Текст книги "Запоры: маленькие трагедии и большие проблемы"

Автор книги: Людмила Буторова

сообщить о нарушении

Текущая страница: 1 (всего у книги 3 страниц)

Людмила Буторова
ЗАПОРЫ: МАЛЕНЬКИЕ ТРАГЕДИИ И БОЛЬШИЕ ПРОБЛЕМЫ

 
Блажен, кто рано поутру
имеет стул без принужденья,
Ему и пища по нутру,
и все другие наслажденья.
 

А. С. Пушкин

Введение

Запор – насколько деликатная, настолько же актуальная тема. Сегодня нерегулярное опорожнение кишечника встречается у 50 % взрослого населения. Причем среди страдающих запорами превалируют женщины, горожане, люди, ведущие сидячий образ жизни, пациенты пожилого и старческого возраста. Эти данные позволили отнести запоры к болезням цивилизации, и по данным научного прогнозирования количество пациентов с нерегулярным опорожнением кишечника будет только расти.

С одной стороны, на появление запоров влияют городская культура, скоростной темп жизни, отсутствие здоровых природных условий, сидячий труд, нервное напряжение, психические стрессы, постоянное умственное или физическое пере} томление. С другой стороны, достаточно часто это страдание развивается по вине самого пациента, поскольку многие из причин его возникновения носят строго субъективный характер: уменьшение в пищевом рационе овощей и фруктов, преимущественное питание различными бутербродами, гамбургерами и хот-догами, особенно на скорую руку, «на бегу», исключение из пищевого рациона первых блюд, недостаточное употребление жидкости, отсутствие адекватных физических нагрузок и т. д.

Предлагаемая книга – не пособие для пациентов по самолечению запоров, напротив, она предостерегает от него: ставить диагноз, выбирать и назначать лечение должен только специалист. Врач, впервые назначающий слабительные средства, берет на себя большую ответственность, не меньшую, чем при назначении глюкокортикостероидов или антибиотиков. Лекарственная терапия запоров становится все более сложным разделом медицинской практики из-за серьезных осложнений и побочных эффектов, вызываемых лекарствами. «Найти узкий фарватер между мелями чрезвычайной осторожности и скалами безрассудной смелости» – вот задача, которую приходится решать, выбирая слабительное средство.

Величайшему врачу древности Гиппократу приписывается такой афоризм: «Путь искусства (медицины) – долог, жизнь коротка.

удача скоропреходяща, опыт обманчив, суждение трудно. Поэтому не только сам врач должен употребить в дело все, что необходимо, но и больной, и все окружающие, и все внешние обстоятельства должны способствовать врачу в его деятельности». Но способствовать, не имея ни малейшего представления о сути заболевания и его причинах, не понимая смысла врачебных назначений, не осознавая необходимости их выполнения, невозможно. Успех в лечении запоров обеспечивается только совместными усилиями пациента и врача.

Врач любой специализации, дающий рекомендации по изменению образа жизни и питания, назначающий слабительные средства и другие лекарственные препараты, заинтересован, прежде всего, в том, чтобы пациент правильно его понимал, стал надежным союзником в деле лечения, мог не только оценить наступающий лечебный эффект, но и уловить первые признаки ухудшения течения заболевания или малейшие нюансы нежелательного побочного действия лекарства.

Многочисленные исследования доказывают, что эффективность лечения больных с запорами зависит не только от компетентности врача и правильности назначений, но и от точности соблюдения больными этих рекомендаций, обозначаемых термином «приверженность к лечению». Приверженность к лечению во всем мире составляет в среднем 30–50 %, а это означает, что меньше половины больных, которым назначено лечение, выполняют рекомендации врача.

Медицинская практика показывает, что среди пациентов с запорами можно выделить несколько групп.

Одни пьют слабительные средства из-за непомерных требований, предъявляемых к «регулярности» стула, особого пристального внимания к работе своего кишечника. Задача врача в этих случаях состоит в том, чтобы подвести больного к переосмыслению гиперболизированных и извращенных представлений о частоте стула, разъяснить механизмы формирования и продвижения кала по кишечнику, предостеречь от бесконтрольного употребления слабительных препаратов.

Другие пациенты не придают своим запорам ровно никакого значения. Из года в год они применяют слабительные или прибегают к клизмам, а когда испытанные средства перестают действовать, увеличивают дозу или меняют их на другие. Они не торопятся на прием к специалисту. Причин для такого поведения очень много. Это и пренебрежительное отношение к своему здоровью, и чрезмерно ложный стыд, и отсутствие свободного времени, и, наконец, элементарное невежество, основанное не столько на незнании причин и последствий запоров, сколько на самоуспокоенности. Мол, запоры – это хотя и тягостно, но совершенно несерьезно, легко поправимо с помощью слабительных средств, благо они доступны по цене и продаются без рецепта. Врач любой специальности при осмотре больного по любому поводу должен в обязательном порядке активно выяснять, как у пациента происходит опорожнение кишечника. Следует всегда помнить о том, что при нарушении со стороны толстой и прямой кишок могут быть «заинтересованы» и другие органы – мочевыводящая, половая, эндокринная системы, желудок, печень, желчные пути, позвоночник и т. д. В развитии запоров могут принимать участие психологические и неврологические факторы. Доверительная просветительская беседа с пациентом может оказать существенное влияние для выяснения обстоятельств и устранения причин, ведущих к данному недугу.

Некоторые пациенты всю ответственность за эффективность лечения пытаются возложить на врача, требуя им выписывать все более чудодейственные пилюли, не утруждая себя соблюдением диеты и не изменяя свой образ жизни. Надежды больных на то, что запоры можно вылечить одними лекарствами, следует отмести сразу. Бывает трудно убедить пациента, что без активного участия организма врачуемого все ухищрения докторов остаются мало эффективными. Поэтому известный афоризм Гиппократа о том, что «природа лечит, а врач лишь помогает природе» остается в силе. Пациентам следует разъяснить, что слабительные средства не излечивают, а лишь подправляют нарушенную двигательную функцию кишечника, подобно тому, как ношение очков корректирует остроту зрения. А задача врача заключается в выборе такого лечения, которое соответствовало бы индивидуальным потребностям больного, способствовало исправлению нарушенных функций.

Обучение больных с запорами является одним из основных методов формирования готовности пациентов к строгому выполнению врачебных рекомендаций, оздоровлению поведенческих привычек, которые способствуют преодолению нарушений двигательной функции толстой кишки, влияют на прогноз заболевания и эффективность лечения.

К огромному сожалению, не только участковые врачи терапевты, но и врачи гастроэнтерологи по разным причинам не всегда могут найти в повседневной деятельности время и досконально объяснить пациенту сущность его страдания, рассказать о современных способах профилактики и методах лечения запора. Помочь врачу любой специальности доходчиво разъяснить пациентам возможные причины сбоя двигательной функции кишечника, рассказать о способах коррекции этих нарушений, обучить их практическим навыкам, позволяющим рационально лечить запор, проводить профилактику осложнений и повысить качество жизни – поможет эта книга, написанная в форме ответов на вопросы, которые пациенты наиболее часто задают на приеме у гастроэнтеролога.

1. Если опорожнение кишечника реже одного раза в день является ли это признаком запора?

Среди населения бытует мнение, что у здорового человека стул должен быть ежедневно. Однако только 1/3 взрослого населения имеет такую периодичность дефекаций (опорожнений).

Считается, что нормальная частота опорожнений кишечника в зависимости от характера питания колеблется от 3 раз в сутки до 3 раз в неделю. Поэтому только отсутствие ежедневной дефекации ни в коем случае не может быть основанием для диагностики у себя запора. Часто именно ложные представления о нормальной частоте стула и количестве кала являются отправной точкой для необоснованного приема слабительных средств, хотя о большинстве лекарственных препаратов этой группы можно сказать словами Ф. Бэкона: «Лекарство бывает хуже болезни».

Если пациента не удовлетворяет частота и консистенция стула необходимо обратиться за медицинской консультацией. В современном обществе недопустимо ставить себе диагноз и заниматься самолечением. В 25 % случаях рак толстой кишки начинается с запора. Длительный и бесконтрольный прием слабительных средств небезопасен, может привести к трагическим последствиям.

2. Какие симптомы позволяют врачу диагностировать запор?

В медицинской практике термином «запор» определяют не только редкие дефекации (задержка стула более чем на 48 часов), но и выделение плотных сухих каловых масс, травмирующих область заднепроходного отверстия. Отсутствие ощущения полного опорожнения кишечника (даже, несмотря на сохранение ежедневной периодичности стула), необходимость в сильных продолжительных потугах также являются проявлениями запора. Если больному приходится удалять содержимое прямой кишки пальцами или поддерживать мышцы тазового дна во время дефекации, то это тоже обычно расценивается как проявления запора. Некоторые пациенты отмечают так называемые «запорные поносы», когда вначале выходит плотный кал («пробка»), а затем выделяется жидкий кал со слизью. Короче говоря, запор это не только «редко, но и мало, твердо, болезненно, трудно и долго».

Но проявления запора не ограничиваются исключительно кишечными симптомами. Запор – многоликое заболевание, ему свойственно множество форм, разнообразие клинических проявлений: от ощущения дискомфорта и перенаполнения в животе до сильных спастических болей. Индивидуальная реакция на хронические задержки опорожнения кишечника также может быть крайне вариабельной. У некоторых пациентов появляются тревога, чувство внутреннего беспокойства, головные боли, головокружения, сердцебиения, ухудшается аппетит, нарушается сон. При хроническом запоре иногда снижается умственная продуктивность и физическая работоспособность. Поэтому отнюдь не карикатурно звучит выражение, что «прямая кишка определяет душевное состояние человека». Этот факт не обошел вниманием даже выдающийся французский мыслитель Франсуа Вольтер. С присущим ему блеском он писал: «Сколь облагодетельствованы природой те люди, которые ежедневно опорожняют свой кишечник с такой же легкостью, как и отхаркивают мокроту. «Нет» в их устах звучит куда любезнее и предупредительнее, чем «да» – в устах человека, страдающего запорами».

Установить действительное наличие запора, разобраться в неожиданных хитросплетениях симптоматики, выбрать правильную тактику лечения может только врач при тщательном анализе жалоб и после проведенного лабораторного и инструментального обследования.

3. Как возникает запор?

Запор вызывается нарушением процессов формирования и продвижения кала по кишечнику. Основными причинами этого являются: 1) расстройства двигательной деятельности (моторики) мышц кишечника; 2) ослабление позывов к дефекации; 3) изменения строения кишечника или ближайших к нему органов, препятствующие нормальному продвижению содержимого; 4) несоответствие между вместимостью толстой кишки и объемом кишечного содержимого.

Кишечник состоит из двух отделов – тонкой и толстой кишки.

Тонкая кишка (ее длина колеблется от 5 до 6 м) связывает желудок с толстой кишкой. Главное предназначение тонкой кишки – переваривание пищи, поступающей из желудка и всасывание питательных веществ.

Толстая кишка имеет длину 1,5–2 м. Предназначение толстой кишки состоит в окончательной переработке пищи, формировании и удалении каловых масс. В норме ежедневно в толстую кишку поступает в среднем 1000–2000 мл жидкого содержимого, здесь оно перемешивается, сгущается в результате всасывания воды и солей, поэтому количество воды в сформировавшихся каловых массах уже не более 100 мл. Перемещение содержимого по кишке происходит за счет сокращений мышечных волокон стенки кишки. Удлинение времени транзита остатков пищи по кишке, приводит к избыточному всасыванию воды, уменьшению объема и уплотнению каловых масс.

Позывы на дефекацию (опорожнения) возникают тогда, когда кал, попадая в прямую кишку, растягивает ее и раздражает рецепторы (нервные окончания) в слизистой оболочке. У здорового человека за ночь, как правило, происходит полный переход тонкокишечного содержимого в толстую кишку и завершается формирование каловых масс.

Принятие вертикального положения и двигательная активность после пробуждения способствуют усилению проталкивающих мышечных сокращений кишечной стенки и переходу каловых масс в прямую кишку. Скопившийся за ночь кал начинает давить на нижние, наиболее чувствительные части ампулы (расширенной части) прямой кишки, что вызывает позыв на дефекацию. Кроме того, утренней дефекации способствует гастроцекальный (желудочно-кишечный) рефлекс – попадание пищи в желудок вызывает усиление толстокишечных сокращений, продвигающих кал в прямую кишку. С возрастом чувствительность рецепторов прямой кишки понижается и требуется большее давление, чтобы вызвать позыв на дефекацию.

4. В какое время суток должно происходить опорожнение кишечника?

Наиболее физиологично опорожнение кишечника происходит утром после завтрака. Это обусловлено тем, что к утру завершается ночной период формирования каловых масс, а при переходе тела в вертикальное положение и после приема пищи повышается двигательная активность толстой кишки, каловые массы продвигаются в прямую кишку, что благоприятствует дефекации. Идеальным является утренний стул без каких-либо затруднений (одномоментно, быстро и полностью), приносящий комфортное ощущение полноценного освобождения толстой кишки от содержимого. С этим физиологическим ритмом связано высказывание «чем раньше дефекация, тем реже констипация[1]1
  Констипация – запор.


[Закрыть]». Наблюдения врачей показали, что у людей, оправляющихся в утренние часы (с 6 до 12), риск возникновения запоров в пожилом возрасте гораздо меньше по сравнению с теми, кто оправляется в другое время суток. Стакан холодного фруктового сока, выпитый натощак перед завтраком, может способствовать срабатыванию гастро-кишечного рефлекса. Горячий кофе на завтрак также стимулирует сократительную способность толстой кишки.

Нарушениям ритма дефекации способствуют позднее или очень раннее вставание, утренняя спешка, работа в различные смены, изменения привычных условий жизни и труда.

Нельзя игнорировать позывы на дефекацию. Частое сознательное подавление рефлексов на дефекацию (из-за стыдливости, при появлении позывов на низ во время учебных занятий; или выполнения работы, не предусматривающей прерывание технологического процесса; при повышенной брезгливости, из-за которой человек не пользуется общественным туалетом; антисанитарные условия в туалетах или их отсутствие и т. д.) приводит к снижению чувствительности рецепторов прямой кишки и формированию «привычного» запора.

5. Что же такое кал и нужно ли очищать кишечник клизмами?

Трудно сказать, кому первому пришло в голову, но упорно держится мнение о том, что содержимое толстого кишечника – грязь, от которой идут все беды. Ну, во-первых, вряд ли эволюция пошла бы на то, чтобы создать в животе некое хранилище для грязи. И толстый кишечник нужен и содержимое его тоже. А, во-вторых, каловые массы состоят на 1/3 из остатков непереваренной пищи, на 1/3 из выделений самого кишечника (слущенные клетки, кишечный сок), на 1/3 из микробов, 95 % которых мертвы. То есть совсем не грязь, а просто отходы и излишки пищеварительного процесса.

Здоровый организм, хотя порой и с перебоями, но прекрасно справляется с процессом их удаления, а попытки помочь ему клизмами обращаются в медвежью услугу. В норме каловые массы гнилостных микробов не содержат, даже и мертвых, поскольку живущие в кишечнике человека полезные микроорганизмы (главным образом бифидобактерии и лактобактерии) создают для них неблагоприятные условия для выживания. Они наши защитники, и вымывать их клизмами не только не нужно, но и опасно. «Свято место пусто не бывает», уберите полезные микробы и там поселятся вредные микроорганизмы, разовьется дисбактериоз.

6. Ведет ли задержка стула в толстой кишке к интоксикации организма?

Утверждение, что все заболевания могут возникать в результате «аутоинтоксикации» из-за всасывания токсических веществ из непереваренной пищи, является одним из древнейших заблуждений человечества и описано еще в египетских папирусах в XVI веке до нашей эры. Дело в том, что древние египтяне, владевшие мастерством сохранения трупов, при бальзамировании наблюдали естественное бактериальное гниение внутри кишечника, это заставило их писать в древних папирусах, что каловые массы связаны с разложением, а разложение с болезнями и смертью. Эта теория достигла своего апогея в конце XX века, когда «аутоинтоксикацией» различного рода шарлатаны оправдывали проведение многообразных видов «очищений» организма – от мозгов до прямой кишки. Прямо надо сказать, что сама идея абсурдна. Во-первых, способность толстой кишки к всасыванию значительно меньше таковой тонкой кишки. Во-вторых, кровь, оттекающая от кишечника, до попадания в системный кровоток проходит через печень. Последняя осуществляет детоксикационную функцию. Поэтому интоксикация как следствие запора может иметь место только лишь у пациентов с выраженными нарушениями функции печени, т. е. при печеночной недостаточности. В последнем случае пациент действительно нуждается в нормализации дефекации – как одной из мер профилактики печеночной энцефалопатии.

Кроме того, при очищении кишечника вымываются микробы, населяющие толстую кишку. А они, как известно, образуют своеобразную биопленку, выстилающую внутреннюю стенку кишки, укрепляя ее оборонительные функции. Кишечные микробы играют большую роль в утилизации отходов пищеварения, синтезируют необходимые для человека витамины и органические кислоты, активизируют обменные процессы, вырабатывают созданные в процессе эволюции естественные аналоги антибиотиков, поддерживают иммунный гомеостаз организма человека.

7. Всегда ли запор связан с заболеваниями толстой кишки?

Действительно, расстройства стула являются главными симптомами заболеваний толстой кишки. Запоры могут быть обусловлены спазмами кишечника или ослаблением его двигательной активности с последующим каловым застоем. Нарушение продвижения кишечного содержимого может быть вызвано воспалением, наличием опухолевидных образований, суживающих просвет кишки, образованием спаек или дивертикулов (мешковидные выпячивания в стенке кишки), удлинением или чрезмерной петлистостью толстой кишки.

Но чаще расстройства моторной функции толстой кишки возникают вторично, при заболеваниях других органов. К развитию запоров может привести несбалансированное питание (недостаточное поступление воды и пищи, завтрак на ходу или слишком быстрая еда, использование диет, включающих только механически щадящие блюда, исключение фруктов и овощей).

Чаще всего остро возникшие запоры носят ситуационный характер и связаны с изменением условий быта (например, запор путешественника). вынужденным соблюдением постельного режима, беременностью, изменением характера и объема пищи, недостаточным потреблением жидкости, приемом некоторых медикаментов, эмоциональными факторами. В этих случаях необходимо устранение причины, вызвавшей нарушение опорожнения кишечника: изменение диеты, отмена медикаментов, психоэмоциональная коррекция. При отсутствии эффекта от этих мероприятий пациенты, с остро возникшими запорами, длящимися дольше 2–3 недель, нуждаются в обследовании для исключения, в первую очередь, опухоли толстой кишки. С этой целью врач обычно назначает помимо исследования крови и кала рентгенологическое (ирригоскопия) и/или эндоскопическое (колонофиброскопия) методы обследования.

Хронические запоры сопровождают сахарный диабет, ожирение. Иногда запор является ранним, а зачастую единственным признаком заболевания щитовидной железы – гипотиреоза. Рефлекторное замедление моторной функции толстой кишки может возникать при заболеваниях желудка, печени и желчного пузыря. Причиной затрудненного опорожнения кишечника может стать снижение тонуса мышц передней брюшной стенки при избыточном весе, легочно-сердечной недостаточности, эмфиземе легких. Хронические интоксикации (наркомания, жевание табака, некоторые профессиональные вредности) неизбежно приводят к запорам. После операций на органах брюшной полости и малого таза иногда образуется большое количество фиброзных тяжей (спаек), сдавливающих кишки и нарушающих продвижение кишечного содержимого. Запорами страдает большинство больных с неврозами и психическими заболеваниями. Расстройства и заболевания центральной и периферической нервной системы (болезнь Паркинсона, паралитический синдром, рассеянный склероз, дисциркуляторная энцефалопатия, пояснично-крестцовый радикулит) также часто сопровождаются запорами. Таким образом, к нарушениям моторной функции толстой кишки могут привести целый ряд причин, не имеющих на первый взгляд никакого отношения к кишке.

Устанавливает причину запора только лечащий врач, он же подберет нужное лечение. Следует четко понимать, что лечение хронического запора может включать в себя разнообразные приемы – от изменения образа жизни и диеты, что в ряде случаев может быть достаточным, до длительного лечения заболеваний, на первый взгляд, не имеющих никакого отношения к кишечнику.