Текст книги "Когнитивная терапия: полное руководство"
Автор книги: Джудит Бек
сообщить о нарушении
Текущая страница: 9 (всего у книги 25 страниц) [доступный отрывок для чтения: 10 страниц]
Хотя терапевт может достаточно легко распознать чрезмерность эмоций или их несоответствие ситуации, он воздерживается от прямого объявления их таковыми, особенно в начале терапии. Вместо этого терапевт признаетэмоции пациента и выражает эмпатию.Он не пытается оценивать эти эмоции и даже не обсуждает их. Стремясь улучшить самочувствие пациента, терапевт обращается к оценке дисфункциональных мыслей и убеждений, которые лежат в основедушевных страданий пациента.
Однако терапевт не анализирует всеболезненные для пациента ситуации. Цель когнитивной терапии – снизить эмоциональный дистресс, который вызван неправильной интерпретацией той или иной ситуации. «Нормальные» отрицательные эмоции – такая же неотъемлемая часть жизни, как и положительные, и несут определенные функции (как и физическая боль, привлекая наше внимание к потенциальным проблемам, на которые следует обратить внимание).
Помимо этого, терапевт старается вызвать у пациента больше положительныхэмоций. Для этого он интересуется его увлечениями, просит вспомнить
121
122 Глава 7
хорошие события, произошедшие за минувшую неделю, обсуждает с ним приятные воспоминания и др. В качестве домашнего задания терапевт предлагает пациенту почаще заниматься тем, что приносит ему удовольствие, посвящать больше времени делам, которые могут доставить ему чувство гордости за достигнутое (см. главу 12).
В этой главе мы разъясняем, как отличить автоматические мысли от эмоций, как распознать эмоции, как давать им названия и как оценивать степень их интенсивности.
ОТЛИЧИЕ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ ОТ ЭМОЦИЙ
Многим пациентам трудно уловить разницу между мыслями и чувствами: тем, о чем они думают, и тем, что они испытывают на уровне эмоций.
Терапевт последовательно подводит пациента к переосмыслению его опыта через призму когнитивной модели. Так, он переводит сведения, предоставляемые пациентом, в категории когнитивной модели: ситуация, автоматическая мысль и реакция (эмоция, повеление и физиологический ответ организма). Случаям, когда пациент упорно путает мысли и эмоции, необходимо уделять пристальное внимание. Учитывая ход сессии, ее цель и характер сложившегося сотрудничества, терапевт выбирает одну из трех возможностей: не обратить внимания на ошибку пациента, обратиться к ней немного позже или остановиться на ней немедленно (рассмотрев ее поверхностно или подробно).
Когда пациент ошибочно принимает свою мысль за эмоцию, но это не имеет большого значения, к ошибке лучше обратиться позже, во время обсуждения другой темы в ходе сессии, если вообще обратиться. В следующем примере терапевт игнорирует ошибку.
Терапевт: Когда мы определяли повестку дня, вы сказали, что хотите поговорить о телефонном разговоре с братом.
Пациент: Да. Я позвонила ему пару дней назад и почувствовала, что он совсем не хочет меня слушать. Он говорил как-то отстранение. Я почувствовала, что ему было все равно, позвонила я или нет.
Т: Если бы это оказалось правдой – что ему все равно, позвонили вы или нет, что это означало бы для вас?
В этом примере терапевт хочет раскрыть глубинное убеждение пациентки и поэтому пропускает мимо ушей допущенную ею вербальную путаницу между чувствами и мыслями. Основное внимание терапевта приковано к работе с ключевым дисфункциональным предположением Салли.
Выявление эмоций 123
В другом случае подобная ошибка может оказаться значимой. Однако, рассудив, что попытка немедленно прояснить эту неточность нарушит ход терапевтического процесса или будет препятствовать достижению целей сессии (или данной части сессии), терапевт заканчиваетобсуждение текущей темы и лишь потом заводит речь о различии между мыслями и эмоциями.
Т: Давайте вернемся к тому, о чем мы беседовали несколько минут назад Вы рассказывали, что вчера вечером вам надо было пойти в библиотеку, но вы почувствовали, что на это не способны?
П: Да.
Т: Знаете, я думаю, что в действительности у вас были мысли,например, такие: «Я не хочу никуда идти» или «Я плохо себя чувствую, чтобы куда-то идти». Вы согласны со мной?
П: Да, я подумала: "Я плохо себя чувствую и не могу никуда идти".
Т: Какую эмоциювызвала эта мысль, «Я плохо себя чувствую и не могу никуда идти»?
П: Тревогу.
Во многих случаях терапевт незаметнокорректирует ошибку пациента, который перепутал мысли с эмоциями.
П: Я лежала в кровати, смотрела в потолок и чувствовала, что так и не встану и опоздаю на занятия.
Т: Значит, вы лежали в кровати, и у вас возникло несколько мыслей: "Я так и не встану" и "Я опоздаю на занятия"?
П: Да.
Т: А какие эмоции вызывали эти мысли?
Наконец, иногда терапевт сразу же проводит четкое различие между мыслями и чувствами, рассудив, что это целесообразно, что ход сессии не нарушится и не будет упущено ничего важного.
Т: Вы вспоминали на этой неделе о том, что вам нужно выполнить домашнее задание?
П: Да, несколько раз вспоминала.
Т: Расскажите, пожалуйста, об одном конкретном случае.
П: Вчера вечером, после ужина, я убирала в комнате и вспомнила, что на следующий день назначена сессия.
Т: О чем вы подумали в тот момент?
П: О, я почувствовала, что в этом нет никакого толку. И что мне наверняка ничего не поможет...
124 Глава 7
Т: Но это мысли. Чуть позже мы вернемся к ним, чтобы оценить их, а вначале я хочу провести четкое различие между мыслями и чувствами. Вы согласны?
П: Конечно.
Т: Чувства – это то, что вы ощущаете эмоционально.Например, грусть, злость, тревога и т.д. Мысли – это возникающие у вас идеи.Они могут принимать форму слов, представлений или образов. Вам понятно это?
П: Думаю, да.
Т: Хорошо, давайте вернемся к разговору о вчерашнем вечере, когда вы думали о домашнем задании. Как вы себя чувствовали?
П: Мне было грустно.
Т: А какие мысли у вас были?
П: "В этом нет никакого толку" и "Мне наверняка ничего не поможет...".
Т: Значит, у вас были мысли "В этом нет никакого толку" и "Мне наверняка ничего не поможет...", из-за которых вы испытывали грусть. Правильно?
П: Да.
Во всех предыдущих примерах этого раздела пациент называет мысли чувствами. Возможна и обратная ошибка, когда эмоцию принимают за мысль.
Т: Салли, о чем вы подумали, войдя в пустую комнату?
П: Мне было грустно, одиноко, очень плохо...
Т: Значит, вы испытывали грусть и чувство одиночества. Какая мысль или образ вызвали такое состояние?
ВАЖНОСТЬ РАЗЛИЧЕНИЯ ЭМОЦИЙ
Терапевт последовательно концептуализирует или переформулирует проблемы пациента, пытаясь понять его переживания и точку зрения. Он старается определить, каким образом глубинные убеждения пациента приводят к возникновению в определенной ситуации конкретных автоматических мыслей и оказывают влияние на его эмоции и поведение. Терапевта интересует взаимосвязь мыслей, эмоций и поведения пациента. Когда пациент сообщает об эмоции, которая не соответствуетсодержанию его автоматических мыслей, терапевт проясняет ситуацию, как показано в следующем примере.
Т: Что вы испытывали, когда мама не перезвонила вам сразу же, как обещала?
П: Мне стало грустно.
Выявление эмоций 125
Т: О чем вы подумали?
П: О том, что с ней что-то случилось. Наверное, что-то не так, что-то плохо.
Т: И вам стало грустно?
П: Да, очень.
Т: Сомневаюсь. Ведь эти мысли больше похожи на тревожные мысли. О чем ещевы думали?
П: Не знаю...
Т: Представьте себе эту картину. Вы сказали, что сидите возле телефона, ожидая звонка...
(Терапевт помогает пациентке воспроизвести ситуацию в образной форме)
П: Я думаю: "Что если с ней что-то случилось? Наверное, что-то не так, что-то плохо".
Т: И что происходит потом?
П: Я смотрю на телефон и плачу.
Т: О чем вы сейчас думаете?
П: Если с мамой что-нибудь случится, не останется ни одного человека, который заботился бы обо мне.
Т: "Не останется ни одного человека, который заботился бы обо мне". Как вы себя чувствуете из-за этой мысли?
П: Мне грустно. Очень грустно.
В начале этого разговора терапевт замечает противоречие. Увидев несоответствие между содержанием автоматической мысли и связанной с ней, по мнению Салли, эмоцией, он немедленно обращает на это внимание пациентки. Затем он побуждает девушку мысленно воспроизвести ситуацию, чтобы припомнить ключевую дисфункциональную мысль – «мишень» дальнейшей терапевтической работы. Если бы вместо этого терапевт направил внимание на тревожные мысли, он мог бы упустить более значимый источник беспокойства пациентки. Хотя работа с менее выраженной проблемой тоже может оказаться полезной, терапевт должен всегда стремиться к выявлению ключевых автоматических мыслей и работе с ними.
126 Глава 7
ТРУДНОСТИ В ОБОЗНАЧЕНИИ ЭМОЦИЙ
Большинству пациентов удается легко и правильно называть свои эмоции. У некоторых, однако, это вызывает определенные трудности. Порой кажется, что словарь таких пациентов относительно беден и содержит мало названий эмоций. Есть пациенты, которые знают и понимают значение разных эмоциональных состояний, но затрудняются определять свои собственныеэмоции. В последних двух случаях полезно научить пациента устанавливать связь между его эмоциональными реакциями в конкретных ситуациях и их названиями. Работа с «Картой эмоций», пример которой приведен на рис. 7.1, помогает пациенту научиться эффективнее определять названия своих эмоций.
Т: Салли, я хочу поговорить о разных эмоциях, чтобы мы разобрались, как вы себя чувствуете в разных ситуациях. Вы согласны?
П: Конечно.
Т: Вспомните, пожалуйста, случай, когда вы разозлились.
П: Гм... Когда мой старший брат приехал домой на каникулы... Он был таким высокомерным и не захотел даже минуты побыть со мной...
Т: Представьте себе эту картину.
П: Было Рождество. Я не видела его со Дня благодарения. Я думала, что мы пойдем куда-нибудь вместе, но сразу же по приезде он объявил, что идет на встречу с друзьями.
Т: И о чем вы подумали?
П: Что он себе воображает?! Он возомнил себя непонятно кем только потому, что уже учится в колледже!
Т: И вы почувствовали...
П: Что я вне себя от ярости !
Благодаря терапевту пациентка вспоминает конкретноесобытие, когда она вывала определенные эмоции. Из первого описания терапевт делает вывод, что Салли, скорее всего, правильно определила свою эмоцию. Желая полностью удостовериться в этом, он просит девушку выявить ее автоматические сопутствующие той ситуации. Содержание автоматических мыслей полностью соответствует ранее заявленной эмоции.
Затем терапевт просит пациентку вспомнить еще два случая, когда та злилась. На этот раз диалог происходит очень быстро, и терапевт не просит девушку выявить автоматические мысли, поскольку из ее описания видно, что эмоции названы точно. Далее терапевт переходит к определению домашнего задания.
Выявление эмоций 127
Т: Давайте начертим таблицу на три колонки. Первую назовем «Злость». Кратко, одним предложением, опишите каждую из ситуаций, которые мы только что обсудили (рис. 7.1).
Злость
Грусть
Тревога
1. Брат говорит, что он уходит на встречу с друзьями.
1. Мама не позвонила
мне.
1. Поднимать руку на
уроках.
2. Соседка по комнате не
вернула книгу.
2. Вечеринка – никто не обращал на меня внимания.
2. Писать курсовую работу по экономике.
3. Соседка по комнате включает очень громкую музыку.
3. "Удовлетворительно"
на экзамене.
3.Пригласить друга пообедать вместе.
Рис. 7.1.Карта эмоций
П: (Выполняет это задание.)
Т: Теперь обозначим оставшиеся две колонки "Грусть" и "Тревога". В качестве домашнего задания попробуйте вспомнить ситуации, в которых вы испытывали эти эмоции, и запишите их в соответствующие колонки. Это не очень сложное для вас задание?
П: Наверное, я справлюсь.
Т: (Проверяет, помнит ли пациентка логическое обоснование необходимости выполнения домашнего задания.)Вы помните, зачем надо учиться различать эмоции?
П: Ну... Иногда я не уверена, что именно чувствую или что беспокоит меня, а это может помочь.
Т: Правильно. На следующей неделе просматривайте "Карту эмоций", когда отмечаете, что вы расстроены, и попытайтесь определить, какую именно эмоцию вы испытываете. Хорошо?
П: Да.
Т: Запишите это домашнее задание. Вы должны будете заполнить "Карту эмоций" и обращаться к ней в случае плохого настроения.
Заметьте, что с большинством пациентов нет необходимости применять эту технику дифференцирования эмоций. С другими целесообразно лишь кратко обсудить вопросы, которых мы касаемся в этом разделе. А некоторым будет полезно ознакомиться с полным перечнем негативных эмоций (рис. 7.2) и подробно обсудить его с терапевтом.
128 Глава 7
Грусть, подавленность, одиночество, уныние
Тревога, беспокойство, испуг, страх, напряженность
Злость, ярость, раздражение, досада
Стыд, смущение, униженность
Разочарование
Ревность, зависть
Чувство вины
Уязвленность
Подозрительность (мнительность)
Рис. 7.2.Негативные эмоции
ТРУДНОСТИ С ОЦЕНКОЙ ИНТЕНСИВНОСТИ ЭМОЦИЙ
Пациента необходимо научить не просто распознавать свои эмоции, но и оценивать степеньих интенсивности. У некоторых пациентов существуют дисфункциональные убеждения в отношении эмоций, например убеждение в том, что незначительный дистресс со временем непременно усугубляется и становится непереносимым. Научившись оценивать интенсивность эмоций, пациенты смогут проверить это и другие подобные убеждения.
Оценка интенсивности эмоций позволяет определить, эффективной ли оказалась работа с мыслями или убеждениями. Терапевт и пациент совместно решают, требует ли данная когниция (мысль или убеждение) дальнейшего вмешательства, оценивая снижениеинтенсивности связанных с ней негативных эмоций. Терапевт, пренебрегающий оценкой изменений интенсивности дистресса, может ошибочно решить, что вмешательство оказалось успешным, и преждевременно перейти к рассмотрению следующего вопроса. Также возможно и противоположное: терапевт будет инициировать дальнейшее обсуждение автоматической мысли или убеждения, не осознавая, что в этом нет необходимости.
Наконец, оценка интенсивности эмоций в конкретной ситуации помогает пациенту и терапевту определить, требует ли эта ситуация дальнейшего рассмотрения. Ситуация с меньшей эмоциональной нагрузкой может быть менее ценной в качестве предмета обсуждения, чем та, которая причиняет пациенту значительные душевные страдания и в процессе рассмотрения которой можно обнаружить важные убеждения пациента.
Т: Что вы почувствовали, когда подруга сказала: "Извини, сейчас у меня нет времени"?
П: Мне стало грустно.
Если 100% – это самая сильная грусть, которую вы когда-либо испытывали или можете себе представить, а 0 – это полное отсутствиегрусти,
Выявление эмоций 129
насколько грустной вы были, когда подруга сказала: «Извини, сейчас у меня нет времени»?
П: Около 75%.
Пациентам, которым сложно определять интенсивность своих эмоций с помощью цифр, терапевт может предложить использовать такую шкалу.
0%
25%
50%
75%
100%
Совсем не грустно
Немного грустно
Довольно
грустно
Очень
грустно
Самая сильная грусть,
Которую испытывал(а) или могу себе представить
Т: Вы скорее вспомните свои эмоции, если представите себя в той ситуации. (Пытается оживить воспоминания пациентки.)Теперь взгляните на эту шкалу. Насколько грустной вы были после встречи с подругой? Немного грустной? Довольно грустной? Очень грустной?
П: Где-то между "очень грустно" и "самая сильная грусть"...
Т: Где-то между 75 и 100% грусти? Какой может быть эта цифра?
П: Думаю, 80% грусти.
Если у пациента по-прежнемуне получается оценить интенсивность своих эмоций, терапевт предлагает ему построить идиосинкразическую Шкалу интенсивности эмоций, чтобы применять ее в качестве образца в дальнейшей работе (рис. 7.3). Терапевт выбирает доминирующую эмоцию пациента и предлагает (или выявляет) ее основную причину.
Т: Давайте попробуем составить список ситуаций, в которых у вас возникает определенная эмоция. Но вначале скажите: понимаете ли вы, почему я уделяю этому вопросу столь пристальное внимание? Зачем надо оценивать интенсивность своих эмоций?
П: В прошлый раз вы говорили, что так можно определить, обсуждать ли дальше какую-то тему. И еще чтобы узнать, помог ли новый, правильный ответ на мысль.
Т: Хорошо. Теперь давайте припомним ситуации, в которых вам было тревожно. Когда вы испытывали самую сильную тревогу? Или просто представьте себе такую ситуацию.
130 Глава 7
Степень интенсив-
ности эмоции / тревожность
Ситуации
0%
Смотреть телевизор (в прошлую субботу)
10%
Бояться опоздать на сессию
20%
Боль в боку – аппендицит?
30%
Думать, когда же позвонит мама
40%
Раздумывать над тем, сколько дел на меня навалилось
50%
Поднимать руку на уроке, когда уверена в ответе
60%
Думать о том, что надо подойти к помощнику
преподавателя
70%
Разговаривать с друзьями о том, что мы будем
делать после окончания колледжа
80%
Поднимать руку на уроке, когда не уверена в ответе
90%
Ночь перед экзаменом по экономике
100%
Автомобильная авария, в которую попал мой отец
Рис. 7.3.Шкала интенсивности эмоций Салли
П: Гм... наверное, когда мой папа попал в автокатастрофу и я боялась, что он умрет.
Т: (Записывает или просит записать пациентку «Автомобильная авария, в которую попал мой отец» в нижней строчке таблицы.)А теперь вспомните ситуацию, когда вы ничуть не тревожились.
П: В прошлую субботу, когда я смотрела телевизор.
Т: Давайте запишем это в верхней строчке. (Записывает сам или предлагает сделать это пациентке.)А как насчет ситуации, когда вы испытывали умеренную тревогу?
П: ...Вчера, когда я думала о том, сколько дел на меня навалилось.
Т: (Записывает это в средней строчке таблицы.)Когда еще вы тревожились в последнее время?
П: Недавно я вдруг почувствовала острую боль в боку и испугалась, не аппендицит ли это.
Т: Когда вы тревожились больше – ощущая непонятную боль в боку или раздумывая над тем, сколько дел на вас навалилось?
П: В последнем случае. Я не очень сильно переживала насчет боли в боку. Она очень быстро прошла.
Т: (Записывает или предлагает записать пациентке в верхней части таблицы: «Боль в боку – аппендицит?»)Еще одна ситуация?
П: Накануне экзамена по экономике.
Т: Где мы поместим эту запись?
П: Возле аварии, в которую попал папа.
Выявление эмоций 131
Терапевт и пациент продолжают работу до тех пор, пока не наберут десять ситуаций, в которых пациент испытывал одно и то же чувство тревоги, но различной интенсивности. Выраженность эмоций в различных ситуациях иногда приходится переоценивать, а порой пациент вовсе исключает ситуацию из списка, рассудив, что она вызывает эмоциональные переживания той же интенсивности, что и другой случай. Если на сессии недостаточно времени, чтобы вспомнить и записать десять ситуаций, терапевт предлагает пациенту закончить это задание дома.
Расположив ситуации в порядке от не вызывающей тревогу до наиболее тревожной, терапевт проставляет проценты, кратные десяти. Он просит пациента подтвердить, что цифры соответствуют степени выраженности данной эмоции в каждой из ситуаций, или пересмотреть их. Затем терапевт объясняет пациенту, как использовать составленную шкалу.
Т: Теперь давайте попробуем применить эту шкалу. Возникали ли на прошлой неделе ситуации, в которых вы тревожились?
П: Да. Вчера вечером, когда я вспомнила, что не закончила домашнее задание по терапии.
Т: Используя составленную нами шкалу в качестве образца, скажите, насколько вы были встревожены?
П: Немного сильнее, чем когда боялась опоздать к началу сессии.
Т: На сколько процентов тревоги?
П: Думаю, на 15%.
Т: Хорошо. Обращайтесь к этой шкале всякий раз, когда определяете степень своей тревоги. Это понятно?
П: Да, вполне.
ПРИМЕНЕНИЕ ШКАЛЫ ИНТЕНСИВНОСТИ ЭМОЦИЙ
ДЛЯ ПЛАНИРОВАНИЯ ТЕРАПИИ
Если пациент не уверен в том, какую ситуацию предложить для обсуждения на терапевтической сессии, терапевт предлагает ему оценить степень дистресса в нескольких ситуацияхи определить, на что обратить первоочередное внимание. В следующем примере терапевт быстро выясняет, что ситуация, которую предложила Салли, не столь болезненна для пациентки, чтобы уделять ей время.
Т: Как вы чувствовали себя, когда ваша соседка по комнате ушла гулять своим другом, а не с вами?
П: Мне стало грустно.
132 Глава 7
Т: Насколько грустно, по шкале от 0 до 100?
П: Не сильно, около 20 или 25%.
Т: Похоже, вы не оченьплохо чувствовали себя в той ситуации. Что еще, связанное с вашей соседкой по комнате, огорчало вас на прошлой неделе?
Подводя итог, нужно отметить следующее. Терапевт стремится получить полное представление о ситуации, которая беспокоит пациента и сопровождается негативными эмоциями. Он также помогает пациенту четко отделить мысли от эмоций. Подчеркивая значение эмоций пациента на протяжении всего терапевтического процесса, терапевт учит пациента анализировать дисфункциональные мысли, которыми обусловлено его настроение и самочувствие.
Глава 8
ОЦЕНИВАНИЕ
АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ
Пациентов ежедневно посещают тысячи мыслей, и лишь часть из них дисфункциональны. На каждой сессии терапевту приходится решать, каким мыслям пациента уделить внимание, чтобы терапия оказалась максимально эффективной. В этой главе описано, как выбирать самые полезные для работы автоматические мысли, как оценивать их и как обучать этой системе оценивания пациента.
ВЫБОР АВТОМАТИЧЕСКОЙ
МЫСЛИ-"МИШЕНИ"
На каждой сессии терапевт выявляет присущие пациенту автоматические мысли. Обнаружив одну из них, как определить, что делать дальше? У терапевта есть несколько возможностей.
1. Сконцентрироваться на данной автоматической мысли.(«Давно ли у вас появилась эта идея?», "Какие эмоциивы испытываете, когда так думаете?", "Что вы делаетепосле того, как вас посетила эта мысль?".)
2. Выяснить больше подробностей о ситуации, в которой возникает автоматическая мысль.(«Что сказала Карен перед тем, как вы так подумали?», «Когда это произошло?», «Где вы находились в тот момент?»,
«Расскажите подробнее об этом случае».)
3. Выяснить, насколько типична для пациента эта автоматическая мысль.(«Часто ли вас посещают подобные мысли?», «В каких случаях?», «Сильно ли такие размышления вас беспокоят?»)
4. Выявить другие автоматические мысли и образные представления, возникающие в этой же ситуации.(«О чем еще вы подумали?», «Какие образы вы себе рисовали или какие мысленные картины у вас возникали?»)
133
134 Глава 8
5. Приступить к решению проблем, связанных с ситуацией, в которой возникает автоматическая мысль.(«Что вы можете предпринять в этой ситуации?», «Как вы выходили из подобного положения раньше?», "Что
бы вы хотели сделать?")
6. Определить убеждение, которое лежит в основе этой автоматической мысли.(«Если бы эта мысль соответствовала действительности, что это означало бы для вас?»)
7. Перейти к следующей теме,(«Хорошо. Я думаю, что понял вас. Скажите, а что еще важное произошло на минувшей неделе?»)
Чтобы выбрать самую подходящую из перечисленных возможностей, терапевт задает себе следующие вопросы.
1. Чего я хочу достичь на этой сессии? Поможет ли работа над этой мыслью достичь терапевтических целей, которые я наметил на эту сессию?
2. Что пациент определил в качестве повестки дня? Коснется ли работа с этой мыслью актуальной для него проблемы? Если нет, достаточно ли у нас времени, чтобы успеть рассмотреть и проблему, вызывающую беспокойство пациента? Будет ли он сотрудничать со мной в оценивании этой мысли?
3. Достаточно ли эта мысль значима для того, чтобы остановиться на ней подробнее? Вероятно ли, что она в значительной мере искажена или дисфункциональна? Она типична для пациента? Поможет ли пациенту работа с этой мыслью чувствовать себя лучше не тольков этой единственной ситуации? Смогу ли я улучшить модель концептуализации пациента?
Так, Салли рассказала терапевту об одном неудачном посещении библиотеки.
Терапевт: О чем вы подумали, когда не смогли найти нужную вам книгу? Пациент: Что все так плохо организовано. Что неправильна сама система. Как вы себя чувствовали?
П: Разочарованной.
Т: Насколько разочарованной?
П: На 90%.
Т: Что произошло потом?
П: Я сказала: "Ну и черт с ней", быстро вышла из библиотеки, вернулась в комнату и стала учить химию.
Оценивание автоматических мыслей 135
Т: Что произошло с вашим настроением?
П: Мне стало лучше. Потом я одолжила книгу у Лизы. Я должна вернуть ее к понедельнику.
Т: Значит, вы решили эту проблему. Есть еще что-нибудь важное, связанное с этим случаем, прежде чем мы пойдем дальше?
Здесь терапевт рассудил, что проблема, которая причиняла пациентке значительное беспокойство, не заслуживает дальнейшего рассмотрения, поскольку:
• Салли больше не переживает по этому поводу;
• Салли поступила разумно;
• ситуация разрешилась;
• на повестке дня есть более значимые вопросы;
• Салли раньше не демонстрировала сходные дисфункциональные модели реагирования; вероятно, описанный ею случай – единичен.
РАБОТА С АВТОМАТИЧЕСКОЙ МЫСЛЬЮ
Прежде чем приступить к работе с определенной автоматической мыслью, терапевт определяет, действительно ли эта мысль заслуживает внимания. Он задает пациенту следующие вопросы.
1. Насколько вы сейчас доверяете этой мысли (0-100%)?
2. Какие чувства и эмоции возникают у вас из-за этой мысли?
3. Насколько интенсивны эти эмоции (0-100%)?
Если пациент не слишком доверяет автоматической мысли и не испытывает значительного дистресса, терапевт в большинстве случаев предлагает перейти к следующему вопросу. Если же пациент твердо уверен в истинности дисфункциональной автоматической мысли и с нею связаны ярко выраженные отрицательные эмоции, терапевт проясняет общую картину, задавая пациенту вопросы согласно когнитивной модели.
1. Когда возникает эта мысль? В каких именно ситуациях?
2. Посещают ли вас в той же самой ситуации другие проблемные мысли и образы (представления)?
136 Глава 8
3. (Особенно для тревожных пациентов.)Вызывает ли у вас эта мысль какие-либо физические ощущения?
4. Что вы делаете после того, как у вас возникла эта мысль?
Получив общее представление о данной автоматической мысли и связанных с ней реакциях пациента, терапевт поступает одним из следующих способов.
1. Вслух или мысленно дополняет свою модель концептуализации пациента (подчеркивает, как вписывается в нее данная мысль): "Салли, а не является ли это еще одним примером того, как вы постоянно предсказываете себе неудачу?"
2. На примере конкретной автоматической мысли усиливает когнитивную модель (обычно в начале терапии), например: "Значит, когда вы были в библиотеке и пытались работать, у нас возникла мысль: "Я никогда не разберусь в этой теме". Из-за этого вы огорчились, захлопнули книгу и ушли домой. Так?"
3. С помощью сократического диалога побуждает пациента оценить дисфункиональную мысль и найти адаптивный ответ на нее: "Салли, какие существуют доказательстватого, что вы никогда не освоите эти темы по химии?"
4. Вместе с пациентом ищет решение проблемы: "Салли, что вы можете предпринять, чтобы разобраться в этой теме?"
5. Применяет технику падающей стрелы (см. главу 10, раздел "Выявление промежуточных убеждений"), чтобы выявить лежащие в основе автоматической мысли убеждения: "Салли, если вы действительно не можете усвоить материал по химии, что это означает для вас?"
ВОПРОСЫ ДЛЯ ОЦЕНИВАНИЯ
АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ
Установив, что рассматриваемая автоматическая мысль значима для пациента и вызывает негативные переживании, а также определив сопутствующие ей реакции (эмоциональные, поведенческие и физиологические), терапевт помогает пациенту оценить эту мысль. Однако он не оспаривает эту автоматическую мысль прямопо двум причинам. Во-первых, ему заранее неизвестно, действительно ли данная мысль искажена. Во-вторых, в противном случае он нарушил бы фундаментальный принцип когнитивной терапии – принцип "совместного эмпиризма, согласно которому терапевт и пациент сообщапроверяют автоматическую мысль, определяют ее достоверность и/или выгоду и находят адаптивный ответ. Терапевт учитывает, что автоматические мысли редко бывают
Оценивание автоматических мыслей 137
полностью ошибочными. Обычно они содержат в себе рациональное зерно, и его необходимо принимать во внимание.
Вопросы, позволяющие оценить конкретные автоматические мысли, терапевт задает пациенту, начиная с первой сессии. На второй или третьей сессии он разъясняет данный процесс подробнее.
Т: (Подводит итог предыдущей части сессии и записывает выявленные автоматические мысли на листе бумаги.)Значит, когда по дороге в библиотеку вы встретили Карен, у вас возникла мысль: «Ей на меня наплевать», и из-за этого вы сильно огорчились.
П: Да.
Т: Насколько достоверной была для вас тогда эта мысль?
П: Очень достоверной. Примерно на 90%.
Т: И насколько сильно вы огорчились?
П: Примерно на 80%.
Т: Помните, Салли, о чем мы говорили в прошлый раз? Бывает, автоматические мысли соответствуют действительности, иногда они полностью ошибочны, а чаще всего содержат лишь долю истины. Давайте попробуем определить, насколько точна ваша мысль о Карен?
