Текст книги "Групповое Лечение"

Автор книги: Эрик Берн

сообщить о нарушении

Текущая страница: 11 (всего у книги 15 страниц)

ГРУППОВАЯ СТРУКТУРА

У небольших терапевтических групп обычно простая структура, имеющая внешнюю границу, которая отделяет членов группы от остального населения, и единственную главную внутреннюю границу, отделяющую терапевта от пациентов.

Сложное лидерство. Однако внутри лидерства могут существовать меньшие структуры, включающие ко-терапевта и помощника терапевта. Как уже отмечалось выше, часто трудно четко сформулировать цель введения второго терапевта, и опыт показывает, что в большинстве случаев это служит помехой. Такое утверждение легко проверить, начав работу группы с двумя терапевтами и продолжив с одним. Обычно указываются институциональные причины введения второго терапевта, которые для контрактуального терапевта неубедительны. Однако законным основанием для введения второго терапевта могут служить потребности обучения.

Структурная диаграмма. Структурная диаграмма простой лечебной группы показана на рисунке 3. Эта структура обладает дефектом, который не возникает в более высокоорганизованных группах. Здесь нет различия между лидером и его исполнительным аппаратом – групповым аппаратом; это различие обладает первостепенным динамическим значением и должно быть хорошо прояснено. Выполняя свою функцию, терапевт действительно является лидером. Когда он исполняет другие обязанности, например: отвечает на телефонные звонки, открывает и закрывает дверь, организует расстановку мебели, объявляет время следующей встречи и следит за соблюдением порядка – он функционирует как собственный групповой аппарат. Существенно важно, чтобы он в собственном сознании различал эти две функции, которые различаются так же, как функции судьи и судебного пристава в ходе судебного заседания. В более высокоорганизованных группах у лидера есть специальный штат, который исполняет функции аппарата. Занимаясь внешним устройством терапевтического помещения, терапевт исполняет функции внешнего группового аппарата; следя за порядком среди пациентов, он является внутренним аппаратом. И только когда он занят трансакциями, непосредственно связанными с его работой терапевта, он является лидером. Если он сам нечетко понимает эти различия, пациенты могут не понять его функции, и терапевтическая ситуация будет затуманена.

Двойная линия разделяет «подгруппы»

Рис. 3. Структурная диаграмма лечебной группы

Особенно ясно это проявляется в некоторых общественных организациях и исправительных заведениях, где лидер действует не только как терапевт, но также как представитель группового аппарата всей организации. Социальный работник может контролировать фонды, выделенные для членов его группы; существуют агентства, в которых терапевт работает с нуждающимися матерями, занимаясь их реабилитацией, и одновременно должен проводить «ночные рейды», если кто-то заподозрит, что его клиенты не подходят для получения помощи; в исправительных заведениях офицер по досрочному или условному освобождению может носить с собой наручники и обладать правом подвергать заключению членов своей терапевтической группы, которые нарушают границы своей свободы. Когда подобные карательные функции сочетаются с собственно терапевтической работой, терапевту особенно важно и для себя самого, и для пациентов прояснить эти две роли. Иногда эти роли настолько несовместимы, что ситуация не может разрешиться и терапия в лучшем случае проходит в пробном, неуверенном, неясном стиле, а терапевт и пациент все время находятся на «испытательном сроке».

Вкратце трудность заключается в том, что терапевт при возникновении любого осложнения испытывает искушение перейти со своей Взрослой профессиональной роли на Родительскую карательную роль. Даже если он сохраняет отношение Эго Взрослый, при таких переменах он почти неизбежно воспринимается в роли Родителя. Лучшее, что он может сделать в таком случае, это обратиться к Взрослым аспектам личности пациентов, а чтобы сделать это, нужно обладать немалым мужеством и прямо смотреть в лицо фактам. Например, офицер по условному освобождению, в конце концов, не только терапевт, но и информатор, и всякая попытка прикрыть это обстоятельство эвфемистической терминологией позволит ему лучше выглядеть в собственных глазах и в глазах руководства, но не во мнении тех видавших виды жестких людей, с которыми ему предстоит работать.

Даже частнопрактикующему терапевту приходится разрешать конфликты в этой сфере. Должны ли к нему относиться как к кассиру и регистратору, учитывать его полицейские функции или к нему станут относиться трансакционно, как к части группового процесса?

Особый аспект структурной диаграммы приобретает значение в семейной или брачной терапии, где в действительности существуют меньшие границы в районе членства (рисунок 4). В брачный группах каждая супружеская пара в ситуациях стресса функционирует как особая отдельная единица, так что терапевту приходится иметь дело не с восемью индивидуальными пациентами, а с четырьмя подгруппами. Аналогично в семейных группах родители могут функционировать как подгруппа, действующая «единым фронтом против детей», которые в свою очередь образуют подгруппу. Терапевт в подобных ситуациях должен отчетливо представлять себе, когда пациенты действуют как индивиды, – ив этом случае он имеет дело с простой группой, а когда они разделяются на конфликтующие или вступающие в союз подгруппы, – и в этом случае он имеет дело со сложной или составной группой.

ГРУППОВАЯ ДИНАМИКА

Внешний групповой процесс. Динамическая диаграмма представляет силы, действующие на главную групповую структуру, то есть на внешнюю границу и главную внутреннюю границу. Во внешнем групповом процессе (состоящем из трансакций между группой и внешним окружением) внешнее давление встречается групповой сплоченностью. Обычно большую часть существования терапевтической группы этот аспект остается латентным и играет незначительную роль в происходящем. Однако если внешнее окружение становится неспокойным, группа начинает мобилизовываться, чтобы предотвратить свое разрушение. Если агентство находится в неспокойном состоянии, и терапевт и пациенты могут осознать, что внешнее давление может в любой момент прекратить существование группы. Это создает особую ситуацию, которую очень интересно изучать. Однако в большинстве случаев при обычном ходе событий внешнее давление можно игнорировать. Следует отметить, что внешнее давление может быть положительным и отрицательным. Административное распоряжение, прекращающее проведение групповой терапии в агентстве, и громкие разговоры за дверью ожидающих, когда помещение освободится, представляют собой позитивное внешнее давление; задержка в направлении новых пациентов, когда в группе возникают вакансии, представляет собой негативное внешнее давление.

Главный внутренний групповой процесс. Деятельность группы сосредоточивается вокруг главного внутреннего группового процесса на главной внутренней границе и представляет собой трансакции между членами группы и терапевтом. Здесь групповое сплочение, представленное лидерством, сталкивается с возбуждением со стороны членства, как показано на рисунке 4. Пациенты проявляют свои индивидуальные наклонности, действуя на стороне терапевта или против него. В трансакционных терминах это можно рассматривать как трансакции между Ребенком в каждом пациенте и Родителем или Взрослым в терапевте; в психоаналитических терминах – как взаимодействие трансференции, терапевтических маневров и контртрансференции.

Второстепенный внутренний групповой процесс. Трансакции, в которых проявляются индивидуальные наклонности пациентов, направленные за или против друг друга, представляют второстепенный внутренний групповой процесс. В более формальном смысле членство можно представлять себе разделенным на регионы с границами, которые именуются второстепенные-1. Второстепенный-1 процесс в таком случае состоит из трансакций через эти границы. Если каждый регион занят только одним индивидом, в дальнейшей классификации нет необходимости. Но если некоторые или все регионы заняты подгруппами, например супружескими парами, тогда эти второстепенные-1 регионы имеют внутренние границы, которые обозначаются как второстепенные-2. В этом случае трансакции одной пары с другой составляют второстепенный-1 процесс, а трансакции между супругами – второстепенный-2 процесс.

Интересно и полезно разделить происходящее в группе на то, что представляет собой часть главного внутреннего процесса (прямые или непрямые трансакции между терапевтом и пациентами), и на то, что представляет второстепенный групповой процесс (трансакции между пациентами, в которых не участвует терапевт); а там, где необходимо, внутренний процесс должен быть разделен на второстепенный-1 и второстепенный-2. Это разделение представляет полезную и строгую основу для обсуждения таких, например, проблем: сколько должен говорить терапевт и что происходит между супругами, когда они сидят или не сидят рядом друг с другом.

Отношения между различными аспектами группового процесса выражены в принципе: внешний, главный внутренний и второстепенный внутренний процессы до определенной степени взаимоисключают друг друга, так что энергия, необходимая для осуществления одного аспекта, извлекается из общего «резервуара», доступного остальным аспектам. Полное уравнение таково: внешний + главный + второстепенный + групповая деятельность = К (групповая сплоченность в данный момент).

ГРУППОВОЙ ИМАГО

Организационная структура (соотношение формальных ролей) небольшой терапевтической группы проста, она состоит из двух ролей: терапевта и пациента, и в типичном случае имеется одна ниша для терапевта и восемь – для пациентов. Индивидуальную структуру (весь список присутствующих) можно наблюдать непосредственно, поскольку все собраны в одном помещении. Частная структура, то есть то, какой видится группа каждому ее члену, проявляется в групповом имаго членов. Частная структура – самый важный структурный аспект, определяющий исход терапии индивида.

Дифференциация. Разновидности группового имаго бывают количественные и качественные. Качественные аспекты представляют собой трансакционные, функциональные и либидинальные роли, которые каждый член отводит субъекту, а также природу ниш, активированных субъектом для себя и для других членов в своем имаго. Эти качества исторически детерминированы, и их исследование производится путем внимательного и систематического анализа психодинамики трансакционных стимулов и реакций пациента. В имаго каждого члена группы существуют четыре типа ниш, что показано на рисунке 5, и каждый тип обладает особым катектическим своеобразием. Ниша лидерства наделяется теми же либидинальными характеристиками, которые присутствовали бы при трансференции, если бы пациент подвергался формальному психоанализу; таким образом, ниша лидерства – это ниша «трансференции». Ниша для самого субъекта психодинамически характеризуется как нарциссическая. Дифференцированные ниши психодинамически соответствуют «экстрааналитическим трансференциям». Недифференцированные ниши образуют резервуар для дальнейшей дифференциации.

Рис. 5. Групповой имаго

Основные количественные варианты дифференциации выводятся из поведения и подтверждаются свободными ассоциациями, интроспекцией и сновидениями. Иногда сны указывают на большую степень дифференциации, чем по другим показателям; в таком случае дифференциация определенных членов группы рассматривается как «патентная» или «подавленная». Группа может быть недостаточно дифференцированной, полностью дифференцированной или излишне дифференцированной в имаго каждого данного субъекта. Недостаточная дифференциация может иметь место там, где существует больше членов, чем ниш в групповом имаго субъекта. Если, как на рисунке 5, существует пять дифференцированных ниш: ниша лидерства, ниша для самого себя и три ниши членства, – четыре остальных члена могут попасть в недифференцированную нишу; в таком случае на разговорном трансакци-онном жаргоне они именуются «остальные добрые люди», «все остальные» или «эти другие придурки». Ниши, занятые в данный момент доктором Кью, Редом, Моной и Джейной, могли уже быть активированы в групповом имаго Джеда, когда он поступал в группу (в его предварительном групповом имаго) и могли быть катектизирова-ны (наделены психической энергией) в соответствии с предыдущим опытом общения, скажем, с отцом, братом, матерью и сестрой.

Такой имаго может стать полностью дифференцированным двумя путями. Четверо «остальных» могут распределиться между четырьмя уже активированными нишами, так что по отношению к трем или четырем женщинам Джед будет вести себя, как будто они матери или сестры, а к трем или четырем мужчинам – как к отцам или братьям. В таком случае его имаго дифференцирован гомоморфологически. Но со временем Джед может активировать новые ниши: ниши сына и дочери, учительницы, няньки, дедушки и бабушки и так далее, в зависимости от своей ранней семейной истории и нынешних отношений. Это гетероморфологическая дифференциация: ранее недифференцированные члены попадают в заново активированные ниши.

Теперь предположим, что пациент, чей имаго полностью дифференцирован гетероморфологически и обладает девятью активными нишами (включая нишу для себя самого), переводится в новую группу всего с четырьмя членами. Перед ним выбор: либо закрыть четыре ниши (обычно наименее важные), либо предоставить каждому члену новой группы более одной ниши. В последнем случае в его имаго новая группа будет излишне дифференцированной. Трансакционно это будет проявляться в том, что он в разное время будет по-разному вести себя по отношению к одному и тому же члену; может перемещаться от обращения с пациенткой, как с матерью, к обращению, как с сестрой, и наоборот, а эта пациентка и остальные присутствующие, включая терапевта, могут счесть такое поведение непонятным и обескураживающим, если не понимают, на каких принципах оно основано.

АНАЛИЗ ТРАНСАКЦИЙ

Анализ отдельной трансакции может составлять определенную фазу групповой терапии, и в таком случае следует начертить диаграмму, такую, как на рисунке 6.

Рис. 6. Трансакционная диаграмма: пересекающаяся трансакция I типа

Особенно важно выделить и уточнить пересекающиеся трансакции, и в главном процессе они представляют трансферентные и контртансферентные действия. Пассивная тенденция большинства разновидностей современной психотерапии иллюстрируется подразумеваемым на многих конференциях и в литературе положением о том, что единственное право пациента – «реагировать». Пациент, который реагирует, диагностируется обычно как невротик или психопат, и все в порядке. Пациент, который не реагирует, а действует, может быть назван психопатом или социопатом, и тогда не все в порядке. В трансакционном анализе пациент без всякой предубежденности рассматривается и как агент и как респондент. Он действует, предлагая трансакционные стимулы, и реагирует или отвечает, когда ему предлагается транс-акционный стимул. Общепризнанное выражение таково: «Реакция пациента была…» и «Моя реакция была…». Традиционные терапевты вздрагивают, услышав на трансакционных конференциях: «Пациент действовал…» или «Я действовал…» Мысль о том, что терапевт действует (а не просто вмешивается) обескураживает некоторых, и мнение, что пациент действует, а не просто реагирует, считается угрожающим или предосудительным. Обычная ошибка в данном случае заключается в неумении отличить Взрослое «действие» от Детского «исполнения роли» или «игры». Здесь формулируется один из принципов успешной коммуникации. Если происходит пересекающаяся трансакция, коммуникация прерывается, пока и если пересечение не будет прояснено; и наоборот, если коммуникация прервана, можно предположить, что возникла пересекающаяся трансакция, которую следует обнаружить и прояснить. Более подробно этот вопрос будет обсуждаться в 10 главе.

РЕЗЮМЕ

Подводя итоги, скажем, что если групповой терапевт хочет считать себя компетентным, он должен разбираться в групповой динамике и – в особенности на практике и в теории – овладеть всеми шестью упомянутыми выше основными диаграммами. У него всегда должна быть хорошая информация о группе, которую он собирается вести, чтобы начертить в подходящее время любую из этих диаграмм, – если это полезно для понимания того, что происходит при лечении. Ниже перечисляются преимущества таких диаграмм и представляемых ими принципов.

Диаграмма расположения предоставляет значительные педагогические преимущества и визуальную помощь. Она предупреждает гипотетические вопросы и подчеркивает уникальность каждой ситуации здесь и сейчас.

Диаграмма власти раскрывает скрытые влияния на действия терапевта, которые он, возможно, игнорирует. Принцип власти утверждает, что на терапевта влияют ожидания, которые он приписывает вышестоящим в иерархии.

Структурная диаграмма подчеркивает преимущества структурной простоты, если терапевт хочет постоянно осознавать значение происходящего. Данный принцип позволяет проводить четкое различие между несопоставимыми функциями.

Динамическая диаграмма позволяет терапевту четко расклассифицировать происходящее. Принцип в том, что внешние, главные и второстепенные внутренние процессы до определенной степени взаимно исключают друг друга, и энергия, необходимая для одного аспекта, черпается из резервуара, доступного для всех аспектов.

Групповые имаго конструируются из восприятия «реальных» личностей. Они позволяют более убедительно прояснить отношения, определяющие институциональные или банальные трансакции и самопредставления, которые обычны в терапевтической группе. Здесь вступает в действие принцип дифференциации.

Трансакционная диаграмма позволяет прояснить проблемы коммуникации. Здесь принцип определяет правила коммуникации.

ОБУЧЕНИЕ

ВСТУПЛЕНИЕ

На практике преподавателей групповой терапии можно разделить на три группы. Представителей этих групп удобно называть демонстраторами, консультантами и руководителями.

Демонстраторы. Некоторые люди, не обладая первоначально медицинским образованием (обычно это психологи и социальные работники), по выбору или назначению приобретают опыт в групповой терапии. Со временем некоторые из них становятся преподавателями. Если такой человек особенно искусен в обращении с людьми в группе, он может излагать инструкции и даже наглядно демонстрировать терапевтическую методику. Эта компетентность основана на его личных способностях и основательном знании психиатрии и клинической науки наряду с тем, что он вносит от своей собственной специальности. Чтобы быть преподавателем, во время всего обучения он должен продолжать активно практиковать и тщательно знакомиться с новыми достижениями в данной области. К несчастью, каким бы талантливым он ни был, преподаватель, не получивший медицинского образования, по закону не имеет права принимать на себя полную ответственность за пациентов и поэтому не может профессионально функционировать как руководитель. Эта административная неспособность, которая часто вызывает негодование в соревновательной ситуации, признается и фиксируется тем, что этому типу преподавателя присваивается достойное звание «демонстратор».

Консультанты. Люди с исключительным талантом в области индивидуальной терапии, психоанализа, социальной психологии и других смежных областях иногда используются при групповом лечении в качестве консультантов, даже если они не имеют достаточного опыта в групповой терапии. Чтобы принести максимальную пользу, такие консультанты должны путем чтения и наблюдений познакомиться с принципами современной групповой динамики и группового лечения и следить за достижениями в этой области. С учетом всего этого консультанты-психоаналитики, включая тех, кто менее знаком с многосторонними трансакциями, чем с индивидуальной психодинамикой, могут внести свой вклад в более глубокое понимание специфических ситуаций и показать, как использовать группу для разрешения специальных типов индивидуальных конфликтов. В этом отношении они функционируют как консультанты в подлинно клиническом смысле этого слова.

Руководители. Однако для общего руководства недостаточно ни дидактических знаний, ни таланта в области терапевтической техники, ни ясного понимания специфических аспектов и ситуаций; недостаточно даже комбинации всех этих трех качеств. Руководитель должен не только обладать познаниями в самых разных сферах, он должен также понимать, каково это брать на себя ответственность за все. Его основное образование должно включать постановку медицинских и хирургических диагнозов, фармакологию, клиническую психиатрию, индивидуальную психодинамику и групповую динамику. Он должен обладать практическим опытом применения этих знаний, руководя в течение нескольких лет групповой терапией в такой обстановке, которая требует взятия на себя ответственности за все происходящее.

Вот подходящий пример: руководитель должен быть достаточно компетентен в диагностике, чтобы, опираясь на атипичные проявления и трансакции, отличать зоб (увеличение щитовидной железы) и язву желудка от тревожных неврозов, опухоль мозга – от истерии, паралич – от шизофрении и опухоли слизистой оболочки – от «проблем питания». Если пациент принимает лекарства – любого типа и по любой причине, руководитель должен быть достаточно компетентен в фармакологии, чтобы оценить соматическое и психологическое изменения и влияние на ход выздоровления – сдерживают ли они, как в случаях алкоголизма или наркомании, или способствуют, как в случае седактивных средств и транквилизаторов. Как врач клиницист, он должен не только знать, как поместить психотика в больницу, но и как избежать такой госпитализации. В индивидуальной терапии он должен не только знать, как извлечь анальный материал и враждебность, но и как и когда остановить их поток. Как специалист по групповой динамике, он должен знать не только когда лучше молчать, чем говорить, но, что еще важнее, когда лучше говорить четко и определенно, чем молчать. Он должен знать все эти области, потому что его первейшая обязанность – предотвратить непоправимые ошибки студентов (прежде всего не навреди!), а вторая обязанность – помочь им достичь максимальных терапевтических результатов с минимальными затратами времени и энергии.

Техническая виртуозность хорошего демонстратора, специальные познания консультанта, общая компетентность руководителя – все это находит свое место в программе подготовки группового терапевта. С другой стороны, те, кто собирается стать преподавателем групповой терапии, должны знать свои собственные возможности и ограничения. Демонстраторы в случае необходимости должны обращаться к медицинским познаниям, консультанты – к более широкому опыту руководителя, а руководители – к специальным знаниям демонстраторов и консультантов.

Учебный план. Основной учебный план может быть рассчитан на трехлетнее обучение резидентов, разделенное следующим образом:

Первый год. Теоретическое обучение (дидактические лекции и семинары или конференции).

Второй год. Клиническое обучение (клинические представления и наблюдения).

Третий год. Практика (под присмотром руководителя).

Поскольку формальное обучение групповой терапии все еще находится в зачаточном состоянии, его педагогические принципы пока еще недостаточно испытаны. Приводимая ниже и в определенном смысле идеализированная программа должна послужить основой для дальнейшего изучения и развития. Каждое ее положение несколько раз проверялось на практике. Аналогичные программы были изложены еще несколькими авторами.