Текст книги "Прием у доктора Антипко"

Автор книги: Леонид Антипко

сообщить о нарушении

Текущая страница: 4 (всего у книги 6 страниц)

Грыжа есть, а болезни нет…

Разве так может быть, спросите вы? А может! Сплошь и рядом, при обследовании по поводу незначительной боли в спине магниторезонансная томограмма показывает наличие грыжи межпозвонкового диска и иногда достаточно большой. Как правило, после исследования пациенты спешат к нейрохирургу в полной уверенности, что такая большая грыжа требует операции. Снова подчеркну – не грыжа требует оперативного лечения, а то, что она делает – сдавливает нервный корешок, вызывая двигательные, чувствительные или тазовые расстройства. Хуже всего, если все одновременно. А, если пациент ощущает незначительные боли в спине, или боль в ноге была, но проходит, то от операции можно и воздержаться. Впрочем, и от лечения в общепринятом смысле тоже толку мало. Просто надо подождать. Но под надзором специалиста.

Я в таких случаях прошу пациентов вести себя осторожно, не поднимать тяжести, носить защитный бандаж и по мере стабилизации состояния потихоньку укреплять мышечный корсет, на смену бандажу. В то же время прошу в случае появления вышеуказанных симптомов сдавления нервного корешка сразу же связаться со мной. Если все идет благополучно, то желательно через 2–3 месяца проконтролировать ситуацию с помощью новой магниторезонансной томограммы. Как правило, в большинстве случаев грыжи дисков при правильном образе жизни исчезают, хотя это и требует определенных усилий от пациента и врача.

Этого пациента я консультировал первый раз на стадии небольшого выпячивания межпозвонкового диска. Очень не понравились мои рекомендации грузному, несмотря на молодость, мужчине: прекратить курение, снизить вес, активно заняться спортом, периодически проводя массаж.

– Понимаете доктор, мне это не подходит – я хочу жить полноценной жизнью…

Наша вторая встреча примерно через пять лет закончилась моей рекомендацией лечь в стационар. Грыжа достигла значительных размеров, и появились симптомы сдавления нервного корешка, правда пока субклинические – незаметные для пациента. Подумаешь, исчез ахиллов рефлекс и немного онемела стопа, вот поясница болит, но диклофенак легко снимает эту проблему. Снова проигнорировав мои рекомендации, пациент исчез из поля зрения примерно на три года. В следующий раз его привезла жена, уже не договариваясь о встрече, да и мне не пришлось по этому поводу что-либо возражать: пациент не мог помочиться, стопы не действовали и онемели. Срочная операция удаления огромной грыжи пятого поясничного диска помогла незначительно – исчезли боли, а проявления «кауда-синдрома» – слабости в ногах и расстройства мочеиспускания сделали моего пациента инвалидом на всю жизнь…

Какая требуется операция?

Семь раз отмерь – один раз отрежь.

Пословица

Благодаря средствам массовой информации и разговорам в поликлинических очередях народ стал разбираться во всем. И даже, записываясь на консультацию по телефону, пожилая пациентка из маленького села интересуется, делают ли операции с помощью «Лазаря», явно имея в виду лазерную нуклеопластику. Попробуем внести ясность в этот вопрос.

Мы уже говорили об этапах развития грыжи межпозвонкового диска:

– здоровый диск;

– выпячивание диска (протрузия);

– выпадение диска (пролапс или грыжа).

Грыжа диска.

Соответственно, при здоровом диске мероприятия направлены на профилактику заболевания, при грыже – на ее удаление, а вот при протрузии…

При протрузии диск еще не выпал, не сместился в просвет позвоночного канала, но уже давит на нервный корешок и подчас проявления этого заболевания такие же, как и при грыже – болит, немеет нога.

Только с появлением МРТ стало возможным выделить протрузию как особую патологию, для лечения которой разработан очень интересный метод, называемый нуклеопластика.

Нуклеопластика

Транскутанная (чрескожная) нуклеопластика – метод технически сложный. Его применение сдерживало отсутствие специальной аппаратуры, имеющейся в настоящее время в распоряжении российских медиков. Метод применяется для лечения больных с начальной стадией грыжи межпозвонкового диска – так называемой протрузией (выпячиванием). На этой стадии у больного преобладают боли в позвоночнике и менее выражен корешковый синдром. Применяется метод при патологии шейного и поясничного отделов позвоночника. Требуется тщательный отбор пациентов. При наличии большой секвестрированной грыжи, значительной узости позвоночного канала, а также при развившихся признаках выраженного сдавления корешка нуклеопластика противопоказана.

Перед операцией проводится обычное обследование и подготовка. В условиях операционной под местной анестезией нейрохирург вводит в центр больного диска длинную иглу. Процедура практически безболезненна, проводится под контролем так называемого ЭОПа – электронно-оптического преобразователя. Ход введения иглы врач контролирует на экране. Достигнув иглой центра пораженного диска, врач вводит специальный электрод, с помощью которого проводится разрушение центра диска. Используется луч лазера или так называемая «холодная плазма». Независимо от действующего агента центральная часть диска «выпаривается», создается зона отрицательного давления.

На рисунке изображена схема такой процедуры – игла перемещается несколько раз вперед-назад, «выпаривая» как можно большую зону в центре диска. В эту зону перемещается выпяченная часть диска, что ведет к уменьшению давления на нервный корешок.

В большинстве случаев метод очень эффективен, уже на следующий день пациент может быть выписан из стационара. К недостаткам можно отнести высокую стоимость французского лазера или американского аппарата для холодноплазменной нуклеопластики, что делает процедуру достаточно дорогой.

К настоящему моменту в мире выполнено более 60 000 подобных операций.

Эффективность метода – более 80 %, что является самым высоким показателем для минимально инвазивных операций.

Удаление грыжи диска – дискэктомия

Еще в начале прошлого века нейрохирурги, удаляя грыжу межпозвонкового диска, считали, что это хрящевая опухоль – так называемая «хондрома», и только после многих операций выяснили, что удаляется часть выпавшего межпозвонкового диска. В Советском Союзе операция удаления грыжи межпозвонкового диска или дискэктомия получила широкое распространение в семидесятых годах прошлого столетия. Вначале это была довольно тяжелая, кровавая и в ряде случаев калечащая операция. Дискэктомия длилась несколько часов, после операции больной соблюдал строгий постельный режим до трех недель и в течение года не работал, врачебно-экспертная комиссия (ВТЭК) определяла на год вторую группу инвалидности. Шли годы, совершенствовалась техника проведения операции удаления грыжи межпозвонкового диска. Сегодня очень редко используется общее обезболивание (наркоз). Как правило, операция удаления грыжи диска проводится под спинальной анестезией. Введением специальных медикаментов в позвоночный канал чуть выше предполагаемого разреза достигают полного выключения чувствительности в поясничной области и ногах на несколько часов. При использовании такого вида обезболивания пациент не спит, способен общаться с врачами и совершенно не испытывает боли или даже неприятных ощущений. Отпадает необходимость в дорогостоящем наркозном аппарате, также отсутствуют возможные после наркоза осложнения в виде головной боли, тошноты, рвоты после пробуждения.

Перед операцией хирург тщательно анализирует рентгенограммы позвоночника, магниторезонансные томограммы и при необходимости функциональные рентгенограммы. Выполняется специальная прицельная рентгенография, позволяющая нейрохирургу точно выйти на пораженный межпозвонковый диск, благодаря чему длина разреза уменьшается до 3–4 см.

После рассечения кожи, подкожной клетчатки околопозвоночные мышцы отодвигаются в стороны, и перед хирургом появляется пространство между дуг позвонков. Эти «ворота» закрыты плотной связкой, имеющей желтоватый цвет. Она так и называется «желтая связка» После иссечения желтой связки можно видеть твердую мозговую оболочку с отходящим от нее нервным корешком. Если все дооперационные расчеты верны, то в операционном поле находится именно сдавленный грыжей межпозвонкового диска корешок. Специальным инструментом нервный корешок бережно смещают с грыжевого выпячивания и удаляют кусочки межпозвонкового диска, это и есть грыжа.

Схема доступа к межпозвонковой грыже.

В дальнейшем осматривают диск, из которого выпала грыжа. Иногда в диске обнаруживается отшнуровавшийся фрагмент, готовый стать следующей грыжей. Этот фрагмент также убирают, а иногда вычищают межпозвонковый диск специальными инструментами, чтобы избежать рецидивов. Тщательно промыв рану растворами антисептиков, вводят в мышцы и полость диска антибиотики и тщательно зашивают рану. Как правило, на следующий день пациент после перевязки может встать, ему разрешается ходить, а после снятия швов на 8 сутки его выписывают из стационара.

Схема операции удаления межпозвонковой грыжи.

Впрочем, иногда после подъема больные уходят домой, и приходят в больницу только для снятия швов. Спустя 4–6 недель большинство пациентов возвращается к труду.

Но так происходит в случае своевременного выполнения операции. Если же пациент «дотянул» до пареза (мышечной слабости) или плегии (полного отсутствия движений) стопы, если появились нарушения мочеиспускания и дефенации (стула), то удаление грыжи – это только первый этап. За ним следует иногда длительное, всегда довольно дорогое и не всегда успешное восстановительное лечение. Важно провести операцию вовремя.

Эндоскопическая дискэктомия

Современное развитие нейрохирургии направлено на уменьшение травмы, наносимой пациенту. Этому способствует появление инструментария нового поколения, а также изменение философии хирурга – не только устранение источника болезни, но и максимальное улучшение качества жизни пациента. Хирург стремится к минимально травматичному доступу, максимально щадящему операционному приему, что ведет к уменьшению послеоперационного болевого синдрома и скорейшему возврату к труду.

Специальная аппаратура и инструментарий позволяют выполнять операции наименее травматично.

Все данные за то, что этот метод имеет значительное преимущество перед обычной операцией, вот только оборудование для эндоскопической дискэктомии стоит очень дорого.

Основной принцип эндоскопической дискэктомии сводится к удалению фрагмента диска, сдавливающего нервный корешок, однако ход операции хирург контролирует, глядя на экран монитора. Изображение получает видеокамера через так называемый эндоскоп, через него же вводятся специальные инструменты, которыми выполняется удаление грыжи диска. Все этапы операции те же, что и описаны при дискэктомии, но специальная дорогостоящая аппаратура и инструментарий позволяют выполнить все это намного менее травматично. Соответственно, пациент быстрее выписывается из стационара и раньше возвращается к труду. В ряде случаев имеет значение и минимальный косметический дефект – длина кожного разреза составляет 1,5–2 см.

Failed back surgery syndrome

Это я не пытаюсь блеснуть знанием английского языка, просто нет точного перевода. А дословно:

Failed – неудачный.

Back – спина, позвоночник.

Surgery – хирургия.

Syndrome – синдром (сочетание признаков, симптомов, имеющих общее происхождение).

Все вместе определяется в англоязычной литературе как «синдром неудачных операций на позвоночнике». Есть такая проблема. Невозможно рассказать о ней кратко, в любой работе есть определенный процент неудач, в хирургии грыж межпозвонковых дисков это рецидивы, повторы. Дело в том, что при удалении выпавшей грыжи диска между позвонками всегда остается значительная часть диска. И в дальнейшем перемещение этой неудаленной порции может повторить путь ранее удаленной грыжи. Это и есть рецидивная (повторная) грыжа диска. Проявления ее те же самые – боль в ноге, сопровождающаяся двигательными, чувствительными или рефлекторными расстройствами. К сожалению, лечение чаще всего оперативное. Тяжелое переживание для больного, который уже перенес боль, страх, операцию, выздоровление, возврат к работе и… все сначала. Правду говоря, и для хирурга ненамного легче все это перенести – старался, оперировал, выхаживал, снимал швы, радовался выздоровлению, выписал пациента и вдруг все сначала. В литературе приводятся ужасные цифры – до 25 % рецидивов – каждая четвертая операция неудачная. Не знаю, почему, но у воронежских врачей эта цифра гораздо ниже – порядка 3–4%. Но все равно, если в год в клиниках Воронежа выполняется порядка 1000 операций на позвоночнике, значит, примерно 30–40 человек вернутся с новой грыжей межпозвонкового диска.

Должен сказать, что рецидив – это самое плохое, что может произойти. Современные методы обезболивания, профилактика неврологических нарушений и инфекционных осложнений позволяют оперировать практически с гарантией, что больной нормально перенесет оперативное вмешательство, а вот после выписки…

А после выписки из больницы с удвоенной энергией следует делать то, о чем мы уже говорили – лечебная физкультура, занятия спортом, массаж, по возможности санаторное лечение – радоновые, сероводородные ванны, грязи, физиотерапия. Профилактика и оздоровление.

Стабилизирующая операция

В трех случаях перед хирургом ставится задача стабилизировать – укрепить позвоночник.

1. При смещении позвонка. Эту патологию называют спондилолистез, и выделяют пять степеней:

I степень – когда позвонок сместился на четверть.

II степень – когда позвонок сместился на половину.

III степень – когда позвонок сместился на три четверти.

IV степень – когда позвонок сместился на величину позвонка.

V степень – когда позвонок «упал» с нижележащего позвонка.

2. При травме позвонка, вследствие перелома или вывиха также нарушается или может нарушиться при движении правильное взаиморасположение позвонков. Сегодня зачастую такие операции применяют, чтобы избежать длительного постельного режима. Поломанный позвоночник срастается в течение четырех месяцев, а при хирургической стабилизации срок постельного режима сокращается до нескольких дней и к работе можно приступить через 3–4 недели после операции.

3. При поражении позвонка первичной или метастатической злокачественной опухолью. В этих случаях стабилизация уменьшает болевой синдром, предотвращает развитие паралича ног при прогрессировании заболевания. Одновременно исследуется участок ткани позвонка, что позволяет определить наличие и характер опухоли, соответственно определить возможность лучевой или химиотерапии.

Современный метод стабилизации называется транспедикулярная фиксация (ТПФ). Операция, хотя и достаточно сложная, при наличии опыта выполняется достаточно быстро. Специальные винты вводятся в тела позвонков, а к ним фиксируются штанги. Собранная конструкция обеспечивает надежное укрепление позвоночника – стабилизацию. Соответственно пациент раньше начинает ходить, а перелом быстрее срастается. Так как конструкция выполняется из титана, то удаление ее в дальнейшем не требуется, титан не вызывает никакой реакции окружающих тканей. Более того, при необходимости пациенту можно проводить контрольную магниторезонансную томографию, металл не помешает. К недостаткам метода можно отнести относительно высокую стоимость конструкций для транспедикулярной фиксации, производимых в США, Франции и Швейцарии. Впрочем, высокая цена оправдывается высоким качеством и удобством при установке.

Рентгенограмма позвоночника, фиксированного методом транспедикулярной фиксации.

Вертебропластика

Среди заболеваний позвоночника сравнительно небольшую, но достаточно проблемную группу составляет поражение позвонка опухолью или метастазом злокачественного новообразования из другого органа. Аналогично выглядит и поражение позвонка так называемой гемангиомой – когда костная ткань замещается новообразованными сосудами. Несмотря на различное происхождение описанных заболеваний, общим является основной симптом – боль в спине. Причем интенсивность боли бывает такой, что приковывает человека к постели и делает его тяжелым инвалидом. Причина боли в микропереломах измененной, потерявшей прочность кости позвонка. Отсюда выход – либо исключить нагрузку и просто лежать, хотя и это не всегда помогает, даже в постели надо поворачиваться, либо укрепить позвонок.

Современная методика укрепления позвонка называется вертебропластика. Метод предложен французским врачом Н. Deramond в 1984 г. Вертебропластика проводится путем введения в пораженное тело позвонка быстротвердеющей пластмассы (цемента). Процедура выполняется в операционной под рентгеновским контролем. После введения иглы в центр позвонка, нуждающегося в укреплении, через иглу вводится несколько миллилитров цемента. На экране рентгеновского аппарата хирург контролирует плотность заполнения позвонка. Застывая, цемент укрепляет костную ткань, что позволяет быстро купировать болевой синдром и позволит пациенту вставать, не соблюдая необходимый при данной патологии длительный постельный режим.

Схема вертебропластики.

Более 80 % больных через 1–2 дня после выполнения вертебропластики отмечают исчезновение болей в спине. На следующий день пациент может вставать с постели и ходить, а уже через 4 дня вернуться к активному образу жизни. Прием обезболивающих препаратов постепенно уменьшается до полной отмены.

Беременность, роды, грудной ребенок

Казалось бы, где позвоночник, а где все эти проблемы, и тем не менее… Как часто ко мне приходят бывшие (а я очень этим горжусь, что они бывшие и теперь у них другие заботы) пациентки и кто радостно, а кто тревожно просят дать рекомендации по родоразрешению.

Кто не понял – это как рожать – как все, как испокон веков это делали женщины, или кесарево сечение.

Говорят, знаменитого педагога женщина спросила, когда начинать воспитание ребенка?

– А сколько малышу?

– Всего четыре месяца.

– Вы опоздали на четыре месяца.

Вот так и с подготовкой к родам. Есть три возможных ситуации.

Здоровая женщина. Она ведет активный образ жизни, у нее нет лишнего веса, нет проблем с позвоночником и она самостоятельно рожает. Медицина ей нужна постольку-поскольку. Успеха!

У женщины были проблемы с позвоночником. Может быть, она даже перенесла операцию удаления грыжи межпозвонкового диска. С помощью моей любимой зарядки «крокодил», укрепляющей мышечный корсет, женщины не только поддерживают позвоночник, но и могут подготовиться к родам. При рождении малыша хорошо развитые мышцы спины, живота ей очень помогут. Тем не менее, дородовый корсет пусть поносит и не забывает лечебной физкультурой хоть немного, но заниматься. Не вижу повода нарушать естественный ход событий и всегда разрешаю своим неленивым пациенткам рожать самостоятельно.

И, наконец, те, у кого грыжа межпозвонкового диска проявила себя во время вынашивания ребенка. Чаще всего это бывает где-то на восемнадцатой-двадцатой неделе, то есть посередине беременности. Возникает масса проблем. Ни рентгеновское исследование, ни магниторезонансную томографию беременным не проводят. И, хотя нет данных о вреде МРТ для ребенка, все равно рисковать не следует. Аналогично избегаем всех медикаментов, равно и физиотерапии. Что осталось? Постельный режим, ношение бандажа. И, конечно, кесарево сечение – рисковать здоровьем и даже жизнью ребенка нельзя. Самое интересное, что после рождения малыша у мам обычно все налаживается. Куда-то и грыжа девается, после родов всегда проходили и боли в ногах и позвоночнике. Наверное, выработанный в веках могучий материнский инстинкт может справиться и с такой мелочью, как грыжа диска.

Теперь о маме в первый год жизни ребенка. Не касаясь сложных психологических особенностей этого периода, отметим, что маме приходится много физически работать – носить малыша на руках, гулять с коляской, стирать, варить и т. д. При этом кормление грудью отнимает у мамы кальций, кости становятся более хрупкими.

Так что не забудем:

Диета, богатая кальцием (молочные продукты, особенно твердые сорта сыра, рыба, холодец, овощи, фрукты).

Зарядка. Извините, мама, как бы вы не были заняты, не ленитесь.

Легкий бандаж при необходимости носить малыша на руках и при прогулке с коляской.

Помощь супруга и всех, кто рядом. Мужчины, помогите маме с коляской войти в подъезд, перенести коляску через препятствие! Кто-то поможет потом и вашей любимой жене и вашему ребенку.

А вот ребенок подрос, научился ходить, стал весить прилично, но все еще просится на руки. А спина побаливает. Что делать? Ну, во первых не приучайте к рукам. Ножками! И, если уж пришлось присядьте, прижмите малыша к себе, выпрямите спину и вставайте за счет ног, а не позвоночника! И снова – бандаж в сочетании с лечебной физкультурой. Скучно? Поверьте, лежать на больничной койке еще скучнее.

P.S. И, естественно, зарядка, извините за занудство. Только теперь, милая мама, выполняя утренние упражнения, вы не только принесете пользу себе, но дадите хороший пример малышу. Еще бы! Главное существо на свете – мама – делает зарядку. И я буду делать, вот только подрасту!