Текст книги "Прием у доктора Антипко"

Автор книги: Леонид Антипко

сообщить о нарушении

Текущая страница: 2 (всего у книги 6 страниц)

Болит «хвостик»

Копчик – это сросшиеся вместе копчиковые позвонки, все, что осталось нам от хвоста. Если человек произошел от обезьяны, то все ясно – хвост стал не нужен, он и отвалился. Остался рудиментарный (в словаре иностранных слов – недоразвитый, остаточный, исчезающий) орган. Как, например, волосы, оставшиеся нам на голове от ранее покрывавшей обезьяну шерсти.

Ну, а если человек не от обезьяны произошел, то дело плохо. Я лично не понимаю – зачем нам копчик. А неприятности приносит. Очень часто люди, особенно женщины, мучаются от нестерпимых болей в копчике. Есть болезнь такая – «кокцигодиния» Впрочем, как часто в медицине бывает, перевод этого термина – боль в копчике – ничего не объясняет. Болезнь может приобрести хронический характер, лечить ее невероятно трудно. Я использовал обезболивающие препараты, ректальные свечи, новокаиновые блокады крестцово-копчикового сочленения, физиотерапию. Чаще всего без эффекта или с минимальным эффектом. За много лет работы с этим заболеванием у меня сложилось впечатление, что кокцигодиния – это удел очень нервных женщин, недовольных многим в своей жизни, в том числе и здоровьем. Хорошо помню, как коллега, несмотря на мои возражения, удалил копчик такой страдалице. Операция несложная, безопасная. Сразу же наступило резкое улучшение, пациентка счастливая выписалась домой, а через неделю ее привезла машина «скорой помощи» так как боли в области копчика стали «душераздирающими» и намного более сильными, чем раньше. Так что за много лет я пришел к следующей тактике при встрече с пациентом, испытывающим боли в области копчика.

1. Исключить самое неприятное – наличие опухоли копчика. Для этого врач прибегает к пальцевому исследованию – копчик хорошо пальпируется через прямую кишку, и проводится магниторезонансная томография этой области.

2. При сидячей работе рекомендовать положить на стул мягкую поролоновую подушку.

3. Если все это не помогает – ни в коем случае не удалять копчик, рекомендовать поработать с психологом.

Поговорим о методах исследования, в том числе и о МРТ

Нарушая неписаное медицинское правило, приподниму завесу над врачебной кухней – как ставится диагноз? Проще говоря, как доктор определяет: чем болен пациент?

Прежде всего – расспрос. Что болит, как давно, как меняется характер боли? Здесь очень важно уловить связь боли с физической нагрузкой, проходит ли боль в покое, где основная боль? В спине, в ноге? Была в поясничной области и перешла в ногу? Опытный врач задает много вопросов, а особого внимания заслуживают следующие жалобы:

– боль из поясничной области переместилась в ногу и распространяется по всей нижней конечности, даже ниже колена;

– боль в нижней конечности сопровождается онемением или нарушением движений в стопе;

– боль в позвоночнике не только не проходит, но и усиливается в положении лежа (например, ночью);

– появление боли в спине и ноге сопровождается нарушением мочеиспускания.

В англоязычной литературе существует термин «красные флаги» то есть симптомы заболевания, вызывающие тревогу и требующие особого внимания врача:

– Появление боли в спине впервые в возрасте менее 20 или более 55 лет.

– Наличие травмы – дорожной или падения со значительной высоты.

– Систематическое недомогание – повышение температуры, потеря веса, отсутствие аппетита, озноб, потливость.

– Постоянная боль, не связанная с положением, вызывающая бессонницу, не снимающаяся обычными обезболивающими препаратами.

– Перенесенное ранее злокачественное новообразование (рак, саркома), особенно легких, молочной железы, предстательной железы, почек и щитовидной железы.

– Систематический прием стероидных гормонов.

– Злоупотребление лекарственными препаратами или иммунодефицит.

– Прием антикоагулянтов (препаратов, замедляющих свертывание крови).

– Стойкое ограничение движений в позвоночнике.

– Боли в грудном отделе позвоночника и грудной клетке, особенно у молодых пациентов.

– Нарастание боли в положении лежа.

Я не буду комментировать причины, которые могут вызывать настороженность при появлении таких симптомов, по их наличие подразумевает обязательную консультацию специалиста. Обязательную!

Следующий этап – осмотр. Пациента просят снять верхнюю одежду и исследуют походку, осанку, состояние околопозвоночных мышц.

Таким образом, оценивается подвижность позвоночника, наличие сколиоза или кифоза. Обязательно исследуют возможность наклониться, присесть, пройти на пальцах, на пятках.

При подозрении на грыжу межпозвонкового диска, способную сдавить нервный корешок, врач исследует чувствительность, силу мышц, сухожильные рефлексы, то есть параметры работы нервных корешков. Одновременно требует уточнения и работа других органов – сердца, легких, желудка, почек. Особого внимания требует оценка состояния тазобедренных суставов. При заболевании этих суставов – чаще всего это коксартроз – болевые проявления похожи на те, что возникают при грыже диска. Разница в том, что боль не спускается ниже середины бедра и пациенту легче наклониться, чем присесть. Вопрос решает рентгеновское исследование тазобедренных суставов. Различные заболевания могут иметь похожие симптомы, и врач должен определить истинную причину страдания.

Серьезную помощь в диагностике оказывают лабораторные исследования.

Спектр их воистину огромен. В современной лаборатории выполняются сотни различных исследований, но на первом этапе врачу для ориентировки нужны общий анализ крови, общий анализ мочи и только при соответствующих предположениях и подозрениях исследуются онкомаркеры, маркеры воспаления, гормоны, ферменты и т. д.

Впрочем, это уже настолько узкая тема, что предоставим доктору самому просмотреть анализы конкретного пациента и сразу же заподозрить или исключить возможность серьезнейшей онкологической патологии под видом банального радикулита.

Наконец, существуют так называемые методы лучевой диагностики – это рентгеновское исследование, рентгенокомпьютерная томография (РКТ) и магниторезонансная томография (МРТ).

Рентгенограмма показывает смещенный позвонок (спондилолистез).

От обычного рентгена (правильнее сказать рентгеновского исследования) можно получить довольно много информации при травме позвоночника, сколиозе или смещении позвонков – спондилолистезе. Впрочем, и у пациента с патологией межпозвонковых дисков можно найти или исключить косвенные признаки грыжи. Рентгенография – метод недорогой, доступен в любой поликлинике и с него начинается обследование больного с патологией позвоночника. Вместе с тем, полноценного диагноза рентгенография не дает. Также и метод рентгенокомпьютерной томографии (РКТ) я считаю недостаточно информативным. По рентгенокомпьютерной томограмме хорошо определяется характер перелома позвонка, расположение отломков, наличие гемангиомы. А при метастазе злокачественной опухоли на РКТ четко выявляется поражение костной ткани. Но достоверно увидеть наличие и точное расположение грыжи или опухоли спинного мозга позволяет только магниторезонансная томография, выполненная на современном, так называемом высокопольном томографе. Не вдаваясь в детали, скажу – речь идет об аппарате с достаточно мощным магнитным полем (1–1,5 тесла).

На моей памяти в конце прошлого века появились первые магниторезонансные томографы.

Это было революционное изобретение, авторы которого Питер Мэнсфилд и Пол Лотербур в 2003 году получили Нобелевскую премию. Трудно переоценить значение этого изобретения. Не буду говорить обо всем прогрессивном человечестве, лично мне магниторезонансная томография позволяет четко увидеть в позвоночнике человека грыжу диска, опухоль или повреждение позвонка (вывих, перелом). И не просто увидеть, но судить о точном расположении, а иногда даже о доброкачественном или злокачественном характере опухоли.

Особенно важно, что по сравнению с рентгенографией и рентгенокомпьютерной томографией никакого вреда организму МРТ не причиняет. Поэтому по сравнению с другими методами лучевой диагностики, МРТ я ставлю на первое место.

Магниторезонансная томограмма грыжи межпозвонкового диска.

Появление МРТ значительно облегчило, но и усложнило жизнь думающих специалистов. Почему? Охотно поделюсь.

У врача, посвятившего себя лечению заболеваний нервной системы, есть особая проблема. Головной и спинной мозг настолько важны для жизни человека, что природа спрятала их в глубине организма, снабдив еще и мощными футлярами. Для головного мозга – это череп и для спинного мозга с нервными корешками – позвоночник. И если сердце и легкие можно выслушать фонендоскопом, кишечник и печень прощупать руками, а пульсацию сосудов определить кончиками пальцев, то состояние органов нервной системы, извините, голыми руками не оценишь. На протяжении многих лет работы неврологи научились диагностировать нервные болезни, исследуя чувствительность, силу мышц, рефлексы и еще многие признаки, составляющие «топическую диагностику» Так называется умение определить локализацию поражения нервной системы. Это чрезвычайно тонкая наука и требуется много ума, сил и времени, чтобы постичь ее. Сегодня кажется невероятным, но высококвалифицированные неврологи и нейрохирурги, анализируя неврологическую картину, совершенно точно определяли локализацию опухоли, грыжи межпозвонкового диска или воспалительного процесса. Так, в нейрохирургическом отделении Воронежской областной клинической больницы, где я работал пятнадцать лет с 1976 по 1990 годы, наличие и расположение грыжи межпозвонкового диска мои учителя определяли, только тщательно осматривая пациента. И этому же они учили и нас, молодых тогда нейрохирургов.

Дополнительные методы исследования, в частности магниторезонансная томография, оказывают врачу значительную помощь. На томограмме сразу видно, что и где расположено! Отпала необходимость в глубоком знании неврологии – есть все объясняющая томограмма!!! И вот в патологии позвоночника, благодаря МРТ, стали разбираться буквально все – есть картинка, да и в заключении ведь все написано! А практика всегда сложнее теории и может быть ситуация, когда на томограмме нет патологии, а боль выраженная. И, наоборот – на магниторезонансной томограмме обнаружена большая грыжа или даже опухоль, а пациента практически ничего не беспокоит. Вот почему все, даже самые сложные и современные методы исследования подразумевают, что толковать их значение, назначать тот или иной вид лечения должен думающий, сомневающийся и квалифицированный врач!

Лечение заболеваний позвоночника

Расспрашивая пациента, давно страдающего от позвоночных проблем, всегда слышишь одно и то же: десять дней вводили диклофенак, затем столько же вольтарен (другое название диклофенака), использовали баралгин, кеторол… К сожалению, основное направление в лечении заболеваний позвоночника – борьба с болью. В списке препаратов (по алфавиту):

Анальгин.

Амбене.

Аэртал.

Баралгин.

Бруфен.

Вольтарен.

Диклофенак.

Индометацин.

Кеторол.

Ксефокам.

Мовалис.

Найс.

Нимесил.

Пироксикам.

Целебрекс.

Все это обезболивающие препараты, чаще всего НПВС – нестероидные противовоспалительные средства. А ведь боль – это сторож, сигнализирующий о проблеме.

И, вместо того, чтобы выслушать кричащего на все голоса сторожа, мы приказываем ему замолчать, предоставив грабителям хозяйничать в нашем доме!

Никто не лечит серьезную патологию обезболиванием. Хирурги, специализирующиеся на хирургии брюшной полости, знают как опасно введение сильных анальгетиков (обезболивающих препаратов) при аппендиците. Лучше пусть больной потерпит, чем под действием препарата на время исчезнут серьезные симптомы воспаления аппендикса. Также и стоматологи не лечат заболевший зуб анальгином!

Итак, война обезболивающим препаратам? Нет, конечно. Никто не отнимает у пожарных воду, даже, если в процессе тушения огня вода заливает имущество погорельца. Для снятия острого приступа боли анальгетики необходимы, но как важный и временный компонент среди мер, направленных на лечение. Какие же это меры?

Консервативная терапия

В наиболее легких случаях острая боль в спине проходит самостоятельно. У 1000 пациентов найдется 1000 самых верных и надежных способов, которые помогли им молниеносно избавиться от боли. Попробуем обобщить.

Первое, с чем сталкивается врач при встрече с пациентом, страдающим от грыжи межпозвонкового диска – это боль. Для снятия ее необходим покой – надо больше лежать на удобной, немягкой постели. Твердая доска или щит вовсе не обязательны, ориентируемся на ощущения пациента, но избегая провисшей сетки или мягкой перины. Перед тем, как подняться, следует надеть бандаж, благо современные изделия не надо шнуровать, специальная липучка обеспечит быстрое закрепление бандажа на талии.

Вставая, следует повернуться на живот, при подъеме вначале опереться на руки и колени, а потом уже перейти в вертикальное положение.

Ходить разрешено без ограничений, а вот сидеть старайтесь поменьше, даже, если это не вызывает боли. Проще всего справиться с болью в спине, разрешив себе отдохнуть и применив обезболивающие препараты. Какие же медикаменты помогут, не принося вреда? Следует помнить, что нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) при длительном применении способны вызвать язву желудка и двенадцатиперстной кишки. Поэтому, применяя диклофенак, метиндол, кеторол или найс, будьте осторожны, особенно, если вы страдаете язвой желудка или гастритом. И, если уж придется применить такие средства, то обязательно при щадящей диете, только после еды и профилактически используя антациды. Несомненно, лечение должен назначить врач, но если срочно показаться врачу невозможно, то минимальный вред при острой боли в спине принесет сочетание противовоспалительного препарата и миорелаксанта. Можно использовать найс по 1 таблетке 2 раза в день после еды в течение 4–5 дней. Одновременно принимать мидокалм, препарат, уменьшающий напряжение околопозвоночных мышц, в дозировке 150 мг три раза в день. Приносит облегчение сухое тепло – можно прогреть поясницу мешочком с горячим песком или солью. Многим хорошо помогает перцовый пластырь или йодная сетка. Парадоксально, но «мокрое» тепло – грелка с горячей водой или еще хуже – горячая ванна после некоторого уменьшения боли дают резкое обострение. Не надо!

Этот комплекс – медикаменты, сухое тепло, относительный покой – должен помочь в течение нескольких дней. При затянувшемся приступе, впрочем, и при быстро прошедшей боли, целесообразно выполнить магниторезонансную томографию и показаться неврологу вашей поликлиники. Береженого бог бережет!

В случае затянувшегося обострения (если не возникло оснований для хирургического вмешательства, об этом речь пойдет ниже) существует целый арсенал методов лечения. Рассмотрим основные из них.

Вытяжение позвоночника (тракционная терапия)

Хорошая идея – вытяжение позвоночника – навредила многим больным.

Как часто мы слышим рекомендацию при боли в спине повисеть – на турнике, на двери.

Этот совет не так уж безобиден и не всегда приносит пользу. В начале заболевания, при неполадках в межпозвонковых суставах, повисев на турнике, можно уменьшить боль. Но после возникновения боли в ноге, то есть после появления признаков грыжи межпозвонкового диска, такая процедура небезопасна. Дело в том, что вследствие вертикального растяжения позвоночника выпавшая часть диска способна сместиться в непредсказуемом направлении. В частности, попав в корешковый канал, грыжа сдавит проходящий здесь корешок, что вызовет сильнейшую боль.

Мне приходилось неоднократно в срочном порядке оперировать таких «гимнастов». Один из них ухитрился организовать вытяжение, подвесив себя за ноги на блоке, укрепленном на потолке.

Неисчерпаема фантазия наших Кулибиных, жаль, результат предсказуем. В то же время, в стационаре вытяжение широко используется на стадии протрузии – выпячивания диска. В этом случае проводится горизонтальное вытяжение, и нередко мы получаем положительный эффект – выпяченная часть диска как бы вправляется на место. Однако тракционная терапия требует строгого соблюдения следующих правил:

1. Тракция производится в горизонтальном положении.

2. Вес, которым производится вытяжение, постепенно наращивают.

3. После проведения вытяжения больной не встает с постели 2 часа (его транспортируют в палату на каталке).

4. В период проведения тракционной терапии запрещено сидеть, назначается ношение бандажа.

5. Лечащий врач следит за динамикой ощущений больного. Если вместо облегчения появляется или усиливается боль в ноге, значит, имеющееся выпячивание диска не поддается тракции (не вправляется) и нервному корешку приходится туго. При такой ситуации следует прекратить вытяжение и рассмотреть вопрос об оперативном вмешательстве – удалении грыжи диска.

Эти рекомендации разработаны на основании большого опыта, иногда горького. Так, в одном из лечебных учреждений проводили вертикальное вытяжение в бассейне. При этом фиксировали специальным воротником голову больного над водой, а груз вешали к поясу больного. После окончания сеанса пациент выбирался из бассейна и шел домой. Прооперировав нескольких больных, нейрохирурги рекомендовали коллегам изменить порядок проведения тракций и тем частично уменьшили свою операционную активность.

Думаю, что при соблюдении приведенных правил можно ждать положительного результата или, по крайней мере, гарантировать, что тракционная терапия не повредит больному. Тем не менее, участие врача обязательно, и усиление боли в ноге на фоне вытяжения свидетельствует о появлении показаний к операции.

Иглоукалывание

Несомненно, положительный эффект оказывает иглоукалывание.

На протяжении многих лет восточная медицина с успехом применяет акупунктуру – так научно называется этот метод. В руководствах сообщается, что основным принципом иглоукалывания является физическое воздействие на биологически активные точки организма. Не очень понимая, что это за точки, я думаю, что точный механизм действия не до конца понятен и китайцам, которые иглоукалывание изобрели. Легенда гласит, что все началось со случайного удара мотыгой по ноге, после чего у человека прекратилась сильная головная боль. Наивно предполагать, что введение иголок в тело человека удалит межпозвонковую грыжу.

А вот уменьшить выраженность диско-радикулярного конфликта, обезболить, восстановить чувствительность и мышечную силу акупунктура способна. Специалисты в этой области творят чудеса, к сожалению, как всегда настоящих специалистов немного. На моей памяти у пациентки с вывихом шейного позвонка и полным нарушением проводимости спинного мозга вьетнамские врачи добились восстановления чувствительности ниже уровня травмы. Такого результата отечественная медицина не смогла добиться. Так что рукам высококвалифицированного профессионального иглорефлексотерапевта многое подвластно, надо только встретить такого. Впрочем, можно попробовать полежать на иппликаторе Кузнецова или Лепко – это устройство с множеством иголочек, предположительно того же механизма действия, что и иглоукалывание.

Гирудотерапия

Гирудотерапия – лечение пиявками, применяется по некоторым сведениям на протяжении двухтысячелетий.

Во всяком случае, этот метод лечения упоминает великий врач Гиппократ. Широкое распространение гирудотерапия получила в средние века и окончательно стала признана в начале XIX века.

Лечебный эффект гирудотерапии основывается на выделении пиявкой в кровь пациента ряда биологически активных веществ, главным из которых является гирудин.

Вообще-то пиявка не думает о пользе кусаемого – гирудин она выбрасывает для того, чтобы «объект» не почувствовал боли, а истечение крови подольше не прекратилось. Специалисты же используют эти качества для снятия боли, воспаления и предотвращения образования тромбов. Кроме того, помещая пиявок в биологически активных точках, врач добивается эффекта, схожего с эффектом иглоукалывания. Разведением пиявок занимаются специальные центры, а лечение пиявками строго регламентировано и только квалифицированный врач может решить вопрос показанности, дозировки и длительности такого лечения. Метод противопоказан при беременности, инфекциях и нарушении свертывающей системы крови.

– Доктор, я фанатик оздоровительных занятий. У меня собрано более тридцати комплексов лечебной физкультуры. Вот китайская, корейская, японская системы, вот гимнастика Ниши, вот комплекс упражнений, рекомендуемый вьетнамскими целителями…

– Простите, а какой комплекс выполняете Вы?

– Я?… Никакого. Я, собственно, пока анализирую…