродолжительно и без осложнений. Излечение наступает через 5–6 дней. Иногда при неправильном лечении развивается поверхностное воспаление роговой оболочки.

Вдоль линии лимба роговой оболочки появляются точечные серого цвета – инфильтраты. При этом возникают светобоязнь, слезотечение и блефаризм – признаки заболевания роговой оболочки. В дальнейшем инфильтраты или бесследно рассасываются, или распадаются с образованием небольших язвочек. Поверхностные язвочки заживают тоже бесследно. Более глубокие дефекты роговой оболочки, захватывающие уже ее строму, заживают с замещением дефекта соединительной тканью и поэтому оставляют после себя легкие помутнения.

Лечение.Прежде всего, необходимо частыми промываниями удалять отделяемое из конъюнктивальной полости. Для промывания лучше всего применять раствор калия перманганата 1: 5000, 0,02 %-ный раствор фурацилина, 2 %-ный раствор борной кислоты. Перед промыванием веки протирают тампоном, смоченным в растворе перманганата калия, после чего веки раздвигают большим и указательным пальцем левой руки, а правой из резинового баллончика обильно струей раствора пер-манганата калия промывают конъюнктивальную полость.

После промывания в конъюнктивальную полость через каждые 2–3 ч закапывают растворы антибиотиков (пенициллин – 30 000 ЕД в 1 мл физиологического раствора, 0,5 %-ный раствор ампициллина, 0,3 %-ный раствор гентамицина, 0,5 %-ный раствор левомицетина, бацитрацин – 10 000 ЕД в 1 мл) или сульфаниламидных препаратов (20–30 %-ный раствор сульфа-цилнатрия), витабакт, фуцитамик, на ночь закладывают за веки мази (1 %-ную тетрациклиновую, 0,5 %-ную левомицетино-вую, 0,5 %-ную эритромициновую), флоксала.

Эффективны форсированные инстилляции антибиотиков (закапывание капель в конъюнктивальную полость каждые 5– 10 мин в течение 1 ч и через каждые 3 ч).

При остром течении назначают глазные капли тобрекс, ока-цин, флоксал до 4–6 раз в сутки. При отеке и выраженном раздражении конъюнктивы добавляют инстилляции антиаллергических или противовоспалительных капель (аломид, лекролин или наклоф, диклоф) 2 раза в сутки.

Следует помнить о возможности появления аллергической реакции на глазные капли, особенно на антибиотики. В подобных случаях необходимо отменить препарат, вызвавший аллергический дерматит, и назначить десенсибилизирующие средства (димедрол по 0,05 г; дикразил – 0,025 г; тавегил – 0,001 г; кетотифен – 0,001 г), местно – глюкокортикоиды ный раствор гидрокортизона, 0,1 %-ный раствор дексаметазо-на, 0,3 %-ный раствор преднизолона).

При остром конъюнктивите нельзя завязывать и заклеивать глаз, так как под повязкой создаются благоприятные условия для размножения бактерий, повышается угроза развития воспаления роговицы. Профилактика острого конъюнктивита заключается в соблюдении правил личной гигиены и больным и членами его семьи, так как острый конъюнктивит очень заразен; необходимо исключить контакты со здоровыми людьми в общежитиях, интернатах, детских садах и школьных классах.

Острый конъюнктивит, вызванный синегнойной палочкой.Заболевание начинается остро: отмечаются большое или умеренное количество гнойного отделяемого и отек век, конъюнктива век резко гиперемирована, ярко-красного цвета, отечная, разрыхленная. Без лечения инфекция может легко распространиться на роговицу и обусловить образование быстропрогрес-сирующей язвы.

Лечение.Требуются инсталляции антибактериальных глазных капель (тобрекс, окацил, флоксал или гентамицин) в первые два дня по 6–8 раз в сутки, затем до 3–4 раз. Наиболее эффективно сочетание двух антибиотиков, например тобрекса и окацила или гентамицина и полимиксина. При выраженном отеке век и конъюнктивы дополнительно инстиллируют антиаллергические и противовоспалительные капли (сперсаллерг, аллергофтал или наклоф) 2 раза в день. При поражении роговицы необходимы средства метаболической терапии – капли (тауфон, витасик, кариозин) или гели (солкосерил, корпере-гель).

Острый эпидемический конъюнктивитвызывается палочкой Коха-Уикса.

Это довольно распространенное заболевание и наблюдается почти во всех странах мира с жарким климатом. Острый эпидемический конъюнктивит может проявляться в виде сезонных вспышек в летне-осенний период и принимать тяжелое течение.

Сезонность эпидемий конъюнктивита связана с климато-метеорологическими особенностями стран жаркого климата. С одной стороны, летом в условиях жаркого климата понижается реактивность организма и возрастает его восприимчивость к инфекциям. С другой стороны, сопутствующие обычно жаркому климату усиленная солнечная радиация, пыль, ветры раздражают конъюнктиву, повышают ее восприимчивость к инфекциям и способствуют проявлению патогенных свойств возбудителя конъюнктивита.

В нашей стране это заболевание наблюдается главным образом в Средней Азии, а также в других районах.

Это тонкая, неподвижная, грамотрицательная и не образующая спор палочка. Оптимальная температура для развития палочки Коха – Уикса +35 °C; при более высокой температуре палочка гибнет. Палочка Коха-Уикса сохраняет свою жизнеспособность в водопроводной и дистиллированной воде на протяжении 3–6 ч; в капле отделяемого на коже или материи – до 2–3 ч.

Источниками заражения являются больной человек и бациллоноситель. Заражение происходит при переносе отделяемого от больного к здоровому человеку при несоблюдении правил личной гигиены, при общем пользовании предметами личного обихода. Большую роль в распространении заболеваний придают мухам. Загрязненность территории вокруг жилья и связанное с этим обилие мух (при недостаточной борьбе с ними) создают условия, благоприятствующие распространению инфекции.

Заболевание острым эпидемическим конъюнктивитом охватывает в большей степени детское население, особенно младшего возраста – до 2 лет.

Заболеванию предшествует короткий инкубационный период – от нескольких часов до 1–2 суток. Начинается внезапно. Болезнь обычно поражает оба глаза. Заболевает сначала один, но вскоре и другой глаз. Заболевший утром не может открыть глаза – веки склеились отделяемым. Веки становятся отечными, слегка гиперемированными; соединительная оболочка резко гиперемируется. Характерными для эпидемиологического конъюнктивита являются значительное припухание переходных складок конъюнктивы, особенно нижней, а также вовлечение в процесс и конъюнктивы глазного яблока. При этом заболевании всегда имеются многочисленные мелкие кровоизлияния под конъюнктивой.

Резкое набухание переходных складок и множественные кровоизлияния под конъюнктиву обусловлены токсическим поражением стенок мелких венозных и лимфатических сосудов.

Острый эпидемический конъюнктивит нередко сопровождается общим недомоганием, повышением температуры тела, головной болью, бессонницей. Заболевание продолжается 5–6 дней. Течение его может осложняться появлением инфильтратов у края роговой оболочки, которые обычно быстро и бесследно рассасываются. При тяжелом течении конъюнктивита, что обычно отмечается в южных странах у людей, страдающих другими глазными заболеваниями (трахома, скрофулезные поражения и др.), могут возникнуть серьезные осложнения со стороны роговой оболочки (язвы, расплавление роговицы).

Диагноз ставят на основании клинической картины и бактериологического исследования соскоба конъюнктивы, позволяющего обнаружить длинные тонкие палочки Коха-Уикса, паразитирующие в эпителиальных клетках.

В связи с эпидемиологическим характером заболевания большое внимание надо уделять его профилактике (личной гигиене). Больные глаза необходимо несколько раз в день промывать дезинфицирующими растворами (калия перманганата, фурацилином). В инсталляциях назначают 0,5 %-ный раствор левомицетина каждые 5 мин в течение первых 2 ч, затем каждые 2 ч в первые 2 дня, а затем каждые 4 ч до исчезновения гнойных выделений. Можно использовать гентамицин или тобра-мицин, которые назначают местно, как и левомицетин.

Острый конъюнктивит, вызываемый гонококком,принадлежит к очень тяжелым заболеваниям глаз. Это заболевание особенно часто наблюдалось у новорожденных в дореволюционной России и нередко заканчивалось слепотой. В настоящее время это тяжелое заболевание глаз у новорожденных встречается крайне редко и наблюдается в тех случаях, когда роды происходили не в родовспомогательном учреждении и не была проведена профилактика.

Заболевание развивается при попадании на конъюнктиву секрета, содержащего гонококк Нейссера. Из слизистой оболочки гонококки могут распространяться и привести к генерализации инфекции с развитием таких заболеваний, как го-ниты, миозиты, эндокардиты и т. п.

Различают гонобленнорею новорожденных, детей и взрослых. Гонобленнорея у новорожденных возникает, как правило, на 2-3-й день после рождения. Заражение происходит во время прохождения плода через родовые пути матери, больной гонореей. Заражение может также произойти через предметы ухода за ребенком и дать более позднее заболевание (позднее 2–3 дней).

В начале заболевания веки сильно опухают, становятся очень плотными, так что их трудно открыть для осмотра. Конъюнктива резко гиперемирована, отечна и легко кровоточит. Отделяемое скудное, серозного характера, с небольшой примесью крови. Через 3–4 дня веки становятся менее плотными и появляется обильное гнойное отделяемое желтого цвета с зеленоватым оттенком. В мазке из гноя под микроскопом обнаруживаются гонококки.

Большая опасность гонобленнореи заключается в поражении роговой оболочки. Отечная конъюнктива глазного яблока сдавливает краевую петлистую сеть, нарушает питание роговой оболочки. В эпителии, который, кроме того, мацерируется вследствие наличия обильного гнойного отделяемого, легко возникают гнойные язвы, приводящие в результате к прободению, а в дальнейшем – к образованию грубого бельма с резким снижением зрения, или даже к гибели глаза. До введения в медицинскую практику сульфаниламидов и антибиотиков заболевание продолжалось до 1,5–2 месяцев, и часто наблюдались осложнения со стороны роговой оболочки, заканчивающиеся образованием бельма и нередко слепотой.

Гонобленнорея взрослых протекает тяжелее, чем у новорожденных, чаще поражает роговицу, иногда сопровождается лихорадочным состоянием и поражением суставов. Заражение происходит при заносе секрета из уретры самим больным, страдающим гонорейным уретритом. Заражению подвергается также и медицинский персонал, обслуживающий больных гонореей, например при исследовании больного, при вскрытии околоплодного пузыря, при осмотре ребенка, страдающего гонококковым конъюнктивитом, и т. п.

Детская гонобленннорея по тяжести течения легче, чем го-нобленнорея взрослых, но тяжелее, чем новорожденных. Встречается детская гонобленнорея, как правило, у девочек. Заражение происходит от больной матери при несоблюдении правил личной гигиены.

Диагноз гонорейного конъюнктивита окончательно устанавливается после бактериологического исследования мазка с конъюнктивы; находят гонококки, расположенные внутри-и внеклеточно.

Лечение при гонококковом конъюнктивите заключается в общем и местно назначении больших доз сульфаниламидов и антибиотиков – промывании глаза раствором борной кислоты, инстилляции глазных капель (окацил, флоксал или пенициллин) 6–8 раз в сутки. Проводят системное лечение: хиноло-ковый антибиотик по 1 таблетке 2 раза в сутки или пенициллин внутримышечно. Дополнительно назначают инстилляции антиаллергических или противовоспалительных средств (сперсал-лерг, аллергофтал или наклоф) 2 раза в сутки. При явлениях кератита также закапывают витасик, карпозин или тауфон 2 раза в день.

У новорожденных местное лечение такое же, как и у взрослых, а системное – введение антибактериальных препаратов в дозах соответственно возрасту.

Профилактика гонобленнореи новорожденных состоит в санации матери в дородовом периоде. Сразу после рождения ребенку протирают веки ватным тампоном, смоченным 2 %-ным раствором борной кислоты, и закапывают в каждый глаз 2 %-ный раствор серебра нитрата (способ Матвеева-Креде). В последнее время для профилактики применяют растворы антибиотиков и сульфаниламидов. Свежеприготовленный раствор пенициллина (30 000 ЕД в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида) или 30 %-ный раствор сульфацил-натрия инстил-лируют троекратно в течение 1 ч после предварительной обработки век 0,02 %-ным раствором фурацилина. Профилактика у взрослых и детей заключается в тщательном соблюдении правил личной гигиены.

Дифтерийный конъюнктивитобычно сочетается с дифтерией носа, зева и гортани, но может встречаться как изолированное заболевание. Несмотря на типичную картину дифтерии, в зеве не обнаруживается никаких изменений – дифтерийная пленка локализована только на конъюнктиве.

Заболевание начинается остро. Веки сильно отекают, становятся плотными, их кожа гиперемируется. На конъюнктиве век (чаще верхнего) и на их межреберном пространстве появляются типичные серовато-грязного цвета сухие пленки и кровоизлияния. Пленки с трудом снимаются, и под ними обнаруживается кровоточащая язвенная поверхность. Конъюнктивит сопровождается значительным гнойным отделяемым. Заживление происходит с образованием рубцов на месте язв. В первые же дни дифтерийный конъюнктивит может осложняться заболеванием роговой оболочки. Если на роговице возникает язва, может образоваться рубец (бельмо) больших и меньших размеров; в некоторых случаях наступает плотное гнойное расплавление роговицы.

Причиной болезни является дифтерийная палочка Леффне-ра. Поэтому при малейшем подозрении на дифтерию необходимо бактериологическое исследование (посев). Прогноз при дифтерии очень серьезен как для глаза, так и для жизни больного.

Лечение больных дифтерийным конъюнктивитом проводят в инфекционной больнице. Решающим в лечении является введение противодифтерийной сыворотки (20 000-40 000 ЕД) по Безредке, даже в сомнительных случаях. Необходимо назначать антибиотики пенициллинового ряда, к которым чувствительна дифтерийная палочка. При комбинированных формах дифтерии включают и глюкокортикоидную терапию (предни-золон в дозе 2–5 мг/кг массы в сутки). Местно назначают частые промывания глаза дезинфицирующими растворами (калия пер-манганата, фурацилина, борной кислоты), инстилляции 30 %-ного раствора сульфацил-натрия 5–6 раз в день, антибиотики (пенициллин, 0,5 %-ный раствор ампициллина), мидриатики – в зависимости от состояния роговицы.

Хламидийные конъюнктивиты.Различают хламидийные конъюнктивиты (паратрахома) взрослых и новорожденных. Значительно реже наблюдаются эпидемический хламидий-ный конъюнктивит у детей, хламидийный конъюнктивит при синдроме Рейтера.

Хламидийный конъюнктивит взрослых – инфекционный подострый или хронический инфекционный конъюнктивит вызывается Н1аткИа ггаспотаИк типов Б-К, чаще односторонне, без лечения протекает длительно, периодически обостряясь. Передается половым путем. Распространенность хла-мидийных конъюнктивитов в развитых странах медленно, но неуклонно растет; они составляют 10–30 % выявленных конъюнктивитов. Заражение обычно происходит в возрасте 20–30 лет. Женщины болеют в 2–3 раза чаще. Конъюнктивиты связаны главным образом с урогенитальной хламидийной инфекцией, которая может протекать бессимптомно. Заболевание характеризуется воспалительной реакцией конъюнктивы с образованием многочисленных фолликулов, не склонных к рубцеванию. Чаще поражается один глаз, двусторонний процесс наблюдается примерно у 1/3 больных. Инкубационный период составляет 5-14 дней.

Конъюнктивит чаще (у 65 % больных) протекает в острой форме, реже (у 35 % больных) – в хронической.

Клиническая картина: выраженный отек век и сужение глазной щели, выраженная гиперемия, отек и инфильтрация конъюнктивы век и переходных складок. Особенно характерны крупные рыхлые фолликулы, располагающиеся в нижней переходной складке и в дальнейшем сливающиеся в виде 2–3 валиков. Отделяемое вначале слизисто-гнойное, в небольшом количестве, с развитием заболевания оно становится гнойным и обильным. Более чем у половины заболевших исследование со щелевой лампой позволяет обнаружить поражение верхнего лимба в виде отечности, инфильтрации и васкуляции. Нередко с этой же стороны отмечаются явления евстахиита: шум и боль в ухе, снижение слуха.

Лечение.Глазные капли окацин 6 раз в день или глазная мазь тетрациклиновая, эритромициновая, флоксаловая 5 раз в день, со второй недели – капли 4 раза, мазь – 3 раза, внутрь – антибиотик таваник по 1 таблетке в день в течение 5-10 дней.

Дополнительная терапия включает инстилляции антиаллергических капель: в остром периоде – аллергофтала или спер-саллерга 2 раза в сутки, в хроническом – аломила или лекро-лина 2 раза в сутки, внутри – антигистаминные препараты в течение 5 дней. Со второй недели назначают глазные капли дексапос или максидекс 1 раз в сутки.

Эпидемический хламидийный конъюнктивит. Заболевание протекает более доброкачественно, чем паратрахома, и возникает в виде вспышек у посетителей бань, бассейнов и детей 3–5 лет в организованных коллективах (детских домах и домах ребенка). Заболевание может начинаться остро, подостро или протекать, как хронический процесс. Обычно поражается один глаз: обнаруживают гиперемию, отек, инфильтрацию конъюнктивы, фолликулы в нижнем своде. Роговица редко вовлекается в патологический процесс; выявляют точечные эрозии, субэпителиальные точечные инфильтраты. Часто бывает небольшая предушная аденопатия.

Все явления конъюнктивита и без лечения могут претерпевать обратное развитие через 3–4 недели. Лечение местное: тетрациклиновая, эритромициновая или флоксаловая мазь 4 раза в день или глазные капли окацин либо флоксал 6 раз в день.

Хламидийный конъюнктивит (паратрахома) новорожденных. Заболевание связно с урогенитальной хламидийной инфекцией: его выявляют у 20–50 % детей, родившихся от инфицированных хламидиями матерей. Частота хламидийного конъюнктивита достигает 40 % всех конъюнктивитов новорожденных.

Большое значение имеет профилактическая обработка глаз у новорожденных, которая, однако, затруднена вследствие отсутствия высокоэффективных, надежных средств, так как традиционно используемый раствор нитрата серебра не предупреждает развитие хламидийного конъюнктивита. Более того, его инстилляции часто вызывают раздражение конъюнктивы, т. е. способствуют возникновению токсического конъюнктивита.

Клинически хламидийный конъюнктивит новорожденных протекает, как острый капиллярный и подострый инфильтра-тивный конъюнктивит.

Заболевание начинается остро на 5-10-й день после родов с появления обильного жидкого гнойного отделяемого, которое из-за примеси крови может иметь бурый оттенок. Резко выражен отек век, конъюнктива гиперемирована, отечна, с гиперплазией сосочков, могут образовываться псевдомембраны. Воспалительные явления уменьшаются через 1–2 недели. Если активное воспаление продолжается более 4 недель, появляются фолликулы, преимущественно на нижних веках. У 70 % новорожденных заболевание развивается на одном глазу. Конъюнктивит может сопровождаться предушным лимфо-денитом, отитом, назофарингиттом и даже хламидийной пневмонией.