Текст книги "Трезвый взгляд на антистарение"
Автор книги: Магомед Хайдаков
сообщить о нарушении
Текущая страница: 1 (всего у книги 5 страниц)
Магомед Хайдаков
Трезвый взгляд на антистарение
Предисловие
Каждый год, примерно 50-200 тысяч здоровых молодых людей умирает на полях сражений среди грохота взрывов и свиста пуль. Каждый год, 50-60 миллионов человек без всяких фанфар уходят из жизни, побеждённые болезнями связанными со старением. Для того чтобы гарантировать, что убийство 50-200 тысяч молодых людей удалось хорошо, государства тратят безумное количество денег и ресурсов (например, военный бюджет Соединенных Штатов Америки на 2017 год составил 647 миллиардов долларов). С другой стороны, старение никогда не признавалось официальной причиной смерти и поэтому оставалось вне сферы официального интереса. В результате, исследования, посвященные борьбе со старением, финансируются довольно скудно. Например, Национальные Институты Здравоохрания (National Institutes of Health (NIH) – основная организация финансирующая биомедицинскую науку в США) выделили в 2017 году всего 3.7 миллиардов долларов на исследования проблем связанных со старением, хотя людей, смертельно напуганных предстоящим физическим и интеллектуальным упадком и последующей неизбежной развязкой, более чем достаточно.
По мере того как продолжается наша короткая прогулка “долиною смертной тени” (Псалтирь, Псалом 22) наш животный оптимизм молодости постепенно испаряется. Я не могу предсказать когда и каким образом закончится ваша жизнь. Может быть вы умрете через пять лет, может быть через пятьдесят или больше. Я могу, однако, с достаточной долей уверенности предположить, что будет написано в последнем листке бумаги документирующем завершение вашего физического существования. Если вам повезет и вам удастся избежать насильственной смерти на войне или где-либо ещё, вашу смерть скорее всего припишут к одной из десяти самых типичных болезней нашего времени (Фигура 0-1).
Фигура 0-1. Ведущие причины смертности в 1917 и 2016 годах. Source: Leading Causes of Death, 1900-1998 – CDC, https://www.cdc.gov/nchs/data/dvs/lead1900_98.pdf; Leading Causes of Death 2016, https://www.cdc.gov/nchs/fastats/leading-causes-of-death.htm.
Пейзаж смертности радикально изменился в течение последнего столетия, отражая переход от преимущественно внешних к преимущественно внутренним причинам смерти (Фигура 0-1). Сто лет тому назад, люди умирали главным образом от инфекций. В 1917 году даже сифилис умудрился войти в десятку самых типичных причин смерти. В наше время, мы умираем от различных орган-специфических проявлений процесса биологического старения, причем одним из самых последних добавлений к списку стала болезнь Альцгеймера.
Прочитав эти строки, вы, возможно, испытываете неудержимое желание уничтожить все эти болезни – так же как мы в своё время уничтожили инфекционные заболевания (хотя теперь нам приходится иметь дело с суперинфекциями, не поддающиимися стандартным антибиотикам) – потому что они стоят между вами и исключительно долгой и здоровой жизнью. Я советую глубоко вздохнуть и по возможности спокойно проанализировать ситуацию. Хотя порыв как таковой совершенно естественен, мы не можем позволить себе атаковать ложные цели – главным образом потому, что у нас как индивидуумов не так уж много времени.
Таблица 0-1. Прирост ожидаемой продолжительности жизни в результате устранения специфических причин смерти. United States, 1999-2001 (based on total population) National Vital Statistics Reports, Vol. 61, No. 9.
Как К. Томас справедливо отметил в маленькой саркастической заметке помещённой онлайн: “за последние сорок лет в среднем около 20000 долларов было потрачено на научные исследования по борьбе с раком в США в пересчете на каждого человека умершего от рака и, несмотря на все эти затраты, рак остается второй причиной смерти в Америке (Thomas 2013). Помимо очевидной сложности этой болезни, которую не удалось победить многим поколениям ученых, открытие эффективного лечения рака может оказаться совершенно несущественным с точки зрения радикального увеличения продолжительности жизни просто потому, что вклад такого прорыва будет ничтожным – на уровне капли в бочке. Хотя мысль, что разработка эффективных лечений для самых распространенных болезней может явиться ключём для достижения исключительно долгой жизни, представляется логичной, она не обязательно соответствует истине.
Произведенный анализ показывает, что ожидаемый прирост продолжительности жизни довольно незначителен (Таблица 0-1). Если мы ликвидируем все сердечно-сосудистые заболевания, то прирост составит жалкие 6 лет. Если мы победим рак, мы получим патетические 3 года. Если мы избавимся от легочных заболеваний, мы добавим всего 1 год. Наконец, если мы найдем лечение от Альцгеймера – самого большого ужаса наших дней – мы в среднем обретём менee двух месяцев дополнительной жизни! Выглядит так, что устранение одной болезни, если это вообще возможно, просто расчищает дорогу для других болезней, которые не менее смертельны.
Полученные результаты полностью противоречат мнению, что болезни пожилого возраста являются независимыми и самодостаточными явлениями. Средний возраст диагноза основных заболеваний-причин смертности колеблется в узких пределах 65-70 лет. Это заставляет предполагать, что вклад отдельных возрастных заболеваний в качестве факторов определяющих продолжительность жизни в принципе ничтожен. С другой стороны, если мы понизим болезни до статуса простых симптомов старения – всего лишь первых всплесков неудержимо поднимающейся волны глобального упадка и разрушения – многое обретает смысл.
Фигура 0-2. Средний возраст при постановке диагноза болезней, входящих в число самых распространенных причин смерти в развитых странах
Более того, из вышесказанного логически следует, если целью наших усилий не является феномен старения, поиск эффективного лечения для патологий пожилого возраста обречен на провал по фундаментальным причинам. Мы сможем задержать развитие ВСЕХ болезней связанных со старением только при условии эффективного противодействия процессу старения как таковому. К сожалению, в организациях, ответственных за финансирование биомедицинских исследований, доминирует менталитет “болезни” и, в результате, ресурсы, направляемые на изучение отдельных заболеваний пожилого возраста, многократно превышают расходы на изучение базовых механизмов процесса старения.
Глава 1. Предварительные праздные рассуждения
Что за удивительное создание – человек!
Как благороден разумом
Как беспредельно талантлив
Как выразителен и прекрасен формой и движениями
В действиях, как подобен ангелу
В понимании, как подобен богу
Гордость вселенной
Венец творения
И все же,
что мне это воплощение праха?
Шекспир, Гамлет, Перевод автора (МХ)
1.1 Чему мы противостоим
До настоящего времени, исследования по увеличению человеческого долголетия не произвели ничего практически полезного за исключением положительного эффекта ограничения калорий, то есть, экспериментального подтверждения концепции о пользе умеренности, рождённой по меньшей мере две тысячи лет назад. Это не означает, что мы намеренно умалчиваем о громадном скачке продолжительности жизни, который произошел в течение последнего столетия. Просто геронтология (наука о старении) и геронтологи не имеют никакого отношения к этим успехам.
В начале 20-го века, ожидаемая средняя продолжительность жизни была не выше 47 лет, тогда как сейчас она достигает более чем 80 (в развитых странах) причем женщины имеют дополнительное преимущество в 2-3 года. Эти достижения не имеют прямого отношения к нашему биологическому потенциалу долголетия. Он остается постоянным или даже уменьшается если допустить существование элемента достоверности в библейских и других анекдотических свидетельствах.
В период между 1900 и 1940 годами смертность упала на 40% благодаря разработкe вакцин, популяризации персональной гигиены, появлению технологий для производства чистой воды и санитарии. Дополнительный прирост ОПЖ произошёл в результате открытия антибиотиков, драматического улучшения терапий для сердечно-сосудистых заболеваний и успехов по продлению выживаемости больных раком. Давайте не забудем о прогрессе в стоматологии. По всем параметрам, продолжительность жизни слонов, например, должна значительно превышать человеческую. Тем не менее, они живут не дольше 70 лет. В качестве одной из предполагаемых причин укороченной жизни слонов предложено так называемое механическое старение (mechanical senescence), потому что преждевременный износ зубов приводит в конечном итоге к голоданию и смерти (Tacutu et al., 2018).
Правда это или нет, но – в этом контексте – ускоренная деградация зубов внезапно становится слабым звеном, убивающим это удивительное животное, которое, по всем остальным показателям, могло бы жить пару столетий. Любопытно, не правда ли? В связи с этим возникают многочисленные вопросы, касающиеся нас. Каковы ограничения нашего собственной конструкции? Каковы наши собственные слабые звенья и какое из них является слабейшим? И что произойдет, когда мы устраним все медицинские причины смерти и достигнем состояния так называемого “физиологического старения”, ограниченного только нашим биологическим потенциалом долголетия? Считаю необходимым добавить, что я нахожу термин “физиологическое старение” откровенно нелепым, потому что он предполагает старение без заболеваний, или, иными словами, возможность биологического отделения болезней вызванных старением от процесса старения как такового – идея, которая с моей точки зрения не имеет никакого смысла.
По крайней мере мы уже знаем ответы на некоторые вопросы. Общество испытывает устрашающий рост количества пожилых людей страдающих от сенильной деменции (старческого слабоумия), которая скорее всего станет следующим барьером на пути к существенному увеличению продолжительности жизни, поскольку эта болезнь представляет собой проявление истинно биологического лимита нашего существования. Сенильная деменция – возрастное ухудшение функции мозга, которое в числе прочих заболеваний включает болезнь Альцгеймера – приобретает всё больший размах и мы только начинаем осознавать психологические и социо-экономические последствия её возрастающей распространенности.
С биологической точки зрения, это болезнь дефицита. В мозге человека, нервные клетки обновляются очень медленно или вообще не обновляются. Потеря нейронов, следовательно, во многих случаях необратима и остающиеся клетки подвергаются дополнительной нагрузке. Исследования показывают, что к 80-летнему возрасту мозг утрачивает примерно треть нейронов и что оставшиеся нейроны теряют значительную порцию контактов с другими клетками. Примерно 30% пожилых людей в возрасте 85 лет демонстрируют признаки деменции (Hebert et al., 2013) (Фигура 1-1
Те же самые процессы, которые убивают нейроны и приводят к развитию деменции, толкают другие клетки в противоположном направлении – в сторону чрезмерной продукции. Строго поддерживаемое равновесие между различными клеточными компонентами организма является фундаментальным условием его здоровья. Для того, чтобы поддерживать баланс, наше тело, когда необходимо, стимулирует или подавляет деление специфических клеток. В здоровом организме, клетки послушно подчиняются соответствующим сигналам. По мере старения, некоторые клетки утрачивают зависимость от регулирующих механизмов и начинают делиться бесконтрольно, приводя к развитию раковых заболеваний.
Те клетки, которые выживают и не превращаются в раковые клетки, испытывают ухудшение функций, пониженную устойчивость к стрессу и меньшую жизнеспособность. Каждая клетка в нашем теле получает сотни и тысячи “ударов” и, хотя подавляющее большинство этих ударов абсорбируется без явных последствий, некоторые из них приводят к скрытой инвалидности, которая проявляет себя в условиях напряжения. В более поздних стадиях нашей жизни, многие клетки становятся сенесцентными (senescence –специфический термин для описания клеточного старения), хотя и в разной степени. Сенесцентные клетки имеют обыкновение быть более живучими и оказывают негативное воздействие на окружающие здоровые клетки. В общем и целом, они ведут себя как престарелые и сварливые соседи, отравляющие жизнь всем кто находится поблизости (Campisi, 2005).
Если воспользоваться довольно грубой аналогией, историю жизни клеток нашего тела можно сравнить с историей жизни поколения людей. В силу различных обстоятельств и непредсказуемых событий, некоторые из нас умирают в автомобильных катастрофах, некоторые сходят с ума, некоторые совершают самоубийство, некоторые сами становятся преступниками и убийцами, но подавляющее большинство людей спокойно стареет и старается выполнять свои обязанности насколько возможно дольше и по мере своих уменьшающихся возможностей.
Если, читая эти строки, у вас формируется впечатление, что, как сказал Гамлет, “прогнило что-то в королевстве Датском”, вы не очень далеки от биологической реальности. Строго говоря, прогнило все, потому что каждая клетка в нашем постаревшем теле в той или иной степени повреждена. В очаровательно примитивной манере, большинство из нас думает о приобретении бессмертия используя терминологию чуда. Принять таблетку, совершить ритуал, прочесть волшебные заклинание, или, говоря о современной мифологии, включить или выключить ген и, …свершилось…, молодость возвращена и смерть навсегда исчезла.
С точки зрения биологии, такое представление довольно неаккуратно, поскольку мы не обладаем технологией позволяющей устранить все повреждения, накопленные в наших клетках, хотя не исключено, что мы сможем (может быть) уменьшить степень повреждений, избавиться от плохих и частично скомпенсировать утрату некоторых (но не всех) хороших клеток. Когда мы имеем дело с теми, кто ещё не рождён, у нас есть возможность работать с одной клеткой, которую мы можем отредактировать, чтобы произвести на свет новое и предположительно усовершенствованное человеческое существо. В том, что касается уже живущих, мы вынуждены работать с многими триллионами стареющих клеток, что неизмеримо сложнее.
1.2 Старение дорого обходится
Американская система здравоохранения является самой дорогостоящей среди развитых стран, хотя её эффективность в смысле достигнутой ожидаемой продолжительности занимает одно из последних мест (Kaiser Family Foundation analysis 2017) (Фигура 1-2). Ежегодные расходы на здравоохранение составляют около 3.5 триллионов долларов или примерно 15-20% валового национального продукта. Структура распределения расходов отчасти определяется устойчивым ростом пропорции пожилых людей (старше 65 лет). В настоящий момент, эта возрастная группа составляет 14-15% населения США, тогда как затраты на поддержание здоровья в этой группе доходят до 34% общего бюджета. Количество граждан в возрасте свыше 65 лет предполагается возрасти до 88 миллионов к 2050 году, причем более чем 14% от этого числа будут страдать от деменции (Alzheimer’s Association 2018).
Что касается болезни Альцгеймера и других деменций, американцы также посвящают 18 миллиардов неоплаченных часов уходу за пожилыми людьми страдающими слабоумием. В совокупности, этот феномен создает отчаянную необходимость найти решение проблемы, которое было бы приемлемо с точки зрения морали и социальной необходимости и, вместе с тем, не замедляло экономический рост и не лишало новые поколения шанса на обеспеченное будущее. Многие современные общества делают всё возможное для того, чтобы обеспечить адекватную заботу о старшем поколении с деменцией, хотя, в широком смысле, эти усилия почти кажутся безнадёжными в силу фундаментального противоречия: мы боремся (как мы и должны?) за жизнь тех, кто уже потерян.
Но что мы можем сделать? Помимо колоссальных эмоциональных затрат и реальной угрозы нашему духовному благополучию, ответ на этот вопрос ежегодно стоит примерно 200 миллиардов долларов в Соединенных Штатах. Если не произойдет какого-либо радикального прорыва (с помощью науки, путём изменения критериев для принятия решения о продолжении жизни, или посредством экономического ренесанса), нашим единственным выходом остается продолжение нашей благородной (?) и всё более невозможной борьбы, пока что-нибудь не сломается.
Фигура 1-2. Расходы на здравоохранение (доллары на человека) и ожидаемая продолжительность жизни (годы) в развитых странах. Левый аксис: Ожидаемая продолжительность жизни (розовые столбики); Правый аксис: Затраты на человека в год в долларах США (черные столбики). Данные из: https://www.healthsystemtracker.org/chart-collection/u-s-life-expectancy-compare-countries/#item-u-s-lowest-life-expectancy-birth-among-comparable-countries; https://www.healthsystemtracker.org/chart-collection/health-spending-u-s-compare-countries/#item-start.
Персонально, я совершенно не убеждён, что идея сохранения человеческой жизни любой ценой всегда гуманна. Я также думаю, что есть различные состояния, такие как невыносимая боль, поздние стадии неизлечимых болезней или эмоциональное страдание, которые делают смерть желанным исходом и единственно разумным и человечным выбором. Очень персонально, я бы не хотел, чтобы моё безнадежно состарившееся тело продолжало жить несмотря на то, что я его уже давно покинул. Кстати, я достаточно стар, чтобы рассматривать такую возможность как осязаемую и относительно близкую перспективу. Честно говоря, сокрушающая тяжесть ответственности за такие решения никогда не должна лежать на плечах наших детей.
Одним из главных затруднений является формулировка рабочих определений человека и личности. В области биоэтики решение этой задачи представляется почти недостижимым – возможно, из-за опасений что такие формулировки могут быть приняты к действию (Powell, 2013). Эмбрион определённо является человеческим существом (незрелой формой Homo sapiens), которое станет (или может стать) уникальной личностью. Больной в последних стадиях деменции безусловно является человеком, который в прошлом также был уникальной личностью, но который утратил ключевые аспекты индивидуальности вследствие неисправимого повреждения его/её мозга. Проблема формулировок такого рода также неотделимо привязана к нашему пониманию того, какие акции могут считаться гуманными и какие нет.
Мы все знаем и понимаем, что такое человек. Тем не менее, когда мы пытаемся сформулировать определение человека в мире биоэтики, мы не в состоянии дать простой ответ. Мы не хотим совершить ошибку, найдя правильный ответ на этот вопрос (выделено МХ) , поскольку он серьезно повлияет на интерпретацию многих сложных проблем, включая исследования на эмбрионах, методы оплодотворения, аборты, решения о жизни и смерти больных, лечение больных с поражениями мозга и политические решения, касающиеся прав животных, генной инженерии и искусственого интеллекта. Определение человека это вопрос одновременно биологический, теологический и этический. Christina M.H.Powel
Существует также другой аспект этой проблемы, привязанный не столько к нашим моральным обязательствами, сколько к социо-экономической реальности. Болезнь Альцгеймера является примером заболевания, которое обрело большое значение как ближайшее препятствие на пути к дальнейшему увеличению продолжительности жизни вследствие резкого увеличения продолжительности жизни (от 4-5 до 8 десятков лет) в течение предшествующего столетия. Деменция не в такой степени смертельна как рак или инфаркт миокарда и больные с прогрессивно снижающимися интеллектуальными способностями нуждаются в постоянном наблюдении и заботе в течение долгого времени, иногда десятилетий. Поэтому, с точки зрения социо-экономической необходимости, подходы к лечению деменции не должны фокусироваться исключительно на старении как таковом, а скорее на методах позволяющих сохранить или улучшить функцию мозга в достаточной степени для хотя бы частичной самодостаточности, даже если этого удастся добиться за счет относительного укорочения продолжительности жизни.
И ещё одно маленькое замечание. Как я уже упомянул, сенильные больные нуждаются в постоянном наблюдении и заботе, которые в большинстве случаев выпадают на долю членов семьи. Анализ заболеваемости и смертности показал, что люди ухаживающие за больными часто испытывают неблагоприятный стресс приводящий к повышенному риску смерти по сравнению с людьми такого же возраста (Schulz & Beach, 1999; Pendergrass et al., 2018). Для сравнения, не менее изматывающая забота о внуках и внучках, приводит к противоположному эффекту, уменьшая риск смерти на 37% по сравнению с не-дедушками/не-бабушками аналогичного возраста (Hilbrandae et al., 2018). Иными словами, вполне возможно, что члены семьи сохраняют жизнь своим безнадежно больным пожилым родственникам, просто даря им несколько лет из своей собственной жизни. Можно ли это считать хорошим обменом? Любое самопожертвование основанное на любви нельзя оценивать с точки зрения холодной целесообразности, но для тех, кто не является непосредственным участником в этой разыгрывающейся трагедии, такой обмен может показаться очень несправедливым.
