Текст книги "Ожирение и метаболический синдром (Влияние на состояние здоровья, профилактика и лечение)"

Автор книги: Михаил Гинзбург

Соавторы: Геннадий Козупица
сообщить о нарушении

Текущая страница: 8 (всего у книги 10 страниц)

В качестве демонстрации последнего сошлемся на собственные данные [Козупица Г.С., Зотанина Т.В., Гинзбург М.М., 1998]. Исследовалось влияние программы, сочетающей в себе аэробные и силовые физические нагрузки на морфофункциональные показатели организма практически здоровых женщин в возрасте 17-25 лет, с ИМТ – 29,1+0,37 кг/м2 и с массой жира, составляющей с среднем 36,2+1,6% от общей массы тела (напомним, что в норме масса жира у женщин составляет порядка 19 – 22% от массы тела [Купер К, 1989]). Программа включала в себя трёхразовые занятия в неделю, продолжительностью по 80 минут. Занятия были построены на чередовании беговой, танцевальной и силовой нагрузки с использованием гантелей весом 1,5 кг при пульсовом режиме 130-150 мин-1. Акцента на соблюдение каких либо диетических рекомендаций мы не делали.

В ходе эксперимента отмечено статистически достоверное уменьшение массы жира на 8%. Но общая масса тела при этом не изменялась, что было связано с увеличением безжировой массы. Наблюдалась устойчивая достоверная тенденция к увеличению аэробной физической работоспособности. Напомним читателю, что данный показатель в настоящее время рассматривается в качестве основного интегрального показателя здоровья [Тхоревский В.И. и соавторы, 1998]. Исходя из сказанного, можно сделать два вывода.

* Физические нагрузки могут быть самостоятельным средством коррекции избыточной массы тела. Однако они должны быть весьма интенсивными, продолжительными и выполняться не менее трёх раз в неделю. Поэтому для многих пациентов страдающих ожирением, со сниженными функциональными резервами организма, отягощёнными сопутствующими заболеваниями, физические нагрузки как самостоятельное средство лечения ожирения неприемлемы.

* Уменьшение веса тела в ряде случаев не является исчерпывающим критерием успешности лечебных мероприятий при коррекции жировой массы тела. Важно знать соотношение основных компонентов – мышечного и жирового. Если в процессе лечения их соотношение изменяется в пользу мышечного, то такое лечение следует признать эффективным. Следует учесть, что рост мышечной массы и сам по себе может способствовать уменьшению массы жира в организме и препятствовать его накоплению, поскольку параллельно с нарастанием мышц будет увеличиваться основной обмен, на долю которого приходится, как известно, 70% общего расхода энергии [Wells J. C. 1998].

Последнее особенно важно у двух категорий пациентов. Первая категория мужчины и женщины, которых можно было бы назвать "худыми толстяками". Все они с нормальным весом, но при этом исмеют избыток жировой массы, при котором возможны проявления метаболического синдрома (like obesity metadolism). Понятно, что лечение таких пациентов должно включать комплекс мероприятий, с одной стороны направленных на увеличение массы мускулатуры, с другой – на уменьшение количества жира. А вес при этом может и не изменяться.

Вторая категория – это пожилые люди. Известно, что с возрастом мышечная масса уменьшается. Это, естественно, ухудшает соотношение жировой и нежировой тканей. Поэтому у таких пациентов нужно ориентироваться не столько на массу тела, сколько на его состав. Изменить же состав тела в пользу мышечной массы можно только с помощью правильно подобранных физических нагрузок. Это делает очевидным применение тренировок в пожилом возрасте.

В достаточно большом количестве работ исследовался эффект применения тренировок на фоне диетотерапии. При этом было показано, что физические нагрузки способствуют более быстрому снижению общей массы тела и препятствуют расходу безжировой массы тела [Bjorntorp P., 1995]. Уменьшение расхода безжировой массы при применении диеты и нагрузок по сравнению с эффектом только диеты подтверждено и в мета-анализе, проведенном D. B. Ballor E. и T. Poehlman [1994]. Как следует из анализа 46 работ, выполненных в 1960-1991 годах, в составе теряемого веса, вызванного одной диетой примерно 25-27% приходится на безжировые ткани. Применение диеты в комплексе с физическими нагрузками уменьшает этот показатель до 10%.

Вместе с тем, до настоящего времени не отработаны оптимальные режимы нагрузок. Полагают, что определенным преимуществом обладают нагрузки небольшой интенсивности, на уровне 30-50% от максимального потребления кислорода, но продолжительные по времени (например, длительные пешие, лыжные или велосипедные прогулки, а так же плавание). Так как именно при таких нагрузках в основном расходуются триглицериды, тогда как при нагрузках большей интенсивности преимущественно расходуются углеводы [Wells J. C. 1998].

Необходимо подчеркнуть, что врач обязательно должен добиваться от пациента более активного образа жизни, тонизирующих зарядок, контрастных водных процедур. Желательно, чтобы физические нагрузки вошли в образ жизни пациента. Так как при отказе от них после окончания лечения возможно резкое снижение окисления жира в организме, что может привести к рецидиву заболевания.

По данным ряда исследований, физические тренировки могут оказывать положительный эффект и при комплексном лечении осложненного ожирения. Известно, что на фоне нагрузок повышается чувствительность тканей к инсулину и уменьшается гиперинсулинизм. Как следствие, у больных с артериальной гипертензией может снижаться артериальное давление, у больных с дислипидемией может улучшаться спектр липидов крови и уменьшаться атерогенность плазмы, а у больных с инсулиннезависимым сахарным диабетом может наблюдаться улучшение толерантности к углеводам и контроль диабета [Guezennec CY 1995]. Кстати, физические тренировки могут явиться здесь и самостоятельным методом лечения, если пациент по каким либо причинам не стремится к снижению массы тела, или испытывает непреодолимые трудности при соблюдении предписанной диеты.

Однако, и здесь мы должны с сожалением констатировать, что вопросы дозирования нагрузок еще весьма далеки от окончательного решения. В качестве комментария возможности применения нагрузок при осложненном ожирении сошлемся на несколько исследований. Yamanouchi K et al. [1995], исследовали влияние диеты (1000-1600 ккал день) и дозированной ходьбы порядка 16000 20000 шагов в день (обычно человек совершает порядка 4500 шагов в день) на массу тела и компенсацию инсулиннезависимого сахарного диабета у больных. По данным авторов, в группе, где больные получали и диету и нагрузки через 8 недель лечения было более выраженным уменьшение веса – в среднем 7 кг по сравнению с 4 кг в группе, где больные получали только диету. У больных первой группы значимо повышалась чувствительность тканей к инсулину, тогда как в группе с одной диетой этого не наблюдалось. При этом улучшение чувствительности к инсулину по степени выраженности значимо коррелировало именно с продолжительностью нагрузок, но не со степенью снижения массы тела.

Авторы делают вывод, что физические нагрузки у больных с ожирением и с сахарным диабетом 2 типа не только способствуют более выраженному снижению веса под действием диеты, но и имеют самостоятельное значение, а именно способствуют повышению чувствительности тканей к инсулину и улучшению контроля сахарного диабета.

Вместе с тем встречаются и исследования, где авторам не удалось продемонстрировать положительное влияние нагрузок на липидный спектр крови и уровень артериального давления у больных с ожирением [Fox A. A., et al., 1996]. По данным Katzel LI et al. [1995], именно снижение веса а не нагрузки положительно влияет на уровень холестерина, связанного с высокоплотными липопротеидами. И именно с диетой а не с нагрузками связано уменьшение инсулинрезистенестности и снижение базальной концентрации инсулина.

Доказана роль тренировок и в профилактике рецидивов ожирения у пациентов после завершения курса снижения массы тела [De Pue J. D. et al., 1995]. Согласно мнению большинства исследователей, лучшим в плане поддержания достигнутого эффекта является сочетание диеты, физических тренировок и поведенческих навыков, направленных на соблюдение принципов рационального питания и более активного образа жизни.

Психотерапия

В соответствии с современными представлениями об этиологии и патогенезе ожирения, психотерапия, конечно же, не является ведущим методом лечения этого заболевания, однако с помощью психотерапевтических методов лечения у пациента может быть выработан новый стереотип питания и новый стереотип образа жизни, выработано конструктивное отношение к своей проблеме, усилена ценность задачи снижения массы тела, что, несомненно, в дальнейшем усилит и закрепит эффект лечения.

Мы полагаем, что любой врач, занимающийся лечением ожирения, применяет те или иные методы психотерапии, зачастую даже не подозревая об этом. Действительно, пациента необходимо убедить, что дальше все будет хорошо, что все те трудности, с которыми он встретится в ходе лечения, он сможет преодолеть и что в конце лечения его ждет приз – хорошая внешность и хорошее здоровье. И от того, на сколько врачу удастся проконтролировать мысли и чувства своего пациента, во многом зависит эффект лечения. Здесь же нам хотелось бы рассмотреть именно методы и возможности профессиональной психотерапии, а так же роль и место практикующих психотерапевтов в лечении больных с ожирением.

Наиболее часто врачами используется так называемая рациональная психотерапии в виде терапии поведением. Пациента обучают навыкам безопасного обхождения с пищей, учат умерять свои пищевые пристрастия и есть в конечном счете ровно столько, сколько необходимо чтобы не потолстеть. Обычно такие методы позволяют закрепить полученный результат, увеличить срок ремиссии и уменьшить количество рецидивов ожирения. В работе D. B. Allison и M. S. Faith [1996] авторы сочетали терапию поведением с гипнозом, направленным на более глубокое усвоение навыков образа питания и образа жизни. При анализе результатов оказалось, что гипноз сам по себе не усиливает эффекта диеты и бихивиористической терапии.

В некоторых лечебных центрах Запада наряду с индивидуальной работой (врач – пациент) практикуется метод лечебного коллектива, в котором пациенты обмениваются опытом решения трудностей, возникающих при соблюдении диеты и режима физических нагрузок, сообща находят выходы из тех или иных жизненных ситуаций, препятствующих снижению массы тела. В этом плане демонстративны результаты исследования J. Balle и T. P. Almdal [1996] где авторы в группе больных преподавали только принципы рационального питания и образа жизни, не усиливая их назначением гипокалорийной диеты. Через 4 месяца наблюдения отмечалось уменьшение массы тела в среднем на 5,2 кг, что, кстати, было несколько больше, чем при индивидуальной работе с пациентами.

В России применение психотерапии в лечении ожирения только-только начинает развиваться. Следует отметить, что "кодирование", столь популярное в последнее время, имеет очень мало общего с серьезной психотерапией.

Опыт оперативного лечения ожирения

Традиционно ожирение относилось к заболеваниям терапевтическим (эндокринологическим), а основной метод лечения был консервативный – диета, лечебная физкультура, психотерапия, и так далее. Однако, видимо из-за удручающих результатов такого лечения, на протяжение последних 25 – 30 лет более или менее пристально изучалась и возможность хирургического лечения ожирения [Husemann B., 1995] Отметим, что интерес к хирургическим методам лечения, судя по публикациям в зарубежной литературе, значительно усилился. Появились исследования катамнестического характера, охватывающие довольно длительный срок наблюдения и большое число больных. К сожалению, мы не смогли найти отечественных публикаций, посвященных оперативному лечению ожирения. С учетом этого мы посчитали целесообразным предложить читателю небольшой обзор проблемы [Desaive C., 1995]

В основном оперативное лечение проводится у пациентов с выраженным ожирением (ИМТ не менее 40 кг/м2), имеющих, как правило, те или иные метаболические осложнения.

Основные методы операции – еюноколоностомия, операция на выключение желудка и вертикальная бандажная гастропластика (ВБГ). Последняя осуществляется с помощью кольца из инертных полимерных материалов, диаметром 45-50 мм, фиксирующемся на теле желудка. Укажем, что в последние годы наиболее часто используется именно ВБГ.

В работе Frering V., et al. [1996] исследовались отдаленные результаты ВБГ, выполненной в период с 1987 по 1993 год у 62 больных, 7 мужчин и 55 женщин в возрасте от 20 до 68 лет. Перед операцией средний вес пациентов составлял 123+27 кг, ИМТ – 47,3+9,8 кг/м2. Среди метаболических осложнений у больных отмечались сахарный диабет в 31 случае, артериальная гипертензия в 29 случаях, гиперхолестеролэмия в 10 случаях, гипертриглицеридемия в 21 случае и заболевания суставов. При оценке результата спустя 31 месяц средний вес пациентов и ИМТ составляли 86+21 кг (p0,001) и 32,1+9.8 кг/м2 (p0,001) соответственно. Из 62 пролеченных больных 8 пациентов (13%) остались недовольны результатом так как не смогли достичь устраивающего их веса. Была достигнута стойкая ремиссия сахарного диабета у 19 больных, гиперхолестеролэмии у 7 больных, гипертриглицеридемии у 11 больных.

Эффективность операции на выключение желудка исследовали R.Burstein et al. [1995]. Авторы отметили уменьшение массы тела по ИМТ от 45,0+8,5 до 30,4+5,9 кг/м2. При этом у больных наблюдалось повышение чувствительности тканей к инсулину.

В работе B. Husemann и V. Reiners [1996] приводится 387 наблюдений эффекта ВБГ у больных с выраженным ожирением (средний вес пациентов 138,9 кг). По данным авторов ВБГ вызывает значительное снижение веса в среднем до 87,3 кг через 36 месяцев после операции. Соответственно ИМТ уменьшается от 48,9 до 30,8 кг/м2. Снижаются и проявления метаболических нарушений. Послеоперационные осложнения достаточно редки: летальность 0,26%, тромбозы 1,03%. Вместе с тем, по данным авторов, остается довольно большое число пациентов, где операция оказалась неэффективной или мало эффективной (30-40%).

В этой связи актуален поиск критериев, позволяющих еще до операции предсказать ее эффект. Попытку таковые обнаружить предприняли P. Gandolfo et al. [1996]. Авторы оценивали пищевое поведение пациентов в предоперационном периоде и пришли к выводу, что эффект операции будет тем больше, чем более выражены пищевые нарушения и гиперфагия. По мнению авторов, большинство людей прекращают потребление пищи из-за дискомфорта, возникающего, когда наполнение желудка достигает его верхних отделов, однако, у некоторых этот механизм регуляции пищевого поведения утрачивается. Именно для них характерна гиперфагия. И, наоборот, у пациентов, испытывающих при переедании дискомфорт и потребляющих в целом небольшое количество пищи, ВБГ малоэффективна, или неэффективна совсем.

Действительно, механизм эффекта ВБГ прежде всего связан с изменением пищевого поведения, а именно с уменьшением количества пищи, необходимого для достижения чувства насыщения и, соответственно, уменьшением чувства пустого желудка (gastric emptying). В результате калорийность суточного рациона значимо уменьшается что и ведет непосредственно к уменьшению жировой массы. Интересно, что после операции пациенты воспринимают уменьшение суточной калорийности не как необходимую диету, а как абсолютно естественный образ питания. В этой связи можно сделать вывод, что ощущения "голодного желудка" весьма существенны в плане соблюдения некоторыми пациентами предписанной диеты.

ВБГ эффективна и в плане лечения других осложнений так же связанных с ожирением. Так, в исследовании H.Seehra et al. [1996] указывается, что после снижения массы тела, индуцированного ВБГ у больных достигалась ремиссия энцефалопатии Wernicke-Korsakoff, включая такие ее симптомы как офтальмоплегия, атаксия, нистагм и снижение умственных способностей.

H. J. Sugerman et al. [1995] отмечают, что у больных с интракраниальной гипертензией после редукции избыточного веса, вызванного ВБГ отмечалось исчезновение или выраженное уменьшение головных болей и снижение цифр внутричерепного давления.

Эффект оперативного лечения в плане частичной или полной ремиссии осложнений, связанных с ожирением, конечно же определяется уменьшением жировой массы. Точно такой же эффект можно получить, если жировая масса уменьшается под действием любого другого лечения.

С целью уменьшить риск осложнений, типичных для ВБГ, как и для любой другой полостной операции с лапаротомией, U. Kunath и B. Memari [1995] предлагают осуществлять ВБГ при лапароскопии. M. Lallement et al. [1995] описывают технические детали такой операции.

Ввиду того, что зачастую после успешно проведенной ВБГ жировая масса убывает слишком быстро, у пациентов могут оставаться выраженные складки на коже и в частности на коже передней брюшной стенки. В этой связи V. Soundararajan et al. [1995] предлагают дополнять ВБГ пластической операцией на коже живота. По замечанию авторов, те 15 пациентов, которым такая операция была осуществлена, остались очень довольны результатами.

Подводя итог, можно заметить – оперативное лечение ожирения достаточно эффективно у больных с выраженным ожирением, которое, как известно плохо поддается обычной диетотерапии. Однако оно скорее эффективно только у больных с выраженными пищевыми нарушениями и гиперфагией, тогда как у больных с обычным питанием эффективность оперативного лечения может быть небольшим или попросту отсутствовать.

Метод исключает проблемы, связанные с соблюдением диеты, однако, создает другие – связанные с течением послеоперационного периода и с возможными осложнениями (тромбэмболия, жировая эмболия, легочные осложнения, послеоперационные грыжи). Правда, осложнений при этом методе лечения не больше, чем при проведении других полостных операций. Однако не следует забывать, что у тучных пациентов осложнения после проведения полостных операций встречаются гораздо чаще, чем у худых. Из предлагаемых методов оперативного лечения, пожалуй наиболее простой и наименее рискованный метод ВБГ, так как операция в этом случае не сопровождается проникновением в полости внутренних органов.

Оперативное лечение эффективно и при ожирении, осложненном гипертензией, сахарным диабетом, атеросклерозом и другими заболеваниями. Однако, этот эффект выражен не больше, чем при других методах лечения. Укажем, что ни в одном из исследований не отмечено снижения массы тела пациентов до физиологической нормы.

Заключение

Можно сказать, что здравоохранение экономически развитых стран только начинает нарабатывать подходы к лечению ожирения, отвечающие современным представлениям о природе этого заболевания. Первые шаги, сделанные в этом направлении, обнадеживают. Однако, мы в самом начале пути. Видимо, будущее за программами, направленными на профилактику ожирения в обществе, за серьезными алгоритмами диагностики и лечения этого заболевания, за новыми, патогенетически обоснованными методами лечения. Необходимо уже сейчас осознать всю важность предстоящей работы. Решение проблемы ожирения – это увеличение качества и продолжительности жизни, снижение заболеваемости и смертности, экономия огромных средств, которые сейчас тратит общество в связи с ожирением и его осложнениями.

Приложения

Таблица 1

Максимально допустимая масса тела (по данным М. Н. Егорова и Л. М. Левитского, 1964 г.)

Рост

см 20 – 29 лет

30 – 39 лет

40 – 49 лет

50 – 59 лет

60 – 69 лет

муж

жен

муж

жен

муж

жен

Муж

жен

муж

жен

148

50,8

48,4

55,0

52,3

56,6

54,7

56,0

53,2

53,9

52,2

150

51,3

48,9

56,7

53,9

58,1

56,5

58,0

55,7

57,3

54,8

152

51,3

51,0

58,7

55,0

61,5

59,5

61,1

57,6

60,3

55,9

154

55,3

53,0

61,6

59,1

64,5

62,4

63,8

60,2

61,9

59,0

156

58,5

55,8

64,4

61,5

67,3

66,0

65,8

62,4

63,7

60,9

158

61,2

58,1

67,3

64,1

70,4

67,9

68,0

64,5

67,0

62,4

160

62,9

59,8

69,2

65,8

72,3

69,9

69,7

65,8

68,2

64,6

162

64,6

61,6

71,0

68,5

74,4

72,2

72,7

68,7

69,1

66,5

164

67,3

63,6

73,9

70,8

77,2

74,0

75,6

72,0

72,2

70,0

166

68,8

65,2

74,5

71,8

78,0

76,5

76,3

73,8

74,3

71,5

168

70,8

68,5

76,3

73,7

79,6

78,2

77,9

74,8

76,0

73,3

170

72,7

69,2

77,7

75,8

81,0

79,8

79,6

76,8

76,9

75,0

172

74,1

72,8

79,3

77,0

82,8

81,7

81,1

77,7

78,3

76,3

174

77,5

74,3

80,8

79,0

84,4

83,7

83,0

79,4

79,3

78,0

176

80,8

76,8

83,3

79,9

86,0

84,6

84,1

80,5

81,9

79,1

178

83,0

78,2

85,6

82,4

88,0

86,1

86,5

82,4

82,8

80,9

180

85,1

80,9

88,0

83,9

89,9

88,1

87,5

84,1

84,4

81,6

182

87,2

83,3

90,6

87,7

91,4

89,3

89,5

86,5

85,4

82,9

184

89,1

85,5

92,0

89,4

92,9

90,9

91,6

87,4

88,0

85,8

186

93,1

89,2

95,0

91,0

96,6

92,9

92,8

89,6

89,0

87,3

188

95,8

91,8

97,0

94,4

98,0

95,8

95,0

91,5

91,5

88,8

190

97,1

92,3

99,5

95,6

100,7

97,4

99,4

95,6

94,8

92,9

Таблица 2

Идеальная масса тела (по данным Metropolitan Life Insuranse Co)

Рост

см

Мужчины

Женщины

Астеники

Нормостеники

Гиперстеники

Астеники

Нормостеники

Гиперстеники

148

42,0 – 44,8

43,8 – 48,9

47,4 – 54,3

150

42,7 – 45,9

44,5 – 50,0

48,2 – 55,4

152

43,4 – 47,0

45,6 – 51,0

49,2 – 56,5

154

44,4 – 48,0

46,7 – 52,1

50,3 – 57,6

156

45,4 – 49,1

47,7 – 53,2

51,3 – 58,6

158

51,1 – 54,7

53,8 – 58,9

57,4 – 64,2

46,5 – 50,2

48,8 – 54,3

52,4 – 59,7

160

52,2 – 55,8

54,9 – 60,3

58,5 – 65,3

47,6 – 51,3

49,9 – 55,3

53,5 – 60,8

162

53,2 – 56,9

55,9 – 61,9

59,6 – 66,7

48,7 – 52,3

51,0 – 56,8

54,6 – 62,2

164

54,3 – 57,9

57,0 – 62,5

60,7 – 68,8

49,8 – 53,4

52,0 – 58,2

55,9 – 63,7

166

55,4 – 59,2

58,1 – 63,7

61,7 – 69,6

50,8 – 54,6

53,3 – 59,8

57,3 – 65,1

168

56,5 – 60,6

59,2 – 65,1

62,9 – 71,1

52,0 – 56,0

54,7 – 61,5

58,8 – 66,5

170

57,9 – 62,0

60,7 – 66,7

64,3 – 72,9

53,4 – 57,9

56,1 – 62,9

60,2 – 67,9

172

59,4 – 63,4

62,1 – 68,3

66,0 – 74,7

54,8 – 58,9

57,5 – 64,3

61,6 – 69,3

174

60,8 – 64,9

63,5 – 69,9

67,6 – 76,2

56,3 – 60,3

59,0 – 65,8

61,3 – 70,8

176

62,6 – 66,4

64,9 – 71,3

69,0 – 77,6

57,7 – 61,9

60,4 – 67,2

64,5 – 72,3

178

63,6 – 68,2

66,5 – 72,8

70,4 – 79,1

59,1 – 63,6

61,8 – 68,6

65,9 – 74,1

180

65,1 – 69,6

67,8 – 74,7

71,9 – 80,9

60,5 – 65,1

63,3 – 70,1

67,3 – 75,9

182

66,5 – 71,0

69,2 – 76,3

73,6 – 82,7

62,0 – 66,5

64,7 – 71,5

68,8 – 77,7

184

67,9 – 72,5

70,7 – 78,1

75,2 – 84,5

63,4 – 67,9

66,1 – 72,7

70,2 – 79,5

186

69,4 – 74,0

72,1 – 79,0

76,7 – 86,2

188

70,8 – 75,8

73,5 – 81,7

78,5 – 88,0

190

72,2 – 77,2

75,3 – 83,5

80,3 – 89,8

192

73,6 – 78,6

77,1 – 85,3

81,8 – 91,6

194

75,1 – 80,1

78,9 – 87,0

83,2 – 93,4

Таблица 3

Калорийность и качественный состав некоторых продуктов

Рекомендуемая литература

1. Агаджанян Н. А. Адаптация и резервы организма. – М.: Физкультура и спорт, 1983. – 176 с.

2. Агаджанян Н.А. и др. Интегративная антропология и экология человека: Области взаимодействия: (очерки)/Агаджанян Н.А., Никитюк Б.А., Полунин И.Н. – М.; Астрахань: Изд-во АГМИ, 1995.-134 с.

3. Амосов Н. М., Бендет Я. А. Физическая активность и сердце. – 3-е изд. перераб. и доп. – Киев: Здоровья, 1989.– 216 с.

4. Беюл Е. А., Оленева В. А., Шатерников В. А. Ожирение. М. Медицина, 1985. – 190 с.

5. Бугубаева С.Ж. Морфофункциональное состояние тучных клеток брыжейки при физических нагрузках// Материалы VIII международного симпозиума "Эколого-физиологические проблемы адаптации". – М., 1998. – С.57-58/

6. Бундзен П.В., Баландин В.И., Евдокимова О.М., Загранцев В.В. Современные технологии валеометрии и укрепления здоровья населения //Теория и практика физической культуры. – 1998, No9. – С. 7-11.

7. Вознесенская Т.Г. Невротические аспекты церебрального ожирения // Журнал невропат. и психиатрии. – 1989, Т.89, вып. 11. – С.33-37.

8. Гинзбург М. М. Козупица Г. С. Ожирение. Дисбаланс энергии или дисбаланс нутриентов?//Проблемы эндокринологии 1997, Т.43, No5. – С. 42-46.

9. Гинзбург М. М. Козупица Г. С. Синдром инсулинрезистентности // Проблемы эндокринологии. – 1997, т.43, No1. – С. 40-43.

10. Гинзбург М. М., Козупица Г. С. Изолипан (дексфенфлюрамин) и его место в лечении ожирения//Проблемы эндокринологии. – 1996., т. 42, No3. – С. 38-39.

11. Гинзбург М. М., Козупица Г. С., Сергеев О. В. Связь инсулина и артериального давления при ожирении у женщин//Проблемы эндокринологии. 1996, Т. 42, No 4. – С. 25-27.

12. Гинзбург М. М., Сергеев О. В., Козупица Г. С. Зависимость артериального давления от распределения жира у женщин, больных ожирением//Проблемы эндокринологии. – 1997, т. 43, No1. – С. 31-33.

13. Гинзбург М.М., Козупица Г.С. Значение распределения жира при ожирении//Проблемы эндокринологии. – 1996, Т. 42, No6. – С.30-34.

14. Гинзбург М.М., Козупица Г.С., Котельников Г. П. Ожирение как болезнь образа жизни. Современные аспекты профилактики и лечения. Изд-во Самарского Госмедуниверситета. Самара 1997. 48 с.

15. Егоров М. Н., Левитский Л. М. Ожирение. М. "Медицина" 1964, 306 с.

16. Карпман В. Л., Белоцерковский З. Б., Гудков И. А. Тестирование в спортивной медицине. – М.: Физкультура и спорт, 1988. – 208 с.

17. Кендыш И. Н. Регуляция углеводного обмена М. "Медицина", 1985. – 272 с.

18. Козупица Г.С. Взаимосвязь аэробной физической работоспособности с составом тела. – Актуальные проблемы спортивной медицины/Труды Самарской областной федерации спортивной медицины. – Самара, 1998, Т.1.-С.34-35.

19. Козупица Г.С., Зотанина Т.В., Гинзбург М.М. Динамика состава тела как мера адаптации организма к физическим нагрузкам//Материалы VIII международного симпозиума "Эколого-физиологические проблемы адаптации".– М., 1998.– С.186-187.

20. Крутикова Е. В., Преображенский Д. В. Влияние антигипертензивных препаратов на углеводный обмен//Кардиология, 1995. – Т.35, No11. – С. 58-64.

21. Купер К. Аэробика для хорошего самочувствия: Пер с англ. – 2-е изд. доп., перераб. – М., Физкультура и спорт, 1989. – 224 с.

22. Меерсон Ф. З. Адаптационная медицина: концепция долговременной адаптации. – М.: "Дело", 1993. – 138 с.

23. Меерсон Ф. З. Адаптация, стресс и профилактика. – М.: Наука, 1981. 278 с.

24. Панков Ю. А. Лептин – пептидный гормон адипоцитов//Биоорганич. Химия. – 1996, Т. 22 (3). – С. 228-233.

25. Ni?aai?iee ii aeaoieiaee. Iia ?aa. I. A. Nainiiiaa e A. A. Iie?ianeiai. I. "Iaaeoeia" 1992., 464 n.

26. Старкова Т.Н. Клиническая эндокринология / Руководство для врачей. М.: Медицина, 1991. – 512 с.

27. Татонь Ян. Ожирение. Патофизиология, диагностика, лечение. -Варшава: Польское медицинское издательство, 1988. – 363 с.

28. Терещенко И.В. Эндокринные расстройства у юношей и девушек в пубертатном периоде. // Медицина и здравоохранение. Обзорная информация. Москва, 1991 – 66 с.

29. Тхоревский В И, Белицкая Л.А., Л.А.Гарасева Л.А., Пичугина Е.В. Использование теста PWC170 в качестве интегрального показателя здоровья человека// Материалы VIII международного симпозиума "Эколого-физиологические проблемы адаптации". – М., 1998.– с.386-387.

30. Химический состав пищевых продуктов / Справочные таблицы содержания основных пищевых веществ и энергетической ценности блюд и кулинарных изделий. Под ред. И.М. Скурихина и В.А. Шатерникова. М.: "Легкая и пищевая промышленность", 1984. – 254 с.

31. Царегородцев Г.И. Философские и социально-гигиенические аспекты учения о здоровье /Под ред. Г.И.Царегородцева. – М.: Медицина, 1975. – С. 5.

32. Шурыгин Д. Я., Вязицкий П. О., Сидоров К. А. Ожирение. – Ленинград: "Медицина", 1980. – 262 с.

33. Яроцкий А.И. Двигательный адаптационный алгоритм как методологическая основа развития и сохранения здоровья студентов//Материалы VIII международного симпозиума "Эколого-физиологические проблемы адаптации". М., 1998. – С.451-454.

34. Acheson K. J., Schutz Y., Bessard T. et al., Glycogen storage capacity and de novo lipogenesis during massive carbohydrate overfeeding in man. Am. J. Clin. Nutr. 1988, Vol.48. – P. 240-247.

35. Ackroff K; Sclafani A. Effects of the lipase inhibitor orlistat on intake and preference for dietary fat in rats. Am J Physiol 1996 Jul;271(1 Pt 2):R48-54.

36. Agras W. S., Kraemer H. C., Berkowitz R. I. et al., Doesa vigorous feeding style influence early development af adiposity? J. Pediatr. 1987, 110 799-804.

37. Albu JB, Curi M, Shur M, Murphy L, Matthews DE, Pi-Sunyer FX Systemic resistance to the antilipolytic effect of insulin in black and white women with visceral obesity. Am J Physiol 1999 Sep;277(3 Pt 1):E551-60

38. Alemzadeh R; Jacobs W; Pitukcheewanont P Antiobesity effect of diazoxide in obese Zucker rats. Metabolism 1996 Mar;45(3):334-41

39. Allison DB; Faith MS Hypnosis as an adjunct to cognitive-behavioral psychotherapy for obesity: a meta-analytic reappraisal. J Consult Clin Psychol 1996 Jun;64(3):513-6

40. Amine EK; Samy M Obesity among female university students in the United Arab Emirates. J R Soc Health 1996 Apr;116(2):91-6

41. Andersson I; Rossner S The Gustaf study: repeated, telephone-administered 24-hour dietary recalls of obese and normal-weight men–energy and macronutrient intake and distribution over the days of the week. J Am Diet Assoc 1996 Jul;96(7):686-92

42. Ardizzi A; Grugni G; Moro D; Guazzaloni G; Toselli E; Morabito F [Epidemiologia dell'obesita infanto-giovanile: prevalenza nell'italia nord-occidentale.] Minerva Pediatr 1996 Mar;48(3):99-103

43. Ardizzi A; Grugni G; Moro D; Guazzaloni G; Toselli E; Morabito F Gutierrez-Fisac JL; Regidor E; Rodriguez C Trends in obesity differences by educational level in Spain. J Clin Epidemiol 1996 Mar;49(3):351-4

44. Ashwell M. The health of the nation target for obesity.// Int. J. Obes. 1994, Vol.18.P. 837-840.

45. Astrup A., Andersen T., Henriksen O., et al., Impaired glucose-indused thermogenesis in skeletal muscle in obesity. Int. J. Obes/ 1987 11 51-66.

46. Astrup A., Buemann B., Western P., et al., Obesity as an adaptation to a high fat diet: evidence from a cross-sectional study. Am. J. Clin. Nutr. 1994, Vol.59. – P. 350-355.

47. Atkinson RL; Blank RC; Loper JF; Schumacher D; Lutes RA Combined drug treatment of obesity. Obes Res 1995 Nov;3 Suppl 4:497S-500S

48. Attwood CR Low-fat diets for children: practicality and safety. Am J Cardiol 1998 Nov 26;82(10B):77T-79T

49. Balle J; Almdal TP TT Behandling af adipositas i patientgrupper. Ugeskr Laeger 1996 Aug 5;158(32):4509-12

50. Ballor D. L., Poehlman E. T. Exercise-training enhances fat-free mass preservation during diet-induced weight loss: a meta-analytical finding. Int J Obes Relat Metab Disord 1994 18 35-40.

51. Bandini L. G., Schoeller D. A., Dietz W. H. Energy expenditure in obese and non obese adolescents. Pediatr. Res. 1990 27 198-203.

52. Bandini LG, Vu D, Must A, Cyr H, Goldberg A, Dietz WH Comparison of high-calorie, low-nutrient-dense food consumption among obese and non-obese adolescents. Obes Res 1999 Sep;7(5):438-43