Текст книги "Ожирение и метаболический синдром (Влияние на состояние здоровья, профилактика и лечение)"

Автор книги: Михаил Гинзбург

Соавторы: Геннадий Козупица
сообщить о нарушении

Текущая страница: 6 (всего у книги 10 страниц)

Действительно, как следует из данных ряда авторов, применение диет с уменьшенным содержанием жира в пище и с неконтролируемым потреблением других нутриентов приводит к некоторому снижению веса. Так, в метааналитическом исследовании L. Lissner и B. Heitmann [1995], проанализированы данные 6 работ, посвященных этому вопросу. Авторы отмечают, что при уменьшении содержания жира в питании до 20-25% от суммарной суточной калорийности у пациентов наблюдается уменьшение массы тела в среднем на 1-4 кг за 6-12 месяцев применения. Средняя скорость снижения веса несколько зависит от содержания жира в диете составляет 18-30 граммов в день. С течением времени темп снижения массы тела замедляется, что, кстати, наблюдается и при простых гипокалорийных диетах.

Эффективность маложирной диеты продемонстрирована в исследовании Schlundt D. G., et al. [1993]. По данным авторов, в ходе 20 недельного курса лечения при уменьшении содержания жира в диете до 25 граммов в день у пациентов с ожирением наблюдалось снижение массы тела в среднем на 4,6 кг у женщин и 8,0 кг у мужчин. Укажем, однако, что группа мужчин в исследовании авторов состояла только из 4 человек. В этой связи нам кажется преждевременным вывод о том, что маложирная диета более эффективна у мужчин, чем у женщин.

Об эффективности маложирной диеты сообщается так же в исследованиях других авторов [Attwood C. R. 1998; Rauh-Pfeiffer A., et al., 1998; Gibney M. J. 1999; Skov A. R., et al, 1999]

По замечанию ряда исследователей, результаты маложирной диеты в плане снижения избыточного веса примерно в 1,5-2 раза ниже, чем результаты стандартной гипокалорийной диеты. Однако маложирная диета гораздо лучше переносится. Это проявляется меньшим числом преждевременных отказов от лечения и более высоким качеством жизни, чем при соблюдении стандартной гипокалорийной диеты [Gibney M. J. 1999; Skov A. R., et al, 1999].

Отмечается, что маложирная диета достаточно эффективна у детей и подростков [Attwood C. R. 1998; Rauh-Pfeiffer A., et al., 1998]. Подчеркнем, что основная проблема, возникающая при лечении пациентов этой возрастной группы, это плохая переносимость диетических запретов и ограничений. Построение же маложирной диеты практически обходится без запретов и, естественно, соблюдается детьми и подростками значительно лучше, чем гипокалорийная диета.

В ряде исследований отмечено, что при соблюдении принципов маложирного питания у пациентов улучшается состав липидов крови и снижается уровень артериального давления, если исходно он был повышенным [Lissner L., Heitmann B. L. 1995; Orbach P., Lowenthal D. T. 1998; Straznicky N. E., et al, 1999]. Это обосновывает применение данной диеты при осложненном ожирении.

В настоящее время диеты, построенные по принипу избирательного уменьшения массы жира в питании и не преследующие цели уменьшения суточной калорийности, еще не вошли в широкую медицинскую практику. Поэтому исследуются скорее как частный случай доказательства нутриентной гипотезы развития ожирения, чем как принципиально новый метод лечения.

Вместе с тем, именно как новый подход к диетотерапии ожирения, маложирные диеты имеют ряд очевидных преимуществ:

* они очень хорошо переносятся, поскольку при их построении можно полностью избежать столь тягостных для пациентов запретов на те или иные продукты.

* такая диета может быть легко назначена врачом, даже не обладающим в полном объеме специальными диетологическими знаниями.

* она очень хорошо воспроизводится самим пациентом, так как для ее воспроизведения не требуется какого либо длительного и сложного обучения.

Все, что пациенту необходимо знать это содержание жира в 10-15, наиболее часто употребляемых продуктах. Эти сведения могут быть изложены в виде таблицы* . Практика показывает, что пациенты очень быстро привыкают ориентироваться в жирности тех или иных продуктов. С учетом сказанного, понятно, что данные диеты могут воспроизводиться пациентом сколько угодно долго. И если в первые несколько месяцев своего применения данные диеты ведут к снижению веса, то далее, они, как минимум, защищают организм от набора веса. То есть, применение диет с очень низким содержанием жира это демонстративный пример так называемого нежирогенного питания, которое хорошо переносится пациентом и может воспроизводиться им сколько угодно долго [Lissner L., et al, 1997; Saris W. H., 1998].

Наконец, что кажется нам особенно существенным, данные диеты эффективны при осложненном ожирении [Lissner L., Heitmann B. L. 1995; Orbach P., Lowenthal D. T. 1998; Straznicky N. E., et al, 1999]. Вообще, как говорит современный опыт, течение заболеваний, связанных с ожирением, существенно улучшается при снижение массы тела на 5-10% от исходной. В большинстве случаев это означает похудеть на 4-10 кг – задача, которая может быть решена и в рамках изокалорийной диеты.

Небольшое замечание. Часто врач, настаивая на маложирном питании, в первую очередь обращает внимание пациента на такие источники жира как масла и свиное сало. При этом продукты с небольшим содержанием жира могут оставаться в тени. Например молоко с обычной жирностью порядка 3,5%. Если пациент употребляет это молоко как напиток для утоления жажды и в жаркое время выпивает его больше литра в день, то потребление жира при этом с одним только молоком может составлять более чем 35 граммов. В этой связи нам бы хотелось обратить внимание врачей на необходимости очень тщательно исследовать структуру питания пациентов и в своих рекомендациях ориентировать пациента на посильное уменьшение всех пищевых источников жира, а не только очень жирных продктов.

Комбинированный принцип построения диет

Вместе с тем, опыт показывает, что большинство пациентов стремится именно к нормализации массы тела и поэтому отдают предпочтение пусть более жестким для исполнения, но зато и более интенсивным в плане скорости снижения веса режимам. В контексте сказанного можно было бы рассмотреть схему диетотерапии ожирения, разработанную нами с учетом недостатков применяемых ранее диет. При построении данных режимов питания мы попытались совместить и хорошую переносимость и достаточно высокую эффективность и наработку навыков по предотвращению нарастания массы тела после окончания лечения.

В этой связи мы предложили комбинированный принцип построения диеты, в соответствие с которым лечение пациентов с самого начала проводится с участием как режима направленного на снижение избыточной массы, так и режима, адаптирующего пациента к нежирогенному питанию. Последний может быть задан путем уменьшения в пище жира до 35-40 г в день, потребление же углеводов может не контролироваться. Данный режим не предполагает запретов на какие либо продукты и поэтому хорошо переносится и может воспроизводиться после окончания лечения сколько угодно долго. Применение же его уже на фоне лечения путем чередования с жиромобилизующим режимом позволяет пациентам отдыхать от ограничений и прочих неудобств разгрузочного режима, а следовательно легче переносить саму процедуру лечения.

Нами проведено исследование эффективности рассмотренного выше подхода к лечению избыточного веса и ожирения. В исследование было взято 126 пациентов, мужчин и женщин в возрасте 18-58 лет с ожирением (индекс массы тела – 35,0(3,7 кг/м2) без видимой эндокринной и почечной патологии.

Неразгрузочный режим создавали следующим образом. Пациентам рекомендовали питаться, ограничивая потребление жира так, что бы суммарное его колличество на день не превышало 40 граммов. Для лучшего ориентирования в жирности тех или иных продуктов пациенты получали таблицы, где было приведено содержание жира в наиболее часто употребляемых продуктах питания (таблица 8). Таблица 8

Содержание жира в наиболее часто употребляемых продуктах

(на 100 граммов продукта)

Продукт

Содержание жира

Говядина постная

5-10

Говядина жирная

до 30

Говяжьи колбасы

10-14

Свинина постная

25-35

Сало

70-75

Вареные колбасы (останкинская, докторская и др.)

25-30 и более

Копченые свиные колбасы

35-45

Сосиски и сардельки

25-30

Пельмени с добавлением свиного фарша

18-25

Сливочное масло

75-80

Маслозаменители ("рама", "сканди" и др.)

65-75

Топленое масло и кулинарные жиры

92-98

Сметана

25-40

Твердые и плавленые сыры

30-50

Шоколад

40

Сливочное мороженое

15

Растительное масло

95

Майонез

70

Песочное печенье

12-25

Кроме этого пациентам рекомендовалось соблюдать общие принципы рационального питания, а именно:

* частота приемов пищи – не менее трех раз в день;

* желательно, что бы основная часть потребляемых жиров приходилось на растительные и рыбные жиры;

* в белковом компоненте питания желательно преобладание нежирных сортов рыбы, молока, кисломолочных продуктов и творога над мясом;

* из углеводных продуктов желательно преобладание зерновых и отрубных сортов хлеба над белым хлебом, блюд из защищенных круп (гречка, перловка, овсянка и др.) над незащищенными (манка и рис), блюд из картофеля нал блюдами из макарон;

* желательно преобладание сложных углеводов (крахмал и клетчатка) над простыми (сахара);

* желательно потребление клетчатки не менее чем 40 граммов в день за счет более широкого включения в диету, отрубных и зерновых сортов хлеба, а так же овощей и фруктов;

Мы не лимитировали время последнего приема пищи и не рекомендовали пациентам запрещать себе те или иные продукты. Не рекомендовалось так же ограничивать потребление жидкости и поваренной соли, если конечно же, необходимость в этих ограничениях не возникала из-за наличия у больного сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. В этом случае потребление соли и жидкости соответствовало рекомендуемому по диете No10.

Пациентам рекомендовали вести более интенсивный образ жизни, делать утреннюю тонизирующую гимнастику, совершать прогулки. Мы не настаивали на обязательном занятии наших пациентов оздоровительной физической культурой.

В дни неразгрузочного (поддерживавющего) питания было рекомендовано пациентам использовать смесь "Доктор-слим" по порции три раза в день за 20 минут до еды, а так же для добавления в питание и для приготовления блюд как заменитель обычного коровьего молока.

Разгрузочный режим задавался следующим образом. Пациентам разрешался один прием пищи в день по их выбору, который рекомендовалось построить из преимущественно нежирных продуктов. Нужно отметить, что большинство наших пациентов оставляли ужин. По их замечаниям, попытки запретить себе ужин резко ухудшают качество жизни. Необходимо помнить, что для большинства людей ужин, это не только рядовой прием пищи, но и фактор общения в семье, фактор отдыха и отвлечения от рабочего дня.

Кроме одного приема пищи в день пациентам разрешался прием трех порций "Доктор-слима" – по одной порции вместо завтрака, обеда и на ночь, а так же овощей и фруктов общей массой 800 граммов.

Контроль потребления пищи осуществляли по дневникам питания, которые пациенты вели в течение всего курса лечения. Пациентов осматривали еженедельно. В ходе осмотра анализировался дневник питания и при необходимости проводились повторные инструктажи, уточняющие те или иные моменты предписанной им диеты. Необходимо отметить, что пациенты буквально в течение первых двух недель диетотерапии привыкали ориентироваться в жирности тех или иных продуктов питания и уже не нуждались в тех таблицах содержания жира, которые им были розданы.

В таблице 9 приведены данные о средней калорийности и нутриентном составе питания пациентов до начала лечения, а так же при соблюдение неразгрузочного и разгрузочного режимов.

Таблица 9

Калорийность и нутриентный состав питания пациентов до лечения и на фоне соблюдения неразгрузочного и разгрузочного режима

Режим

Белок (г)

Углеводы (г)

Жиры (г)

Калорийность (ккал)

Исходный уровень (n=56)

67,4(5,63

320,6(29,84

116,1(24,39

2669,6(287,89

Неразгрузочный режим (n=14)

74,8(5,33

343,7(27,76

42,7(5,64*

2112,9(132,75*

Разгрузочный режим (n=42)

58,2(5,96

146,5(14,58+*

12,8(3,38+*

858,3(46,29+*

* Различия достоверны (р 00,5) между исходным уровнем и неразгрузочным режимом

+ Различия достоверны (р 0,05) между потреблением энергии и основных нутриентов при соблюдении разгрузочного и неразгрузочного режима

Как следует из приведенных данных, исходный уровень питания характеризуется довольно значительной долей энергии, потребляемой в виде жиров – порядка 40%. При соблюдении неразгрузочного режима наблюдается достоверное по сравнению с исходным уровнем уменьшение потребления жира, тогда как потребление белка и углеводов достоверно не изменяется. Уменьшение потребления жира сопровождалось снижением суточной калорийности. Еще более выраженное снижение суточной калорийности практически до 32% от исходной наблюдается при соблюдении разгрузочного режима. Здесь мы видим и достоверное уменьшение потребления углеводов, тогда как потребление белка значимо не уменьшается. Поскольку даже при соблюдении разгрузочного режима норма белка в питании сохраняется, можно заключить, что разгрузочный режим не будет приводить к белковому голоданию даже при условии длительного его применения.

В плане эффекта снижения веса в течение 12 недель нами исследовались следующие режимы:

Неразгрузочный режим – маложирное питание с включением смеси "Доктор-слим" перед едой и вместе с едой как аналога обычного молока

Разгрузочный режим – один прием пищи в день, состоящий из маложирных продуктов и использование смеси "Доктор-слим" вместо остальных приемов пищи и на ночь.

Комбинированный режим – на фоне разгрузочного режима пациентам разрешали два дня в неделю по их выбору проводить по рецепту неразгрузочных дней. По сути дела этот режим является импульсным, так как на протяжении одной недели у пациентов встречаются дни существенно различающиеся и по характеру питания и по суточной калорийности и по нутриентному составу.

Эффективность исследуемых режимов приведена в таблице 10. Таблица 10

Снижение массы тела у пациентов в процессе применения разных режимов диетотерапии

Режим

Продолжительность курса диетотерапии (недели)

Исходный

4

8

12

Неразгрузочный (n=17)

96,9(4,8

95,7(4,4

94,9(4,6*

94,5(4,6*

Разгрузочный (n=41)

96,7(3,1

91,5(4,2*

88,7(4,5*+

86,1(4,5*+

Комбинированный (n=68)

97,1(2,8

92,9(3,0*

88,2(3,3*

85,6(4,9*

*Различия достоверны по сравнению с исходным уровнем

+ Различия достоверны по сравнению с неразгрузочным режимом

Как видно, каждый из выбранных режимов приводит к уменьшению избыточной массы тела. При этом неразгрузочный режим вызывает снижение веса в среднем на 2,5 кг за три месяца. Это составляет 2,6% от исходного уровня. Наши данные показывают, что более половины от этого количества пациенты теряют в первый месяц лечения, тогда как снижение веса за третий месяц не превышает в среднем 400 граммов.

Нужно отметить, что неразгрузочный режим приводит к снижению веса далеко не у всех больных. Так, у 5 пациентов (29%) снижения веса не наблюдалось совсем, а у 4 больных (24%) оно не превышало 1 кг за три месяца лечения. Правда, мы наблюдали и случаи, когда снижение веса при применении неразгрузочного режима было довольно значительным. Приведем клинический пример:

Пациент С., 18 лет, инвалид первой группы. При росте 168 см вес – 159,7 кг (ИМТ – 56,6 кг/м2). Из за выраженного ожирения у юноши наблюдались дыхательные нарушения (храп и остановки дыхания во сне), а так же склонность внезапно засыпать в положении сидя (синдром Пиквика). При осмотре повышенное питание, акроцианоз, наличие синюшных стрий на коже внутренних поверхностей плеч, груди, в области пояснице и в боковых областях живота. Дыхание ослаблено – 28 в одну минуту. Тоны сердца глухие, пульс 96 в минуту, АД 170/110 мм рт. ст.

В прошлом неоднократно проходил курсы диетотерапии (в основном рвзличные модификации диеты No8), эффект от которых не превышал 3 кг за месячный курс лечения. Выдержать условия данной диеты на срок более месяца пациенту не удавалось. Испытывает сушественные трудности психо-эмоционального характера при соблюдении гипокалорийных диет. Другими словами, всякая попытка соблюдать диету, как правило, сопровождается резким ухудшением настроения, головными болями, потерей работоспособности, что в конце концов приводило к срыву в соблюдении диеты.

Несмотря на заверения близких, что юноша очень умерен в еде, в его питании удалось выявить чрезмерное потребление жиров (порядка 130-140 граммов в сутки) в основном в виде животных жиров – свинина, сметана, сливочное масло.

С учетом этого обстоятельства юноше была рекомендована маложирная диета (по типу описанной выше для неразгрузочных дней) с рекомендацией принимать смесь Доктор-слим по одной порции трижды в день перед завтраком, обедом и ужином, а так же для приготовления блюд в качестве замены обычного молока и кисломолочных продуктов.

В ходе наблюдения отмечено через 4 недели уменьшение массы тела на 6,8 кг, а через 12 недель на 11,7 кг, что составляет 7,5% от исходного. У пациента отмечено улучшение показателей гемодинамики. Так, в конце 12 недельного курса диетотерапии при осмотре пульс составлял 76 ударов в минуту, а АД составило 135/85 мм рт. ст.

О том, что при простом уменьшении жирности дневного рациона без специальной фиксации внимания пациента на снижении калорийности питания наблюдается уменьшения массы тела, сообщается в довольно большом числе исследований, выше нами уже рассмотренных [Lissner L., Heitmann B. L. 1995; Attwood C. R. 1998; Rauh-Pfeiffer A., et al., 1998; Gibney M. J. 1999; Skov A. R., et al, 1999]. Одной из возможных причин этого явления может быть то, что на фоне маложирного питания суточная калорийность снижается, о чем свидетельствуют и наши данные (таблица 9).

Более выраженное снижение веса наблюдается при применении разгрузочного режима (таблица 10). Здесь снижение массы тела составляет в среднем 5,2 кг за первый месяц лечения и 10,6 кг за три месяца, что составляет 11% от исходного. Похожими цифрами снижения веса характеризуется и комбинированный режим – 4,2 кг за первый месяц и 11,5 кг за три месяца или 11,8% от исходной массы тела за три месяца лечения. Напомним читателю, что согласно современным представлениям, метод лечения ожирения следует признать эффективным, если он обеспечивает за курс лечения снижение массы тела по крайней мере в среднем на 5-10% от исходного уровня [Lean M. E. J. 1998].

Как при применении разгрузочного, так и при применении комбинированного режима снижение массы тела наблюдается у всех больных. Однако, не у всех оно достигает 5% от исходного. В таблице 11 приведены характеристики эффекта лечения, выраженные в качественной шкале (эффект снижения массы тела, не превышающий 5% от исходного оценивали как неудовлетворительный, 5 – 10% удовлетворительный и свыше 10% – хороший. Таблица 11

Сравнительная эффективность выбранных режимов диетотерапии

Режим

Эффект лечения

Неудовлетворительный

Удовлетворительный

Хороший

Разгрузочный (n=33)*

6 (18,2%)

10 (30,3%)

17 (51,5%)

Комбинированный (n=51)

6 (11,7%)

17 (33,3%)

28 (54,9%)

* Количество пациентов, завершивших трехмесячный курс лечения

** В процентах от числа пациентов, завершивших лечение

Мы видим, что при комбинированном режиме несколько реже наблюдается неудовлетворительный результат, тогда как хороший несколько чаще. В целом же, как чисто разгрузочный, так и комбинированный режим способны вызвать снижние избыточной массы тела как минимум на 5% от исходной более чем у 80% больных и более чем у половины больных – на 10% и более.

При анализе динамики снижения веса (см. таблицу 10) выявляются довольно интересные тенденции. Так если за первый месяц лечения результат снижения веса несколько выше в группе с разгрузочным режимом, то далее – во второй и третий месяцы лечения он несколько лучше в группе с комбинированным режимом. Это тем более интересно еще и потому что в соответствии с заданными условиями калорийность разгрузочного режима в пересчете на среднесуточную была примерно на 20-25% ниже, чем калорийность режима комбинированного. Одной из причин данного явления, как нам кажется, могла бы быть более хорошая переносимость комбинированного режима и, соответственно, более редкие отступления от заданных условий питания. Действительно, как показали наши исследования, в группе с чисто разгрузочным режимом более часто наблюдались отказы от лечения и нарушения предписанного режима (таблица 12, таблица 13). Причем частота нарушений и отказов увеличивалась от первого месяца лечения к третьему. Таблица 12

Нарушения режима лечения

(в среднем на одного пациента в месяц)*

Режим

Количество нарушений режима

1-й месяц

2-й месяц

3-й месяц

Разгрузочный (n=46)***

2,7+0,75

5,9+1,42

7,3+1,64

Комбинированный (n=58)

2,4+ 0,63

3,2+0,79 **

3,8+0,87**

*Нарушением режима считали любое отступление от предписанного режима, выявленное по дневникам питания

** Различия между группами достоверны

*** Количество пациентов, начавших лечение Таблица 13

Отказы от лечения

Режим

Количество отказов

Всего

1-й месяц

2-й месяц

3-й месяц

Разгрузочный (n=46)

1 (%)*

4

11

16

Комбинированный (n=58)

2

5

7

Всего

1

5

14

20

* В скобках количество пациентов в процентах от общего числа больных, начавших лечение

Приведенные выше результаты показывают, что при примерно равной эффективности переносимость комбинированного режима существенно лучше. Действительно, если чисто разгрузочный режим в течение трех месяцев могут выдержать лишь 65% пациентов, то комбинированный – 88% (см. таблицу 12). Напомним читателю, что единственное отличие комбинированного режима диетотерапии от чисто разгрузочного заключается в том, что при нем допускается проведение двух любых дней в неделю в режиме неразгрузочных дней (маложирное питание и применение Доктор-слима по одной порции три раза в день перед едой). Это, несомненно, улучшает переносимость лечения, так как позволяет пациентам "отдохнуть" от тягот разгрузочного питания, восстановить силы и настрой на снижение избыточной массы тела. Но, как оказалось, это не снижает эффективности диетотерапии.

К сожалению, весь предыдущий опыт диетотерапии показывает, что очень часто, назначая пациенту заведомо эффективный (полуголодный) режим питания, врач ни мало не заботился о том, выдержит его пациент или нет. И зачастую, даже если пациент и не бросал лечения, он, боясь быть уличенным в слабовольности, бесхарактерности и тому подобном, стеснялся признаться в нарушениях режима питания. Врач и пациент переставали быть союзниками, что далее, конечно же, отражалось на результате. Не лишне напомнить, что если, спустя какое-то время пациенту придется вновь вернуться к "жесткому" режиму детотерапии, а такое при лечение ожирения встречается как правило, то вновь начать лечение ему будет гораздо трудней, чем в том случае, когда режим питания у него был достаточно мягок и не оставил после себя тягостных воспоминаний. Все эти рассуждения нужны нам для того, что бы еще раз напомнить читателю, что:

Переносимость режима диетотерапии важна не менее, а может быть даже и более, чем его эффективность

С учетом достаточно высокой эффективности и лучшей переносимости комбинированный режим диетотерапии был отобран нами для дальнейшего изучения.

Факторы, влияющие на эффект диетотерапии

В таблице 14 приведены данные эффекта снижения массы тела у мужчин и женщин, закончивших трехмесячный курс диетотерапии. Таблица 14

Зависимость эффекта диеты от пола, возраста и исходной массы тела пациентов

Пол

Эффект снижения веса (кг)

в % от исходного

Корреляция с возрастом (r)

Корреляция с исходной массой тела

(r)

Мужчины (n=14)

12,1(1,86

11,1(1,78

–0,67

0,77

Женщины (n=37)

9,4(1,43*

10,8(1,27

–0,54

0,52

* Различия между группами достоверны (р 0,05)

Обращает на себя внимание то, что если в абсолютных цифрах в ходе трехмесячного курса лечения мужчины и сбрасывают достоверно больше килограммов, чем женщины, то при выражении результата в процентах от исходного веса эта разница нивелируется. Сказанное объясняется тем, что исходный вес мужчин был в среднем больше, чем у женщин (108,1 и 91,9 кг соответственно). В этой связи, как нам кажется, выглядит не совсем обоснованным утверждение, встречающееся в ряде исследований, о том, что мужчины худеют легче чем женщины и в процессе диетотерапии демонстрируют более выраженный результат.

Корреляционная зависимость эффекта от исходной массы тела наблюдается как у мужчин, так и у женщин, но только в том случае, если результат выражен в килограммах. При выражении результата в процентах от исходного данная зависимость утрачивается.

И у мужчин и у женщин отмечается значимая обратная корреляция между выраженностью эффекта (в килограммах) и возрастом. (r=-0,58 и r=-0,47 соответственно; р0,05). Эта связь не утрачивается и при выражении эффекта в процентах от исходного веса (у мужчин – r=-0,63 р0,05, у женщин – r=-0,51; р0,05).

Зависимость эффекта диетотерапии от возраста пациентов обусловлена скорее всего следующим. У людей в более старшем возрасте, по сравнению с молодыми наблюдается снижение всех видов расхода энергии. Так, в частности, известно, что у лиц старше сорока лет расход энергии в покое уменьшается на 10% за каждые 10 лет жизни.

В ходе диетотерапии для врача очень важно поддержать у пациента уверенность, что результат, который он получает – это хороший результат. В противном случае достаточно высока вероятность, что пациент откажется от лечения. Пациенты склонны сравнивать свой эффект с эффектом у своих знакомых, получавших иные, зачастую немедицинские виды лечения избыточного веса. И если оказывается, что результат у знакомых был лучше, чем у них, это тоже повышает риск отказа от лечения.

К сожалению очень часто в популярной литературе, во всевозможной рекламе целительских методов, да и зачастую в обывательской молве бытует мнение, что метод лечения тем лучше, чем больше килограммов за месяц он позволяет сбросить. В этой связи мы бы советовали врачам в работе с пациентами с самого начала ориентироваться на относительные величины снижения веса и ориентировть своих пациентов на то, что хорош любой результат снижения веса, если его удается достичь при минимальных психо-эмоциональных усилиях, без существенных рисков для здоровья и с определенной уверенностью, что достигнутый результат удастся поддерживать сколько угодно долго.

Преодоление остановок в ходе лечения

Как правило в ходе диетотерапии даже при условии соблюдения всех предписанных врачом ограничений в еде со временем темп снижения веса замедляется. Известна тенденция, наглядно проявляющаяся, кстати, и в нашем исследовании (таблица 15) – в ходе первых трех месяцев диетотерапии средний результат снижения веса в каждый последующий месяц меньше, чем в предыдущий.

Происходит это по ряду причин обективного и субъективного характера. Действительно, как было продемонстрировано в ряде исследований, в ходе гипокалорийного питания происходит постепенное сокращение всех видов обмена и расхода энергии [Karklin A et al., 1994]. То есть в тенденции организм стремится нивелировать энергетический дефицит, что естественно приводит к уменьшению расхода избыточных жировых отложений.

Необходимо так же учитывать, что при соблюдении гипокалорийной диеты пациент "устает" от ее запретов и ограничений. Это проявляется в учащении эпизодов отступления от предписанных рекомендаций. В качестве демонстрации данного явления мы можем сослаться на собственные данные (таблица 15). Естественно, что нарушение режима диетотерапии ведет к повышению калорийности питания и, опять же, к уменьшению энергетического дефицита.

Замедление, а порой и полное прекращение снижения веса в ходе диетотерапии очень тягостно действуют на психоэмоциональную сферу пациента и зачастую ведет к преждевременному прекращению лечения. До настоящего времени для преодоления подобного рода остановок применялся прием ужесточения диеты [Sjostrom L. et al, 1998]. Мы исследовали другую возможность. При наметившейся остановке* в ходе соблюдения комбинированного режима диетотерапии пациентам рекомендовалось в течение двух недель соблюдать неразгрузочный режим питания, а затем вновь вернуться к комбинированной программе.

Этот прием применен нами у 21 пациента (5 мужчин и 16 женщин). Контролем служили пациенты, которые при наметившейся остановке в снижении веса продолжали соблюдать режим, предписанный комбинированной программой. В таблице 15 приведена динамика снижения веса у этих больных Таблица 15

Динамика снижения веса у пациентов после двухнедельного соблюдения неразгрузочного режима

Группа

Продолжительность лечения (недели)

0

2

4

Эксперимент (n=21)

88,7(4,82

87,8(4,56

87,2(4,58*

Контроль (n=13)

88,5(4,96

88,9(5,12

88,2(5,06

* – достоверно отличается от исходного уровня (p0,05)

Как видно из представленных данных, после возвращения к неразгрузочному режиму удается восстановить способность к снижению веса на фоне соблюдения комбинироаванной программы диетотерапии. Укажем, однако, что это снижение веса удается вызвать не у всех больных. Так, согласно нашим данным, из 21 взятых в эксперимент пациентов снижение веса отмечалось только у 16 больных (76,2%), тогда как у остальных масса тела практически не изменялась.

Подчеркнем, что несмотря на важность данной проблемы, мы не встретили в литературе ни одного исследования, непосредственно посвященного тактике преодоления остановок снижения веса в ходе диетотерапии. В тех же случаях, когда исследователи сталкивались с этим, единственное, что они применяли, это ужесточение режима диетотерапии. Мы не возражаем, что таким образом можно вновь вызвать снижение веса. Однако убеждены в том, что это тупиковый путь. Ибо через некоторое время, даже если пациент найдет в себе силы соблюдать более жесткий режим лечения, его организм, подчиняясь тенденции сокращения расхода энергии, сведет на нет и этот вновь обретенный дефицит.

Гораздо более перспективным представляется путь чередования режимов разгрузочного и неразгрузочного. Действительно, в ходе соблюдения неразгрузочного режима, как мы полагаем, у пациентов может восстанавливаться и расход энергии и настрой на более тщательное соблюдение диеты. И видимо благодаря этому, более чем у половины пациентов после такого отдыха в следующие 4 недели удается добиться снижения веса.

В этой связи хотелось бы внести еще одну рекомендацию. Мы уже говорили, что поскольку ожирение есть хроническое заболевание, тактика его лечения (диетотерапии) должна отвечать тактике лечения других хронических заболеваний. А именно: лечение должно быть непрерывным, но состоять из двух режимов – разгрузочного и неразгрузочного. Первый из которых должен способствовать снижению веса, а второй препятствовать его повторному накоплению. Чередование этих режимов должно определяться пациентом самостоятельно или в ходе консультаций с врачом. Неразгрузочный режим должен назначаться пациенту и в том случае, когда даже несмотря на тщательное соблюдение разгрузочного режима снижения веса не наблюдается.