Текст книги "Неотложные состояния у детей. Новейший справочник"

Автор книги: Тамара Парийская

Соавторы: Ольга Борисова,Андрей Половинко,Ольга Жиглявская
сообщить о нарушении

Текущая страница: 7 (всего у книги 26 страниц) [доступный отрывок для чтения: 10 страниц]

ОРЗ возникают чаще в переходный сезонный период (осенне-зимне-весенний). Наблюдаются спорадические заболевания и локальные эпидемические вспышки. Наиболее часто ОРЗ болеют дети от 6 месяцев до 3 лет.

Особенности течения ОРЗ связаны с видом возбудителя, возрастом больного, фоновым состоянием организма. Для всех ОРЗ характерно поражение дыхательных путей и часто – развитие интоксикации.

Аденовирусная инфекция. Источником инфекции являются больной человек, реконвалесцент, здоровый вирусоноситель. Известно более 30 сеготипов аденовирусов, многие из которых могут находиться долгое время в латентном состоянии в миндалинах, аденоидах и активироваться под влиянием неблагоприятных факторов (переохлаждения и др.). Инфекция передается воздушно-капельным путем, реже – фекально-оральным, может распространяться через воду плавательных бассейнов.

У людей, перенесших аденовирусную инфекцию, вырабатывается типоспецифичный иммунитет, предохраняющий от того типа вируса, которым было вызвано заболевание. У детей раннего возраста имеется пассивный иммунитет, который к 6 месяцам утрачивается.

Проникнув в организм через слизистую оболочку дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта или конъюнктиву глаза, аденовирусы усиленно размножаются в месте внедрения: в эпителиальных клетках и регионарных лимфатических узлах. В результате повреждения и гибели этих клеток возникает воспаление, которое не препятствует распространению инфекции в организме, вирус проникает в ток крови, вирусемия способствует появлению новых очагов поражения. Для аденовирусной инфекции характерно поражение лимфоидной ткани, клинически проявляющееся увеличением лимфатических узлов, миндалин, печени, селезенки. Вирус, нарушая барьерную функцию эпителиального покрова и снижая иммунитет, способствует присоединению бактериальной инфекции.

Клиника. Инкубационный период 3–9 дней. Основные клинические формы – острое респираторное заболевание, фаринго-конъюнктивальная лихорадка, конъюнктивит.

Заболевание, как правило, начинается остро, с подъема температуры тела до 38–39 °C, головной боли, недомогания. У детей раннего возраста заболевание может развиться постепенно: появляется вялость, снижается аппетит, наблюдается небольшой подъем температуры.

Лихорадочный период продолжается 7–10 дней. Температурная кривая неправильного типа: нередко отмечается кратковременное снижение температуры и затем вновь ее подъем, сопровождающийся появлением новых клинических проявлений болезни. При аденовирусной инфекции ярко выражен катаральный синдром с преобладанием экссудативного компонента, который может продолжаться до 2 недель.

С 1-го дня болезни носовое дыхание затруднено, со 2–3-го дня появляются обильные слизистые выделения из носа, сухой, частый кашель. Дети жалуются на боль в горле. Слизистая оболочка зева и дужек умеренно гиперемирована, миндалины увеличены, гиперемированы, иногда на них появляются точечные налеты. Задняя стенка глотки гиперемирована, отечна, на ней появляется зернистость (гранулезный фарингит), иногда пленчатые налеты белесоватого цвета, легко снимающиеся (пленчатый фарингит). Шейные и подчелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны.

У 60–70 % детей с первых дней болезни развивается конъюнктивит: дети жалуются на жжение, резь в глазах. Конъюнктивиты могут быть фолликулярные, катаральные, реже – пленчатые. Длительность конъюнктивита – 5–10 дней.

Кашель преимущественно влажный, со слизистой мокротой. Аускультативно в легких на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие и среднепузырчатые хрипы, обусловленные бронхитом. При рентгенографии органов грудной клетки у 50 % больных наблюдаются усиление бронхососудистого рисунка, расширение корней легких, которые держатся до 3 и более недель.

У детей 1-го года жизни часто отмечаются вздутие живота, жидкий стул до 5–7 раз в сутки, понос быстро прекращается. У 1/3 больных наблюдается увеличение печени, селезенки, иногда значительное.

В анализе крови в первые дни болезни умеренный лейкоцитоз, затем лейкопения. Изменения в формуле крови зависят от сроков заболевания: вначале – небольшой нейтрофилез, с 5–6-го дня болезни – лимфоцитоз. СОЭ нормальная или слегка повышена.

Парагриппозная инфекция. Источником инфекции является больной. Заражение происходит воздушно-капельным путем.

Клиника. Инкубационный период – 2–7 дней. Начало болезни чаще постепенное. Заболевание начинается с общего недомогания, головной боли, заложенности носа, сухого кашля. Температурная реакция небольшая, период лихорадки продолжается 4–7 дней. У старших детей заболевание может протекать и без повышения температуры тела. Катаральные явления выражены слабо. Для парагриппа типичен ларингит, который наблюдается у 90 % больных, проявляется болями в горле, охриплостью голоса, упорным сухим кашлем и может сопровождаться развитием стеноза гортани. В легких выслушиваются жесткое дыхание и сухие хрипы, обусловленные трахеобронхитом.

Респираторно-синцитиальная инфекция (РС-инфекция). Заболевание вызывается вирусом, который обитает преимущественно в нижних дыхательных путях, характеризуется выраженным цитопатогенным эффектом с образованием из клеток синцития. Источником инфекции является больной, инфекция передается воздушно-капельным путем, отмечаются очень высокая контагеозность и быстрое распространение. Заболевание часто носит характер эпидемических вспышек. Иммунитет к РС-вирусу нестойкий, что способствует повторным заболеваниям.

Клиника. Начало заболевания чаще острое, выражены явления назофарингита. Температура субфебрильная. Симптомы интоксикации отсутствуют или нерезко выражены (недомогание, умеренная головная боль, снижение аппетита). У детей, особенно раннего возраста, воспалительный процесс часто распространяется на трахею, бронхи, бронхиолы, сопровождается некрозами эпителия с образованием обтурационного бронхиолита. Клинически при этом усиливается кашель, появляются одышка, тахикардия, цианоз губ, в легких перкуторный звук коробочный, аускультативно на фоне жесткого дыхания много средне– и мелкопузырчатых влажных хрипов. Дыхательная недостаточность не сопровождается тяжелой интоксикацией и довольно быстро проходит.

Риновирусные заболевания. Эти заболевания вызываются свыше 100 серотипами риновирусов, которые играют большую роль в возникновении сезонных вспышек респираторных заболеваний, особенно в начале весны. Патологические изменения при риновирусной инфекции наблюдаются главным образом в слизистой оболочке носа и выражаются в гиперсекреции слизи, десквамации эпителия, инфильтрации лимфоцитами.

Клиника. Инкубационный период – 2–3 дня. Начало заболевания чаще острое, отмечаются частое чиханье, ринит с обильными водянистыми выделениями, ощущение «саднения» в горле. Нередко развивается конъюнктивит с обильным слезотечением. У детей младшего возраста могут возникнуть явления крупа, повышение температуры небольшое, кратковременное, явления интоксикации отсутствуют.

Диагноз ОРЗ ставится с учетом клинико-эпидемиологических данных и лабораторных исследований (серологическое с исследованием парных сывороток, для экспресс-диагностики – иммуно-флуоресцентный метод). Часто ошибочно ставится диагноз гриппа во внеэпидемический период, когда ведущим синдромом у больного является интоксикация. Важно помнить, что в межэпидемический период грипп встречается редко (не более 7 % всех ОРЗ). ОРЗ, протекающее с токсикозом, необходимо дифференцировать с менингококцемией, для которой характерны: острое начало, высокая температура тела, не снижающаяся под влиянием жаропонижающих средств; нередко двугорбый характер температурной кривой (подъем температуры до высоких значений, затем снижение до субнормальных и новый подъем через 10–18 часов); симптомы централизации кровообращения; появление на теле звездчатой геморрагической сыпи через несколько часов от начала заболевания. Сыпь вначале необильная, но в течение нескольких часов может приобрести генерализованный характер. Дети возбуждены, нередко наблюдаются судороги. Артериальное давление снижено, тоны сердца глухие. При постановке диагноза менингококцемии необходима срочная госпитализация больного в инфекционный стационар.

Ранняя диагностика гриппа базируется на клинических проявлениях болезни (преобладание симптомов интоксикации над катаральными явлениями) и эпидемиологической ситуации.

Клиника различных нозологических форм ОРЗ имеет много общего, но все же следует иметь в виду, что для парагриппа нехарактерно острое начало, в клинической картине преобладают симптомы ларингита, возможно развитие крупа.

При аденовирусной инфекции выражен катаральный синдром, в клинике заболевания ведущими являются фарингит, ринит, конъюнктивит. Для РС-инфекции характерны поражение бронхов, бронхиол и развитие бронхообструктивного синдрома. При риновирусной инфекции ведущим симптомом является упорная ринорея.

Лечение ОРЗ. Большое значение имеют соблюдение режима и диетотерапия. Постельный режим является обязательным в течение всего лихорадочного периода. Для дезинтоксикации назначают обильное питье – чай, клюквенный или брусничный морс, щелочные минеральные воды, компот. Диета молочно-растительная, обогащенная витаминами.

При гипертермии выше 38,5 °C применяют жаропонижающие средства: парацетамол детям до 1 года – в разовой дозе 0,025–0,1 г, после 1 года – 0,15–0,5 г 2–3 раза в день; эффералган (парацетамол + + витамин С); аспирин детям до 1 года – 0,025–0,05 г, старше 1 года – 0,05–0,1–0,25 г на прием 4 раза в сутки (при гриппе аспирин не применять!) в сочетании с дибазолом, папаверином, антигистаминными препаратами (димедрол, супрастин, пипольфен и др.).

Как противовирусное средство можно использовать эпсилон-аминокапроновую кислоту внутрь в дозе 0,05–0,1 г/кг/сут, разделив на 4 приема (суточная доза не должна превышать 10 г). При выраженном рините – 5 % раствор аминокапроновой кислоты в виде капель в нос (по 4–5 капель 5 раз в день). Весьма эффективно назначение лейкоцитарного интерферона по 3 капли в нос через 3 часа в течение 3 дней.

Сосудосуживающие капли в нос – растворы адреналина, эфедрина, ксимелина, санорина (детям старше 2 лет) следует применять в начале заболевания при обильном жидком выделяемом из носа по 2–3 капли в каждую ноздрю 3–4 раза в день и не более 2–4 дней. При насморке детям старше 10 лет можно назначить клариназе по 1 таблетке 2 раза в день в течение 3–5 дней, капли в нос – нафтизин, галазолин, африн, пиносол и др.

Использование капель в нос, содержащих антибиотики, нежелательно из-за возможности развития аллергической реакции.

При кашле для разжижения и отхождения мокроты назначают мукалтин, грудной эликсир и др. При сухом кашле – тусупрекс, бронхолитин.

При выраженной интоксикации показано в/м введение иммуноглобулина (противогриппозного, противокоревого и донорского) 1–3 мл в зависимости от возраста.

При подозрении на грипп назначают ремантадин, который наиболее эффективен при гриппе А и только в первые 3 суток от начала болезни. Детям 7–10 лет его назначают по 0,05 г 2 раза в день, более старшим детям – по 0,05 г 3 раза в день в течение 3 дней. При тяжелом течении гриппа ремантадин можно назначить и детям младшего возраста (3–7 лет) по 4,5 мг/кг в сутки в 2 приема (таблетки по 50 мг).

Полимерная форма ремантадина – альгирем – обладает противовирусной активностью и хорошо переносится детьми раннего возраста. Назначается в дозе 5 мг/кг/сут. Дозу делят на 3–4 приема, дают в течение 3–4 дней. Выпускается в виде сиропа, 1 чайная ложка содержит 10 мг ремантадина. (Детям 5 лет назначают по 2 чайные ложки 3–4 раза в день.)

Для лечения и профилактики простудных заболеваний можно применить ИРС-19 – препарат, повышающий иммунитет. В острой фазе заболевания распыляют по одной дозе препарата в каждый носовой ход от 2 до 5 раз в день. Для профилактики назначают по одной дозе препарата 2 раза в день в течение 2 недель. Афлубин оказывает противовоспалительное и иммуностимулирующее действие. Назначается детям до 1 года – по 1–3 капли, до 12 лет – по 5 капель 6–8 раз в сутки, при улучшении – 3 раза в сутки.

Иммунал обладает противовирусным, иммуностимулирующим действием. Назначают детям от 1 года до 6 лет – 5–10 капель, от 6 до 12 лет – 10–14 капель в рот 3 раза в день в течение 1–8 недель. Гриппферон – рекомбинантный интерферон альфа-2. Высокоэффективен против всех респираторных вирусов. Обладает профилактическим и лечебным действием. Назначается детям с 1 года в виде капель в нос.

Рибомунил – стимулятор неспецифического и специфического иммунитета, эффективность которого обусловлена сочетанием в препарате свойств вакцины против важнейших респираторных возбудителей и неспецифического иммунокорректора. Применяется для профилактики рецидивирующих инфекций дыхательных путей. Назначается в дозе 3 таблетки или гранулят из одного пакетика, растворенный в воде, утром, натощак, 1 раз в сутки, 1-й месяц – первые 4 дня недели в течение 3 недель, последующие 2–5 месяцев – первые 4 дня каждого месяца.

Антибиотики при неосложненных ОРЗ применять не следует.

При ОРЗ, обусловленном бактериальной инфекцией, назначают оральные антибиотики, цефадроксил (дурацеф) по 30 мг/кг/сут в 1–2 приема (капсулы 250 и 500 мг) или макропен в дозе 30–50 мг/кг в сутки, разделенный на 2 приема, внутрь, перед едой (таблетки по 400 мг).

При хламидийной и микоплазменной инфекции назначают рулид в дозе 5–8 мг/кг/сут в 2 приема, до еды (таблетки по 150 мг) или сумамед детям с массой тела более 10 кг по 10 мг/кг/сут 1 раз внутрь за 1 час до еды, курс лечения – 3 дня (таблетки по 125 мг) или сумамед в виде суспензии (100 мг/5 мл) детям с массой тела 5 кг – 2,5 мл (50 мг), с массой тела 10 кг – 5 мл (100 мг) 1 раз в день.

Детям, особенно младшего возраста, часто болеющим простудными заболеваниями, для профилактики можно использовать экстракт элеутерококка в дозе по 2 капли на 1 год жизни ребенка за 15–20 минут до еды 2 раза в день. В течение года целесообразно провести 3 курса по 2 недели в осенне-зимний период.

В качестве профилактического средства могут быть использованы витамин А – действует как иммуностимулятор для клеток, несущих тимус-зависимые антигены, и повышает активность естественных киллеров; витамины С и Е.

Бронхиты

Острый бронхит (простой)

Острый бронхит (простой) – острое воспаление слизистой оболочки бронхов различной этиологии, протекающее без признаков бронхиальной обструкции. Острый бронхит у детей является обычно одним из проявлений острых респираторно-вирусных инфекций: аденовирусной, парагриппа, РС-инфекции и др. Причиной его возникновения могут быть также различные вирусно-микробные ассоциации, реже – одна бактериальная инфекция (стрептококки, стафилококки, гемофильная палочка и др.).

Бронхитами чаще болеют дети, имеющие склонность к аллергии, а также в семьях, в которых родители курят.

При остром бронхите наблюдаются отек и гиперемия слизистой оболочки бронхов, гиперсекреция с образованием слизистого или слизисто-гнойного секрета. Отек слизистой и вязкий секрет могут вызвать нарушение бронхиальной проходимости и способствовать формированию ателектазов и развитию пневмонии. Воспаление бронхов нередко сочетается с воспалением трахеи и развитием острого трахеита.

Клиника. Основной симптом бронхита – кашель, в начале заболевания грубый, сухой, навязчивый. На 2-й неделе болезни кашель становится влажным, начинает отделяться тягучая слизистая мокрота, которая затем может быть слизисто-гнойной. К концу 2-й недели кашель постепенно проходит. В первые дни болезни может наблюдаться легкое недомогание, субфебрильная температура – в течение 2–3 дней.

При трахеобронхите дети жалуются на першение в горле, жжение, боли за грудиной. Длительный кашель (до 4–6 недель) без других симптомов характерен для трахеита.

При бронхите перкуторные изменения в легких обычно не определяют, при аускультации на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие и влажные крупно– и среднепузырчатые хрипы с обеих сторон, количество и локализация которых меняются после форсированного дыхания и кашля. Симптомы дыхательной недостаточности отсутствуют.

При рентгенографии выявляется усиление легочного рисунка в прикорневых и нижнемедиальных зонах, обусловленное усилением кровотока и лимфотока в легких. Рентгенологические изменения обычно держатся на 7–14 дней дольше клинических проявлений бронхита.

Длительное течение бронхита (более 2 недель) диктует необходимость подумать об инородном теле в бронхе, пороке развития бронхов и др.

Повторное заболевание бронхитом 3–4 раза в течение года свидетельствует о рецидивирующем его течении.

Лечение. Для разжижения и лучшего отхождения мокроты применяют отхаркивающие средства: мукалтин по 1/2–1 таблетке 3–4 раза в день (таблетки по 0,05 г); бромгексин по 1/2–1 таблетке 3 раза в день (таблетки по 0,04 г); амброксол (таблетки по 30 мг) – детям до 2 лет по 7,5 мг 2 раза в день, 2–5 лет – 7,5 мг 3 раза в день, 5–12 лет – 15 мг 2–3 раза в день; пертуссин по 1/2–1 чайной ложке–1 десертной ложке 3 раза в день; грудной эликсир, нашатырно-анисовые капли – столько капель на прием, сколько ребенку лет, 3–4 раза в день; детская микстура от кашля и др. Назначают обильное питье (чай, молоко с содой, боржоми комнатной температуры, фруктовые морсы), тепловые процедуры (ванны, горчичники). Воздух в комнате, где находится больной, должен иметь повышенную влажность.

Подавление кашля не всегда целесообразно, так как это затрудняет отделение мокроты. В то же время сухой, мучительный кашель желательно подавить. С этой целью используют препараты, подавляющие кашлевой рефлекс, – либексин (таблетки по 0,1 г) по 1/4–1/2–1 таблетке 3 раза в день; кодеин в дозе 2 мг/кг/сут или препараты, содержащие в своим составе кодеин: синекод (сироп, содержит 0,8 мг/л кодеина) по 1/2–1–2 чайные ложке, 1 столовой ложке 3 раза в день; терпинкод (таблетки, содержат 0,008 г кодеина); коделак (таблетки, содержат 0,008 г кодеина + трава термопсиса + корень солодки + гидрокарбонат по 0,02 г) – по 1/4–1/2–1 таблетке 1–3 раза в день.

Антибиотики назначают только при тяжелом течении заболевания, угрозе развития осложнений у детей раннего возраста. Чаще используют макролиды – макропен и др.

Для лечения бронхита, особенно у часто болеющих детей, можно применить бронхомунал П, содержащий в 1 капсуле 3,5 мг лиофилизированного лизата наиболее часто встречающихся возбудителей инфекции дыхательных путей. Он является иммуномодулятором, стимулирует естественные механизмы защиты организма от инфекции дыхательных путей, повышает неспецифический и специфический иммунитет. Применяется для лечения бронхита, тонзиллита, ларингита по 1 капсуле утром натощак. Детям старше 12 лет назначают бронхомунал (1 капсула содержит 7 мг препарата) 1 раз в день. Курс лечения – 10–14 дней.

Обструктивный бронхит

Обструктивный бронхит – разновидность острого бронхита, протекающего с выраженным синдромом бронхообструкции. Причиной его возникновения могут быть инфекционные возбудители (бактерии, вирусы – особенно РС-инфекция), аллергические заболевания.

Нарушение бронхиальной проходимости обусловлено воспалением, отеком слизистой оболочки бронхов, гиперсекрецией, скоплением в бронхах мокроты, суживающей их просвет. Возможен и рефлекторный спазм мышц бронхов, еще больше увеличивающий их обструкцию. Задержка воздуха в легких приводит к возникновению эмфиземы.

У 28 % больных обструктивный бронхит трансформируется в бронхиальную астму.

Клиника. Характерно появление шумного дыхания с затрудненным выдохом, приступообразного, часто возникающего ночью кашля, вначале сухого, навязчивого, затем влажного, с отделением густой, прозрачной мокроты. В начале болезни возможны повышение температуры тела, общее недомогание. В легких перкуторный звук коробочный, выслушиваются сухие и разнокалиберные влажные хрипы, локализация которых меняется после кашля. При исследовании функции внешнего дыхания определяется обструктивный тип нарушения вентиляции.

Лечение. Такое же, как при остром бронхите, но с дополнительным использованием бронхолитиков и антигистаминных препаратов.

Назначается кленбутерол (таблетки по 20 мкг; сироп 5 мл–5 мкг) – бронхолитик для купирования и профилактики бронхоспазма. Разовые дозы детям до 4 лет – 5 мкг, 4–6 лет – 10 мкг, 6–14 лет – 10–20 мкг 2 раза в день.

Эреспал оказывает противовоспалительное, спазмолитическое действие. Применяется при кашле с мокротой в дозе детям до 10 кг массы тела – 2–4 чайные ложки, более 10 кг – 2–4 столовые ложки в день.

Для снятия бронхоспазма можно применять сальбутамол (таблетки по 2 и 4 мг) детям 2–6 лет – 1–2 мг 3 раза в день, 6–12 лет – 2 мг 3–4 раза в день; эуфиллин (таблетки по 0,15 г) детям до 6 лет – по 1/5–1/3 таблетки, 6–12 лет – 1/2–1 таблетка 2–4 раза в день (7–10 мг/кг/сут).

Из антигистаминных препаратов предпочтение отдается кларитину (таблетки по 0,01 г; сироп 5 мл–0,005 г), назначают 1 раз в сутки детям 12 лет по 1 таблетке или 2 чайные ложки сиропа, от 2 до 12 лет при массе тела до 30 кг – по 1/2 таблетки или 1 чайной ложке сиропа, более 30 кг – по 1 таблетке или 2 чайные ложки сиропа.

При использовании супрастина, пипольфена или тавегила необходимо помнить, что они обладают атропиноподобным эффектом, сушат слизистую оболочку дыхательных путей, поэтому их можно назначать на короткое время (4–6 дней).

Рецидивирующий бронхит

Рецидивирующий бронхит – заболевание, характеризующееся повторными бронхитами более 3–4 раз в год, без необратимых изменений в бронхах. Чаще возникает у детей, имеющих хроническое воспаление носоглотки, придаточных пазух носа, тонзиллит. Рецидивы бронхита имеют затяжное течение.

В этиологии болезни имеют значение частые респираторные заболевания ребенка (3–4 и более в год), наличие бактериальной аллергии, неблагоприятные экологические условия, недостаточный иммунитет.

Клиника. Рецидивы бронхита обычно возникают в весенне-осеннее время, после ОРЗ. Выделяют два варианта течения заболевания: необструктивный и обструктивный, который чаще развивается у детей с различными проявлениями аллергии.

О рецидиве бронхита свидетельствует упорный, продолжительный кашель. Физикальные данные скудны. Перкуторные изменения могут отсутствовать, выслушиваются жесткое дыхание, рассеянные непостоянные хрипы, сухие и/или влажные, в небольшом количестве.

В анализе крови патологических изменений обычно нет. При рентгенологическом исследовании отмечаются усиление бронхососудистого рисунка, расширение корней легких. При обструктивном варианте – повышение прозрачности легких.

При бронхоскопическом исследовании обнаруживают катаральный или катарально-гнойный эндобронхит.

Лечение. В период обострения такое же, как острого бронхита. Показано применение бронхомунала П или бронхомунала в качестве лечебного средства, а также для профилактики рецидивов – по 1 капсуле в сутки в течение 10 дней каждого месяца на протяжении 3 месяцев. Тщательное лечение хронических заболеваний носоглотки, тонзиллита. Профилактика ОРЗ.

Острые пневмонии

Острая пневмония – острый воспалительный процесс в легочной ткани, клинически проявляющийся дыхательными расстройствами различной степени выраженности, интоксикацией и характерными физикальными изменениями. Рентгенологическое подтверждение диагноза базируется на выявлении инфильтративных очаговых или сегментарных изменений.

Этиология. Пневмония – инфекционное заболевание. Возбудителями ее могут быть микробы, вирусы, простейшие, грибы и их ассоциации. Основной возбудитель пневмонии у детей, заболевших дома, – пневмококк, который высевается у 66–70 % больных. У детей раннего возраста часто возбудителем является стафилококк.

В этиологии пневмоний, возникших в стационаре, ведущей микрофлорой являются полирезистентные стафилококки, грамотрицательные бактерии кишечной группы (протей, клебснелла, энтеробактор), синегнойная палочка.

У 35–50 % детей заболеванию острой пневмонии предшествует вирусная инфекция (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция и др.), роль которой сводится к нарушению защитных механизмов дыхательных путей, снижению общего и местного иммунитета, что способствует развитию бактериальной флоры.

В настоящее время нередко встречаются пневмоцистные и микоплазменные пневмонии.

Патогенез. В возникновении заболевания пневмонией большую роль играет снижение иммунитета, предрасполагающим фактором является охлаждение. Инфекция попадает в организм чаще аэрогенно, затем распространяется бронхогенно. Гематогенный путь проникновения инфекции в легкие имеет место при септических пневмониях. В месте внедрения инфекции развиваются очаги воспаления, которые могут локализоваться или вокруг бронхиол (очаговая пневмония), или захватывать целые сегменты легких (сегментарная пневмония), или же распространяться на всю долю (долевая крупозная пневмония). Возникновение ателектаза обычно связано с выраженным воспалением ветвей проводящего бронха и развитием бронхообструкции.

В зоне воспаления легочной ткани под влиянием гипоксии и микробной флоры происходит снижение сурфактанта в альвеолах, которое ведет к снижению эластичности легочной ткани и способствует нарушению процессов вентиляции – перфузии.

При пневмониях всегда имеют место нарушения функций дыхания, развитие гипоксии и интоксикации, выраженность которых коррелирует с объемом поражения легких. Гипоксия и интоксикация влияют на функцию центральной нервной системы. Повышенная возбудимость, беспокойство ребенка в начале заболевания объясняются активацией симптоматико-адреналовой системы, повышением синтеза катехоламинов и их влиянием на ретикулярную формацию ствола и на кору мозга. При нарастании интоксикации в коре головного мозга преобладают процессы торможения, клиническим выражением которых являются вялость, адинамия, нарушения сна и др.

Гипоксемия способствует возникновению спазма сосудов малого круга кровообращения и развитию легочной гипертензии, что создает дополнительную нагрузку на правое сердце. При тяжелом течении пневмонии развивается энергодинамическая недостаточность сердца, наблюдаются нарушения микроциркуляции.

Нарушение функции системы пищеварения обусловлено снижением активности ферментов пищеварительных соков, нарушением моторики и развитием пареза кишечника.

В результате нарушения обменных процессов развивается метаболический ацидоз, который обычно компенсируется снижением PaCO2 вследствие гипервентиляции. Выраженный некомпенсированный ацидоз с ВЕ ниже – 5 наблюдается редко, поэтому в/в введение щелочных растворов для коррекции ацидоза желательно назначать только после определения КОС.

При тяжелом течении пневмонии развивается полигиповитаминоз С, группы В, Е, А, РР.

Нарушение иммунологической реактивности во многом определяется преморбидным фоном и возрастом детей. У детей первого года жизни снижена способность к синтезу иммуноглобулинов, поэтому в бронхиальном секрете у них нет повышения JgА в разгар пневмонии, как это имеет место у детей после года, у них также наблюдаются недостаточность Т-лимфоцитов и снижение гамма-глобулинов.

Классификация пневмоний, основанная на клиническом принципе, дает возможность правильно подойти к их диагностике и лечению (табл. 14).

Таблица 14

Классификация острых пневмоний у детей

Клиника. Очаговые бронхопневмонии чаще развиваются на фоне ОРЗ. Ухудшается состояние ребенка, усиливается кашель, появляется одышка, вначале при физической нагрузке (у грудных детей во время сосания груди), затем в покое. Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры (раздувание крыльев носа во время вдоха). Температура повышается до 38–39 °C и держится на таком уровне несколько дней. Ребенок бледный, вокруг рта небольшой цианоз. В легких перкуторный звук с коробочным оттенком (викарная эмфизема вокруг очагов воспаления), паравертебрально – укорочение перкуторного звука, обусловленное реакцией лимфатических узлов корня легкого. Локальные укорочения перкуторного звука над пораженными участками легкого появляются обычно не в первые дни болезни и свидетельствуют о наличии сливных очагов. Аускультативно на фоне жесткого дыхания выслушивается много разнокалиберных влажных хрипов, преимущественно мелкопузырчатых, стойко определяющихся и после откашливания мокроты. Тахикардия. Тоны сердца приглушены. Могут быть небольшое увеличение печени, вздутие живота. Иногда рвота, учащенный стул.

На рентгенограммах определяются вздутие легких (для эмфиземы характерны повышенная прозрачность легочных полей, широкие межреберья, низкое стояние диафрагмы); усиление прикорневого и легочного рисунка; неправильной формы мелкие очаговые тени с нерезкими контурами. При очагово-сливных пневмониях, при которых поражено несколько сегментов, на фоне затемнения нередко определяются более плотные очаговые тени.

В анализе крови в начале заболевания отмечаются умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, СОЭ нерезко ускорена.

При очаговой пневмонии у детей раннего возраста, протекающей с развитием тяжелой интоксикации, могут наблюдаться выраженные изменения других органов и систем, которые проявляются в виде клинических синдромов: кардиоваскуляторного (тахикардия, тахиаритмия, приглушение сердечных тонов, появление функционального систолического шума) и менингоэнцефалического (беспокойство или вялость ребенка, выбухание и напряжение большого родничка, иногда судороги). Причины менингоэнцефалического синдрома – повышение внутричерепного давления, развитие отека мозга вследствие гипоксии и интоксикации. Для дифференциального диагноза между синдромом и менингитом необходимо исследование ликвора.

При очаговой пневмонии у детей раннего возраста проводится дифференциальный диагноз с бронхиолитом (капиллярным бронхитом) – острым воспалением мелких бронхов и бронхиол, сопровождающимся развитием острой дыхательной недостаточности. В отличие от пневмонии, при бронхиолите более выражен обструктивный синдром, менее определенна температурная реакция, отсутствуют интоксикация, локальное поражение легких, инфильтративные изменения на рентгенограммах.

Течение очаговых пневмоний обычно доброкачественное, и при своевременно начатой терапии выздоровление наступает спустя 3–4 недели от начала болезни.

Сегментарная пневмония начинается остро, появляется сухой, навязчивый кашель, но у 1/3 больных кашель в начале заболевания отсутствует и появляется только на второй неделе болезни. Температура тела повышается до 38–39 °C и держится 3–5–7 дней. Быстро нарастают явления интоксикации (ребенок вялый, капризный, аппетит плохой), одышка, кожа бледная, цианоз губ. Физикальные изменения в легких довольно скудные. Перкуторно над очагом воспаления локальное укорочение звука, дыхание в месте укорочения жесткое, хрипы в начале заболевания не слышны, на 7–10-й день болезни могут появиться крепитация или мелкие влажные хрипы. Если в воспалительный процесс вовлечена плевра, то укорочение перкуторного звука более выражено, дыхание в месте укорочения ослаблено. Тахикардия. Тоны сердца приглушены. Печень увеличена, болезненна при пальпировании.