Текст книги "Неотложные состояния у детей. Новейший справочник"

Автор книги: Тамара Парийская

Соавторы: Ольга Борисова,Андрей Половинко,Ольга Жиглявская
сообщить о нарушении

Текущая страница: 8 (всего у книги 26 страниц) [доступный отрывок для чтения: 10 страниц]

В анализе крови – выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево, СОЭ более 20 мм/ч. В анализе мочи могут наблюдаться микрогематурия и небольшая протеинурия.

На рентгенограмме определяются очаг инфильтрации, локализующийся в границах одного сегмента (моносегментарная пневмония), или очаги инфильтрации в нескольких сегментах (полисегментарная пневмония). По данным рентгенологического обследования, у 62 % больных сегментарная пневмония сопровождается развитием ателектоза (Е. А. Волгарева, Т. В. Парийская, 1999).

Крупозная пневмония развивается чаще у детей старше 3 лет. Заболевание начинается внезапно. Нередко болезни предшествует сильное охлаждение ребенка. Возникает озноб, температура тела повышается до 39–40 °C, появляется боль в боку, усиливающаяся при глубоком дыхании, кашле. Кашель вначале сухой, со 2–3-го дня болезни становится влажным, появляется густая, вязкая скудная мокрота, иногда красно-коричневого цвета («ржавая» мокрота). Ребенок возбужден или очень вялый. Лицо бледное, иногда появляется лихорадочный румянец щеки на стороне поражения. При локализации процесса в нижней доле правого легкого часто в начале заболевания появляются сильные боли в животе, которые могут доминировать в клинической картине болезни и являются причиной ошибочного диагноза «острый живот». В случае локализации пневмонии в верхней доле правого легкого могут возникнуть менингеальные симптомы: сильная головная боль, судороги, ригидность затылочных мышц.

Типичная температурная кривая – постоянного типа с критическим падением температуры на 5–7-й день болезни – в настоящее время при лечении пневмонии антибиотиками отсутствует. Чаще температурная кривая неправильного типа с литическим падением температуры тела.

Физикальные признаки крупозной пневмонии зависят от распространенности и фазы воспалительного процесса. В первый день болезни над пораженной долей легкого при перкуссии появляется своеобразный тимпанический оттенок звука, обусловленный уменьшением эластичности легочной ткани и развитием отека. С увеличением количества экссудата в альвеолах плотность ткани легкого увеличивается и тимпанический звук сменяется притуплением, которое по мере развития опеченения делается все более интенсивным.

Аускультативно в зоне поражения в начале болезни дыхание несколько ослаблено из-за щажения пораженной стороны (из-за сильной боли в боку), на 2-й день болезни удается выслушать крепитацию, иногда на ограниченном участке выслушивается небольшое количество хрипов, обусловленных сопутствующим бронхитом. Затем, по мере увеличения уплотнения легочной ткани, дыхание становится бронхиальным, а крепитация исчезает. Нередко можно выслушать шум трения плевры.

С началом разжижения экссудата, когда воздух вновь начинает поступать в альвеолы, притупление перкуторного звука сокращается, бронхиальное дыхание сменяется жестким, вновь появляется крепитация (на 7–10-й день болезни), могут выслушиваться и мелкопузырчатые звонкие хрипы.

Пневмония обычно сочетается с плевритом сухим или фибринозным с локализацией на стороне пораженной доли, который присоединяется в начале заболевания.

В анализе крови – выраженный лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом влево до миэлоцитов, СОЭ резко ускорена. В анализе мочи – протеинурия, микрогематурия.

Рентгенологическая картина характеризуется стадийностью и зависит от степени уплотнения легочной ткани. В первые 24 часа болезни при развитии микробного отека выявляется лишь вуалеобразное затемнение. По мере развития опеченения степень затемнения возрастает, и к 3–5-му дню болезни наблюдается массивное гомогенное затемнение всей доли, обычно определяется и реакция плевры.

На стадии разрешения пневмонии появляется фрагментация интенсивности тени и уменьшаются ее размеры. На фоне сниженной прозрачности легких появляется усиленный легочный рисунок.

У детей младшего возраста крупозная пневмония протекает как субдолевая с частой локализацией в правой верхней доле (Д. С. Линденбратен, 1957). Обширные участки инфильтрации в нижних долях более характерны для сливной пневмонии.

Крупозная пневмония, как правило, сопровождается воспалением плевры, плевриты также могут возникнуть при сегментарных и очаговых пневмониях. Если плеврит возникает в начале болезни, обычно одновременно с пневмонией он носит название синпневмонического (парапневмонического), если в период обратного развития болезни – метапневмонического (постпневмонического).

При крупозной пневмонии обычно развивается синпневмонический плеврит. Если пневмонические изменения преобладают в клинической картине болезни, то плеврит рассматривается как реактивный. Обратное развитие синпневмонического плеврита идет параллельно пневмоническому процессу.

Метапневмонические плевриты чаще возникают при очагово-сливной пневмонии у детей раннего возраста на фоне обратного развития пневмонии. Симптомы метапневмонического плеврита: ухудшается состояние ребенка, вновь повышается температура тела, появляются признаки поражения плевры – шум трения плевры, боли при дыхании, нередко с иррадиацией в живот, которые продолжаются 1–2 дня, затем при накоплении жидкости в плевральной полости боли проходят, но появляется или усиливается одышка, перкуторно – притупление звука, ослабление дыхания. В этих случаях плеврит можно трактовать как осложнение пневмонии.

Всем больным, у которых клинически был поставлен диагноз острой пневмонии, необходимо провести рентгенологическое обследование, чтобы уточнить характер поражения легких. На рентгенологическое обследование целесообразно также направить больных, у которых нет типичных симптомов острой пневмонии, но в то же время исключить или подтвердить наличие пневмонии у них только на основании клинических данных невозможно:

1) детей хотя бы с однократным повышением температуры выше 38 °C, без явлений ОРЗ, разлитого бронхита, но при наличии симптомов интоксикации, одышки, тахикардии;

2) детей с явлениями разлитого бронхита или ОРЗ при ухудшении состояния, сохранении фебрильной температуры более 3–5 дней, появлении или нарастании симптомов интоксикации;

3) детей с синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого появились фебрильная температура и локальные изменения в легких.

Лечение. Комплексная терапия острых пневмоний включает: обязательное и по возможности раннее применение этиотропных средств, воздействующих на подавление и ликвидацию инфекции; аэротерапию, оксигенотерапию для борьбы с гипоксией; средства и методы, улучшающие бронхиальную проходимость и восстанавливающие дренажную функцию бронхов; средства, положительно влияющие на транспорт кислорода кровью; средства, улучшающие процессы тканевого дыхания; применение средств, повышающих иммунореактивность, улучшающих обменные процессы, способствующих нормализации гомеостаза.

Важными факторами в лечении пневмоний являются правильная организация режима и диеты.

В острый период болезни, вплоть до исчезновения симптомов интоксикации, дыхательной недостаточности, нормализации температуры тела, дети должны находиться на постельном режиме, затем в течение 4–6 дней соблюдается щадящий, полупостельный режим.

Питание полноценное, с достаточным содержанием (соответственно возрасту ребенка) белков, жиров, углеводов, богатое витаминами. При выраженном токсикозе у детей грудного возраста целесообразно дозированное кормление с уменьшением объема пищи на 1/3, недостающее количество пищи компенсировать жидкостью – чай, по показаниям раствор оролита, регидрона, 5 % раствор глюкозы.

В острый период заболевания показано обильное питье – чай, фруктовые соки, клюквенный морс, настой шиповника, компоты, минеральные щелочные воды. В период реконвалесценции – бифидокефир, бифидок.

Антибактериальная терапия . Применение антибиотиков в ранние сроки болезни способствует более легкому течению заболевания, уменьшает возможность развития осложнений. Адекватная этиотропная терапия обеспечивает снижение температуры тела через 2 суток, после чего целесообразно продолжить лечение в той же дозе еще 3–4 дня. Наличие остаточной инфильтрации легочной ткани после 5–7 дней нормальной температуры тела и исчезновении симптомов интоксикации не является препятствием для отмены антибиотиков.

Выбор антибактериальных средств без точных сведений об этиологии заболевания весьма затруднителен, поэтому при выборе антибиотика необходимо учитывать условия возникновения заболевания (пневмония развилась у ребенка, находящегося дома или в больнице), возраст ребенка, получал ли раньше ребенок антибиотики, какие именно, какая была реакция на их применение.

Если пневмония развилась у ребенка, находящегося дома, то вероятность ее пневмококковой этиологии очень велика, поэтому назначают антибиотики, действующие на пневмококк.

Предпочтительно применить полусинтетические пенициллины – ампициллин, оксациллин, ампиокс в средней дозе 100 мг/кг/сут. Назначают их внутрь или парентерально; их можно сочетать с гентамицином в дозе 2 мг/кг/сут.

К полусинтетическим пенициллинам широкого спектра действия относятся карбенициллин (100–200 мг/кг/сут, в/м, в/в), амоксициллин (внутрь детям старше 10 лет – 0,5 г, 5–10 лет – 0,25 мг, 2–5 лет – 0,125 г 3 раза в день, младше 2 лет – 20 мг/кг/сут), амоксиклав (детям от 3 месяцев до 12 лет – 10–30 мг/кг 3 раза в сутки, старше 12 лет – 250 мг 3 раза в сутки внутрь).

Начинать лечение пневмонии предпочтительно с назначения ампициллина и его аналогов. Если в течение 2–3 дней эффект от терапии отсутствует, можно прибегнуть к назначению других препаратов. Если ребенок лечится дома, то антибиотики при нетяжелом течении пневмонии назначают внутрь. Длительность курса составляет 5–7 дней, при необходимости продолжить антибактериальную терапию нужно сменить антибиотик.

При внутрибольничных пневмониях, в этиологии которых ведущая роль принадлежит стафилококкам, грамотрицательным бактериям и др., целесообразно сразу применить антибиотики широкого спектра действия – цефалоспорины, макролиды, аминогликозиды. Часто используются различные их сочетания. Антибиотики применяются в больших дозах и короткими курсами (5–7 дней).

Цефалоспорины – антибиотики широкого спектра действия – в терапевтических концентрациях обладают бактерицидным эффектом. В настоящее время существуют четыре поколения цефалоспоринов.

Цефалоспорины первого поколения: для парентерального введения назначают цефалоридин (цепорин), цефазолин (кефзол, цефамезин), цефапирин (цефатрексил), для приема внутрь – цефалексин и др. Препараты активны в отношении пневмококков, стафилококков, стрептококков и ряда грамотрицательных микробов.

Цефалоспорины второго поколения: для парентерального введения показаны цефамандол (лекацеф), цефуроксим (кетоцеф), цефокситин, для приема внутрь – цеклор. Эти препараты по отношению к грам-отрицательным микробам более активны, чем цефалоспорины первого поколения. Цефароксим хорошо проникает через гемато-энцефалический барьер.

Цефалоспорины третьего поколения: для парентерального введения используют цефотаксим (клафоран), моксалактам, цефоперазон, для приема внутрь – цефтриаксон, цефтазидим и др. Все препараты активны в отношении грамотрицательной флоры, в отношении грамположительной флоры они менее активны, чем препараты предыдущих групп.Цефалоспорины четвертого поколения – тиенам, меронем и др. Доза цефалоспоринов составляет 50–80–100 мг/кг в сутки; дозу делят на 2–3 приема, длительность курса лечения – 7–10 дней (табл. 15).

Таблица 15

Дозы и методы применения некоторых антибиотиков в педиатрии

Макролиды – эритромицин, олеандомицин, макропен, рулид, сумамед и др. – антибиотики, действующие на микоплазму, бруцеллу, легионеллу. Активность в отношении кокковой флоры не очень велика. Они в основном используются при неосложненной пневмонии.

Эритромицин назначается внутрь в суточной дозе детям 1–3 лет – 0,4 г, 4–6 лет – 0,5–0,75 г, 7–12 лет – 0,75–1 г. Дозу делят на 4 приема. Курс лечения – 5–7 дней.

Макропен назначают внутрь перед едой в дозе 30–50 мг/кг/сут, дозу делят на 2–3 приема.

Рулид назначают внутрь перед едой в дозе 5–8 мг/кг/сут в 2 приема, курс лечения – 5–10 дней.

Сумамед назначается внутрь за 1 час до еды, 1 раз в день, детям с массой тела более 10 кг – по 10 мг/кг в сутки в течение 3 дней.

Олеандомицин по действию менее активен, чем эритромицин, назначается внутрь после еды детям до 3 лет – 0,02 г/кг/сут, 3–6 лет – 0,25–0,5 г, 6– 12 лет – 0,5–1 г. Дозу делят на 4 приема (табл. 15). Курс лечения – 5–7 дней.

Аминогликозиды : гентамицин, сизомицин, бруламицин (тобрамицин) и др. – антибиотики широкого антимикробного спектра действия. Все они ототоксичны! Гентамицин назначают в дозе 2–3 мг/кг/сут в/м, дозу делят на 2–4 введения; тобрамицин – 3–6 мг/кг/сут на 2–4 введения. Курс лечения – не более 7 дней (табл. 15).

Левомицетин действует бактериостатически на пневмококки, стафилококки, стрептококки, кишечную палочку, сальмонеллы, клебсиеллы, но оказывает мощный бактерицидный эффект на менингококк и гемофильную палочку. Из-за токсичности препарата использование его ограничено. Доза 40–50 мг/кг/сут внутрь, для внутримышечного введения используют левомицетин сукцинат детям до 1 года – в дозе 25 мг/кг в сутки, после года – 50 мг/кг/сут.

Бактрим (бисептол)  – комбинированный сульфаниламидный препарат, оказывает бактерицидное действие в отношении пневмококков, стафилококков, стрептококков, но при лечении пневмонии его активность невелика, поэтому препарат желательно использовать после отмены антибиотиков, на заключительном этапе лечения в дозе 6 мг/кг/сут.Для профилактики и терапии кандидоза при длительном лечении антибиотиками применяются противогрибковые препараты – нистатин, леворин. Нистатин назначают внутрь в дозах 100 000–150 000 ЕД в сутки в 4 приема, леворин – внутрь детям 3– 10 лет – по 125 000 ЕД, 10–15 лет – 250 000 ЕД 3–4 раза в день. Курс лечения – 10–14 дней.

Для улучшения дренажной функции бронхов применяют отхаркивающие средства, способствующие увеличению секреции мокроты и/или ее разжижению (секретолизис) и ускорению транспорта мокроты (секретомоторика).

Свойства наиболее распространенных отхаркивающих средств приведены в табл. 16.

Таблица 16

Свойства основных отхаркивающих средств

Наиболее часто используют следующие отхаркивающие средства: микстура из алтейного корня с добавлением натрия бензоата, нашатырно-анисовых капель, назначают по 1 чайной или 1 столовой ложке (в зависимости от возраста) 4 раза в день; мукалтин – препарат из травы алтея лекарственного (таблетки по 0,05 г), назначают по 1/2–1 таблетке 3–4 раза в день (таблетку можно растворить в 1/3 стакана теплой воды, добавить сахарный сироп); грудной эликсир (лакричный) – в его состав входят корень солодки, раствор аммиака, анисовое масло, назначают столько капель на прием, сколько лет ребенку, 3–4 раза в день; бромгексин (таблетки по 0,004 г) – по 1/4–1/2–1 таблетке 3 раза в день; амброксол – метаболит бромгексина, обладает выраженным отхаркивающим действием, разжижает мокроту, увеличивает содержание сурфоктанта в легких за счет увеличения его синтеза (таблетки по 30 мг), назначается детям до 2 лет – по 7,5 мг 2 раза в день, 2–5 лет – 7,5 мг 3 раза в день, 5–12 лет – 15 мг, старше 12 лет – 30 мг 2 раза в день; амбробене (амброксол) – капсулы ретард 75 мг, назначают детям старше 12 лет – по 1 капсуле в день, сироп 15 мг/5 мл – детям до 2 лет – по 2,5 мл 2 раза в сутки, 2–5 лет – 3 раза в сутки, 5–12 лет – 5 мл 2–3 раза в сутки, старше 12 лет – 10 мл 2 раза в сутки; N-ацетилцистеин (мукосольван) применяют для аэрозольных ингаляций и для приема внутрь в дозе 100–200 мг 3–4 раза в день.

Теплая вода, теплый изотонический раствор натрия хлорида, 2 % раствор натрия гидрокарбоната являются хорошими муколитиками при использовании их в виде аэрозольных ингаляций.

При навязчивом сухом кашле можно применять ненаркотические противокашлевые средства – либексин (таблетки по 0,1 г) или тусупрекс (таблетки по 0,02 г), которые назначают в дозе по 1/4–1/2–1 таблетке в зависимости от возраста ребенка 3–4 раза в день.

Для уменьшения спазма бронхов, улучшения легочного кровотока используют эуфиллин. Назначают в/в в виде 2,4 % раствора в разовой дозе детям до 1 года 0,25–0,4 мл, от 1 года до 3 лет – 0,5–1 мл, 4–7 лет – 1,5–3 мл, старше 7 лет – 5–10 мл. Или внутрь в разовой дозе 2–3–4 мг/кг 3–4 раза в сутки.

Сальбутамол назначают детям 2–6 лет по 1–2 мг, 6–12 лет – по 2 мг 3–4 раза в день.

В фазе разрешения пневмонии применяют солутан по 5–20 капель 2–3 раза в день после еды.

При выраженной дыхательной недостаточности требуется ее лечение.Больного пневмонией ребенка можно оставить дома при отсутствии у него выраженного токсикоза, дыхательных расстройств, нарушений функции сердечно-сосудистой системы. При этом желательно сделать анализ крови и рентгенологическое обследование.

Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости

Этиология. Пневмоторакс возникает при прорыве в плевральную полость воздушных полостей легкого (кисты, буллы), травме бронхов и легких, в результате спонтанного разрыва легочной ткани при внезапном резком повышении внутрилегочного давления.

Различают пневмоторакс, возникший вследствие заболеваний или травмы (травматический открытый и закрытый), и спонтанный, возникший без внешнего воздействия, без выраженной патологии органов дыхания и обусловленный разрывом субплеврально расположенных булл.

В зависимости от наличия или отсутствия вентильного механизма различают пневмоторакс напряженный и ненапряженный.

Клиника. Зависит от количества и интенсивности поступления воздуха в плевральную полость. При внезапном прорыве плевры и наличии вентильного механизма наступают быстрое повышение внутриплеврального давления, коллабирование легкого, происходит смещение средостения в здоровую сторону, развивается острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Внезапно возникают одышка, цианоз, холодный пот, тахикардия, снижается пульсовое давление. Перкуторно на стороне пневмоторакса – тимпанит, дыхательные шумы не выслушиваются, межреберные промежутки расширены. При попадании воздуха в средостение и распространении его в клетчатке шеи, грудной клетке пальпаторно в местах его локализации определяется крепитация.

При небольшом поступлении воздуха в плевральную полость и отсутствии вентильного механизма симптомы дыхательной недостаточности не выражены, аускультативно – дыхание ослаблено.

При плевральной пункции в шприц поступает воздух, при напряженном пневмотораксе – под давлением.

На рентгенограмме видно скопление воздуха в плевральной полости, средостение смещено в здоровую сторону, легкое поджато.

Пиопневмоторакс – скопление гноя и воздуха в плевральной полости в результате прорыва в плевру абсцесса легкого, стафилококковых булл, кист.

При наличии гноя и воздуха в плевральной полости легкое поджато, это поддерживает воспалительный процесс в нем, увеличивает фиброзные наложения на листках плевры, в результате образуются осумкованные полости.

Клиника. Внезапно резко ухудшается состояние ребенка, быстро развивается тяжелая дыхательная недостаточность. При осмотре определяется выбухание грудной клетки на больной стороне. Сглаженность межреберий. Перкуторно – сверху коробочный звук, в нижних отделах – тупой. Дыхательные шумы резко ослаблены. Сердце смещено в здоровую сторону, тоны глухие.

На рентгенограмме на больной стороне определяется просветление легочного поля, в нижнелатеральном отделе – затемнение с горизонтальным уровнем. Купол диафрагмы не дифференцируется. При напряженном пиопневмотораксе – резкое смещение средостения в здоровую сторону.

Лечение. Важно устранить боль. С этой целью показано введение анальгетиков, не угнетающих дыхание, – анальгин 25 % раствор в/м или в/в 0,2 мг/год жизни ребенка. Для подавления кашля – либексин. Основной метод лечения пневмоторакса и пиопневмоторакса – удаление воздуха и гноя из плевральной полости посредством ее пункции и дренирования, что позволяет расправить легкое. Для удаления воздуха пункцию делают в IV–V межреберьях по задней аксиллярной линии. Применяется игла для плевральной пункции, снабженная резиновым удлинителем или двухходовым краном, через которую шприцем удаляется воздух. Удаление гноя из плевральной полости производят с помощью плевральной пункции или дренирования плевральной полости. Одновременно проводят мероприятия по лечению дыхательной недостаточности, при гнойных процессах показаны массивная антибактериальная терапия, борьба с токсикозом.

Инородные тела дыхательных путей

Инородные тела дыхательных путей чаще наблюдаются у детей от 1 года до 4–5 лет – возраста, когда дети склонны брать в рот игрушки, разные предметы, разговаривать и отвлекаться во время еды. У детей школьного возраста нередко инородные тела в дыхательные пути попадают во время уроков, в основном это колпачки от авторучек, конфеты-леденцы, жевательная резинка.

Инородные тела попадают в дыхательные пути довольно часто, но в большинстве случаев сразу же удаляются кашлевыми толчками. Остаются в дыхательных путях инородные тела, имеющие довольно большой объем (металлические, пластмассовые детали игрушек, пуговицы и др.), большой удельный вес (металлические шарики, косточки ягод и др.), что препятствует их выбрасыванию воздушной струей при кашле. Часто аспирируются легко набухающие части растений (кусочки овощей, фруктов), скорлупа яиц, орехов, колоски трав, подсолнечные и арбузные семечки.

Аспирацию инородного тела в дыхательных путях следует заподозрить во всех случаях, когда заболевание начинается внезапно со свистящего дыхания, а также в случае рецидивирующих и не поддающихся лечению бронхитов и пневмоний. Тяжелые нарушения функции дыхания могут возникнуть и при нахождении инородного тела в пищеводе. Последствия аспирации зависят от степени обструкции дыхательных путей, природы инородного тела, длительности его пребывания в дыхательных путях, характера реактивного воспаления.

В зависимости от места расположения различают инородные тела носа, глотки, гортани, трахеи и бронхов.

Инородные тела носа довольно часто встречаются у детей, которые заталкивают в нос различные мелкие предметы (бусины, горох, фасоль, мелкие монеты и т. п.).

При попадании инородного тела в нос рефлекторно возникают чиханье, слезотечение, одностороннее затруднение носового дыхания. Если инородное тело быстро не удалить, то присоединяется односторонний гнойный насморк с неприятным запахом.

Неотложная помощь заключается в удалении инородного тела из полости носа при помощи тупого крючка. Недопустимо проталкивание инородного тела в носоглотку. При неудачной попытке удаления инородного тела ребенка следует госпитализировать в отоларингологическое отделение.

Инородные тела глотки – чаще всего это остроконечные предметы (косточки рыб и др.), которые вонзаются в толщу нёбных или язычковой миндалин, слизистую оболочку глотки.

Характерные симптомы – колющая боль при глотании, першение в горле, кашель, обильное выделение слюны. Если инородное тело быстро не удалено, то в месте его внедрения развивается воспаление.

Диагноз ставится на основании анамнеза, осмотра, пальпации.

Неотложная помощь – удаление инородного тела корнцангом под контролем зрения, при невозможности – срочная госпитализация.

Инородные тела гортани , фиксированные в области голосовых связок или подсвязочном пространстве, приводят к изменению голоса, шумному дыханию с затрудненным вдохом, может появиться приступ судорожного кашля. Если инородное тело быстро не удалено, то развиваются отек и острый стеноз гортани.

Инородные тела трахеи . Симптомы: внезапный приступ удушья, судорожного кашля, иногда с рвотой. При баллотирующем инородном теле слышен хлопающий звук при дыхании.

Инородные тела бронхов – чаще попадают в правый бронх, являющийся прямым продолжением трахеи. В бронхе инородное тело может располагаться следующим образом:

1) компактное инородное тело полностью обтурирует бронх соответствующего диаметра, что ведет в развитию ателектаза;

2) баллотирующие инородные тела свободно передвигаются по бронху, не давая клапанного эффекта;

3) частичная закупорка бронха инородным телом с развитием вентильного механизма – на вдохе воздух свободно проходит в легкие, на выдохе выход воздуха затруднен, что ведет к вздутию доли или всего легкого.

Если инородное тело быстро не будет удалено, то развивается бронхит, при наличии ателектаза – ателектатическая пневмония. Вокруг инородного тела образуются грануляции, которые могут полностью его окутать и закрыть просвет бронха.

Клиника. При попадании инородного тела в бронх возникают приступ кашля, одышка, может быть цианоз губ. Все эти симптомы через несколько минут проходят. В дальнейшем клиника зависит от расположения инородного тела в бронхе и длительности его пребывания там.

При закупорке бронха развивается ателектаз с быстрым (в течение нескольких дней) присоединением пневмонии. Развитие вентильного механизма ведет к вздутию легкого, при длительном пребывании инородного тела в бронхе эмфизема может смениться ателектазом и развитием пневмонии.

При неполной обтурации бронха без вентильного механизма – клиника рецидивирующего обструктивного бронхита.

Рентгенологические данные. Выявление на рентгенограмме рентгеноконтрастного инородного тела. При полной обструкции бронха – обнаружение ателектаза со смещением средостения в сторону поражения. При неполной обструкции бронха – смещение средостения в противоположную сторону.

При рентгеноскопии выявление симптома Гольцкнехта – Якобсона (толчкообразного смещения тени средостения при дыхании) свидетельствует об одностороннем нарушении вентиляции.

Диагноз ставится на основании анамнеза, клиники, рентгенологических данных.

Лечение. Если состояние ребенка стабильно, он кашляет, цианоз отсутствует, инородное тело на ранних стадиях его нахождения в гортани пытаются извлечь с помощью ларингоскопии, в бронхе – с помощью бронхоскопии. Если ребенок без сознания, начинают ингаляцию кислорода и по показаниям проводят коникотомию или трахеотомию.

Первая помощь ребенку с инородным телом верхних дыхательных путей должна заключаться в энергичном похлопывании между лопаток, что способствует его удалению струей воздуха.

Если сознание сохраняется, но наблюдается асфиксия, детям старше 1 года выполняют прием Геймлиха – 4–6 резких толчков в эпигастральную область. У грудных детей прием Геймлиха может вызвать травму органов брюшной полости, поэтому вместо него наносят по 5 ударов по спине и 5 толчков в переднюю грудную стенку (но не в область сердца!).

Инородное тело не следует извлекать пальцами вслепую, так как при этом его можно протолкнуть глубже.

При длительном пребывании инородного тела в бронхе при бронхоскопии выявляются разлитой гнойный бронхит и разрастание грануляций, увидеть инородное тело удается только после удаления грануляций и туалета бронха.

Бронхопульмональная дисплазия и респираторный дистресс-синдром

Бронхопульмональная дисплазия – хроническое заболевание бронхов и легких, характеризующееся метаплазией эпителия и гипертрофией гладких мышц бронхов, спадением альвеол и образованием воздушных кист в легких, проявляющееся одышкой, стойкими обструктивными нарушениями и характерными рентгенологическими изменениями в виде гипервоздушности легких в сочетании с деформацией и усилением легочного рисунка.

Заболевание впервые описал в 1967 году Норвей с соавторами как следствие применения механической вентиляции легких при лечении новорожденных детей (особенно с малым весом), с респираторным дистресс-синдромом (респираторными расстройствами) в раннем постнатальном периоде.

Под термином «респираторный дистресс-синдром» объединяют заболевания новорожденных детей неинфекционного генеза, которые являются следствием незрелости легких и дефицита сурфактанта, – болезнь геалиновых мембран, ателектазы легких и др. Дети рождались недоношенными или с малым весом.

Основная причина развития бронхопульмональной дисплазии – применение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с жесткими параметрами при сочетанном воздействии высокой концентрации кислорода и положительного давления на выдохе, а также баротравма при длительной механической вентиляции легких. В развитии бронхопульмональной дисплазии наблюдается определенная стадийность (Northway с соавт., 1967; Margraaf, 1991, и др.).

Первая стадия – в первые дни жизни (2–3-й день после рождения) развиваются респираторные расстройства – тахипноэ, влажные мелкопузырчатые хрипы и крепитация, возможно ослабленное дыхание на фоне выраженного вздутия легких (симптомы классического острого респираторного дистресс-синдрома).

Вторая стадия – на 4–10-й день жизни происходят деструкция клеток альвеолярного эпителия и эндотелия капилляров, отек интерстиции, исчезновение клеток мерцательного эпителия, некротический бронхиолит.

Третья стадия – на 10–20-й день жизни выявляют ателектазы, эмфизему легких, интерстициальный и перибронхиальный фиброз, появляются признаки активной регенерации эпителия, но процесс восстановления альвеол нарушен, их количество и площадь внутренней поверхности значительно уменьшены. Легочный кровоток затруднен вследствие утолщения интимы артерий малого круга кровообращения, что приводит к легочной гипертензии.

Четвертая стадия – у детей старше 1 месяца формируется бронхопульмональная дисплазия как хроническое заболевание детей раннего возраста.

Клиника. В анамнезе осложненный перинатальный период и длительная ИВЛ (от 6–7 дней до 2,5 месяца). После ИВЛ уже на фоне самостоятельного дыхания сохраняются одышка, симптомы бронхообструкции. Дальнейшее течение заболевания волнообразное. При наслоении ОРЗ усиливаются малопродуктивный постоянный кашель, бронхообструктивный синдром, нарастает степень дыхательной недостаточности.

Дети отстают в физическом развитии, у всех имеются те или иные изменения нервной системы, иммунитета.

Осложнения. Хроническая дыхательная недостаточность, легочное сердце, пневмоторакс. У детей с бронхопульмональной дисплазией повышен риск внезапной смерти.

Лечение. Полноценное питание с достаточным содержанием витаминов. Длительное пребывание на свежем воздухе.

В период обострения назначают стероидные и бронхолитические препараты, предпочтительно в виде аэрозолей: стероиды – бекотид, бекломет, альдецин по 1 толчку (50 мкг) 2 раза в сутки, длительно – от 1 месяца до 2 лет и более; бронхоспазмолитики – сальбутамол, беротек, беродуал, атровент – от 10 дней до 3 месяцев. Для дозированных аэрозолей целесообразно использовать небулайзеры.