Текст книги "Разнообразие человеческих миров"

Автор книги: Павел Волков

сообщить о нарушении

Текущая страница: 31 (всего у книги 37 страниц)

8. Диагностика шизофрении

Психиатры разных стран с уважением относятся к диагностическим «Симптомам первого ранга», предложенным К. Шнайдером:

1. Слуховые галлюцинации, при которых «голоса» проговаривают мысли пациента вслух.

2. Слуховые галлюцинации, при которых два «голоса» спорят между собой.

3. Слуховые галлюцинации, при которых «голоса» комментируют действия пациента.

4. Тактильные галлюцинации, когда пациент ощущает прикосновение чего-то постороннего.

5. «Изымание» мыслей из головы пациента.

6. «Вкладывание» мыслей в голову пациента, осуществляемое посторонними лицами.

7. Вера в то, что мысли пациента передаются другим, словно по радио.

8. «Вкладывание» в сознание пациента ощущений других людей.

9. «Вкладывание» посторонними лицами в сознание пациента непреодолимых импульсов.

10. Ощущение, что все действия пациента осуществляются под чьим-то контролем, автоматически.

11. Бред, при котором нормальные события воспринимаются как имеющие особый, «скрытый» смысл.

/симптомы процитированы из книги Э. Фуллер Тори «Шизофрения» 147, с. 113–114/

Симптомы первого ранга обладают большой диагностической силой, но, как отмечают Г. И. Каплан и Б. Дж. Сэдок, ссылаясь на воззрения самого К. Шнайдера, ни их наличие, ни их отсутствие однозначно не определяют диагноз /30, с. 234/.

Можно заметить, что большой удельный вес в этих симптомах имеют психические автоматизмы, элементы синдрома Кандинского—Клерамбо. Эти симптомы подчеркивают душевную несвободу человека и слабость границ его личности: что-то изымается или вкладывается в его психику посторонним влиянием, которое к тому же «берет право» на то, чтобы комментировать и оценивать переживания больного.

Наиболее важными в диагнозе шизофрении представляются следующие два критерия:

1. Отчетливая динамика болезни, прогредиентность процесса, то есть усложнение позитивной симптоматики, нарастание негативной, переслаивание структуры личности.

2. Истинная шизофреническая расщепленность. Расщепленность (шизофренический личностный фон), как полагает М. Е. Бурно, «отмечается у всякого больного шизофренией независимо от формы и давности болезни» /148, с. 3/. Без наличия душевной расщепленности нельзя говорить о наличии шизофрении (само название болезни – расщепление души – указывает на это).

Обывательское представление о том, что если человек чудаковат, непонятно почему страдает или ведет себя, как сумасшедший, то он болен шизофренией, представляется неверным. Главное – качество этой чудаковатости и страдания. С «чудинкой» бывают люди любого характера, но эта «чудинка» не вырастает из расщепленности, а объясняется другими качествами личности. «Сумасшествие» же в узком смысле есть психоз. В психозе больной перестает быть самим собой, выходит за границы своей конкретной индивидуальности в мир принципиально новой «воображаемой» реальности, в которой действуют свои законы. Психотик теряет контакт с обычной реальностью и, как это бывает в снах, не осознает потери этого контакта. Психозы встречаются не только при шизофрении, но и при других психических заболеваниях.

Что касается существования вялотекущей шизофрении, то научной проблемы тут нет. Начиная с Блейлера, психиатры выделяют мягкое течение шизофренического процесса, называя его по-разному, но оно обязательно должно соответствовать двум вышеупомянутым диагностическим критериям. Использование этого диагноза в политических целях не доказывает отсутствия данной формы заболевания.

С другой стороны, поскольку диагноз «шизофрения» воспринимается как клеймо, понятна тенденция современной психиатрии ставить его только в случаях характерных и длительных психозов с формированием грубого дефекта личности. Действительно, больные вялотекущей шизофренией по внешнему облику, жизненным ценностям, психической сохранности весьма близки разным группам психопатов. Не удивительно, что данная форма заболевания на Западе попадает в рубрику расстройств личности: прежде всего это шизотипальные и пограничные расстройства личности. С социальной точки зрения, отнесение вялотекущей шизофрении в группу расстройств личности представляется весьма оправданным. Однако по классическим клиническим критериям мягкие формы шизофрении не могут быть отменены.

Упомянем более подробно негативную симптоматику, которая в легких случаях едва намечена, а в тяжелых приводит к дефекту личности. Речь идет о нарастающей аутизации, эмоциональном уплощении, снижении психической активности, усиливающейся пассивности, психической ригидности, изменениях личности, усилении некритичности, а в тяжелых случаях (особенно детских) – о приостановке психического развития, регрессе поведения. Иногда снижение психической активности маскируется однообразной или бесцельной деятельностью; эмоциональное уплощение – внешней общительностью без глубокой привязанности; аутизация – дистанцированностью в виде «бастиона» утонченной вежливости. Общим во всех случаях является то, что страдают глубина и многообразие эмоциональных связей с окружающим миром.

Из нарушений мышления наиболее специфическими являются истинный ментизм и шперрунги. Шперрунг (нем. Sperrung – закупорка) проявляется автоматической остановкой мышления. Мысль обрывается и застывает. Человек совершает усилие (даже физическое), чтобы думать дальше, но чувствует, что от его воли это абсолютно не зависит. Ментизм – это безостановочный поток мыслей, который больной не в состоянии остановить. При попытке повлиять на течение своих мыслей человек ощущает, что этот поток совершается как бы не в плоскости его воли, а параллельно и независимо от нее. Такой параллельности не наблюдается при астеническом ментизме и ментизме при эпилепсии и органических заболеваниях мозга. В последних случаях человек также не может сравниться с напором мыслей, но ощущает, что хоть как-то может на него повлиять, что этот напор происходит в плоскости его воли. Шизофренические шперрунги и ментизм относятся к истинным психическим автоматизмам. Когда они появляются впервые, больной бывает ошеломлен зловещей неподвластностью собственного процесса мышления. Обычно больные жалуются на это неточными словами, такими, как «пустота в голове», «наплывы мыслей». Эти явления могут отмечаться при любой форме шизофрении.

Другими характерными нарушениями мышления являются «соскальзывания», аморфность, расплывчатость мышления, его алогичность, резонерство. Больной не замечает, как соскальзывает с одной темы на другую, не возвращаясь к первоначальной. Его мысль не ясна, трудно четко понять, что же он хочет на самом деле сказать. Он не может собраться и однозначно обобщить свои рассуждения. Часто отвечает не на вопрос, мимо вопроса, контрвопросами, не понимая этого. На почве строгой логики с больным трудно установить взаимопонимание.

Внешний облик больного имеет свои специфические особенности. Прежде всего, это однотонность. Больной может быть восторженным, грустным, озабоченным – но все это без выразительной палитры внешней экспрессии. Возникает ощущение некоторой «застывшести» его эмоциональных проявлений. Они могут быть шумными, но им не хватает живой выразительности, тонких модуляций – как будто бы все застывает на одной, первоначально взятой больным ноте.

Характерна гипомимичная матовость лица. Больной рассказывает о чем-то глубоко волнующем его, но мимика остается бедной, иногда даже без самых скупых проявлений. При этом можно заметить, что он стереотипно, «гармошкой» морщит лоб на фоне амимичности остальной части лица – особенность, которой Майер-Гросс придавал значение раннего диагностического признака /123, с. 47/. Глаза также застывают в каком-то одном выражении: будь то тревога, вялость, трагичность и т. д. Отчасти однотонность взгляда объясняется тем, что у больных зрачок не реагирует живо на внутренние переживания (наблюдение Блейлера). Даже цвет лица отличается неподвижностью, нередко характерной холодноватой бледностью.

Рассказывая о чем-то важном и желая получить от собеседника сочувствие, больной отрешен, внешне не пытается пробиться в душу собеседника; его жалобы обращены в никуда. По причине однотонности и застывшей отрешенности психиатры говорят, что с больным нет живого контакта в беседе, и придают этому признаку важное значение. В тяжелых случаях ощущается как бы внешняя «омертвелость» больного. Такое чувство, будто от него исходят особая тишина и вакуум, что может контрастировать с его глубокими и осознанными высказываниями.

Отрешенность шизоида в беседе иная. Он на дистанции от собеседника за невидимым «стеклышком». Но там, за этим «стеклышком» чувствуется, пусть причудливая, но «живая», цельная личность, нередко способная тонко оценивать ситуацию и производимое на других впечатление. Он яснее чувствует свою нестандартность. Когда шизоид говорит людям что-то нестандартное, то улыбкой, комментирующей фразой или иным метакоммуникативным способом дает понять, как необычно для собеседника могут звучать его высказывания. Шизофренику метакоммуникация дается труднее, и он реже способен показать окружающим, что видит свои странности со стороны.

Часто возникает ощущение, что шизофренический человек вроде бы с нами и в то же время сам по себе. Он как бы не чувствует, что на него смотрят, его оценивают. Его поведение идет, не определяясь реакциями собеседника, «мимо их». Это создает впечатление некритичности при общении.

Во всех проявлениях больного звучит беспомощная разлаженность, которая порой создает у собеседника ощущение своеобразной симпатичной «милоты» больного. Некоторые психиатры называют часть своих пациентов не иначе как милые шизофреники. Однако не все больные производят впечатление милых и беспомощных. Некоторые агрессивно «рычат, как звери», но вместо того, чтобы напасть и растерзать, неожиданно делают услугу. Или наоборот, когда ожидаешь спокойного и вежливого отношения, шизофреник набрасывается с бранью и упреками настолько нелепыми, что скорее удивляешься в ответ, чем сердишься или обижаешься. Порой эти проявления мозаично-парадоксально соединяются друг с другом.

Все вышеуказанные особенности внешности, экспрессии, поведения (во многом проистекающие из схизиса) приводят к тому, что больной как бы отделен от окружающего мира и не входит в резонанс с ним – по этой причине аутизм считается кардинальным признаком шизофрении. Что касается типичного для шизофрении страха общения с внешним миром, то он встречается не у каждого больного.

Шизофренический человек может быть одновременно интровертом и патологически открытым; тонким эстетом-интеллектуалом и наряду с этим простым и наивным, как ребенок. В его лице мы одновременно видим вялость и напряженность, тревогу и апатию. Порой вообще трудно определить основное выражение его лица, поскольку в нем отражаются несовместимо разные чувства. Часто больные шизофренией выглядят моложаво (особенно если болезнь началась в детстве), их телосложению присуща интересная вычурная диспластика. В их осанке, походке нередко чувствуется вялость, «опущенность».

В отличие от шизофренической, шизоидная парадоксальность объясняется структурой внутренней гармонии, в соответствии с которой экзотическое крыло бабочки трогает шизоида больше, чем жалобы на жизнь близкого родственника. Шизофреническая же парадоксальность уходит своими корнями в абсурд: больной безучастен к гибели матери и при этом переживает, что потерял ненужный ему спичечный коробок.

Многие больные шизофренией внешне замкнуты, труднодоступны, то есть аутичны, но шизоидной аутистичности (гармонического движения мысли и чувства, идущего изнутри души) в них может и не быть. Если же аутистичность имеется, то в расщепленной мозаике вместе с другими (совершенно неаутистическими) характерологическими радикалами.

Как отмечал Майер-Гросс, при органических заболеваниях мозга в отличие от шизофрении «в первую очередь распадаются интеллект и память, а аффективная сфера следует за этим распадом параллельно ему, побуждения же, связанные с чувством симпатии и межчеловеческим раппортом, никогда не страдают в такой степени, как при схизофрении. Даже в состояниях тяжелого органического тупоумия, как правило, наблюдается потребность в аффективных отношениях с окружающими, которую схизофреник, несмотря на его сохраненную в потенции интеллектуальную способность, уже потерял» /123, с. 71/.

Проникновенно образное различение циклофренической депрессии (МДП) и шизофренической печали находим у А. Кемпинского. «При депрессии больной как бы погружается в темноту. Он ощущает себя как бы отделенным от мира черной стеной. Черным представляются прошлое, настоящее и будущее. Больной, глядя на работающих, развлекающихся, смеющихся людей, испытывает такое чувство, как если бы смотрел на них из глубокого колодца; где-то высоко сияет солнечный день, который его только раздражает контрастом и безнадежностью его существования.

При шизофрении печаль соединяется с пустотой. Это – не печаль черной бездны, но печаль выжженной степи, вымершего города, лишенной жизни планеты. В этой пустоте может ничего не происходить, как при простой шизофрении; она может заполниться фантастическими фигурами или сценами, как в случае бредовой шизофрении; в ней могут происходить вспышки страха, гнева, экстаза, как, вероятно, в кататонической фазе» /67, с. 248/.

9. Особенности контакта и психотерапевтической помощи

В статье «Эмоционально-стрессовая психотерапия неврозоподобной шизофрении» /129, с. 585–611/ М. Е. Бурно подчеркивает, что психотерапевтически особенно податливыми оказываются больные с неврозоподобной симптоматикой и психастеноподобными особенностями личности, так как они критичны к своим расстройствам, жаждут избавиться от них и сами ищут психологической помощи. При психопатоподобной же малопрогредиентной шизофрении, при которой отмечаются расторможенность, патология влечений, агрессивность, садистичность, эмоциональная холодность, асоциальность, нет достаточной критики к своим расстройствам и серьезного запроса на помощь.

М. Е. Бурно, ссылаясь на классическую психотерапию немецкого языка, выделяет четыре основных психотерапевтических принципа в отношении больных шизофренией.

1. Прежде всего, принцип интимного эмоционального контакта. Психотерапевты разных школ и направлений сообщали о первостепенной важности «вхождения» психотерапевта в актуальную ситуацию и мир своего пациента. Они говорили о терапевтической любви (Rosen), душевной близости (Arieti), участии (Sullivan), интенциональности (Schitz-Hencke), терапевтическом симбиозе (Searles), идентификации (Benedetti) и т. д. С. И. Консторум в дополнение к этому полагал, что с больным необходимо совместно пройти какой-то участок жизненного пути /60/.

2. На почве эмоционального контакта принцип обучения больного моделям здорового поведения с утаиванием от посторонних своих патологических переживаний. Для обучения моделям здорового поведения применяются разнообразные методики (ролевые игры, психотерапевтический театр и т. д.).

3. Принцип активирующей психотерапии шизофрении (активно разрабатывался С. И. Консторумом) заключается в том, чтобы через реальную деятельность больной вошел в целительное многообразие эмоциональных связей с миром и на этой основе ощутил в себе импульс к жизни и более высокую оценку себя.

4. Принцип глубинного, эмоционально-стрессового оживления больного различными способами. В охладевающей эмоциональной жизни шизофренического человека имеются названные М. Мюллером «эмоциональные островки» скрытой энергии и интереса. Необходимо найти живую искру в душе человека и бережно раздуть ее, чтобы целительное оживление охватило всю личность. Наиболее важным представляется не душевное оживление вообще, а оживление конкретной индивидуальности человека, что достигается приемами ТТС. Желательно, чтобы больной получал минимальные адекватные дозы медикаментов, так как лечение творчеством «построено порой на вдохновенных, художественных нюансах, и пытаться лечить в лекарственном отупении – все равно что пытаться зажечь сырые дрова» /129, с. 595/.

Неврозоподобным пациентам нередко свойственно судорожное чувство одиночества с острым желанием общаться, поэтому они тянутся к контакту. Как же создается эмоциональный контакт?

М. Е. Бурно отвечает: «Обычными духовно-человеческими способами: раскрыть себя пациенту (в известных границах), рассказав о своих неприятностях, переживаниях, даже о недостатках. Всем этим показываем больному, что он для нас не просто медицинский объект. Можно ему рассказать о своих заботах в поисках даже некоторого сочувствия… Важно, чтобы все это было по-доброму естественно, тонко, без театрально-назойливой откровенности врача, фальши и неприятного любопытства, которые, конечно, отталкивают» /129, с. 599–600/. Нередко пациент влюбляется в психотерапевта, однако эта влюбленность сама по себе серьезно психотерапевтична. Шизофреническим пациентам важнее всего духовная привязанность, помощь (а не сексуальный контакт). Чтобы оставаться в лечебной плоскости платонической любви-дружбы, психотерапевту нужно создать в отношениях с пациентом невидимую, но ощутимую в нужные моменты дистанцию.

При создании эмоционального контакта важно принять душой пациента так, чтобы он это почувствовал, а не попытаться устраивать бесполезный логический спор. Следует помнить указание Г. Груле (1933 г.) о том, что шизофренические эмоциональные расстройства настолько своеобычны, что их не уловишь обычными нашими понятиями – грусть, страх, беспокойство, подавленность, раздражительность и т. д. Важно неназойливо показать пациенту, как подчеркивает М. Е. Бурно, что понимаем эту своеобычность и не считаем ее чепухой или симуляцией. Когда пациент жалуется обычными словами – «головная боль», «усталость», – необходимо понимать, что за ними часто скрываются трудновыразимые тягостные психические расстройства. На базе сформированного эмоционального контакта возможно стать проводником больного по жизни, его попутчиком, посредником, а иногда «переводчиком» в общении с людьми, которые его окружают.

«Эмоциональный контакт считается сформированным, когда больной оживляется в общении с врачом, много думает о нем, тянется к встрече и убежден, что это для него не просто врач в обычном смысле, а еще и подаренный судьбой, искренне заботящийся о нем друг» /129, с. 601/. Также важным индикатором является то, что в периоды разлуки пациент думает о том, как бы врач оценил его желания и поступки, что бы ему посоветовал. Иногда невольно пациент смотрит на что-то глазами врача, при этом врач может на что-то смотреть глазами пациента – это говорит о глубине контакта, важно лишь не путать свое видение мира с видением другого человека.

Основное положение лечения, по мнению автора, состоит в том, «что вы (пациенты. – П. В.) не должны стремиться как можно скорее вылечиться совсем, для того чтобы потом, уже вылечившись, «по-человечески» жить, иметь все главное для человека, а уже сейчас, в этом еще тягостном состоянии, будете стараться (хоть механически пока) жить «по-человечески» светло, творчески красиво» /129, с. 596/. Хочется добавить, что те пациенты, которые следуют логике, – «сначала дождусь, пока болезнь пройдет, а потом буду полноценно жить» – могут в этом ожидании потерять слишком много времени. С другой стороны, неврозоподобная шизофрения – хроническое заболевание, и тот, кто хочет одним прыжком выскочить из нее, обречен, скорее всего, на разочарование. Итак, пациент должен согласиться, что жить нужно уже сейчас, а болезнь будет исчезать по крошкам.

В деле активирования пациенту важно не жалеть себя, не укладывать себя «бедного» на диван. Необходимо «таскать себя за шиворот», «дрессировать», идти в гущу интересной жизни – тогда будет легче, это и есть строгая, разумная жалость к себе. Ведь тому, кто лежит на диване, мучительно больно сознавать, что жизнь проходит мимо, возникает дополнительное моральное страдание, а тот, кто что-то делает, незаметно для себя оживляется, и в его жизни появляются результаты труда и смысл. Психотерапевт может помочь больному, по-доброму требуя от него совершения усилий.

При лечении методом ТТС М. Е. Бурно полагает, что «надо напоминать пациентам, что творчество, как делание чего-то полезного по-своему, есть творение себя… С отчетливым чувством своей индивидуальности не может сосуществовать, смешиваться тягостное расстройство настроения, поскольку оно всегда проникнуто неопределенностью, оно есть «разобранность», расстроенность индивидуальности. Человек творящий проникнут вдохновением возвращения к себе самому» /129, с. 602/. На базе творческого вдохновения может возникать достаточно стойкая ремиссия. В творчестве человек как бы поднимается над своим недугом, и даже его недуг может стать предметом творчества. «Следует стремиться к тому, чтобы пациент научился смотреть на свои обиды, аналитическое самокопание, чувственное томление и даже тягостную апатичность, как на материал для творчества, среди которого нет плохого материала, все можно выразить стихотворением, эссе, музыкальным этюдом, художественной фотографией и т. д.» /129, с. 609/.

Статья М. Е. Бурно может рассматриваться как базисная, хрестоматийная; особенности психотерапии шизофрении на Западе можно найти в подробном научном обзоре А. Б. Холмогоровой «Психотерапия шизофрении за рубежом /149, с. 225–260/.