Текст книги "Групповое Лечение"

Автор книги: Эрик Берн

сообщить о нарушении

Текущая страница: 5 (всего у книги 15 страниц)

Расстояние, которое вызывает наименьшую двусмысленность в терапевтической ситуации, – чуть меньше вытянутой руки. Это так называемое «расположение рядом», оставляющее свободу движения ног и рук без помех для соседей.

Если идеальное размещение невозможно, терапевт должен постараться максимально, насколько позволяют обстоятельства, к нему приблизиться. Вполне возможно проведение продуктивной встречи в номере гостиницы, если терапевт не позволит вовлечь себя в псевдоаналитическое обсуждение обстановки. Наиболее отвлекающая ситуация возникает в небольшом помещении с неподвижным столом, так что либо терапевту, либо одному из пациентов приходится сидеть за этим столом. Если этот стол можно убрать, это следует сделать без колебаний.

Перерывы. Если используется магнитофон, его из вежливости следует установить и проверить до прихода пациентов. Если дверь закрывается, как в жилой квартире, пациент, который сидит ближе всех к ней, должен действовать как привратник, впуская опоздавших. Терапевт не должен испытывать угрызений совести, изредка во время встречи отвечая на телефонные звонки (не чаще двух раз за час). Если телефон находится в том же помещении, он может ответить коротко, и такие краткие перерывы могут вызвать интересные реакции пациентов. Если телефон в другом помещении, отсутствие терапевта в течение двух-трех минут может дать еще более интересные результаты. Нет никаких доказательств того, что терапевт, отключающий свой телефон, излечивает пациентов быстрее, чем тот, кто этого не делает, хотя и пациенты и коллеги могут оспаривать это положение. Иногда перерывы даже полезны для терапевта: он может обнаружить, что вовлечен в происходящее сильнее, чем предполагал, и, возвращаясь к делу, может обрести новые идеи.

Представления и приветствия. Одна из целей терапевтической группы – установить, как люди представляют себя друг другу. Если при первой встрече или при появлении новичков терапевт осуществляет ритуал представления, могут быть навсегда потеряны важные наблюдения. Такие ритуалы вызывают сомнения терапевта, и он должен спросить себя, чего он опасается, если представит пациентов друг другу. Ответ на этот вопрос может быть весьма поучителен. Когда пациенты будут готовы, они представятся сами. Если они этого не делают, это важное отрицательное наблюдение, и вопрос, заданный об этом в конце первой встречи, может многое раскрыть. Интересная ситуация возникает и в том случае, если новичок не только не представляется, но и остальные пациенты не спрашивают, как его зовут. В таком случае следует прямо спросить, что кроется за таким взаимным исключением.

Почти те же самые соображения относятся и к приветствиям. Важная функция приветствий – смягчение тревоги, и терапевт должен ясно понимать, чья тревога смягчается. Если пациенты ему нравятся, если он рад их видеть, пациенты обычно ясно чувствуют это без формальностей, а если он таких чувств не испытывает, лицемерные приветствия не помогут в его деле. Если пациенты здороваются первыми, он может вежливо ответить им; но если здесь скрывается что-то более глубокое, наступит время, когда этим придется заняться.

Для некоторых шизофреников и пациентов в состоянии депрессии представления и приветствия могут иметь особое значение, и клиническая интуиция подскажет терапевту, какие отступления он должен сделать от обрисованной выше тактики.

Окончание. Встречу следует заканчивать своевременно. Пациент, который считает, что должен сказать что-то очень важное в течение последних пяти минут встречи, и обязательно будет это говорить, вероятно, и будет поступать так, сколько бы ни продолжалась встреча. Пациента, который часто задерживает терапевта после встречи, нужно попросить высказаться за пять или десять минут до конца занятия и дать ему понять, что все, что действует на него, имеет отношение ко всей группе. Единственным исключением могут быть ситуации, которые обсуждаются с терапевтом наедине, причем пациент просит терапевта не разглашать происходящее, или если терапевт сам считает, что разглашение неразумно. Но каждое такое исключение рано или поздно должно стать известным, поскольку по отношению к остальным членам группы нечестно скрывать что-то связанное с ними. Пациенту следует вежливо, но твердо сказать, что «частные» проблемы, касающиеся оплаты, приема лекарств или нежелательной беременности, следует рано или поздно поднять в группе и что пациенту позволено не больше одного – двух раз просить терапевта задержаться после встречи.

РЕЗЮМЕ

Итак, предварительные проблемы прояснены с учреждением и с пациентами, и терапевт имеет ясное представление, что и почему он собирается делать. Пациенты собрались в помещении, и терапевт готов войти в него и начать приводить в действие свой план лечения. Хорошая привычка – заходить в помещение через пять минут после назначенного времени, чтобы пациенты успели устроиться. Но терапевт не должен входить, пока не явились хотя бы три пациента; иначе ему предстоят скучные и неловкие четверть часа, когда заходят и устраиваются опоздавшие. Хорошее лечение должно проводиться живо, и терапевт не должен допускать вялого начала. Если, войдя, он увидит, что кто-то занял предназначенное для него место, он должен вежливо попросить пациента пересесть и объяснить причины этого.

Все приготовления закончены: пациенты сидят, и групповое лечение вот-вот начнется. Терапевт избрал метод и скоро начнет отрабатывать свою плату. Однако прежде чем это сделать, он должен твердо знать и ясно дать понять пациентам, собирается ли он проводить лечение традиционными методами или делать это более независимо и новаторски.

ПЕРВЫЕ ТРИ МИНУТЫ

ИСХОДНАЯ ПОЗИЦИЯ

Когда терапевт садится перед собравшимися пациентами, первой его задачей становится собраться с мыслями для решения предстоящей задачи. Каждую новую группу и в идеале каждую встречу с группой он должен начинать с непредвзятым и свежим умом. Очевидно, что если группу этого года он будет вести так же, как группу предыдущего, он ничего нового не узнает и превратится в простого технического работника. Ради своего развития и самооценки он не должен допускать, чтобы подобное происходило. Он должен ставить перед собой цель (которую не всегда сумеет достичь) узнавать каждую неделю что-нибудь новое – не новое из книг, не какие-то второстепенные пояснения, но какую-то общую истину, которая усилит его проницательность:

Физическое состояние. Первое требование для такого свежего состояния сознания – физиологическое, при котором слово «свежий» понимается буквально. Групповой терапевт, подобно всякому другому врачу, должен сохранять хорошее физическое здоровье, достаточно спать и не приходить в помещение для лечения, находясь под влиянием лекарств, алкоголя, усталости или похмелья. Он должен вести здоровую регулярную половую жизнь, возможности для которой предоставляет брак. Регулярные упражнения на свежем воздухе позволят ему больше ценить преимущества физического здоровья организма, который является единственным вместилищем человеческой психики. Терапевт не должен позволять своим более снисходительным к себе или ленивым коллегам вмешиваться и навязывать ему свой старомодный и вредный для здоровья режим.

Психологическое отношение. Психологически, пока пациенты рассаживаются и готовятся к началу встречи, терапевт очищает свое сознание от всей предварительной подготовки, от всего, что он знает о пациентах, об их личных проблемах и о том, что он узнал о психиатрии и психотерапии. В идеале он становится похожим на невинного новорожденного: зайдя в терапевтический кабинет, он оказывается в новом неведомом мире. В его свободном сознании, напоминающем tabula rasa,[6]6
  Чистая доска, латин.: в частности так говорится о сознании человека. – Прим. перев.


[Закрыть] должно быть только три древних заповеди.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЗАПОВЕДИ

Primum non nосеге.[7]7
  Прежде всего – не навреди (больному), латин. – Прим. перев.


[Закрыть] Первая заповедь медицины – не навредить. Групповой терапевт должен понимать, что может причинить вред пациентам, поведя их в неверном направлении (что особенно пагубно по отношению к молодежи), раскрыв патологические сферы без должной подготовки или утратив пациентов таким образом, что они не смогут впоследствии пользоваться услугами других психотерапевтов. В частности, терапевт должен использовать свой «интерпретирующий нож» осторожно, но твердо и устойчиво; он должен избегать вторжения в закрытые сферы психики, пока пациент не будет полностью готов встретиться лицом к лицу с тем, что так долго закрывал; и он не должен торопиться соглашаться с уничижительными замечаниями и оценками пациента, касающимися его родителя или супруга. Он не станет ковыряться в области травмы, пока не будет готов закончить начатое и не почувствует, что пациент благополучно перенесет процедуру. Поэтому его первая задача – обнаружить такие сферы и определить их протяженность, чтобы не касаться их до того времени, пока не появится возможность их исследовать.

Vis medicatrix naturae.[8]8
  Целительная сила природы, латин. – Прим. перев.


[Закрыть] Пациент обладает врожденным стремлением к физическому и психическому здоровью. Его умственное и эмоциональное развитие было затруднено, и терапевт должен устранить препятствие, чтобы позволить пациенту нормально развиваться во всех направлениях. Это, помимо всего прочего, означает, что нет такого явления, как «слабое Эго», но есть только слабо катектизированное, слабо заряженное Эго. Поэтому вторая задача терапевта – определить здоровые области в личности пациента, чтобы укрепить их и усилить их потенциал.

Je la pensay, Dieu le guarit.[9]9
  Лечу их я, но излечивает Бог, франц. – Прим. перев.


[Закрыть] Терапевт не излечивает пациента, он только лечит его, стараясь не причинить вреда и дожидаясь, пока природа не выполнит свою целительную работу. Нет необходимости в ложной скромности, нужно только смотреть в лицо фактам: мы лечим их, но излечивает их Бог. Поэтому на практике «лечение пациента» означает его «подготовку к тому, чтобы излечение произошло сегодня». Мы можем быть настойчивыми, изобретательными, преданными, добросовестными и проницательными, но не должны быть слишком нетерпеливыми и неосмотрительными. Работа профессионального терапевта заключается в терапевтическом использовании своих знаний; если пациента способна излечить любовь, эту задачу нужно предоставить любящему. И когда пациент выздоравливает, терапевт должен иметь право сказать: «Мое лечение помогло природе», а не «Моя любовь победила болезнь» – это утверждение должно быть зарезервировано для близких пациента.

Таковы первые мысли, которые приходят в голову терапевту, пока пациенты ждут его вступительных указаний или начинают разговаривать друг с другом.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТНОШЕНИЕ

Основные вопросы. Следующий шаг – формулировка некоторых фундаментальных вопросов относительно терапевтических отношений. Терапевт, возможно, никогда не сможет получить на них строго определенный ответ, но каждый раз, задавая их себе, он способен все более приближаться к полному смысла ответу.

Прежде всего относительно самого себя он должен спросить: «Почему я сижу в этом помещении? Почему я не дома с детьми, не катаюсь на лыжах, не ныряю, не играю в шахматы или не делаю всего того, что подскажет мне воображение? Как присутствие здесь будет способствовать моему развитию?»

Относительно пациентов и их мотивов он должен спросить: «Почему они здесь? Почему они не дома со своими детьми или не занимаются тем, что подсказывает им воображение? Почему в качестве решения они избрали психотерапию? Почему не религию, алкоголь, наркотики, преступление, азартные игры или автомобильные гонки? Что проведенный здесь час даст их развитию?».

Затем относительно своих обязанностей перед пациентами и их ожиданий: «Почему они обратились именно ко мне, а не к какому-то другому не менее квалифицированному человеку? Что, по их мнению, я могу сделать такого, чего не может сделать так же или даже' лучше другой? Почему они считают, что я могу сделать для них больше, чем опытный священник или хороший руководитель скаутов? Почему я получил докторский диплом? Какую пользу способны принести здесь часы, проведенные мною за изучением анатомии руки, строения позвоночника или гормонов гипофиза, наблюдения за тем, как крыса проходит лабиринт, или знакомство с законами жизни в трущобах?»

Терапевтические активы. Пока эти вопросы возникают в сознании терапевта, пациенты, возможно, начинают беспокоиться. Погруженность в свои мысли помешала его преждевременному вмешательству, которое могло бы помочь пациентам скрыть свое беспокойство. Теперь, когда он обращает свое внимание на людей в комнате, их волнения и поведение открываются ему, и наблюдения над ними могут оказаться полезными и значительными. В этот момент, несколько минут спустя после того, как он занял свое место, терапевт уже может дать частичный ответ на вопрос – что хорошо подготовленный терапевт может дать такого, чего не могут другие типы лидеров группы: его особые умения наблюдать, его готовность наблюдать без предубеждений и структурировать группу максимально полезным для лечения образом. На фоне философских вопросов и размышлений вперед выходят его качества клинициста: наблюдательность, спокойствие и инициативность. Он готовится использовать эти три независимых качества, основанные на предыдущей клинической подготовке и на опыте, чтобы принести пациентам максимальную пользу.

УМЕНИЕ НАБЛЮДАТЬ И СЛУШАТЬ

Подобно любому другому хорошему клиницисту, групповой терапевт должен при установлении диагноза и составлении плана лечения полностью использовать все пять своих чувств: зрение, слух, обоняние, осязание и вкус. Как уже отмечалось, он должен занять такую позицию, чтобы иметь возможность в любой момент видеть всех пациентов, так, чтобы по возможности ни одно их движение не ускользало от его внимания; с опытом он может даже развить полезную способность, своего рода глаза на затылке. Аналогично уши его должны быть открыты избирательно, таким образом, чтобы не пропустить ни одного звука, издаваемого пациентами, каким бы ни был шум движения за окном или грохот строительства по соседству. Он должен отмечать приятные и неприятные запахи, а для этого может понадобиться воскрешение обоняния, которое сурово подавляется правилами поведения в обществе, особенно в Америке. Говоря в общем, прикосновения к пациентам не поощряются, если речь не идет о чрезмерно импульсивных людях, но даже самый сдержанный терапевт должен позволять себе редкие рукопожатия, которые могут дать полезную информацию. Вкус как клинический инструмент стал еще менее модным, чем обоняние, даже при диагностировании диабета, и групповой терапевт редко сталкивается с возможностями его диагностического использования; разве что пациент угостит его конфетой, которая может оказаться кислой или горькой.

Зрительные наблюдения. Наблюдения – основа любой хорошей клинической работы. Всякий начитанный студент или даже правильно запрограммированный компьютер в состоянии дать правильную интерпретацию на основе верно оцененных данных; подлинное искусство заключается в собирании и оценке данных. Наблюдения в терапевтическом помещении должны делаться на физиологической основе, хотя интерпретация их будет психологической. Терапевт должен знать возможное физиологическое состояние каждого из своих пациентов в каждый момент встречи. Он должен знать, когда можно прямо посмотреть на пациента, а когда следует удовлетвориться периферическим зрением или одним взглядом обвести всю группу. Он должен замечать не только откровенную краску смущения, учащенное сердцебиение, пот, дрожь, напряжение, возбуждение, гнев, слезы, смех и проявления сексуальности, он должен увидеть все эти проявления, когда они только еще зарождаются, до того, как они вышли на поверхность. Чтобы сделать это, он должен наблюдать за осанкой, позами, движениями, жестами, мимикой лица, подергиванием мышц, а также за глотанием.

Выражение лица. Наиболее тонкими и важными из этих проявлений являются полусознательные движения лицевых мышц и жесты. Существуют правила мимики, которые играли важную роль в определении судьбы индивидов и даже целых наций. Терапевт встретится с этим в повседневной практике, если во время интервью его вдруг охватывает сонливость. Ему кажется, что он сделал все, чтобы скрыть это состояние от сидящего перед ним пациента, но почти всегда он обнаруживает, что пациент прекрасно понимает суть происходящего. Правило таково: зрительное воздействие (на наблюдателя) мелких движений лицевых мышц всегда сильнее, чем кинестетическое воздействие (чем кинесика субъекта этих движений). Субъекту могут показаться не имеющими никакого значения мельчайшие движения лицевых мышц, он даже может совсем не ощутить движения поднимающей мышцы века; но то, что кажется ему незначительным или вообще незаметным, не ускользает от внимания наблюдателя. Это легко проверить, еле заметно кинестетически опустив веко и затем понаблюдав за эффектом в зеркале. Эксперимент можно повторить, сократив всего на несколько миллиметров розариум (мышцу в углу рта) или мышцу, движущую глаз. Существует огромная разница между незначительной кинесикой субъекта и зрительным впечатлением на наблюдателя. Мало кто сознает, какие заметные перемены в лицевых мышцах вызывает кончик языка, просунутый между зубами или протянутый к верхней или нижней губе; в этом случае изменения охватывают все лицо, вплоть до скул и висков.

Занятые своими проблемами, люди могут не чувствовать даже более сильные движения своей лицевой мускулатуры. Это означает, что все люди (включая родителей и детей) постоянно выдают себя, сами того не подозревая; иногда, если терапевт или другой пациент указывают на несоответствие между словесным содержанием и выражением лица, пациенту трудно поверить, что он сделал свои «незримые» чувства такими очевидными. В качестве урока остроты таких наблюдений следует прочесть замечательную книгу Дарвина «Выражение чувств у человека и животных»; стоит месяц не читать газет и журналов, чтобы прочесть эту книгу.

Жесты. Еще одна наука, которой должен овладеть групповой терапевт, это пасимология, или наука о жестах. В терапевтических целях жесты можно классифицировать на символические, эмфатические, эксгибиционистские и функциональные. Символический жест – это общепринятый знак, который прямо не связан с делом, например, кольцо из большого и указательного пальца – символ «о'кей». Эмфатический жест – по существу невербальное восклицание, например: удары по коленке, указание пальцем, кивки головой или ухмылка. Эксгибиционистский жест – такой, выполнение которого занимает говорящего больше, чем то, что он говорит; например, женщина, которая в группе поднимает ногу, чтобы показать спустившуюся на чулке петлю, больше интересуется тем, как на это реагируют мужчины, чем состоянием своих чулок. Наиболее интересны функциональные жесты. Они обладают архаической природой и противоречат тому, о чем говорит человек. Обычно говорящий может сам не замечать их, и чтобы понять их смысл, бывает необходимо спросить, почему такие-то жесты сопровождают такие-то слова, поскольку внешне они никак между собой не связаны. Такие случаи позволяют познакомиться с двумя уровнями выражения: со словесным содержанием и с более примитивным и эмоциональным выражением в виде жестов.

Некоторые жесты сексуально ориентированы и составляют «секреты фирмы», которые неизвестны представителям противоположного пола. Мало кто из мужчин поймет смысл жеста, когда женщина кончиком указательного пальца отводит прядь волос, но дружелюбно настроенная женщина сразу поймет, что той, кто так делает, надоел мужчина, с которым она разговаривает или с которым связана, и она готова к переменам.

Иногда именно жесты, а не мимика лица своим несоответствием выдают «тайные» мысли. Женщина, говорящая, как она счастлива в браке, может в то же время нервно вертеть свое обручальное кольцо или нетерпеливо притопывать. Очевидно, что триада слова – выражение лица – жесты предлагает несколько вариантов для изучения и клинического истолкования. Если все три соответствуют друг другу, личность можно назвать «хорошо организованной». У менее организованных личностей слова + выражение лица могут не соответствовать жестам или слова + жесты – не соответствовать выражению лица. У плохо организованных личностей все три противоречат друг другу; обычно состояние Эго Взрослый проявляется в словах, состояние Эго Ребенок – в выражении лица и состояние Эго Родитель может выражать свои чувства в жестах. Физиологически каждый член этой триады может рассматриваться как проводящий канал для выражения. У хорошо организованных личностей все три канала усиливают друг друга, у менее организованных они вступают в противоречие друг с другом. Существенно то, что в социальном поведении имеют место по крайней мере три способа выражения раздельных систем или состояний Эго (см. главу 10), и эти системы часто не соответствуют друг другу. Интуитивно можно предположить, и опыт это как будто подтверждает, что в конечном счете судьба индивида в большей степени определяется системой, которая контролирует мимику его лица и жесты, чем той, которая порождает предложения.

Мимика и жесты – обширное и исключительно интересное поле изучения для терапевта, и если он внимательно к ним отнесется, то обнаружит немало «скрытых» чувств (или «подлинных чувств», как их называют сегодня), которые не раскрываются на первый взгляд.

Слушание. Существует несколько типов слушания. Продолжая зрительное наблюдение, терапевт одновременно подмечает самые главные звуковые сигналы, такие, как кашель, вздохи, плач, смех, разговоры, а также воспринимает содержание сказанного. Если он хочет прислушаться к более тонким проявлениям, он может временно отказаться от зрительного наблюдения, опустить голову и даже закрыть глаза, чтобы сконцентрироваться на высоте звука, тембре, ритме, интонации и словаре говорящих. Иногда только таким образом он будет в состоянии понять функциональный смысл высказываний, когда диагноз ставится преимущественно интуитивно; например, пациенты, которые говорят преимущественно сами с собой, а не с группой; пациенты, которые говорят так, как говорили их родители, и пациенты, которые говорят, как дети определенного возраста.

Внимательный слушатель отметит не только несоответствия, например: детское или диалектное произношение у хорошо образованного человека, четкие мысли, выраженные дрожащим неуверенным голосом, и оговорки в тщательно продуманном высказывании; рано или поздно он заметит, что у каждого пациента не один голос. В состоянии стресса или в других обстоятельствах будут заметные перемены в тембре, ритме и быстроте речи, а также перемены в произношении и словаре. Один начинающий врач-резидент всегда на конференциях и в беседах с руководителем говорил очень сдержанно и обдуманно. Однажды во время интервью с шефом ему позвонили по телефону. Звонил близкий друг, и резидент разговаривал с ним совсем не так, как говорил в профессиональной обстановке. Когда он повесил трубку, шеф заметил: «Я почти год ждал, когда вы так с кем-нибудь заговорите. Теперь я знаю вас».

Словарь – простейшее голосовое проявление, которое можно изучать без специальной подготовки. В целом существуют три типа словаря, соответствующие трем состояниям Эго. 1. Заимствованный (Родительский) словарь способен поразить, если он строго соответствует каким-то манерам. Человек, который привычно пользуется эдвардианским[10]10
  Имеется в виду начало XX века, время правления английского короля Эдуарда VII. – Прим. перев.


[Закрыть] словарем, манерами и синтаксисом, с готовностью признает, что эта форма речи заимствована им у уважаемого деда и предположительно должна так же действовать на современников, как на него самого, когда он еще был маленьким мальчиком, действовала речь – дедушки. 2. Словарь, усвоенный как концептуальная рамка и способ обращения с внешней реальностью, классифицируется как Взрослый. Ученые в области социальных Наук и их последователи среди членов «родительских комитетов» известны тем, что в качестве указательного местоимения используют обычно «этот», а не «тот». Такая тенденция, согласно общему мнению нескольких терапевтических групп, означает сверхобъективность и недостаток ответственности. «Я делаю это (действие в прошлом) часто», например, своего рода извинение, проявление «приличествующей» объективности, даже просьба о прощении; и в то же время стремление уйти от всей полноты ответственности. «Я делаю то часто» звучит более аутентично. Историческое «это» в такой же степени интеллектуализация для ученого-общественника, как использование исторического настоящего времени у человека, готовящегося к действиям. Независимо от того, являются ли подобные обобщения истинными, они иллюстрируют то, о чем может думать групповой терапевт. 3. Наиболее драматичными из Детских словарей являются те, что мотивируются мятежностью и состоят' из бранных слов и «грубой речи». Такой тип словаря часто, в особенности у женщин, перемежается с ребяческой речью и сахарными словами чрезмерного послушания. Терапевт, который внимательно изучает своих пациентов, со временем поймет, что у каждого из них есть по крайней мере три различные системы голоса, риторики и словаря.

Внимательное слушание проявляется в том, что слушатель дает правильный ответ или, по крайней мере, знает, какой ответ покажется говорящему правильным. Это следует отличать от того ответа, что привык ожидать говорящий. Например, некоторые так называемые «группы поддержки» организуются так, чтобы говорящий привыкал ожидать ответ, который на языке трансакционного анализа именуется «зефиром» или «мягкой конфетой». Может происходить постоянная игра протянутых психологических рук в виде стимула и брошенного в ответ «зефира» как реакции. А это, в свою очередь, свидетельствует, что на самом деле никто других не слушает, поскольку реакции стереотипны и имеют только поверхностное отношение к сути стимулов. Всякий, кто в такой ситуации рассчитывает, что его действительно услышат и дадут соответствующий ответ, скорее всего, будет разочарован.

Терапевта не должны обманывать модные сегодня разговоры о невербальной коммуникации, он не должен забывать, что требуются годы, чтобы овладеть тонкостями вербального общения.