Текст книги "Когнитивная терапия: полное руководство"

Если объективные тесты провести невозможно, терапевт на первой сессии обучает пациента оценивать свое состояние по шкале 0-100. ("Вспомните, как вы провели предыдущую неделю. Как вы можете оценить интенсивность вашей депрессии (тревожности, злости или любых других актуальных проблем) по шкале от 0 до 100, где 0 означает полное отсутствие депрессии, а 100 – наиболее ярко выраженную депрессию, которую вы когда-либо испытывали или можете себе представить".) Приведем пример, в котором терапевт перешел от обсуждения повестки дня к оценке настроения пациента.

Т: Итак, продолжим. Как насчет то го, чтобы поговорить о вашем состоянии в последнюю неделю? Я просмотрю результаты ваших тестов, (Просматривает.)Кажется, вы по-прежнему чувствуете себя подавленной, тревожность также на прежнем уровне. Цифры почти не изменились по сравнению с первичным обследованием. Это так?

П: Да, мне очень плохо, как и раньше.

Т: (Предоставляет логическое обоснование.)Я предлагаю вам приходить на каждую сессию на пять минут раньше и выполнять эти три теста. Результаты расскажут мне, как вы чувствовали себя на прошедшей неделе, хотя я всегда буду просить вас описать самочувствие своими словами. Вы согласны?

П: Да.

Учитывая общий результат объективных тестов, терапевт определяет значимые моменты, которые необходимо включить в повестку дня. Особое внимание он обращает на жалобы и симптомы пациента, связанные с чувством безнадежности и суицидальными намерениями. Он также может графически отобразить результаты тестов на шкале от 0 до 100, чтобы изменения состояния пациента были очевидны для обоих (см. рис. 3.1).

Если пациент отказывается заполнять бланки, терапевт выносит это отдельным пунктом повестки дня, чтобы в процессе терапии помочь пациенту распознать и оцепить его автоматические мысли о заполнении диагностических бланков.

Структура первой терапевтической сессии                                                               53

Рис. 3.1.Графическое отображение результатов теста (Шкала депрессии Бека),

выполненного Салли

ЗНАКОМСТВО С ЖАЛОБАМИ ПАЦИЕНТА, ВЫЯВЛЕНИЕ ЕГО ТЕКУЩИХ ПРОБЛЕМ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕЛЕЙ ТЕРАПИИ

На этом этапе первой сессии терапевт выслушивает жалобы пациента и его представление о волнующей его проблеме. Вначале он просит пациента ввести его в курс дела, после чего приступает к обсуждению отдельных проблем. Затем, в качестве логического продолжения, терапевт предлагает пациенту трансформировать озвученные проблемы в цели терапии.

Т: (Подводит первые итоги.)Итак, мы определили повестку дня и оцепили ваше настроение. А сейчас я хочу убедиться, что правильно понял цель вашего обращения за помощью. Я ознакомился с результатами первичного обследования и узнал, что на протяжении последних четырех месяцев вы находитесь в подавленном состоянии и что это началось вскоре после того, как вы поступили в колледж. Также у вас повышена тревожность, но это беспокоит вас в меньшей степени, чем депрессия. Правильно?

54                                                                                                                          Глава 3

П: Да, я плохо себя чувствую.

Т: Произошло ли что-нибудь важное с того момента, как вы прошли первичное обследование? То, о чем мне следовало бы знать? д. Нет, ничего. Все идет по-старому.

Т: Расскажите, пожалуйста, что конкретно вас беспокоит? Мне важно услышать это от вас.

П: О, я не знаю... У меня не жизнь, а сплошное мучение. Я плохо учусь, Хуже всех. Я постоянно плохо себя чувствую. Я очень устаю. У меня плохое строение. Иногда мне хочется бросить все это...

Т: Возникали ли у вас мысли о причинении себе вреда?

(Терапевт осторожно прощупывает почву в отношении суицидальных идей, случае если они присутствуют, ему придется сконцентрироваться непосредственно па чувстве безнадежности пациента..)

П: Нет. Мне просто хотелось бы избавиться от всех своих проблем.

Т: Кажется, вы действительно подавлены всем этим.

П: Да. И я не знаю, как мне быть.

Т: (Помогает девушке сосредоточиться и посмотреть на проблему более реалистично, представить ее в виде, который поддается решению.)Итак, похоже, в настоящее время у вас две основные проблемы. Первая – ваша плохая успеваемость, а вторая – плохое физическое самочувствие и подавленность, существуют ли другие проблемы?

П: (Пожимает плечами.)

Чего вы хотите достичь в процессе терапии? Как вы желаете изменить свою жизнь?

П: Я хочу быть счастливой, хочу лучше себя чувствовать...

Т: Побуждает пациентку выразить в поведенческих терминах, что означает  «быть счастливой» и «лучше чувствовать себя».)А если бы вы, были счастливой и чувствовали себя лучше, что бы вы делали?

П: Я бы лучше училась... Больше общалась с друзьями... Участвовала бы в разных мероприятиях, как это было в школе. Я бы перестала все время беспокоиться, радовалась бы жизни и не чувствовала себя одинокой.

Т: ( Побуждает пациентку активнее участвовать в процессе определения целей.)Хорошо. Все, что вы перечислили, может быть достойными целями. Не хотите ли записать их на этом листе самокопировальной бумаги, чтобы каждый из нас получил по копии?

П: Хорошо. А что я должна написать?

Структура первой терапевтической сессии                                                                 55

Т: Сверху укажите дату и напишите название: «Список целей»... Какая первая цель? (Помогает пациентке составить список целей, сформулированных в поведенческих терминах.)

Список целей – 1 февраля

1. Улучшить успеваемость.

2.  Меньше волноваться перед экзаменами

3.  Больше общаться с друзьями,

4. Участвовать в разных мероприятиях.

Т: В качестве домашнего задания предлагаю вам просмотреть этот список и подумать, не хотите ли вы его дополнить.

П: Хорошо.

Т: Прежде чем мы продолжим, я подведу краткий итог того, чего нам удалось достичь. Мы определили повестку дня, проанализировали результаты ваших диагностических тестов, поговорили о причинах вашего обращения за помощью и начали составлять список целей.

Терапевту удалось выслушать жалобы пациентки, определить, что девушка не имеет суицидальных намерений и что со времени первичного обследования ее состояние не изменилось. Кроме того, терапевт помог пациентке трансформировать отдельные проблемы в цели терапии. Если бы терапевт выявил суицидальные мысли, важные новые сведения или процесс определения проблем и целей проходил с затруднениями, ему пришлось бы уделить больше времени этой стадии первой сессии (но, безусловно, у него осталось бы меньше времени на остальные пункты повестки дня).

Предлагая пациенту записывать, терапевт побуждает его к более активному участию в терапевтической работе. (Необходимо использовать самокопировальную бумагу или делать для себя ксерокопии записей пациента.) Если пациент соглашается записывать ключевые моменты сессии, но испытывает затруднения, терапевт дает ему подсказки. Если пациент не может или твердо отказывается записывать, терапевт берет это на себя. Неграмотные пациенты и маленькие дети могут рисовать картинки; допустимо также делать аудиозаписи сессий, а впоследствии прослушивать их, повторяя и обдумывая ключевые идеи терапии.

Терапевт также побуждает пациента определить основную цель терапии ("Я хочу быть счастливой, чувствовать себя лучше") в поведенческих терминах. Вместо того чтобы позволить дискуссии о целях занять большую часть

56                                                                                                                           Глава 3

времени, отведенного на первую сессию, терапевт дает пациенту домашнее задание: уточнить и дополнить список целей. И наконец, прежде чем двигаться дальше, он подводит итог: чего им удалось достичь к настоящему моменту.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА КОГНИТИВНОЙ МОДЕЛИ

Главная цель когнитивного терапевта – научить пациента быть терапевтом самому себе.

Уже на первой сессии терапевт выясняет (и в случае необходимости корректирует) представления пациента о данном направлении терапии. Используя собственный пример пациента, терапевт обучает его когнитивной модели и дает ему предварительные сведения о процессе терапии.

Т: Давайте поговорим о том, что вам известно о когнитивной терапии и как вы себе представляете процесс лечения.

П: Я знаю об этом лишь то, что сказал мне консультант.

Т: Что именно?

П: Надо говорить вам правду... Больше ничего не помню.

Т: Сейчас мы поговорим об этом подробнее. Во-первых, я хочу рассказать вам, как ваши мысли влияют на ваше самочувствие. Можете ли вы вспом-нить какой-нибудь эпизод из своей жизни, когда менялось ваше настроение? Когда вами внезапно овладевали тоска и подавленность?

П: Думаю, да.

Т: Расскажите, пожалуйста, об этом случае подробнее.

П: Я обедала со своими знакомыми и вдруг почувствовала, что нервничаю, ни обсуждали одну лекцию, которую я совершенно не поняла.

Т: Помните ли вы, о чем подумали еще перед тем, как начали нервничать, в тот момент, когда ваши знакомые заговорили о лекции?

П: Я подумала, что я ничего не понимаю, но пи за что в этом не признаюсь.

Т: ( Используя слова пациентки.)Значит, ваши мысли были такими: «Я никогда ничего не понимаю» и «Ни за что в этом не признаюсь»?

П: Да.

Т: И поэтому вы разнервничались?

П: Да.

Знаете, это прекрасный пример влияния мыслей на эмоции. Давайте изобразим его графически. (Помогает пациентке нарисовать схему, представленную на рис. 3.2, и обсуждает ее с девушкой.)Вам все понятно? Восприятие

Структура первой терапевтической сессии                                                               57

ситуации вызвало у вас определенные мысли, которые, в свою очередь, определили ваш эмоциональный «ответ».

П: Я понимаю.

Т: Давайте приведем еще какие-нибудь примеры, из недавних событий. Например, как вы чувствовали себя, когда ожидали начала сессии в холле?

П: Мне было грустно.

Т: А о чем вы думали?

П: Точно не помню.

Т: (Старается оживить воспоминания пациентки.)Представьте, что вы сидите в холле в ожидании начала терапии. Можете представить эту картину? Опишите обстановку, как будто это происходит прямо сейчас.

П: Я сижу в кресле около двери, напротив столика администратора. Входит женщина, она смеется. Она разговаривает с администратором. Она выглядит довольной, шутит... С ней все нормально.

Т: Как вы себя чувствуете?

П: Плохо. Мне грустно.

Рис. 3.2.Заметки Салли во время первой сессии: когнитивная модель

Т: О чем вы думаете?

П: Она счастлива. У нее нет депрессии. А я никогда не стану такой, как она.

Т: (Закрепляет когнитивную модель.)Итак, мы получили пример того, как мысль «Я никогда не стану такой, как она» влияет на ваши эмоции: вам стало грустно. Это понятно?

П: Да.

Т: Теперь объясните мне своими словами связь между мыслями и чувствами. (Терапевт хочет убедиться, что пациентка способна вербализироватъ свое понимание когнитивной модели.)

П: Похоже, мои мысли влияют на то, как я себя чувствую.

Т: Да, это действительно так. И я предлагаю вам проследить за своими мыслями, когда у вас меняется настроение. Хорошо? (Побуждает пациентку закрепить навык, освоенный на первой сессии, о течение следующей недели)

58                                                                                                                          Глава 3

П: Угу.

Т: Запишите, пожалуйста, это обязательство на самокопировальной бумаге (чтобы каждый из нас получил экземпляр): "Когда я замечу, что мое настроение меняется, я спрошу себя, о чем я думаю, и запишу эти мысли". Как вы полагаете, почему я прошу вас записывать эти мысли?

П: Наверное, потому, что из-за них я чувствую себя плохо.

Т: Или они, как минимум, способствуютвашему плохому самочувствию. А еще – чтобы вы получили наглядное представление о когнитивной терапии. Позже мы будем много раз выявлять мысли, вызывающие ваши негативные эмоции, анализировать их и оценивать, насколько они точны.Подозреваю, что чаще всего эти мысли будут не полностьюточными. Запишите это, пожалуйста, своими словами.

П: (Пишет.)

Т: Мы будем анализировать (оценивать) ваши мысли, и постепенно вы научитесь управлять своим мышлением.

П: Наверное, это очень сложно.

Т: Вначале так думают многие пациенты, но вскоре им удается освоить это. Мы будем идти шаг за шагом. Кстати, хорошо, что вы распознали мысль: "Наверное, это очень сложно". Если у вас есть или появятся другие похожие мысли, запишите их, чтобы мы рассмотрели их на следующей сессии. Договорились?

П: Да.

Г: Как вы думаете, вам не будет сложно записывать мысли, как мы договорились? (Проверяет, не ожидает ли пациентка каких-либо трудностей.)

П: Нет. Я думаю, что справлюсь.

Хорошо. Но даже если не справитесь, ничего страшного. Через неделю мы встретимся и продолжим работу. Договорились?

П: Конечно.

В этом разделе терапевт на собственном примере пациенткиобъясняет когнитивную модель, иллюстрирует ее и изображает графически. Он старается сократить свои объяснения до нескольких предложений и время от времени просит Салли своими словами пересказать полученную информацию, чтобы убедиться в понимании пациенткой его слов. (Когда когнитивные способности пациента ограничены, можно использовать более наглядные обучающие пособия, например изображения лиц, выражающих различные эмоции.) Терапевт также побуждает пациентку записывать ключевые тезисы сессии.

Структура первой терапевтической сессии                                                               59

Эта пациентка, Салли, быстро восприняла когнитивную модель. Если бы ей не удавалось распознавать свои мысли и/или эмоции, терапевту пришлось бы выбирать из двух возможностей:

• применить для достижения установленных целей другие техники (см. главу 6);

• продолжить обучение пациента выявлению мыслей и эмоций (учитывая возможные последствия, например обострение дисфории или нарушение терапевтического альянса).

Принимая решение отказаться от дальнейших попыток объяснения когнитивной модели, терапевт старается не допустить самообвинения пациента. Он делает необходимую оговорку: «Выявить эти мысли не так уж просто. Обычно они мимолетны. Но ничего, мы вернемся к этому вопросу попозже».

В следующем примере терапевт исследует автоматические мысли, существующие в форме образов. Пациентам обычно намного труднее распознавать эти визуальныеавтоматические мысли. Они зачастую затрудняются привести пример таких мыслей. Тем не менее, учиться этому следует с самого начала терапии.

Т: Я хочу обратить ваше внимание на один момент. Когда я спрашиваю, о чем вы думаете, яимею в виду не только ваши мысли, но и образы,которые у вас возникают. Например, вы представляли меня еще до того, как вошли в эту комнату?

П: Гм... Я смутно представляла кого-то гораздо старше вас и, возможно, более строгого и более серьезного.

Т: Хорошо. Эта мысленная картина и есть образ.Поэтому, когда вы спрашиваете себя: «О чем я сейчас думаю?», отмечайте как слова, так и образы. Запишите это.

Сообщая, что автоматические мысли могут существовать в различных формах и даже различных сенсорных модальностях, терапевт повышает вероятность того, что пациент научится выявлять свои автоматические мысли независимоот их формы.

ОЖИДАНИЯ ОТ ТЕРАПИИ

Пациенты часто приходят на первую сессию с убеждением, что терапия мистична, непонятна и они не смогут постичь процесс, в ходе которого их состояние магическим образом улучшится. Когнитивный терапевт развеивает подобные иллюзии, подчеркивая, что этот вид терапии реалистичный, упорядоченный и логически обоснованный. Состояние пациента улучшается оттого, что он

60                                                                                                                          Глава 3

начинает лучше понимать себя, учится эффективно разрешать жизненные проблемы и осваивает приемы, которые затем применяет в повседневной жизни. Вводя пациента в курс терапии, терапевт даст ему понять, что ответственность за успех лечения лежит на них обоих. Большинству пациентов достаточно краткого обсуждения, пример которого приведен ниже.

Т: Как вы думаете, каким образом ваше состояние может улучшиться?

П: Я не понимаю, что вы имеете в виду.

Т: Видите ли, некоторые пациенты ожидают, что их будет лечить терапевт. Другие уверены, что терапевт лишь помогает, а работать придется им самим.

П: Перед началом сессии я думала, что вы будете меня лечить. Но из того, что вы сегодня рассказали, я поняла, что вы будете меня учить, как поступать.

Т: Правильно. Я помогу вам освоить приемы, которые выведут вас из депрессии. Более того, они пригодятся вам, чтобы справляться и с другими проблемами.

Желательно уже на первой сессии дать пациенту общее представление о продолжительности терапии. В большинстве случаев можно предложить интервал от полутора до четырех месяцев, хотя некоторым пациентам достаточно более короткой терапии (или они вынуждены окончить лечение раньше в связи с финансовыми обстоятельствами или ограничениями, предусмотренными условиями страховки). Другим пациентам, особенно страдающим хроническими психологическими расстройствами, может понадобиться год или больше терапии. Если у пациента нет глубокой депрессии, повышенной тревожности и суицидальных намерений и он не нуждается в дополнительной поддержке по любым другим явным причинам, с самого начала терапии вполне достаточно еженедельных сессий. Когда процесс терапии приближается к завершению, промежутки между сессиями следует увеличить, предоставляя, таким образом, пациенту возможность самостоятельно справляться с проблемами, принимать решения и использовать в повседневной жизни навыки, полученные в процессе терапии.

В следующем примере терапевт рассказывает пациентке о том, как будет проходить терапия.

Т: Вы не против, если сначала сессии будут еженедельными? Когда ваше состояние улучшится, мы станем встречаться раз в две педели, а потом, возможно, раз в три или четыре недели. Эти решения (о частоте сессий) мы будем принимать совместно. А когда завершим терапию, я предложу вам приходить на бустерные сессии раз в несколько месяцев. Как вам эта идея?

Структура первой терапевтической сессии                                                                 61

П: Я согласна.

Т: Трудно сказать наверняка, сколько продлится терапия. Но моим самым оптимистическим предположениям, от восьми до четырнадцати сессий. Если мы обнаружим какие-то давние проблемы, над которыми вы захотите поработать, будем встречаться дольше. Повторю еще раз: все решения нам предстоит принимать сообща. Хорошо?

РАЗЪЯСНЕНИЕ ПАЦИЕНТУ ПРИРОДЫ ЕГО РАССТРОЙСТВА

Большинство пациентов интересуются своим диагнозом, чтобы убедиться, что они не сошли с ума, а их терапевт уже имел дело и помогал людям с подобным заболеванием. В большинстве случаев лучше избегать ярлыков, описывающих диагноз расстройства личности. Вместо этого лучше сказать что-то очень общее и лишенное медицинского жаргона. Например: «Похоже, в течение последнего года вы испытывали депрессию, и у вас имеются давние проблемы во взаимоотношениях с другими людьми». Также желательно немного рассказать пациенту о природе его расстройства и прекратить или ослабить его самокритику, объяснив некоторые из трудностей особенностями расстройства.

Следующий пример показывает, как предоставлять информацию пациентам, страдающим депрессией. (Конечно, подход требует изменений для пациентов с другими заболеваниями.)

Т: Последний пункт нашей повестки дня – ваш диагноз. Обследование показало, что вы, как и многие пациенты, с которыми мне доводилось работать, страдаете депрессией и у вас повышена тревожность. Я думаю, что смогу помочь вам и ваше состояние улучшится. О чем вы думаете сейчас?