Текст книги "Здоровый сон – счастливый ребенок"
Автор книги: Марк Вайсблут
Жанр:
Здоровье и красота
сообщить о нарушении
Текущая страница: 13 (всего у книги 41 страниц) [доступный отрывок для чтения: 15 страниц]
Для детей, страдающих коликами, характерны не столько интенсивный плач, сколько постоянная нервозность. Доктор Вессель, подчеркивая важность именно этого признака, назвал свою статью «Приступы нервозности у младенцев, иногда называемые “коликами”» (Paroxysmal fussing in infants sometimes called “colic”). Четкое определение такого поведения отсутствует, и сам Вессель не дает его в своей статье, однако, как правило, нервозность описывается как беспокойное, возбужденное состояние бодрствования, которое при игнорировании родителями приводит к плачу. Так как сосание успокаивает детей, некоторые родители ошибочно принимают такое нервозное состояние за голод и изо всех сил стараются накормить ребенка. Они могут неправильно интерпретировать его состояние в шесть недель как «скачок роста», потому что считают, что он все время голоден, особенно по вечерам. Даже если такие родители по три лишних часа в сутки более трех дней в неделю на протяжении более трех недель «кормят» ребенка по ночам, чтобы предотвратить его плач, они не считают, что у их малыша колики, потому что он очень мало плачет. На протяжении 34 месяцев во время осмотра новорожденных я задавал молодым родителям один и тот же вопрос: соответствует ли поведение их ребенка диагностическим критериям коликов, данным доктором Весселем? Я наблюдал за многими семьями с момента рождения детей и консультировал их родителей по поводу соответствия плача и нервозности нормальному развитию. Из 747 детей 118 (16 %) страдали коликами. Тем не менее подавляющее большинство младенцев плакали мало или вообще не плакали. Зато их поведение полностью соответствовало критериям доктора Весселя, так как у них наблюдались продолжительные и частые приступы беспокойства, которые не приводили к плачу из-за интенсивного вмешательства родителей.
Исследования показывают, что в возрасте от двух до шести недель у детей происходит усиление преимущественно нервозности, а не плача. Более того, именно нервозность и сон, а не плач являются стабильными индивидуальными характеристиками ребенка в возрасте от шести недель до девяти месяцев. По тому, сколько плачет ребенок в первые три месяца жизни, нельзя предсказать его поведение в девять месяцев. Сам по себе плач не указывает на будущие проблемы со сном. В двух независимых и хорошо проведенных исследованиях было подтверждено мнение доктора Сент-Джеймса Робертса о том, что «частый плач у новорожденного не свидетельствует о высокой вероятности… развития у ребенка нарушений сна к девяти месяцам».
Доктор Кирьявайнен просил родителей ежедневно вести дневник сна их детей и проводил лабораторные исследования по ночам с 21:00 до 7:00. Согласно записям в родительских дневниках, общая суточная продолжительность сна в группе страдавших коликами детей в возрасте около четырех с половиной недель оказалась значительно меньше, чем у тех, у кого их не было (12,7 часа против 14,5). Сильнее всего у детей с коликами страдал ночной сон, от 18:00 до 6:00. По этим же данным, к шести месяцам дети с коликами спали немногим меньше, чем остальные, и разница между показателями сна в группах была невелика. Первые лабораторные исследования проводились на этих детях в возрасте около девяти недель. Характеристики ночного сна в обеих группах не различались. Второе исследование проводилось, когда детям было около 30 недель, и снова между группами не было отмечено различий в характеристиках сна.
Таким образом, данные родительских дневников демонстрируют, что у детей с повышенной нервозностью / коликами более короткое общее суточное время сна по сравнению с контрольной группой детей того же возраста (четыре с половиной недели), но к девяти неделям, по данным лабораторных исследований, групповые различия в сне исчезают. Кроме того, ученые предположили, что со временем, между пятью и девятью неделями, у детей, страдающих коликами, продолжительность сна увеличивается. На основании одних лишь лабораторных данных авторы заключают, что младенческие колики не связаны с нарушением сна. Однако доктор Кирьявайнен говорил мне о том, что лабораторные данные могут быть сомнительными, так как все дети в незнакомых условиях спали плохо.
Доктор Сент-Джеймс Робертс для описания чрезмерно нервозных, страдающих коликами детей пользовался термином «упорные плаксы». В возрасте шести недель дети, страдающие коликами, спали значительно меньше нормальных (12,5 и 13,8 часа в сутки соответственно). Между группами не было различий в продолжительности бодрствования или кормления. Дети, страдающие коликами, спали меньше в любое время суток. Наиболее сильно у двух групп проявлялись различия в дневном сне, а в ночное время их выявлено не было. Кроме того, не было различий и в беспокойном поведении и плаче в ночное время. Наиболее явно эти различия наблюдались в дневное время. Время наступления и продолжительность самого долгого периода сна были одинаковы в обеих группах. Этот анализ развития цикла сна позволил заключить, что «основные различия состоят в продолжительности плача / беспокойства и сна в дневное время, а не в суточной организации сна и бодрствования». Кроме того, чем меньше спал ребенок в возрасте шести недель, тем чаще наблюдалось у него беспокойное поведение и плач. Поскольку авторы не отметили дефицита спокойного бодрствования, а только дефицит сна, они решили, что существует некое компромиссное отношение между беспокойством / плачем и сном. Другими словами, увеличение беспокойства и плача приводит к уменьшению только времени сна, но не спокойного бодрствования. Исследователи заключили, что упорный плач связан с дефицитом сна.
В другом исследовании чрезмерно беспокойных детей, страдающих коликами, с использованием вмонтированных в матрас сенсоров, постоянно фиксирующих движения тела и дыхание, было показано, что в семь и тринадцать недель они спали меньше, чем дети с нормальным уровнем нервозности. Чрезмерно беспокойные дети с большим трудом засыпали, и их сон был не таким спокойным и глубоким.
В исследовании отмечалось, что восьминедельные дети, страдающие коликами, спят значительно меньше (11,8 часа против 14 часов в сутки) в течение дня, вечера и ночи; однако самая большая разница в продолжительности сна отмечалась ночью. И здесь снова увеличение времени плача оказалось связано с уменьшением продолжительности сна. Авторы исследования заключают, что повышенная нервозность/колики, вероятно, связаны с нарушением или запаздыванием установления циркадных ритмов сна и бодрствования. В четыре месяца, согласно моим собственным исследованиям и сообщениям родителей 48 детей, страдающих коликами (по определению доктора Весселя), средняя суточная продолжительность их сна составляла 13,9 часа, т. е. на 2,2 часа меньше, чем у детей с нормальным уровнем нервозности.
Поскольку я практикующий врач-педиатр, то родители при каждом визите получают от меня советы по гигиене сна. Отцы и матери чрезмерно нервозных детей сообщают, что раннее вечернее засыпание, способность самостоятельно успокаиваться, снижение количества ночных пробуждений и регулярный, продолжительный дневной сон развиваются у них позже, чем у детей с нормальным уровнем бепокойства. Это заставляет предположить, что, хотя повышенная нервозность может быть связана с запаздыванием в развитии механизмов контроля сна и бодрствования, данные свидетельствуют о том, что к шести, восьми и двенадцати месяцам различия в продолжительности ночного сна между детьми, страдавшими коликами, и нормальными детьми исчезают.
Однако в возрасте четырех, восьми и двенадцати месяцев у детей, ранее страдавших коликами, чаще происходят ночные пробуждения. Это можно интерпретировать как устойчивое нарушение способности к самостоятельному засыпанию после естественным образом возникающих пробуждений в ночное время.
Родители детей, страдающих коликами, часто сообщают об их нерегулярном и кратковременном дневном сне. Кроме того, некоторые рассказывают о серьезном увеличении продолжительности периода бодрствования в дневное время и иногда – о временном, но полном прекращении дневного сна в период максимального беспокойства в возрасте около шести недель. Возникло предположение, что до трех-четырех месяцев вечерние часы, когда ребенка сложнее всего успокоить и когда он не в состоянии заснуть и плачет, могут соответствовать периодам повышенной возбудимости, подобным циркадной «запретной зоне». У взрослых «запретная зона» – это период времени, когда наступление сна, а также длительный, консолидированный и восстанавливающий сон затруднены. В этом контексте, возможно, более приемлемо описывать колики не как нарушение сна, а как чрезмерную бодрость в вечернее время. В пользу этого взгляда говорят недавние лабораторные исследования, которые показали, что у детей существует циркадная «запретная зона» в период с 17:00 до 20:00.
Такие характеристики темперамента, как настроение, упрямство, адаптивность и открытость/боязливость, связаны друг с другом, и темперамент детей, отличающихся негативным настроем, упрямством, плохой адаптивностью и боязливостью, принято считать трудным, так как родителям сложно с ними справляться. Кроме того, как правило, у этих детей отмечаются сбои в функционировании организма. При оценке родителями темперамента детей в возрасте двух недель и составлении суточного журнала их поведения в возрасте шести недель было выявлено, что наличие более «трудного» темперамента в возрасте двух недель может служить указанием на усиление плача и беспокойства к шести неделям. После четырех недель, на протяжении второго месяца жизни, более трудные дети, отличавшиеся бóльшим упрямством и меньшей отвлекаемостью (которых сложно успокоить), плачут больше, чем остальные.
В еще одном проспективном исследовании проводилась оценка темперамента детей в возрасте трех и двенадцати месяцев. В три месяца дети, страдающие коликами, были более упрямыми, менее отвлекаемыми и более негативными по настрою. Однако в двенадцать месяцев не было выявлено различий в оценках темперамента между детьми с коликами и контрольной группой, однако, судя по личным впечатлениям матерей, дети, страдающие коликами, все же были более трудными.
Дети, отличающиеся повышенной нервозностью / коликами согласно критериям доктора Весселя, более склонны к развитию трудного темперамента по оценке, проведенной, когда им было четыре месяца. Более того, это отмечается даже в тех случаях, когда повышенная нервозность/колики успешно вылечиваются с помощью препарата дицикломина гидрохлорида. Он воздействует на нервную систему и может снимать спазмы гладкой мускулатуры в желудочно-кишечном тракте. Похожие результаты были получены и во время другого исследования: несмотря на то что определенные меры управления поведением дают хороший эффект, позволяя уменьшить беспокойство и плач по вечерам, на последующие оценки темперамента это не оказывает никакого влияния; у детей все равно выявляется трудный темперамент. На основании таких результатов я впервые предположил, что повышенная плаксивость и беспокойство в первые три-четыре месяца жизни вызываются биологическими факторами, которые впоследствии приводят к развитию трудного темперамента. Затем я подумал, что отношение родителей и их утомление при заботе о ребенке, страдающем коликами, имеет здесь не столь большое значение. Однако теперь мои взгляды несколько изменились, о чем я расскажу позже.
Повышенная нервозность/колики, вероятно, не служат признаками проявления устойчивого трудного темперамента. В одном из исследований по оценкам темперамента, проведенных на младенцах в возрасте пяти и десяти месяцев, не было выявлено групповых различий между детьми, ранее страдавшими коликами, и контрольной группой.
Непрерывная запись суточных ритмов во второй день жизни ребенка была сопоставлена с оценкой его темперамента, проведенной в возрасте восьми месяцев. Обнаружилось, что наиболее высока вероятность формирования трудного темперамента у детей с наиболее экстремальными значениями всех переменных, связанных со сном.
Оценки темперамента, полученные в возрасте примерно 3,6 месяца, демонстрируют связь между нарушениями организации сна и бодрствования, трудным темпераментом и сильным плачем. У матерей плаксивых детей отмечается высокий уровень депрессии, тревожности, утомления, гнева, негативных детских воспоминаний и сложностей в семье. Авторы заключают, что факторы, относящиеся к родительской заботе, хотя и не вызывают у ребенка упорный плач, тем не менее поддерживают или ухудшают существующее поведение. Постоянством этих факторов может объясняться, почему в семьях, где дети страдали коликами, когда им исполняется год, наблюдается бóльшая сложность в отношениях, бóльшее количество неразрешенных конфликтов, больше неудовлетворенности и отсутствие эмпатии, а после четырех лет такие дети, согласно оценкам их темперамента, проявляют более негативный настрой.
Я провел исследование 60 пятимесячных детей, и те, которые были оценены как «трудные», в среднем спали существенно меньше, чем дети с «легким» темпераментом (12,3 и 15,6 часа в сутки соответственно). Хотя измерялись девять характеристик детского темперамента, «трудный» диагностировался на основании только пяти из них. Четыре характеристики (настроение, адаптивность, ритмичность поведения и открытость/боязливость) были тесно связаны с общей продолжительностью сна.
Когда я расширил свое исследование, включив в него 105 детей, те из них, кто отличался «трудным» темпераментом, спали по 12,8 часа в сутки, а «легкие» дети – по 14,9 часа. Это наблюдение впоследствии было подтверждено для другой этнической группы с другими методами родительской заботы. Таким образом, получается, что дети с «трудным» темпераментом в возрасте от четырех до пяти месяцев в целом спят меньше.
В пользу связи сна и темперамента также свидетельствуют данные исследования, в котором объективные параметры организации сна и бодрствования, снятые со сделанной в замедленном режиме видеозаписи, сравнивались с родительской субъективной оценкой темперамента ребенка в возрасте шести месяцев. Доктор Кинер утверждает, что «дети, считающиеся “легкими” [по темпераменту], спали дольше и проводили ночью меньше времени вне кроватки в процессе успокаивающего вмешательства». Однако анализ, проведенный авторами исследования, привел их еще к одному выводу о том, что ночные пробуждения тоже вызваны скорее внешними факторами (родительскими действиями), чем биологическими. Увеличение времени, которое они проводят вне кроватки, отмечается у детей с более «трудным» темпераментом, а также у малышей, ранее страдавших коликами, в возрасте четырех, восьми и двенадцати месяцев. В процессе наблюдений за этими двумя группами детей отмечалось увеличение числа ночных пробуждений.
С помощью цифрового датчика движения были получены данные о том, что среди 12-месячных детей те, для темперамента которых было характерно повышение ритмичности, засыпали легче и спали дольше, а по наблюдениям, снова сделанным в возрасте 18 месяцев, как субъективные, так и объективные оценки улучшения сна были связаны с оценкой темперамента как более «легкого».
Те же самые 60 четырехмесячных детей, которые участвовали в моем исследовании, были вновь проверены в возрасте трех лет. И снова обнаружилось, что у детей с более «легким» темпераментом продолжительность сна была больше по сравнению с детьми с более «трудным» темпераментом. Однако исследователи не обнаружили индивидуальную стабильность темперамента или продолжительности сна для двух разных возрастов. Следовательно, на основании оценки темперамента и связанного с ним режима сна у четырехмесячных детей нельзя предсказать, каким станет их темперамент или режим сна к трем годам.
Мною было проведено еще одно исследование, в котором принял участие 141 ребенок в возрасте от четырех до восьми месяцев из семей среднего класса. Оно показало, что повышенная нервозность / колики в более раннем возрасте связаны с сообщениями родителей о существующей проблеме ночных пробуждений. Их частота представляла проблему для 76 % детей, продолжительность – для 8 %, а и то, и другое одновременно – для 16 %. Чем чаще просыпался ребенок, тем больше была продолжительность бодрствования в ночное время. Другие исследователи тоже сообщают о существовании проблемы с ночными пробуждениями у детей, ранее страдавших коликами, в возрасте от 8 до 12 и от 14 до 18 месяцев. Общая суточная продолжительность сна этих детей была меньше, чем в контрольной группе (13,5 и 14,3 часа соответственно). Эти межгрупповые различия с возрастом уменьшаются.
По некоторым данным, раздражительность и недостаток сна у детей на протяжении первого года жизни и позже оказываются умеренно стабильными индивидуальными характеристиками. В одном из исследований было показано, что у детей, страдавших коликами, в возрасте трех лет отмечается больше нарушений сна, а взаимоотношения в их семьях более напряженные, чем в семьях детей, входящих в контрольную группу. Исходя из тенденции постепенного уменьшения межгрупповых различий в режиме сна и данных лабораторных исследований сна у детей с коликами в возрасте девяти недель, можно предположить, что на закрепление нарушений сна в более старшем возрасте влияют не биологические факторы, а действия родителей.
Невозможно не согласиться с доктором Пармели, который говорит: «Родители никогда не бывают полностью готовы к тому, насколько мощным оказывается воздействие режима сна и бодрствования ребенка на распорядок дня и любую деятельность всех членов семьи».
Если их дети ранее страдали коликами, то им может быть сложно справиться с частыми ночными пробуждениями и увеличить продолжительность сна ребенка после четырех месяцев. Из-за утомления, которое они испытывают, родители непреднамеренно могут быть недостаточно последовательными и постоянными в своих действиях и отношении к ребенку. Они могут проявлять чрезмерную заботу, потворствовать ночным пробуждениям ребенка и, сами того не сознавая, лишать его возможности научиться засыпать самостоятельно. Одним матерям бывает трудно расстаться с ребенком, особенно ночью, а у других может возникнуть тенденция к развитию депрессии, что может усугубляться утомлением из-за попыток справиться с чрезмерно нервозным младенцем. В любом случае предложения простых методов, способных помочь ребенку спать лучше, часто не находят отклика у родителей, которые не видят причин менять свои действия. Если ребенку не удается научиться засыпать самостоятельно, это приводит к фрагментации или нехватке сна, который управляется непоследовательным положительным подкреплением со стороны родителей. А это, в свою очередь, заставляет утомленного ребенка еще больше беспокоиться и спустя продолжительное время после прекращения коликов, поэтому в конечном итоге от переутомления начинает страдать вся семья.
Эта теория подтверждается данными исследования детей, которое было начато, когда им было пять месяцев, и продолжалось до достижения ими возраста 56 месяцев. Доктор Вольке сумел показать, что «на основании присутствия длительного плача и связанных с ним отрицательных переживаний в первые пять месяцев жизни ребенка мы можем с большой долей вероятности предсказать наличие у него проблемы ночных пробуждений в возрасте двадцати месяцев», но не в возрасте 56 месяцев. Иными словами, сочетание таких факторов, как долгий плач у младенцев в возрасте пяти месяцев и негативные эмоции родителей, часто приводит к появлению проблемы ночных пробуждений. Еще более серьезные нарушения сна, которые могут развиться в будущем, в основном обусловлены совокупным и взаимосвязанным отрицательным воздействием плача и проблем со сном у пятимесячных детей, а не с одной лишь проблемой плача. Нарушения сна в этом возрасте служат наиболее достоверным основанием для предсказания развития к 20 месяцам дальнейших проблем, в первую очередь ночных пробуждений. Доктор Вольке заключает, что возникающие у детей, ранее страдавших коликами, «нарушения сна, скорее всего, объясняются неспособностью родителей установить и поддерживать регулярный режим сна… Это не означает, что в проблемах со сном нужно винить родителей, а в первую очередь позволяет нам понять, почему многие из них, пытаясь бороться с ночными пробуждениями детей, стремятся идти по пути наименьшего сопротивления, прибегая к ночным кормлениям и совместному сну. Это, вероятно, особенно верно для тех родителей, дети которых обладают более трудным темпераментом». Авторы данного исследования также заключают, что проблемы со сном, возникающие по окончании проявлений коликов, объясняются не просто усилением плача как такового, но и, по всей видимости, являются следствием связанных между собой нарушений сна и непостоянства используемых родителями методов борьбы с ночными пробуждениями детей в раннем возрасте.
Доктор Бейтс с коллегами недавно провел прямую оценку взаимосвязи между семейным стрессом, организацией отношений в семье, нарушенным режимом сна у ребенка (имеются в виду непостоянство количества сна и времени укладывания, а также слишком позднее укладывание) и его адаптацией к условиям детского учреждения в возрасте примерно пяти лет. Дети с нарушенным сном плохо приспосабливаются к дошкольным учреждениям. Анализируя полученные данные, ученые говорят о том, что нарушенный сон напрямую связан с поведенческими проблемами. Они не нашли никаких доказательств того, что стресс в семье или сложности во взаимоотношениях могут приводить как к нарушениям сна, так и к проблемам с поведением. Доктор Бейтс заключает, что «нерегулярность сна ответственна за различия в [поведенческой] приспособляемости независимо от различий в уровне стресса и сложностей взаимоотношений в семье». Доктор Бейтс поддерживает мою гипотезу о том, что сон влияет на темперамент, и он говорил мне, что «реакция родителей на проблемы [со сном], вероятно, связана с дальнейшим развитием темперамента ребенка… Если родители предпринимают последовательные попытки управлять режимом детского сна, то в будущем они получат менее сложное и менее неуправляемое поведение своих детей». В еще одном недавнем исследовании принимали участие 64 ребенка в возрасте от восьми до десяти лет, у которых в младенчестве наблюдался «упорный плач», т. е. состояние беспокойства или плач на протяжении более трех часов три дня в неделю. Авторы делают вывод, что такие дети подвержены риску возникновения проблем, связанных с гиперактивностью, и трудностей в обучении. Кроме того, в возрасте от восьми до десяти лет детям, бывшим ранее упорными плаксами, требуется больше времени, чтобы заснуть, на основании чего доктор Вольке высказывает предположение, что «они недостаточно эффективно могут контролировать собственное поведенческое состояние».
Следовательно, получается, что слишком плаксивое и беспокойное поведение в младенчестве связано с сокращением продолжительности сна, а плач и беспокойство сами по себе не связаны напрямую с возникновением нарушений сна в будущем. Хотя семьи, в которых дети страдали коликами, могут испытывать стресс, по-видимому, к нарушениям сна и поведенческим проблемам в более старшем возрасте ведет в первую очередь неспособность родителей установить соответствующий возрасту ребенка распорядок сна.
