Текст книги "Разнообразие человеческих миров"

Автор книги: Павел Волков

сообщить о нарушении

Текущая страница: 24 (всего у книги 37 страниц)

4. Диагностическая беседа. Умение находить контакт с больным

Главным «инструментом» диагностики является клиническая беседа. Желательно построить ее не в форме допроса, а так, чтобы она имела психотерапевтическое действие. Все начинается с установления неформального контакта. Предложите собеседнику чашку чая, не приступайте к разговору «в лоб». Можно недолго поговорить о чем-то интересном для вас обоих. Диагностическую беседу начинайте с открытых вопросов, то есть таких, которые предполагают развернутый ответ, а не короткое «да» или «нет». Например: «Что вам мешает полноценно жить?» или: «Что вас беспокоит?». Нужно помочь собеседнику исчерпывающе высказаться, полезно спрашивать: «Может быть, вас беспокоит что-то еще?» Дайте человеку время на рассказ, не перебивайте его без надобности. Открытые вопросы хороши тем, что позволяют человеку рассказывать о себе с той точки зрения, которая ему свойственна, без ваших «подсказок», которые могут сделать его рассказ тенденциозным.

Когда он расскажет обо всем, что его беспокоит, уместен следующий вопрос: «Хотелось бы вам рассказать о чем-нибудь, что не тревожит вас, но является важным, существенным?». Ответ на подобный вопрос помогает лучше понять личность человека, его жизненный мир, систему ценностей. Закрытые вопросы, заданные слишком рано, могут привести к неточному и неполному пониманию проблемы. Неплохо поинтересоваться, как человек сам себе объясняет свое состояние. Его ответ диагностически важен и помогает беседовать не «вслепую», а с учетом его точки зрения.

Затем переходите к следующему этапу диагностической беседы – уточнению. Человек может вкладывать свой смысл в слова, поэтому кратко, но не упуская ничего важного, сообщите ему, как вы его поняли, попросив его «поправить» вас в случае неточности. Если он говорит общими словами, например: «У меня депрессия, слабость воли», то необходимо уточнить, что кроется за этими словами, в чем конкретно выражаются депрессия и слабость воли. Полагаться на самодиагностику человека нельзя. После того приступайте к следующему этапу: целенаправленному выявлению симптомов аффективной патологии, предварительно получив у собеседника разрешение на свои уточняющие вопросы. В результате у вас должно сложиться ясное впечатление об основных опорных диагностических моментах:

1. Фон настроения, его изменчивость, зависимость от обстоятельств. Суточные колебания настроения. Способность получать удовольствие от того же, от чего и раньше. Сохранность интересов. Волевые проблемы.

2. Особенности мышления. О чем человек в основном думает. Как протекает мыслительный процесс (замедленно, убыстренно, хаотично). Как человек оценивает и прогнозирует свою жизнь. Самооценка. Суицидальные мысли.

3. Двигательная активность. Что делает в течение дня, много ли успевает. Трудно ли дается физическое усилие.

4. Типичные физиологические нарушения. Сон, аппетит, половое влечение. Вегетативно-сосудистые нарушения.

5. Соматические симптомы. Заболевания, их особенности. Мнения врачей о типичности протекания болезни.

6. Необходимо наблюдать за мимикой и жестами, интонациями голоса, манерой поведения, стилем одежды, пластикой движений, чтобы убедиться в невербальных признаках депрессии или мании (или смешанного состояния).

Если возникает подозрение о скрытой депрессии, то помогает анкета П. Кильхольца, приведенная выше.

Главное, чтобы в ваших вопросах человек ощущал не столько вопросы, сколько сочувствие, заинтересованность, желание помочь. Необходимо применять такие приемы гуманистического слушания, как эмпатия, обратная связь, «Я»-высказывания, осознание чувств (отделение их от оценок и интерпретаций), парафраз, выделение ключевых выражений, позитивная лексика, маркировка и др. Они делают беседу бережной и психотерапевтичной. Главное, чтобы в вашей манере беседовать не сквозила изучающая отстраненность, чтобы собеседник не воспринимал вас, как непроницаемую статую. Такая отстраненность окончательно «заморозит» депрессивного человека, вызовет у него мысли о своей неполноценности. Необходимо оказывать собеседнику невербальную поддержку: кивнуть головой, улыбнуться, в особо напряженные моменты подсесть ближе, как если бы вы хотели его подхватить, как мать подхватывает неуверенно шагающего малыша. Важно находиться в едином эмоциональном поле с человеком, чувствовать его чувства. В психотерапии это называется по-разному: присоединение, раппорт и т. д. – хорошо, если это есть.

Большую роль играет атмосфера вашего взаимодействия. Если собеседник ощущает, что ему можно говорить обо всем, не опасаясь осуждения, негативной оценки, безразличия, то возникающее ощущение безопасности приводит к доверию, желанию рассказать как можно больше. Можно сказать депрессивному человеку, что любые чувства (или их отсутствие) имеют право на существование, «неправильных» чувств, в отличие от поведения, не бывает. Он начнет в это верить, если вы пользуетесь поддерживающими комментариями. Например: «Я понимаю вашу ненависть к спокойной "моральной сытости" окружающих, ведь вами мир ощущается ужасающе несправедливым. Вам кажется, что люди должны кричать об этом». Человеку с соматической маской депрессии можно сказать: «Я могу понять, почему вы так подавлены. Я вижу, как вам больно». Следует давать собеседнику свободно выражать свои эмоции. Если вы видите навернувшиеся на его глаза слезы, дайте ему выплакаться, не останавливайте его.

Иногда человек не хочет о чем-то рассказывать и, чтобы избежать лжи и напряженных пауз, предложите ему пользоваться принципом «редактирования». Этот принцип состоит в том, что пациента просят говорить только правду, но степень откровенности он определяет сам. При этом желательно, чтобы пациент сообщал, что сейчас о чем-то умолчит. Таким образом, вы не будете путаться в том, где кончается правда и начинается ложь. В тех тревожных случаях, когда ради блага депрессивного пациента необходимо знать всю правду, можно обратиться к нему: «Хорошо, не рассказывайте все, но хоть намекните». Практика показывает, что, начав намекать, он может рассказать всю (необходимую для помощи ему же) правду.

Важно уметь поддерживать разговор, помня, что целью его является как можно полнее ознакомиться с переживаниями человека, не перепутав их со своими догадками и интерпретациями. Старайтесь разговорить собеседника, но не говорите вместо него. Хорошими способами в случае паузы являются повторение фразы собеседника или резюмирование сказанного раньше с демонстрацией своей заинтересованности услышать продолжение. Также можно высказать свое предположение по поводу переживаний собеседника и попросить его поправить вас. Если вы ошиблись, то он поправит вас – и беседа продолжится. Если же вы не ошиблись, то доверие человека к вам только возрастет.

Если в вашей беседе возникнет совместная вовлеченность в нее и собеседник ощутит сочувствующее понимание, то он расскажет вам больше, чем при напористом допросе. Поскольку длительность беседы неизвестна, отведите на нее по крайней мере час-полтора и скажите заранее собеседнику, если вы ограничены во времени. Таким образом, ему будет понятно, почему беседа закончилась. Депрессивные люди часто обидчивы и ранимы, в разговоре с ними внимательно следите за своей речью.

5. Различение циркулярной и реактивной депрессии. Помощь при потере близкого человека

Это различение важно, так как стратегия помощи при этих состояниях разная. При реактивной депрессии нередко ведущую роль занимает психологическая помощь. Реактивная депрессия – реакция на тяжелые жизненные происшествия, обстоятельства. Она может быть весьма острой. Триада Ясперса мало поможет диагностике, так как встречается и при реактивной депрессии.

Возьмем типичный случай такой депрессии – потеря близкого человека. Переживание после потери нередко сопровождается глубокой тоской с ощущением безысходного отчаяния. Уже в этом моменте можно обнаружить отличия. При реактивной депрессии, по мнению Б. А. Воскресенского, витальность, как правило, отсутствует /108, с. 38/. Многие люди не захотят заглушить эту тоску, снять ее лекарствами, гипнозом. Избавиться от тоски – все равно что вычеркнуть из души близкого человека. В тоске звучит незаменимая ценность ушедшего, которую хочется не забыть, а сохранить. Во всех депрессивных переживаниях психологически понятно, «как в зеркале» (Ясперс), отражается психическая травма.

Мышление может замедляться, целиком и неотступно концентрируясь на потере. Часты идеи самообвинения, но и тут есть разница с МДП и циклотимией, при которых самообвинение носит более тотальный характер и распространяется, в тяжелых случаях, на всю жизнь. При реактивной депрессии самообвинение обычно фокусируется на обстоятельствах, связанных с психической травмой. Человек «казнит» себя за то, что плохо относился к умершему, не сделал для него всего, что мог бы.

Как же помогать тому, кто переживает утрату? Важно помнить, что человек в такой ситуации жалеет не только умершего, но и самого себя. Ему нужно научиться жить без близкого человека, с чем в глубине души он не может примириться. Нередко возникает своеобразное защитное вытеснение: человек не осознает в полной мере свершившегося. Кажется, что смерти не произошло, – просто любимый человек куда-то уехал. Или он приходит во сне, иногда является в форме галлюцинаций, и с ним в этих состояниях можно продолжать общаться. При этом не столь существенно, что человек умом понимает, что это сон или галлюцинация. От общения все равно становится легче. Не следует грубо разубеждать в иллюзорности данных переживаний. Пусть разлука будет постепенной.

В других случаях реактивной депрессии нет вышеописанного. Имеется ясное понимание, что любимого нет и никогда не будет. Тогда можно, по примеру В. Франкла, сказать, что кто-то все равно должен был умереть первым, а кто-то остаться. Тот, кто остался, берет на себя переживание тяжести разлуки и как бы избавляет любимого человека от душевной боли, которую тому пришлось бы пережить, если бы он ушел не первым, а вторым.

Также важно мягко сказать человеку, что от боли не убежать, но нужно ее пережить. Со временем будет становиться легче. Как правило, это происходит уже на сороковой день. Нужно подчеркнуть, что любимый человек не хотел бы неумолимых страданий переживших его людей – он сам жестоко страдал бы, если бы видел эти страдания. Возможно, что он хотел бы, чтобы оставшиеся в живых полнее прожили свою жизнь, если у него самого это не получилось.

Переживающему утрату будет легче, если он постарается завершить дела, которые не успел завершить любимый человек. Многим станет легче, если они будут жить так, как будто любимый может видеть и одобрять их стиль жизни. Большинство людей нуждаются в том, чтобы говорить об умершем, светло вспоминать его вместе с теми, кто его хорошо знал и любил.

Если вы становитесь собеседником человека, переживающего утрату, то нужно верно построить с ним беседу. Пусть в этих беседах человек выговаривается и рисует словами дорогой образ любимого. Помогайте ему в этом своим искренним интересом, умелыми вопросами. Хорошо, когда благодаря беседам вы сами проникаетесь образом ушедшего человека, начинаете понимать и чувствовать его. Тогда вы сможете поблагодарить своего собеседника за то, что он познакомил вас с ним. Переживающий утрату человек, даря вам образ своего любимого, дарит его и себе.

Главный смысл бесед состоит в том, чтобы помочь вашему собеседнику расстаться со своим любимым как телесно осязаемым существом и встретиться на основе духовного контакта с его светлым образом. Происходит это само собой – благодаря вашим беседам-воспоминаниям. Также мягко настройте собеседника на активное и счастливое продолжение своей жизни, намекнув, что именно этого и хотел бы для него ушедший любимый человек.

Приведенная стратегия помощи относится к взрослым людям. Ребенку, потерявшему родителя, нужно больше ласки, успокаивающего внушения. Необходимо учитывать, что дети могут воспринимать смерть родителей так, как будто те их бросили. Важно помочь ребенку думать о родителях хорошо, верить, что они его любили. Некоторые дети способны ощущать, что любимый родитель живет в их душе, что с ним можно поговорить, пожаловаться ему, попросить помощи. Противоположная стратегия – доказать ребенку, что его родители были плохими и переживать о них не стоит, – опасна тем, что для ребенка это травматично, тем более что дети, узнав об этом, могут в глубине себя ощутить, что тогда они сами не могут быть хорошими.

Конечно, верующим легче смириться со смертью, так как впереди их ожидает встреча. Верующий человек способен в своем доверии к Богу считать, что смерть близкого человека имеет свой таинственный светлый смысл. Интересно, что многим атеистам становится лучше после совершения обряда красивого церковного отпевания. Некоторые атеисты после смерти близкого человека начинают молиться не Богу, а любимому, как если бы он мог помочь.

6. Выявление суицидального больного

По данным Всемирной психиатрической ассоциации, от 10 до 15 % больных с аффективными расстройствами кончают жизнь самоубийством (Guze & Robins, 1970). Для выявления суицидальных намерений нужно создать неформальную обстановку и начать разговор с общих вопросов о жизни и смерти, а затем перейти к специальным вопросам о мыслях пациента по поводу самоубийства и обязательно выяснить, обдумывал ли пациент какие-либо конкретные планы суицида.

Если пациент сопротивляется такому направлению разговора, нужно на время оставить эту тему и ненавязчиво возвращаться к ней до получения исчерпывающего ответа. Вот несколько полезных для такой беседы вопросов:

1. Думаете ли вы о смерти вообще?

2. Приходили ли вам когда-либо мысли о том, что жизнь слишком тяжела?

3. Думаете ли вы, что вам лучше не жить?

4. Собираетесь ли вы предпринять самоубийство?

5. У вас есть конкретный план?

6. Что помогает вам не делать этого?

Пациенты, имеющие конкретные планы, имеют более высокий риск суицида, чем те, которые только думают о возможности самоубийства вообще. Высокий риск суицида имеется и у тех пациентов, которые не могут ответить на вопрос: «Что удерживает вас от самоубийства?». Дополнительные факторы риска включают в себя соматическое заболевание, наличие суицидальных попыток в прошлом, алкоголизм, социальную изоляцию.

М. З. Дукаревич выделяет следующие степени суицидальной готовности /39/:

1. Мне не нравится этот мир.

2. Хоть бы со мной что-нибудь случилось. Хочу уснуть и не проснуться.

3. Я когда-нибудь что-нибудь с собой сделаю. Все надоело, жить незачем.

4. Планирование и подготовка суицида.

5. Реализация подготовленного плана.

А. Бек полагал, что важным фактором риска является ощущение безнадежности /73/. Мой опыт подтверждает, что если человек переносит тяжелые мучения, но у него есть надежда, и он видит смысл в своих страданиях, то риск суицида у него меньше, чем у человека, который переносит гораздо меньшие мучения, но без надежды и осмысленности. В случае, если идет речь о депрессивном человеке, у которого есть конкретный план самоубийства, и он не может ответить на вопрос, что его удерживает, и сообщает о безнадежности, следует срочно организовать его консультацию у психиатра. Такого человека нельзя оставлять одного. Можно обсуждать его мысли, пытаться как-то привязать его к жизни, говорить, что вам или кому-то из его близких будет больно (если это действительно так), но только не оставлять его одного.

7. Стратегия и тактика психотерапевтической помощи

При острых приступах МДП необходима госпитализация. В легких случаях циклотимии, где человек не несет опасности для себя и окружающих, сам ищет помощи, может проводиться амбулаторное лечение. Для этого необходимо, чтобы дома была благоприятная атмосфера и дисциплинированно осуществлялись лечебные мероприятия. Нужно объяснить родственникам, что гипоманию нельзя расценивать как озорство, а субдепрессию – как слабость и лень, подчеркнуть, что человек находится в болезненном состоянии, за которое его нельзя винить. Обвинять депрессивного человека опасно, так как это может вызвать суицид. Рано или поздно это состояние пройдет, и человек снова станет таким, каким он был. Родственникам полезно сообщить, что нередко пьянство, прием наркотиков, нарушение поведения являются вторичными по отношению к вызывающей их аффективной патологии.

Необходимо следить за регулярностью приема лекарств, особенно лития, который действует профилактически, снижая риск наступления новой фазы. Также родственникам следует сообщить, что антидепрессанты не являются быстродействующими лекарствами, иногда нужны недели, чтобы проявился их полный эффект.

Если семья хочет забрать родственника из больницы, то лучше не выписывать его сразу, а брать в домашние отпуска. Это покажет, насколько больной готов справляться с реальным миром. При выписке депрессивного человека нужно ориентироваться не столько на его слова о хорошем настроении, сколько на объективные признаки: улучшение сна, аппетита, прибавка в весе, заинтересованность делами, активность, живой взгляд, способность естественно смеяться и т. д.

Рассмотрим психологическую помощь депрессивному человеку. Все начинается с установления неформального, доверительного контакта. Прекрасно, если человек в депрессии ощущает, что ему сочувствуют, тепло относятся, искренне заботятся о нем. Продолжительность бесед определяется его состоянием. В некоторых случаях помогает простое молчаливое доброжелательное пребывание рядом с таким человеком. Некоторые больные, а особенно дети, полнее ощутят душевное тепло, если их взять за руку, бережно обнять – это должно быть сделано тактично, без назойливости и с разрешения человека. В разговоре с ребенком можно усадить рядом с ним «добрые» мягкие игрушки, сказать, что они тоже будут помогать. К этим игрушкам можно обращаться, говорить от их лица, подарить ребенку понравившуюся игрушку. Ведя разговор от лица игрушек, можно мягко и незаметно ввести ребенка в лечебное-гипнотическое состояние, в этом состоянии вселить в него надежду.

В депрессии даже некоторые взрослые ощущают себя беспомощными детьми, поэтому в интонациях возможна ласковость, добрая покровительность. Степень близости и дистанции с больным человеком определяется интуитивно. Сочувствие и тепло способны «рассасывать» тоску и тревогу, снимать ощущение одиночества, типичное для депрессии.

Необходимо неустанное ободрение больного, даже если оно воспринимается больным как будто бы безразлично. Оно проникает внутрь и помогает. Об этом говорят многочисленные свидетельства депрессивных людей о том, что ободрение им очень помогало пережить депрессию, хоть внешне они не выказывали этого.

Желательно, чтобы больной циклотимией написал на листе бумаги или дощечке примерно следующие слова: «Меня взяла в плен циклотимия. Сейчас не надо себя ругать. Необходимо потерпеть, а потом наступит состояние полного здоровья, и я наверстаю все упущенное». Взрослому человеку обычно приходится ждать от двух до десяти месяцев, подростку и ребенку меньше. Хорошо бы, чтобы эта надпись была почаще перед глазами больного. Также нужно сообщить больному, что особенность депрессии заключается в том, что больной убежден, что она никогда не закончится, но это ощущение иллюзорное, ему нельзя верить.

Если в предыдущих депрессиях больной вел дневник, то полезно, чтобы он, заглядывая туда, убеждался, что и тогда верилось в безысходность депрессивной муки, но это оказалось не так. Помогите больному, опираясь на опыт его болезни, проникаться терпеливым ожиданием, пусть он повторяет себе, что и эта фаза также полностью пройдет, как проходили все предыдущие.

Многие депрессии оказываются резистентными к медикаментозной и электросудорожной (ЭСТ) терапии. В таких случаях лечебная тактика заключается в том, чтобы помочь человеку легче пережить депрессивную фазу. Кроме ободрения и душевной поддержки большую роль играет мягкое активирование, направленное на «оживление» души. Циклотимика нельзя везти в дом отдыха, тащить на дискотеку, так как там он остро ощутит свою депрессивную отдаленность от людей. Оживление должно быть камерным, тихим. Помогайте человеку просветляться воспоминаниями детства, когда не было никаких депрессий. Пусть он слушает созвучную музыку, смотрит любимые фильмы, картины, читает созвучную литературу. Когда состояние станет получше, можно сходить с ним в театр, на выставку. Только выбирать спектакль он должен сам, потому что насилие над душой лишь углубляет депрессию. Можно призывать его посильно работать, пока может, а если чувствует, что уже не может, необходимо отдыхать, не ругая себя за безделье.

По возможности больному нужно «дрессировать» себя, заставлять жить. Хуже всего лечь в кровать и ничего не делать – тогда изведет депрессивное чувство вины и ощущение собственной неполноценности. Следует подсказывать человеку, что дело не в том, что он неуверен и нерешителен, слаб, а в том, что на него нашло болезненное состояние, в котором любой человек чувствовал бы себя похожим образом. Важно, чтобы человек в депрессии понимал, что мир лишь кажется ему пустым и тягостным. Это не мир таков, таково его восприятие сквозь темные очки депрессии. В этом состоянии нельзя принимать никаких жизненно важных решений (развод, уход с работы), их нужно отложить до полного выхода из депрессии. Ослабления депрессии, случающиеся по временам, помогают верить в этот выход.

Больные, как правило, сообщают, что они бесчувственны. Бесчувственность эта часто избирательная: не замечаются позитивные события и чувства, а к негативным отмечается повышенная чувствительность. В этом вопросе есть нюанс. Порой некоторые больные испытывают позитивные чувства, но они проходят стороной, не фиксируются. В таких случаях полезно задание на составление «протокола чувств». Больного просят в течение недели вести дневник, в который записываются события и реакция на них. Больной убеждается, что в его жизни имеются положительные чувства, и начинает внимательнее к ним относиться. Когда депрессия становится легче, попробуйте предложить больному использовать так называемый дневник Пифагора. Суть такова: вечером с благодарностью вспоминается и записывается все хорошее, что произошло за день. Эти записи помогают позитивнее настроиться на жизнь.

Также полезно составлять с больным режим дня. Смысл этого состоит в том, что больному не хватает внутреннего волевого толчка, вы же, мягко-настойчиво помогая ему справиться с режимом, даете такой толчок извне. Иногда больные сами просят, чтобы их «подталкивали». Важно начинать с малого и двигаться к большему. Желательно, чтобы движение шло от успеха к успеху. Это вдохновляет больного, помогает включиться внутренним ресурсам.

Интересную самолечебную особенность маскированных депрессий подметил М. Е. Бурно. Он пишет, что природа человека стихийно защищается от невыносимой душевной боли, в том числе депрессивными масками. «Навязчивость… придает «черной» аморфной душевной напряженности содержание, указывающее, что нужно такое навязчивое сделать, чтобы она, эта напряженность (депрессивный корень навязчивости), ослабела. Тягостные телесные ощущения, физические боли, в которые «переплавляется» душевная напряженность-тоска, отвлекают от душевной муки. Деперсонализация обезболивает… Наступает неспособность душевно переживать, тревожиться, мучиться – от эмоциональной измененности в виде онемения души. Бывает, депрессивный больной мучается и от этого душевного бесчувствия: ребенок серьезно заболел, а он, отец, не способен переживать; увольняют с работы, неизвестно, как кормить семью, а ему все равно. Но если бы человек этот знал, что природа защищает его бесчувствием от острой безысходной тоски, он, возможно, не клял бы себя так за эту свою деперсонализационную бесчувственность… Так волшебно вершится защитно-приспособительная работа организма» /109, с. 51/.

С депрессивными больными возможна глубокая когнитивная (познавательная) терапия. Она опирается на концепцию когнитивной триады А. Бека.

1. Негативная оценка себя. Пациент воспринимает себя дефектным, неадекватным, несостоятельным. Ему присуща тенденция объяснять все неприятные эпизоды своей психологической, моральной или физической дефектностью. Из-за этой дефектности он, как ему кажется, не нужен людям, бесполезен. И наконец, он полагает, что у него нет качеств, которые помогли бы ему достичь счастья и удовлетворенности.

2. Склонность к негативной интерпретации текущих событий. Больному кажется, что мир состоит из непомерных требований и непреодолимых препятствий. Можно наблюдать, как пациент негативно толкует обстоятельства, в то время как возможны более достоверные, альтернативные толкования. Их можно довести до сознания больного и, таким образом, показать ему, что он подгоняет факты под заранее сделанные негативные выводы.

3. Негативное восприятие будущего. Он прогнозирует бесконечное продолжение трудностей и страданий в будущем. Ему кажется, что если он предпримет какое-то начинание, то его ждет неудача.

Когнитивная модель А. Бека рассматривает депрессивный синдром как следствие активизации негативных когнитивных паттернов /73, 110, 111/. Он подчеркивает, что если пациент неоправданно думает, что его отвергают, то он испытает такую же реальную печаль, как если бы его отвергали на самом деле. Паралич воли проистекает из пессимизма. Если человек предполагает отрицательный результат, он не будет его с энтузиазмом добиваться. Суицидальные намерения объясняются желанием уйти от неразрешимых проблем и невыносимых ситуаций. Депрессивный человек воспринимает себя ненужным балластом и соответственно полагает, что всем, включая его самого, будет лучше от его смерти.

С когнитивной позиции становится понятной повышенная зависимость от других людей. Поскольку депрессивный человек воспринимает себя беспомощным, то ему кажется, что он неспособен справиться с жизненными повседневными задачами. Следовательно, он ищет помощи и поддержки от других, которых он считает более компетентными и способными.

И наконец, когнитивная модель проливает свет на понимание физических симптомов депрессии. Пациент полагает, что он обречен на неудачу во всех начинаниях, и потому апатичен и бездеятелен. Негативное восприятие будущего (ощущение бесперспективности) может приводить к психомоторному торможению /73, с. 11, 12/.

Отталкиваясь от когнитивной модели, А. Бек проводит психотерапию депрессий. Одно знакомство с когнитивной триадой Бека уже помогает депрессивному человеку в чем-то лучше себя понять. Бек рассматривает депрессивные высказывания пациента как научные гипотезы и предлагает пациенту проверить их правильность (иногда для такой проверки требуются специальные процедуры и техники). В результате этой проверки пациент убеждается в ложности этих гипотез и начинает воспринимать мир реалистически. Бек исходит из того, что человек в депрессии, как правило, способен на большее, чем сам полагает, и помогает пациенту убедиться в этом.

Другим достоинством Бека является умение вскрыть внутреннюю депрессивную речь пациента, протекающую в малозаметной форме «автоматических» мыслей, и трансформировать ее в рациональные суждения. Бек также обнаружил, что сознание депрессивного пациента «забито» ригидными, нежизненными установками, например: «Я должен всем нравиться и все уметь. Если я кому-то не нравлюсь и что-то у меня не получается, то я непривлекателен и ни на что не гожусь». А Эллис /112, 113, 114/ проницательно добавляет к этой внутренней речи финальную концовку в форме комментария: «И это ужасно!» Подведя подобный итог, не удивительно, что человек впадает в отчаяние. Выявление и работа с такими установками является частью когнитивной терапии.

Также в ряде случаев психотерапия нужна в периоды интермиссий. Важно проанализировать, имеются ли моменты, провоцирующие фазы. Если они несомненно есть, то нужно постараться их нейтрализовать. Необходимо помнить первые признаки фазы у конкретного больного, чтобы вовремя начать ему помогать. Имеет смысл провести ряд занятий с членами семьи, рассказать им об особенностях аффективной патологии. Если болен подросток, то желательно объяснить педагогам, что какое-то время он будет нуждаться в индивидуальном обучении. Когда подросток страдает аффективной патологией, то многие учителя считают его просто лентяем. В случае стойкой интермиссии, как указывает А. Е. Личко, нужно «относиться к подростку, как к здоровому, следя лишь за лечением литием, но не ограничивая его в активности и не снижая к нему обычных требований» /6, с. 347/.