Текст книги "Групповое Лечение"

Автор книги: Эрик Берн

сообщить о нарушении

Текущая страница: 13 (всего у книги 15 страниц)

НАБЛЮДЕНИЯ

Когда студент или практикант достаточно подготовлен, ему можно разрешить присутствовать на занятии терапевтической группы, которую ведет компетентный демонстратор или руководитель. Некоторые группы без ощущения дискомфорта выносят и присутствие двух наблюдателей, помимо терапевта, если в группе не меньше пяти-шести членов, и даже периодическая смена наблюдателей обычно не вызывает беспокойства пациентов. Студент должен присутствовать на встречах одной и той же группы по крайней мере от трех до шести месяцев, а предпочтительнее – год. Всем присутствующим должно быть совершенно ясно, что наблюдатель – это только наблюдатель и не больше. Пациентам следует объяснить, что это студент, который хочет научиться проводить групповую терапию, и что он надежный в профессиональном отношении человек. При введении первого наблюдателя и при смене наблюдателей обязательно нужно спрашивать разрешение группы.

Подготовка группы. Педантичная предварительная «подготовка» и анализ способны только смутить пациентов и стимулировать инфантильный регресс или игру воображения. Простейшая и наиболее эффективная процедура – попросить наблюдателя при его первом появлении подождать за дверью, пока терапевт не спросит у группы, не будет ли она против его присутствия. Если у пациентов возникают вопросы или иллюзии или если терапевт захочет узнать, каковы эти иллюзии, он может уделить этому какое-то время, если предпочитает разобраться сразу. Если согласие пациентов единодушное, терапевт, убедившись в этом, приглашает наблюдателя, представляет его группе и показывает ему незаметное место. Если пациенты задают новичку вопросы, он должен отвечать на них вежливо и как можно более кратко. Если пациенты хотят подробнее обсудить свои предположения, это можно разрешить, но такое обсуждение может превратиться в развлечение, лишь отдаленно связанное с терапевтической целью, – за исключением некоторых случаев паранойи, когда фантазии пациента относительно наблюдателя непосредственно связаны с его состоянием.

Если один или несколько пациентов против присутствия наблюдателя, студенту нужно об этом сообщить, и он уйдет. Поскольку ни один пациент его не видел, он вряд ли может воспринять этот отказ лично; если же отказ связан с какими-то предыдущими обстоятельствами на личной почве, у студента есть о чем подумать с пользой для себя. Если после того, как ему разрешили присутствовать, он провел в группе какое-то время и одному или нескольким пациентам его присутствие показалось нежелательным, это можно обсудить и наблюдатель прерывает свою деятельность. Например, одна группа испытывала неловкость, потому что наблюдатель был священником; после нескольких месяцев его посещений, на занятии, на котором он не смог присутствовать, пациенты высказали свои сомнения. Было решено попробовать в течение шести недель проверить, насколько основательны сомнения пациентов и действительно ли без него они «чувствуют себя лучше». Терапевт сообщил ему, что группа испытывает неловкость в присутствии наблюдателя и хочет в течение шести недель встречаться без него. К концу этого периода терапевт вынужден был исполнить неприятный долг и сообщить своему уважаемому другу, что он не может присутствовать на занятиях. И только напомнив себе, что терапевт должен сдерживать свои личные чувства ради блага пациентов, он смог выполнить эту задачу с необходимой решительностью.

Уход наблюдателя. Когда время наблюдений заканчивается или наблюдатель должен покинуть группу по какой-то другой причине, об этом нужно объявить в середине последней встречи, на которой он присутствует. Пациенты получают возможность высказаться по этому поводу. На практике их интерес к наблюдателю и к его уходу определяется отношением терапевта. Если он обращает особое внимание на такие явления, как «тревога разъединения», пациенты пойдут ему навстречу и будет много разговоров о тревоге разъединения; но нет никаких убедительных доказательств того, что эти разговоры принесут пользу кому-нибудь, кроме тех, у кого уход действительно вызывает патологическую реакцию. Если терапевт относится к предстоящему уходу как к чему-то самой собой разумеющемуся, а один из пациентов настаивает на том, чтобы в его чувствах разобрались подробнее, его можно спросить, почему он считает ситуацию более тревожной, чем другие пациенты. Возможно, он просто прочитал, что должен чувствовать себя хуже, или в другой терапевтической группе ему об этом говорили.

Лишь изредка уход наблюдателя прямо сказывается на симптоматологии пациентов; это существенное травматическое событие только для очень встревоженных индивидов. Большинство просто почувствует естественное сожаление от отсутствия знакомой фигуры; в таком случае предпочтительнее достойная сдержанность, чем проявление приторных чувств. Короче, если терапевт одобряет угнетенное состояние пациентов, они обычно подчиняются ему и испытывают угнетенность, но если от них ждут, что они овладеют собственными чувствами и поведением, они должны двигаться в противоположном направлении. А терапевт может в таких ситуациях различать искреннее сожаление, фальшивые игры и существенную психопатологию. Первое замечательно, второе – пустая трата времени, а третье патогенично, и с каждым нужно обращаться по-своему.

Функции наблюдателя. Наблюдатель может выполнять в группе минимальные функции, не выходя за пределы своей роли. Он может функционировать как групповой аппарат, отвечая на телефонные звонки, открывая дверь или отмечая присутствующих. Во время обсуждения после занятия он изредка может указать терапевту на то, что тот пропустил. Однако если такое происходит часто, терапевт виноват: он недостаточно внимательно наблюдает за происходящим. Это очень важно, поскольку, если у студента сложится впечатление, что терапевт неаккуратен или небрежен, он сам может остаться на том же уровне. Если, напротив, его поразили собранность, наблюдательность и проницательность терапевта, это дает ему хороший пример для будущей деятельности. В этой связи, как и в остальных, компетентный терапевт всегда должен владеть ситуацией, насколько это в человеческих силах.

«Одноразовый» наблюдатель. В особых случаях может возникнуть вопрос о наблюдателях, присутствующих на занятии один или два раза. Нечастое появление таких наблюдателей не очень смущает пациентов, но если такое происходит часто, они могут решить, что их используют как подопытных кроликов, и соответственно проведут время либо стараясь играть как можно лучше, либо восставая против терапевта, вместо того чтобы добиваться улучшения.

Скрытые наблюдения. Терапевт должен помнить, что в основе своей все неврозы и характерные нарушения, а возможно, и все психозы связаны с чьей-то нечестностью. Это дает автоматический ответ на вопрос об односторонних зеркалах и спрятанных микрофонах. Пациенты могут послушно делать вид, что ничего не замечат ют или что им все равно, но если они позже попадут к другому терапевту, то могут высказываться совсем по-другому. Они могут все время в группе устраивать хорошее шоу для первого терапевта, делая вид, что ни о чем не подозревают, но втихомолку смеясь над ним. Терапевт, нечестный в отношениях с пациентами, не может ожидать от них полной честности, которая необходима для выздоровления. Если используются какие-то «жучки», пациенты должны знать о них и о том, кто находится по ту сторону и для чего будут использоваться наблюдения. Такой метод должен использоваться как можно реже. Если подобные средства используются постоянно, ситуацию следует рассматривать как исследовательскую или обучающую, но никак не терапевтическую. Пациенты могут «приспособиться» к микрофонам или скрытым окнам, но следует определить цену этого приспособления. Если они готовы сотрудничать, их сотрудничество и трата времени должны по достоинству оцениваться терапевтом.

Пример-иллюстрация. Коллега из штата Юта попросил доктора Кью сделать запись одного группового занятия и прислать ему. Доктор Кью спросил разрешения у группы и установил аппаратуру. Пациенты стали задавать вопросы, на которые он счел своей обязанностью ответить. Когда причины записи, к их удовлетворению, были прояснены, их отношение стало слегка циничным, но добродушным. На следующей встрече один из пациентов спросил: «Ну и как мы понравились в Юте?» Смысл этого вопроса в том, что предыдущее занятие было показным, а сейчас пациенты готовы вернуться к делу.

ИНДИВИДУАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО

Для начинающего терапевта наиболее благоприятно индивидуальное руководство, при котором он и его руководитель без всяких отвлечений сосредоточиваются на происходящем в группе. Иногда полезно тот же самый материал обсудить на семинаре; в таком случае терапевт получает пользу и от обсуждения с руководителем, и от замечаний других студентов. Но такое обсуждение, разумеется, ограничивает некоторые указанные выше возможности семинара свежих примеров, в частности прогнозы руководителя, так как он уже до семинара познакомился с происходившим; однако вскоре становится ясно: то, что руководитель и терапевт заранее знают, что произойдет в группе, дает большие преимущества при вторичном представлении материала.

Фазы обучения. Студент, прослушавший дидактический лекционный курс, посетивший семинары по анализу литературы, клинические семинары и семинары свежих примеров получил достаточную подготовку для систематического изучения прикладной групповой методики. Если он раньше занимался групповой терапией под менее строгим руководством, он, вероятно, столкнется с трудностями, и при индивидуальном руководстве руководитель может научить его «справляться» с такими трудностями. Если у студента нет практического опыта в ведении группы, руководитель должен иметь в виду, что студент даже не представляет себе, пока не столкнется с этим на практике, что в прикладном обучении существуют три фазы. Первая фаза – изучение теории и принципов групповой динамики и группового лечения, после чего студент может сознательно слушать обсуждение клинического материала и даже давать собственные полезные комментарии. Вторая фаза – наблюдения за применением теории другими в семинаре свежих примеров и во время наблюдений в группе. Третья фаза, – когда он сам пытается применить узнанное и принять на себя ответственность за свои решения.

Каждый из этих переходов (от теории к наблюдениям и от наблюдений к практике) содержит собственные сюрпризы, а может, и ужасы. Уместна аналогия с умным папуасом, которому учитель дал книгу об автомобилях, так что он узнает очень много об этих средствах передвижения, еще не видя ни одного из них. Когда со временем приезжает на лендровере патрульный офицер и туземец впервые едет в машине, он зачарован всем, о чем читал. Но впереди его ждет еще большее испытание, когда он впервые сам садится за руль… Во время таких переходов у руководителя появляется хорошая возможность понаблюдать за силой и слабостями будущего терапевта. Первые замечания новичка о клиническом материале и его первые вмешательства в деятельность группы многое расскажут не только о его проницательности, но и о поглощенности своим делом. Большинство слабостей при переходе от одной фазы к другой, как показывает последующее развитие, возникает скорее в результате неясности и двусмысленности, чем из-за отсутствия способностей.

ЛИЧНОЕ ПРОХОЖДЕНИЕ ГРУППОВОЙ ТЕРАПИИ

Группа группового процесса. Так называемые группы групповой динамики, группового процесса или мастерские могут быть поучительны для специалиста по групповой динамике, но непосредственно с работой группового терапевта не связаны; и в данном случае они могут принести больше вреда, чем пользы, склоняя его к дилетантизму. Групповой терапевт, который хочет получить личные впечатления от пребывания в группе, должен попасть в ситуацию, где с ним обращаются исключительно как с пациентом и только так. Проблема здесь та же, что и при «дидактическом анализе». Дидактический анализ – это не представление «аналитических товаров» и не «интересный опыт»; он должен быть совершенно реальным, чтобы принести кандидату пользу в его будущей профессиональной деятельности. Первое правило преподавателя для любого типа эффективной психотерапии с коллегами – обращаться с ними прежде всего как с пациентами, а уж потом – если это вообще возможно – как с коллегами. Умный коллега обычно понимает это и сам и, начиная лечение, прежде всего сам потребует такого отношения. Если же он этого не донимает или не хочет, терапевт-преподаватель сбережет время, энергию, а возможно, устранит и будущую неловкость, если отложит лечение или направит коллегу к кому-нибудь другому.

Студент и психоанализ. Поступление студента в группу в качестве пациента может совпадать с его дидактической работой или быть отложенным до ее завершения, но он не должен посещать лекции, семинары и терапевтическую группу у одного и того же руководителя. Более сложная ситуация возникает, когда студент проходит или собирается проходить психоанализ. Обычно считается нежелательным одновременно проходить групповое лечение и индивидуальный психоанализ. Опыт автора свидетельствует, что мало кто из ортодоксальных аналитиков одобряет такое совпадение. С другой стороны, трансакционная групповая терапия сбивает с толку тех, кто одновременно проходит психоанализ, потому что в таком случае человек одновременно сталкивается с двумя совершенно разными подходами, осуществляемыми разными терапевтами; возникает стремление к разделению и разграничению, а это не помогает ни групповому терапевту, ни психоаналитику. Студент, который собирается пройти психоанализ, может решить, что по личным и организационным причинам психоанализ предпочтительнее, и вскоре после начала проведения психоанализа может покинуть группу.

Поэтому те, кто предполагает проходить Психоанализ, должны отложить его, пока не получат максимальной терапевтической пользы от групповой терапии. А те, кто уже проходит психоанализ, должны отложить групповую терапию до завершения анализа. Кем бы ни был первый терапевт, такие случаи представляют технические сложности. Из этих двух ситуаций вторая, то есть завершение психоанализа до начала групповой терапии, вероятно, предпочтительнее. Основательные рекомендации и решения этой трудной проблемы возможны только после обсуждения нескольких таких случаев на конференциях по психоанализу и групповой терапии, а изучение объединения этих двух методов непрактично. В настоящее время можно сделать только одно суждение: групповому терапевту полезно иметь личный опыт присутствия в терапевтической группе в качестве пациента. Но и это только предварительное предположение, поскольку данный факт никогда критически не рассматривался и по-прежнему остается частью правил институциональной групповой терапии.

СЕМИНАРЫ

На практике существуют три разновидности семинаров: на полдня, на один день и на два дня. С другой точки зрения, их можно разделить на семинары «давайте познакомимся», или семинары «перерывов на кофе», и рабочие семинары. Семинары «перерывов на кофе» – это приятные социальные события, во время которых выступающему следует сказать немногое и только то, что хотят услышать присутствующие и что они позволяют сказать; для умеющего приспособиться лидера такие выступления не представляют никакой трудности.

Во время рабочих семинаров перерывы на кофе устраиваются до начала работы – с 9 до 9.30 утра – и после окончания – с 16 до 16.30, причем отводится еще час или полтора часа на ланч. Выступающий может согласиться еще на два небольших перерыва в 10.50 и 14.50, но они могут оказаться ненужными, если у него есть что сказать и чем заинтересовать аудиторию. Рабочие семинары организуются только для тех, кто действительно хочет учиться, и для тех инструкторов, кто действительно хочет учить. В последующем обсуждении мы имеем в виду только рабочие семинары.

Какой бы ни была общая продолжительность семинара, его удобно разделить на два сегмента, каждый по два с половиной часа. Далее приводится удачный план однодневного семинара.

1) Утром выступающий говорит в течение часа или полутора часов на строго определенную тему; остающееся время он отвечает на вопросы. 2) Выступающий возвращается с ланча раньше слушателей и присутствует на занятии местной терапевтической группы, если таковая существует в той организации, где он выступает. Аудитория собирается вновь; местный терапевт рассказывает о том, что происходило в группе, а затем выступающий сообщает свою версию. Затем он демонстрирует, как тема его утреннего выступления преломляется в местных проблемах. Последний час снова отводится на ответы на вопросы.

Нет необходимости, чтобы работники этого учреждения устраивали свободную дискуссию в присутствии выступающего: они могут провести обсуждение в какое-нибудь другое время. А пока он присутствует, они должны извлечь из его присутствия максимальную пользу. Для семинара длительностью в полдня можно планировать либо 1) деятельность (первая часть), либо 2) приспособление к местным проблемам (вторая часть). Если семинар рассчитан на два дня, второй день может проводиться аналогично, но по другой теме, или можно более глубоко рассмотреть тему первого дня. Например, трансакционный аналитик в первый день предлагает трансакционную терапевтическую теорию и методику, а во второй день – трансакционную групповую динамику и продвинутый анализ игр. Если выступающий что-то опубликовал на предлагаемые темы, он должен попросить спонсоров или сам прислать репринты, чтобы заинтересованные слушатели могли получить предварительное знакомство с его взглядами. Если же он сам ничего не написал, он может порекомендовать один или максимум два источника для предварительного изучения литературы. Если он порекомендует больше источников, семинар может превратиться в семинар «перерыва на кофе», обсуждение затронет множество тем, и аудитория останется недовольна. Выступающему придется приложить максимум усилий, чтобы усовершенствовать свое мастерство, если он объяснит себе недовольство аудитории своими недостатками, а не недостатками слушателей.

Семинары с переменой ролей. Интересную разновидность представляет семинар с переменой ролей. Для его проведения вдобавок к главному выступающему необходимо, чтобы в штате больницы были хорошо подготовленные групповые руководители. Выступающий говорит примерно в течение часа, после чего аудитория разбивается на небольшие группы для обсуждения услышанного и проведения экспериментальной проверки новых идей. Первейшая обязанность подготовленных групповых лидеров следить за тем, чтобы обсуждение не уходило в сторону. Такая двойная сессия может происходить трижды в день: утром, днем и вечером. Участники не устанут при такой интенсивной программе, если у выступающего достаточно свежих идей и если лидеры достаточно жестки, чтобы устранить главные опасности, которые угрожают малым группам. (Например, когда «требующий свободной дискуссии» заявляет: «Я говорю в течение сорока минут, еще двое говорят по десять минут. А все остальные молчат»; опоздавший: «Дайте мне десятиминутное резюме того, что происходило в последние пять минут; если будет меньше, я обижусь»; астролог: «А вы верите в сверхчувственное восприятие, доктор?» и т. д.) Эта система хорошо себя проявила во время коротких рабочих семинаров, на которых в течение короткого периода нужно усвоить большое количество новых идей. Необходимые обзорные совещания руководителя с его штатом могут проходить открыто, так, чтобы все желающие могли слушать. Это дает штату возможность продемонстрировать свое планирование. Вместо того чтобы рассказывать о том, что происходило на последней встрече, они должны ясно показать, что главный интерес прошлого в том, чтобы помочь составить планы на ближайшее будущее. Вместо того чтобы бессильно раздумывать над тем, что произошло утром, каждый лидер должен ответить на решающий вопрос: «Что ты собираешься предпринять относительно этого во время встречи во второй половине дня?»

ИССЛЕДОВАНИЯ И ПУБЛИКАЦИИ

ВСТУПЛЕНИЕ

В своей памятной статье «Опыт и эксперимент в биологии» Пол Вайс подчеркивает некоторые современные черты философии науки. Его замечания, так же как высказывания других опытных и проницательных авторов в области методологии, имеют самое непосредственное отношение к групповой терапии. Вайс указывает на значение опыта как основы для оценки экспериментов и как на необходимое условие правильного истолкования экспериментов. Два следующих его замечания кажутся особенно уместными; примечания автора настоящей книги даны в скобках.

«Эксперименты обычно бывают не импровизированными, а заранее спланированными; они проводятся не для того, чтобы получить что-то новое, а для объяснения уже полученного; но на самом деле они должны быть относящимися к неясному и вызывающими». (Это реминисценция замечания Сингера о том, что вскрытие в 14 веке не делало ничего больше и от него не ждали ничего больше, чем подтверждения взглядов Авиценны – в которых никто не сомневался. То же самое можно сказать в нашем столетии о групповой терапии в связи с Фрейдом.)

«В традиции прошлых столетий разработка эксперимента – это все равно как наведение оружия на цель, а не случайный обстрел окрестностей в надежде, что попадешь во что-нибудь значительное.

То, что что-то не делалось или не пробовалось раньше, совсем не причина для того, чтобы не делать или не пробовать этого. Необходима оригинальность, чтобы внести подлинно значительное новшество, решить проблему или усовершенствовать теорию». (В групповой терапии это означает проверку самого основного положения: «Говорить – хорошо», а не менее значительные следствия этого утверждения, например: «Хорошо, что они говорили так, а не по-другому».)

«Мы видим, что молодые исследователи создают исследовательские проекты как абстрактную картину: берут различные красивые и многоцветные слова из новейшей литературы и переставляют, перекладывают их, создавая новый конгломерат, добавляя мешанину наблюдений, непереваренных и неперевариваемых.

Экспериментальные дисциплины справедливо искоренили веру в истину a priori… но нужно помочь молодому поколению не впасть в противоположную крайность, не менее пагубную, а именно в недисциплинированные эксперименты, не руководимые никакой идеей».

(Сомнительно, чтобы компьютеры заменили людей, но они, несомненно, заменят людей, которые умеют делать только то, что компьютеры делают лучше.)

Пример-иллюстрация. Доктор Кью рекомендовал пациентке переход к другому терапевту, потому что в группе она не чувствовала заметного улучшения. Остальные члены группы немедленно начали убеждать ее остаться и постараться объективнее отнестись к своим играм, чтобы она смогла отказаться от некоторых из них настолько, чтобы иметь возможность услышать, что пытаются ей сказать. Когда доктор Кью рассказал об этом на встрече с молодыми терапевтами, они немедленно принялись post factum объяснять, почему это произошло: другие пациенты были встревожены угрозой разделения, а также тем, что пациентка не чувствовала прогресса и так далее, – и пришли к заключению, что подобная реакция группы почти неизбежна. Доктор Кью упомянул, что на той же неделе он дал такую же рекомендацию пациенту в другой группе, но там остальные члены группы согласились с его мнением и пациент оставил группу и перешел к другому терапевту. Несомненно, оба исхода «объяснимы», но в научном смысле один случай без другого не имеет смысла. Единственный способ сделать подобные «объяснения» разумными и логичными, это спросить себя не «Как мне это доказать?», а скорее «Как мне это опровергнуть?», а затем попытаться опровергнуть. В приведенном примере каждый случай может быть «объяснен» порознь, но, к несчастью (или, скорее, к счастью), взятые вместе, они опровергают объяснения, предложенные для каждого из них. Только путем сопоставления таких противоречивых результатов групповая терапия может стать чем-то большим, чем просто обменом писем между почтительными коллегами.