Текст книги "Учебник подводной охоты на задержке дыхания"
Автор книги: Марко Барди
Жанры:
Хобби и ремесла
,сообщить о нарушении
Текущая страница: 8 (всего у книги 35 страниц)
Таравана
Словом «Таравана», на полинезийском языке означающем «безумие», туземцы обозначали неврологические симптомы, в том числе тяжелые, возникавшие у ныряльщиков за жемчугом.
Симптоматическая картина, носящая это название, впервые была описана в 1958 году и получила определение «синдром декомпрессионного заболевания апнеиста». Это последствия погружений на задержке дыхания, которые наблюдались у туземцев островов Туамоту, работавших в заливе Такатопо. Возникавшая клиническая картина практически полностью совпадала с картиной декомпрессионного заболевания при погружениях с аквалангом; она была подробно описана в 1965 году офицером Морского Флота Дании П. Паулевым после появления симптомов декомпрессионного заболевания (ДЗ) именно у ныряльщиков на задержке дыхания.
Поскольку эта патология стала все чаще возникать у занимающихся подводной охотой на задержке дыхания, на глубинах, которые сегодня доступны для все большего количества людей, рассмотрим далее причины возникновения Таравана, ее клиническую картину и первую помощь, а также способы ее предотвращения.
ПричиныБыло сформулировано несколько предположений относительно причины появления симптомов Таравана. Несомненно, больше всего заслуживает доверия уже проверенная на практике теория, объясняющая возникновение такой патологии самым настоящим декомпрессионным заболеванием, однако с клинической картиной, напоминающей артериальную газовую эмболию. Как бы то ни было, она связана с накоплением азота (N2) в тканях и недостаточным его удалением.
Возникновению Таравана способствуют различные факторы, основным из которых является слишком короткое время отдыха на поверхности между погружениями, которое не позволяет крови «очиститься» от избыточного азота.
Действительно, не удаленный за время интервала на поверхности азот (N2) приводит к еще большему накоплению этого газа в тканях, вследствие чего через несколько часов в момент всплытия к поверхности произойдет почти «взрывное» образование пузырьков газа в крови. Эти пузырьки при уменьшении давления (см. закон Бойля) будут все больше увеличиваться в объеме, пока не образуется газовая эмболия (закупорка) в сосудах, с последующим проходом большого количества пузырьков газа в артерии, что приводит к нарушению работы внутренних органов и центральной нервной системы с типичными симптомами декомпрессионного заболевания.
Но давайте подробнее рассмотрим, какие факторы способствуют возникновению ДЗ во время погружений на задержке дыхания:
1) изменение состава альвеолярного воздуха: выражается в увеличении количества азота в альвеолах на поверхности после погружения на задержке дыхания до 90 %; это объясняется увеличением процентного содержания N2 в течение такого погружения из-за уменьшения количества O2, использованного организмом, без значительного увеличения CO2, «тампонированного» в тканях;
2) гипервентиляция: приводит к блокировке «легочных артериально-венозных шунтов» (мест трансформации венозных капилляров в артериальные) и увеличению поверхности газообмена на уровне альвеол-капилляров. Все эти изменения, ускоряют проход N2 из альвеолярного воздуха в капилляры;2
3) тихие микропузырьки (газовые ядра): они находятся в крови длительное время и имеют тенденцию сливаться и увеличиваться в объеме в результате увеличения содержания О2 при последующих погружениях. Этому явлению также способствует повышенное содержание CO2, которое всегда бывает у ныряльщиков на задержке дыхания из-за интенсивной мышечной работы во время работы ластами на поверхности и самого погружения;
4) быстрое всплытие: всплытие со слишком высокой скоростью, более 20 метров в минуту, вызывает бурное высвобождение микропузырьков из тканей и их последующее увеличение в объеме, в соответствии с законом Бойля. Механическая закупорка легочных артериол приводит к открытию артериальновенозных шунтов и проходу пузырьков N2 в артерии; одновременно уменьшение поверхности альвеолярно-капиллярного газообмена, происходящее во время всплытия, сокращает процент удаленного из организма N2;
5) термический стресс: термодисперсия, вызванная холодом, приводит к сужению сосудов и, следовательно, к замедлению высвобождения N2 из тканей;
6) метаболический и психофизический стресс: связан с повышенным производством плазматических катехоламинов (адреналина и норадреналина) в результате эмоционального напряжения и тревожности. Проблемы на работе или в личной жизни, приплюсовываясь к факторам, возникающим во время занятия погружениями на задержке дыхания (глубина, результат, добыча), могут значительно повлиять на производство катехоламинов и метаболический стресс. Повышенная концентрация в крови адреналина и норадреналина приводит к стимуляции рецепторов кровеносных сосудов, вызывая их сужение, и, следовательно, замедление высвобождения N2 из тканей;
7) обезвоживан2ие: происходящее, прежде всего, из-за повышения диуреза в результате физиологических изменений в организме во время погружения на задержке дыхания. Особенно обезвоживанию способствует возникновение явления Blood-Shift, в результате которого происходит прилив к сердцу большего, чем обычно, количества крови и следующее за этим растяжение сердечных мышечных волокон правого предсердия; в результате начинается механическая стимуляция находящихся в этой области рецепторов объема, которые побуждают организм к производству большего количества особого гормона с протеиновой структурой
– натрийуретического фактора предсердия – и частичную остановку производства другого гормона, называемого антидиуретик. Рефлекторное изменение содержания этих двух веществ, совместно с сужением сосудов и термодисперсией, отвечают за повышение диуреза во время и после погружения (повышенное образование мочи у подводника). При суммировании значительной потери жидкости с повышенным расходом энергии и недостаточным восстановлением, с которыми мы сталкиваемся во время погружений на задержке дыхания, мы почти всегда получаем сильное обезвоживание, которое влияет на текучесть крови и, следовательно, препятствует правильной циркуляции крови и переносу субстанций.
Подводная охота и риск ДЗПодводная охота на задержке дыхания на глубинах свыше 20 метров (которые, однако, доступны лишь наиболее опытным), как мы уже поняли, может привести к возникновению симптомов декомпрессионного заболевания. Риски увеличиваются, если охотиться длительное время, со временем задержки дыхания, равным или превышающим 2 минуты, и с интервалами на поверхности более короткими, чем задержка дыхания (отдых между нырками менее 2 минут). Риск также связан со скоростью всплытия (если она больше 20 метров в минуту) из-за резкого понижения давления и значительной мышечной нагрузки; однако этих факторов трудно избежать, поскольку они являются неотъемлемой частью нашей деятельности.
Клинические формы декомпрессионных заболеваний при погружении на задержке дыхания:В зависимости от симптомов различают следующие клинические формы заболевания:
1) вестибулярно-лабиринтная:
– головокружение;
– потеря равновесия;
– расстройства слуха (болезненное ослабление слуха, звон, внезапная глухота);
2) центральной нервной системы:
– дизартрия (расстройство артикуляции);
– афазия (нарушение речи);
– гемипарез (паралич мышц одной половины тела) и/или парестезия (извращение чувствительности), обычно справа.
В частности, в клинических картинах различают симптомы быстрого проявления локальные, хронические, свидетельствующие о закупорке сосудов разного типа, сопровождающиеся задействованием различных физиопаталогических механизмов:
– локальные симптомы – «bends», особенно в тех областях, где скорее возникают воспалительные процессы в результате чрезмерной мышечной нагрузки;
– хронические повреждения, возникают в тканях с плохой васкуларизацией (длинные кости и крупные суставы);
– закупорка венозных или артериальных кровеносных сосудов из-за попадания пузырьков в большой круг кровообращения проявляется в виде нарушений моторной чувствительности одной половины тела, обычно правой (из-за вертикального положения левой сонной артерии относительно дуги аорты), и особенно правой руки из-за ее тесной зависимости от левого полушария мозга.
Первая помощьОказание первой помощи предусматривает осуществление тех же действий, что применяются в других случаях ДЗ, а именно:
1) нормобарическая (под атмосферным давлением) подача O2;
2) предоставление жидкости;
3) постоянное отслеживание жизненных параметров (пульса и дыхания);
4) реанимация (только когда необходимо);
5) быстрая транспортировка в гиперба-рический центр.
Лечение рекомпрессией в барокамере по таблице 6 U. S. Navy доказало свою эффективность в 100 % случаях. В некоторых случаях оно дополняется симптоматическим фармакологическим лечением.
ПредупреждениеСиндром Таравана можно предупредить с помощью некоторых мер, которые следует предпринимать во время наиболее ответственных и продолжительных (многократных) погружений на задержке дыхания. Необходимо уточнить, что каждый из перечисленных выше факторов может привести к возникновению этого заболевания, но обычно его вызывает именно их совокупность.
1) интервал на поверхности, как минимум, вдвое дольше времени погружения;
2) частое употребление жидкости между погружениями;
3) избегание трудных и продолжительных погружений на задержке дыхания в ситуациях термического или психофизического стресса;
4) с возрастом, даже если организм хорошо выдерживает нагрузку, рекомендуется уменьшить интенсивность спусков и стремиться к более высокому качеству, а не количеству нырков;
5) при многократных погружениях в течение нескольких дней подряд необходимо делать паузу каждые два или три дня;
6) наличие надежного напарника, знающего возможные опасности при апноэ и имеющего базовые навыки реанимации и первой помощи;
7) наличие с собой исправного баллона с O2;
8) знание телефонных номеров и месторасположения ближайших центров скорой помощи и барокамеры.
Рис. 16 Имитация утопления.
Утопление и полуутопление
топлением» называется всегда «У драматичный и крайне тяжелый клинический случай, характеризуемый состоянием асфиксии, которое возникает в результате попадания жидкости в воздушные пути погруженного в воду пострадавшего. Только в Италии, к примеру, ежегодно регистрируются от 2000 до 3000 смертей в результате утопления, как случайного, так и с целью самоубийства. Недавние исследования, проведенные в США, показали, что это один из основных несчастных случаев, происходящих с детьми; те же исследования указывают, что если уравнять время нахождения в воде и в автомобиле, то опасность утопления будет выше, чем риск автокатастрофы. Наиболее подверженный риску возраст – от 10 до 20 лет, с преобладанием на 75 % мужского пола. Выясняется, что 35 % утонувших являлись хорошими пловцами.
С сугубо медицинской точки зрения нужно отметить, что не все утопленники умерли именно из-за утопления, поскольку примерно в 10 % случаев смерть наступает от первоначальной асфиксии, за которой следует утопление; в таком случае клиническая картина сопоставима с картиной гипоксического обморока ныряльщика на задержке дыхания. Несчастный случай возникает из-за синкопе, а смерть наступает как следствие, и бывает вызвана утоплением.
Частичным утоплением называется резкая дыхательная недостаточность, вызванная попаданием жидкости (морской или пресной воды) в дыхательные пути.
Но все же сам по себе синкопе ныряльщика не приводит немедленно к утоплению. Тем не менее, если обморок случается на поверхности или на последних метрах всплытия, потерявший сознание подводник, даже если он всплыл, по динамическим причинам может принять положение, при котором его лицо опущено в воду. Через определенное время, которое может быть разным в зависимости от человека, организм пошлет рефлекторные импульсы, побуждающие к вдоху. В этот момент подводник, если его лицо в воде, вдохнет существенное количество воды, которая зальется в дыхатель-
ные пути, и его тело начнет тонуть из-за изменения плавучести от положительной к отрицательной, поскольку воздух, находившийся в легких, был вытеснен водой. Если обморок случился под водой, тем больше оснований для задействования вышеописанного механизма. При обмороке из-за задержки дыхания, как мы выяснили, сначала происходит остановка дыхания, а потом может произойти затопление дыхательный путей (тогда утопление называется «мокрым»), затем возникает состояние гипоксии, и, наконец, происходит остановка сердца.
Когда происходит затопление дыхательных путей, для выживания пострадавшего решающим оказывается не только количество попавшей внутрь жидкости, но также ее тип, присутствие в ней химических веществ или бактерий. Действительно, пресная вода, морская вода или вода из бассейна – каждая из них содержит различные отравляющие вещества, которые играют существенную роль, осложняя клиническую картину. Хотя попадание внутрь этих жидкостей и вызывает разные изменения как в динамике кровообращения, так и в биологическом составе крови, но вследствие своих химических характеристик они всегда вызывают структуральное повреждение альвеол, а пресная вода – еще и физико-химическое изменение их особого составляющего (так называемого «сурфактанта» – поверхностно-активного вещества альвеол), что делает ее более опасной по сравнению с соленой.
– В пресной воде: пресная вода имеет иную степень солености, меньшие, чем у крови. А поскольку она плохо растворяется в крови, то образует блокирующий слой вокруг альвеол. Следовательно, газообмен в них оказывается затрудненным даже после освобождения легких от пресной воды. Блокировка альвеол может привести к отеку легких, а он, в свою очередь, способен вызвать остановку дыхания и кровообращения.
– В соленой воде: соленая вода имеет состав и соленость, близкую к плазме крови, и легче в ней растворяется, не столь сильно блокируя альвеолы. Как только легкие освобождаются от соленой воды, дыхание может достаточно быстро возобновиться без возникновения серьезных осложнений. Лишь изредка может произойти серьезная закупорка альвеол, способная вызвать отек легких с риском остановки дыхания и сердца.
Как уже говорилось, наибольший вред при полуутоплении наносит дыхательная недостаточность; она тесно связана с изменением газового состава крови, в результате чего возникает дефицит насыщения кислородом тканей.
Клиническая картина на начальном этапе, называемом «кардиореспиратороным синдромом». Характеризуется синдромом удушья, с возможным отрыгиванием жидкости и пищи, которые могут попасть в дыхательные пути, что еще больше усугубит ситуацию вследствии развития «аспирационной пневмонии». В большинстве случаев также происходит замедление сердечной деятельности (брадикардия), возможно также появление аритмии (вентрикулярной экстрасистолии, вентрикулярной тахикардии, фибрилляции желудочков) и артериальной гипертонии, т. е. феноменов, являющихся следствием не только низкой концентрации кислорода в крови и состояния острого ацидоза, но и «рефлекса погружения». Впоследствии к клинической картине добавляются нарушения терморегуляции: сначала гипотермия, а затем и жар; неврологические нарушения из-за гипоксии мозга с возможным приступом судорог, что может привести также к необратимым повреждениям нервной системы. Эти нарушения не всегда проявляются сразу после происшествия, а могут также возникнуть через 6–8 часов.
Ранее среди осложнений мы упомянули гипотермию. Этим термином называют понижение температуры тела ниже 32° Цельсия, оно является следствием воздействия на человека низкой температуры окружающей среды, либо особых заболеваний, которые воздействуют на нормальные процессы терморегуляции.
В случае полуутопления гипотермия обычно не бывает слишком серьезной, поскольку уменьшаются метаболические потребности нервных и сердечных тканей; действительно, не следует забывать, что пострадавший в состоянии гипотермии совсем не обязательно является уже мертвым, поэтому наличие гипотермии должно всегда являться стимулом к выполнению реанимации. В литературе были описаны случаи, когда утопленник был успешно реанимирован, хотя находился в ледяной воде около 40 минут (Статья «Survival after 40 minutes submersion without cerebral sequelae» – из медицинского журнала «Lancet»).
Резюме
– Утопление: затопление дыхательных путей с последующей аноксией и асфиксией, вызванные невозможностью осуществления альвеолярного газообмена.
– Синкопальные утопления подразделяются на две категории:
A) Сухое синкопальное утопление:
– остановка дыхания;
– потеря сознания;
– цианоз;
– мышечное сокращение;
– остановка сердца через 4–5 мин.
B) Мокрое синкопальное утопление:
– остановка дыхания;
– потеря сознания;
– цианоз;
– мышечное расслабление;
– затопление дыхательных путей;
– мышечное сокращение;
– остановка сердца:
– через 2–3 мин. в пресной воде;
– через 5 мин. в соленой воде.
Рис. 20 Транспортировка пострадавшего на поверхности.
Рис. 21 Помощь и транспортировка с искусственным дыханием через трубку.
Действия по оказанию первой помощи
При занятиях подводным плаванием может случиться, что вам придется оказывать первую помощь человеку, который плохо себя почувствовал или стал жертвой несчастного случая, связанного с подводной деятельностью.
Рис. 22 Помощь на твердой поверхности и немедленный вызов «скорой».
Умение оказывать первую помощь может оказаться крайне важным для спасения чьей-либо жизни, а также поможет оградить от опасности свою собственную.
Попытка спасти пострадавшего без знания рисков и последствий своих действий может только усугубить положение или даже подвергнуть риску жизнь самого спасающего: основной принцип спасения – приоритетность самозащиты!
Прежде всего, нужно немедленно оценить произошедшее.
От своевременности и эффективности первой помощи зависит как жизнь пострадавшего, так и дальнейшее развитие ситуации.
В этой главе мы расскажем о первой помощи при утоплении и полуутоплении, которые являются наиболее распространенными несчастными случаями при занятиях погружениями на задержке дыхания.
Различают два вида спасения на месте происшествия: немедленная помощь и отложенная помощь.
Немедленная помощьСостоит в распознании несчастного случая, рекуперации пострадавшего (подъем на поверхность и буксировка по поверхности воды) и, если необходимо, выполнения сердечно-легочной реанимации еще в воде.
Немедленное начало реанимации, когда пострадавший все еще находится в воде, оказывается наиважнейшим, если речь идет о ныряльщике на задержке дыхания, поскольку при наличии сердечной деятельности немедленная вентиляция легких поможет как можно скорее восстановить снабжение мозга и сердца кислородом. Подчеркиваем, что правильное выполнение искусственного дыхания способом рот-в-рот или рот-в-нос в большинстве случаев может оказаться решающим для поддержания жизни пострадавшего.
Отложенная помощьДанный тип помощи оказывают, когда становится возможным перенос пострадавшего на плавучее средство или на сушу, что позволяет действовать в лучших условиях, чем при немедленной помощи.
Очевидно, что в первую очередь необходимо проверить сознание, проходимость воздушных путей и наличие сердечной деятельности.
Если утонувший в сознании, нужно проверить эффективность работы сердца и дыхательной системы, оценив состояние сонной артерии, а также частоту и глубину дыхания.
Если дыхательная система не в норме, нужно продолжить искусственное дыхание; если в распоряжении спасателей есть «баллон Амбу» (средство для искусственного дыхания), то после освобождения верхних дыхательных путей от возможных инородных предметов (водоросли, песок, зубной протез и т. п.) они должны сделать пострадавшему контролируемое искусственное дыхание.
Одновременно с обеспечением дыхания следует проверить работу сердца, необходимую для жизненно важного снабжения кислородом мозга.
Сонную артерию нужно искать в латеральной части горла: три пальца вниз от нижнечелюстной кости.
Отсутствие сердечной деятельности означает, что нужно немедленно начинать закрытый массаж сердца (ЗМС) и делать его, пока вновь не запустится самостоятельное кровообращение.
ЗМС или закрытый массаж сердцаСледует поместить пострадавшего в положение лежа на твердой поверхности, приподняв его ноги примерно на 45°, чтобы способствовать приливу насыщенной кислородом крови к мозгу.
Спасатель располагается справа от пострадавшего, кладет ладонь левой руки на два пальца выше нижнего края грудины пострадавшего, а сверху – ладонь правой руки. В этом положении спасатель делает короткие и резкие надавливания на грудную клетку пострадавшего, сжимающие
сердце между грудиной и позвоночником и, следовательно, уменьшающие его объем, чтобы способствовать выбросу крови в аорту и легочную артерию для насыщения легких и других тканей кислородом. ЗМС необходимо делать, последовательно совмещая с искусственным дыханием.
Каждому дыхательному движению должно соответствовать как минимум пять нажимов на грудную клетку; крайне важно, чтобы не возникало пауз циркуляции крови в дыхательной системе.
Если в распоряжении спасателя есть кислород, необходимо подать его пострадавшему в максимально возможной концентрации, чтобы снять состояние тяжелой гипоксии, которая всегда возникает в таких случаях.
Наконец, нужно позаботиться о немедленном вызове скорой помощи и транспортировке пострадавшего в больницу в кратчайший срок, не прекращая реанимационных действий, если они необходимы.
В заключение рассмотрим общие причины, приводящие к случаям утопления.
Этот вид несчастных случаев иногда является следствием серьезных травм (перелом шеи, черепно-мозговые травмы и т. д.), но чаще всего он возникает в результате синкопе ныряльщика на задержке дыхания или утопления не умеющих плавать людей (неосторожные взрослые, дети, за которыми плохо следят родители и т. п.), наконец, утопление может случиться из-за обмороков различного происхождения и типа (вазомоторный, вагальный, гипоксический).
Осознание рисков, которым подвергается человек под водой, и изучение методов спасения и сердечно-легочной реанимации помогут избежать трагических ситуаций.
Поведение спасателя в экстренных ситуациях
При несчастном случае с ныряльщиком на задержке дыхания спасатель может столкнуться с тремя основными ситуациями:
1) на поверхности: обморок случился на поверхности, и пострадавший продолжает по ней дрейфовать. В таком случае его несложно подобрать, и, скорее всего. речь идет о сухом синкопе, что делает спасение более быстрым и простым;
2) в толще воды: гипоксический обморок произошел в конце всплытия (синкопе последних метров [Shallow Water Blackout]), и через некоторое время организм пострадавшего посылает импульсы к дыханию, в результате в легкие проникает вода, и мы имеем дело с мокрым синкопальным утоплением. Находящийся без сознания пострадавший, даже если он был недалеко от поверхности, начинает медленно тонуть в результате изменения плавучести с положительной на отрицательную. В таких случаях его эвакуация оказывается более трудной и опасной. Если вы находитесь близко, и в состоянии до него добраться, стоит сразу же попытаться подхватить пострадавшего. Если же вы далеко, и не готовы немедленно погрузиться, лучше хорошенько оценить ситуацию, переместиться так, чтобы оказаться над утонувшим, не выпуская его из поля зрения, подготовиться и, наконец, постараться быстро подхватить его. Гораздо лучше задержаться на одну-две минуты, но преуспеть, чем реагировать резко, не оценив ситуацию и не подготовившись, и совершить неудачную попытку спасения с угрозой для собственной жизни;
3) на дне: третий вариант, хотя и самый редкий, когда вы увидели бесчувственного подводника на дне. В этом случае, как и в предыдущем, необходимо хорошо подготовиться к эвакуации, в том числе и психологически. Если подводник лежит на дне без сознания, можно предполагать, что с ним произошел обморок в процессе всплытия, а затем, под воздействием отрицательной плавучести, возникшей в результате заполнения легких водой, его тело опустилось на дно. Следовательно, скорее всего, уже прошло по крайней мере две или три минуты после утопления которое, несомненно, является мокрым. Очень важно действовать быстро, но только если вы уверены в собственных силах: поднять бесчувственного подводника со дна на поверхность намного труднее, чем можно себе представить.
В любой ситуации, прежде чем начать действовать, необходимо постараться подать сигнал тревоги, сообщив о происшествии другим людям или кораблям в данном месте.
