Текст книги "Когнитивная терапия: полное руководство"

Предисловие                                                                                              13

Вступление                                                                                                     17

Глава 1 . Введение                                                                                           19

Развитие когнитивного терапевта                                                   29

Как пользоваться этой книгой                                                        29

Глава 2. Когнитивная концептуализация                                               33

Когнитивная модель                                                                             34

Убеждения                                                                                       35

Отношения, правила и предположения                                           36

Взаимосвязь поведения и автоматических мыслей                       37

Пример случая                                                                                  39

Выводы                                                                                            44

Глава 3. Структура первой терапевтической сессии                         47

Цели и структура первой терапевтической сессии                       48

Определение повестки дня                                                             50

Оценка настроения                                                                          52

Знакомство с жалобами пациента, выявление его текущих проблем

и определение целей терапии                                                          53

Обучение пациента когнитивной модели                                        56

Ожидания от терапии                                                                      59

Разъяснение пациенту природы его расстройства                         61

Подведение итогов сессии и определение домашнего задания      63

Обратная связь                                                                                 65

Выводы                                                                                            67

Глава 4. Вторая и последующие сессии: структурирование

и формат                                                                                       69

Краткая оценка состояния и настроения пациента                  70

Связь текущей сессии с предыдущей                                             73

Определение повестки дня                                                             74

Анализ домашнего задания                                                               76

8                                                                                                                       Содержание

            Обсуждение вопросов повестки дня, определение нового

домашнего задания и периодическое подведение итогов           77

Заключительное подведение итогов и обратная связь                  83

Третья и последующие сессии                                                       84

Глава 5. Трудности в структурировании терапевтической сессии    87

   Обзор минувшей недели                                                                               89

   Оценка настроения                                                                                        90

   Связь с предыдущей сессией                                                                 93

   Определение повестки дня                                                                           94

   Анализ домашнего задания                                                                    96

   Обсуждение вопросов повестки дня                                                     96

   Определение нового домашнего задания                                                 97

   Заключительное подведение итогов                                                      98

   Обратная связь                                                                                       99

   Проблемы, возникающие из-за когниций терапевта                             99

Глава 6. Выявление автоматических мыслей                                      101

Особенности автоматических мыслей                                            101

Объяснение пациенту природы автоматических мыслей               104

Выявление автоматических мыслей                                                   106

Выявление проблемной ситуации                                                   112

Различия между автоматическими мыслями и интерпретациями  114

Различия между более и менее значимыми автоматическими

мыслями                                                                                           115

Уточнение запомнившихся автоматических мыслей                      115

Изменение формы "телеграфических" или вопросительных мыслей 116

Обучение пациентов распознаванию автоматических мыслей       118

Глава 7. Выявление эмоций                                                                  121

Отличие автоматических мыслей от эмоций                               122

Важность различения эмоций                                                         124

Трудности в обозначении эмоций                                                  126

Трудности с оценкой интенсивности эмоций                                 128

Применение шкалы интенсивности эмоций для планирования

терапии                                                                                             131

Глава 8. Оценивание автоматических мыслей                               133

Выбор автоматической мысли – "мишени"                                    133

Работа с автоматической мыслью                                                   135

Вопросы для оценивания автоматических мыслей                  136

Использование альтернативных вопросов                                     145

Выявление когнитивных искажений                                           147

Оценка выгоды автоматических мыслей                                         149

Содержание                                                                                                                    9

Эффективность оценивания автоматических мыслей                     150

Концептуализация неудачной оценки автоматической мысли       151

Глава 9. Ответы на автоматические мысли                                       155

Бланк для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ)          155

Мотивирование пациентов использовать бланк РДМ                     164

Когда бланк РДМ недостаточно эффективен                                  165

Дополнительные способы поиска ответов на автоматические мысли 166

Глава 10. Выявление и изменение промежуточных убеждений      169

Когнитивная концептуализация                                                      170

Выявление промежуточных убеждений                                          176

Следует ли изменять убеждение                                                      180

Разъяснение пациентам природы их убеждений                            182

Преобразование правил и отношений в форму предположений    182

Определение преимуществ и недостатков, присущих убеждениям  183

Формирование нового убеждения                                                    184

Изменение убеждений                                                                      184

Глава 11. Глубинные убеждения                                                         201

Категории глубинных убеждений                                                   204

Выявление глубинных убеждений                                                   206

Представление пациенту глубинных убеждений                             207

Разъяснение пациенту природы и влияния глубинных убеждений  208

Изменение глубинных убеждений и формулирование новых идей   212

Бланк для работы с глубинными убеждениями                              213

Глава 12. Дополнительные когнитивные и поведенческие техники231

Решение проблемы                                                                          231

Принятие решения                                                                            233

Поведенческие эксперименты                                                         235

Мониторинг и планирование видов деятельности                          238

Отвлечение и переключение внимания                                            250

Релаксация                                                                                       253

Копинг – карточки                                                                            253

Техника последовательного приближения                                     255

Ролевая игра                                                                                      258

Техника "пирога"                                                                             261

Функциональные сравнения и похвальные дела                             265

Глава 13. Образные представления                                                     271

Выявление образов                                                                          271

Разъяснение пациенту природы образных представлений            273

10                                                                                                                   Содержание

Поиск ответа на спонтанные образы                                               275

Ответ на спонтанно возникающие образы                                       285

Когнитивная терапия: создание образов как терапевтический прием 286

Глава 14. Домашнее задание                                                                 293

Определение домашнего задания                                                    294

Повышение вероятности успешного выполнения пациентом

домашнего задания                                                                                 300

Концептуализация трудностей                                                        308

Глава 15. Завершение терапии и профилактика рецидива                 319

Действия терапевта на первой сессии                                             319

Действия терапевта в процессе терапии                                          321

Действия терапевта перед завершением курса терапии                  325

Бустерные сессии                                                                             331

Глава 16. Составление плана лечения                                                       335

Достижение терапевтических целей в широком смысле                 335

Планирование вмешательства на протяжении сессий                     336

Разработка плана лечения                                                                337

Планирование отдельных сессий                                                    338

Выбор проблемы – "мишени"                                                           344

Смена темы на сессии                                                                      349

Изменение стандартного лечения для конкретных расстройств    350

Глава 17. Трудности терапии                                                                355

Выявление проблем                                                                         355

Концептуализация проблем                                                           358

Тупиковые ситуации                                                                      367

Решение проблем, возникающих в процессе терапии                 368

Глава 18. Профессиональный рост когнитивного терапевта           371

Приложение А. Рабочий бланк терапевтического случая                        375

Приложение Б. Рекомендуемая литература для терапевтов                   380

Приложение В. Рекомендуемая литература для пациентов

  (и терапевтов)                                                                       383

Приложение Г. Информация для когнитивных терапевтов                      384

Библиография                                                                                        386

Предметный указатель                                                                           393

Моему отцу, Аарону Т. Беку, д-ру медицины

ПРЕДИСЛОВИЕ

«Какова цель этой книги?» – естественный вопрос, который задает себе читатель любой книги по психотерапии, и именно об этом следует поговорить в предисловии. Чтобы ответить на этот вопрос будущим читателям книги д-ра Джудит Бек Когнитивная психотерапия: полное руководство,мне необходимо вернуться назад, к истокам когнитивной терапии и ее последующему развитию.

Когда я впервые начал лечить пациентов с помощью набора терапевтических техник, который впоследствии назвал "когнитивной терапией", я и не подозревал, куда этот подход – так сильно отличавшийся от знакомого мне психоаналитического – меня приведет. Основываясь на своих клинических наблюдениях: и результатах некоторых системных клинических исследований и экспериментов, я предположил, что в основе таких психиатрических нарушений, как депрессия и тревожность, лежит расстройство мышления. Речь идет о систематических искажениях интерпретаций пациентом своего жизненного опыта. Обратив внимание пациента на эти искажения и предложив ему альтернативы – то есть более вероятные объяснения травмирующих его ситуаций, – я обнаружил, что таким образом добиваюсь почти немедленного ослабления симптомов расстройства. Для предупреждения рецидивов я обучал пациентов применению этих когнитивных навыков в повседневной жизни. Оказалось, что решение актуальных проблем пациента в плоскости "здесь и сейчас" приводит к почти полному избавлению от симптомов в течение 10-14 недель. Дальнейшие клинические исследования, проведенные моей исследовательской группой и другими клиницистами, подтвердили эффективность когнитивной терапии в лечении депрессивных, треножных и панических расстройств.

К середине 1980-х годов я уже мог утверждать, что когнитивная терапия достигла статуса "системы психотерапии". Ее составляли:

13

 14                                                                                                             Предисловие

• теория личности и психопатология, основные постулаты которой были подтверждены эмпирически;

• модель психотерапии с набором принципов и стратегий, разработанным на основе теории психопатологии;

• убедительные эмпирические находки, основанные на результатах клинических исследований, подтверждающих эффективность этого подхода.

Со времени зарождения когнитивной терапии новое поколение терапевтов / следователей / преподавателей провело ряд базовых исследований концептуальной модели психопатологии и прикладной когнитивной психотерапии относительно более широкого спектра психиатрических расстройств. Благодаря систематическим исследованиям были открыты базовые когнитивные определения личности и психиатрических расстройств, выработаны принципы идиосинкразической обработки и получения информации по этим расстройствам, а также изучена взаимосвязь когнитивной уязвимости и подверженности стрессу.

Применение когнитивной терапии к множеству психологических, психиатрических и соматических расстройств выходит далеко за пределы, которые я мог вообразить, когда лечил с помощью когнитивной терапии первых пациентов, страдающих депрессией и тревожностью. Исходя из результатов исследований, проведенных по всему миру, но особенно в США, достоверно установлено, что когнитивная терапия эффективна в лечении чрезвычайно широкого спектра заболеваний – от посттравматического стрессового расстройства до обсессивно-компульсивного расстройства, от фобий всех видов до расстройств приёма пищи. В сочетании с приемом медикаментов когнитивная терапия полезна в лечении биполярного аффективного расстройства и шизофрении. Также выяснилось, что применение когнитивной терапии дает успешные результаты в лечении ряда хронических соматических состояний, таких как боль пояснице, колит, гипертония и синдром хронической усталости.

При таких широких возможностях применения когнитивной терапии, как страстно увлеченный терапевт может обучиться главным ее принципам? Хочу ответить словами Алисы из Страны чудес: "Начните с самого начала" и вернуться к вопросу, заявленному в начале данного предисловия. Цель этой книги, написанной д-ром Джудит Бек, представителем нового поколения когнитивных терапевтов (которой довелось, будучи подростком, выслушивать и многочисленные рассуждения на любимую тему), – предоставить четкое основание для практики когнитивной терапии. Несмотря на широкие возможности применения когнитивной терапии, в ее основе лежат одни и те же фундаментальные принципы, о которых и пойдет речь в данной работе – базовом руководстве для когнитивных терапевтов. (Другие работы, автором некоторых

Предисловие                                                                                                                15

являюсь я, проведут когнитивного терапевта через лабиринт каждого из конкретных расстройств.)

Я надеюсь, что даже опытные когнитивные терапевты найдут эту книгу весьма полезной для совершенствования навыков концептуализации, расширения набора терапевтических техник, обучения более эффективному планированию лечения и устранению трудностей, возникающих в ходе терапии.

Конечно, ни одна книга по когнитивной терапии не заменит супервизии, которую можно получить у квалифицированных когнитивных терапевтов (см. приложение Г).

Д-р Джудит Бек является достаточно квалифицированным специалистом, чтобы предложить свое руководство когнитивным терапевтам. На протяжении последних десяти лет она проводила рабочие группы, семинары и организовывала конференции, а также читала лекции по когнитивной терапии, осуществляла супервизию многих начинающих и опытных терапевтов, участвовала в создании протоколов лечения различных расстройств и занималась исследовательской работой по вопросам когнитивной терапии. Обладая таким замечательным багажом знаний и опыта, она написала книгу, содержащую поистине бесценную информацию, позволяющую максимально эффективно применять когнитивную терапию на практике.

Практика когнитивной терапии непроста. Я наблюдал за множеством участников клинических исследований, например за теми, кто способен пройти через процесс терапевтической работы с "автоматическими мыслями", не отдавая себе отчета в восприятии пациентами их личного мира и без малейшего чувства "совместного эмпирицизма". Цель д-ра Бек – обучить как начинающих, так и опытных когнитивных терапевтов основам когнитивной терапии, и она великолепно справилась с этой миссией.

Аарон Т. Бек, д-р медицины

16                                                                                                               Предисловие

ЖДЕМ ВАШИХ ОТЗЫВОВ!

Вы, читатель этой книги, и есть главный ее критик и комментатор. Мы ценим ваше мнение и хотим знать, что было сделано нами правильно, что можно было сделать лучше и что еще вы хотели бы увидеть изданным нами. Нам интересно услышать и любые другие замечания, которые вам хотелось бы высказать в наш адрес.

Мы ждем ваших комментариев и надеемся на них. Вы можете прислать нам бумажное или электронное письмо либо просто посетить наш Web-сервер и ставить свои замечания там. Одним словом, любым удобным для вас способом дайте нам знать, нравится или нет вам эта книга, а также выскажите свое мнение о том, как сделать наши книги более интересными для вас.

Посылая письмо или сообщение, не забудьте указать название книги и её авторов, а также ваш обратный адрес. Мы внимательно ознакомимся с вашим мнением и обязательно учтем его при отборе и подготовке к изданию последующих книг. Наши координаты:

E-mail: [email protected]

WWW: http://www williamspublishing.com

Адреса для писем:

из России: 115419, Москва, а/я 783

из Украины: 03150, Киев, а/я 152

ВСТУПЛЕНИЕ

На протяжении последних десяти лет я принимала участие во многих рабочих группах и семинарах, посвященных когнитивной терапии, как национального, так и международного уровня. И меня всегда удивляли три явления. Первое – растущий интерес к когнитивной терапии, одному из немногих целостных направлений психотерапии, эффективность которого подтверждена эмпирически. Второе – настойчивое стремление психологов, психотерапевтов и психиатров освоить принципы когнитивной терапии и досконально изучить техники так, чтобы последовательно применять их в своей практике, руководствуясь ясной концептуализацией. Третье – это бесчисленное множество заблуждений в отношении когнитивной терапии, самые распространенные из которых следующие: что она представляет собой исключительно набор техник, что в ней обесценивается значение эмоций, а умаляется роль терапевтических отношений, что в ней не придается значения коренящимся в детстве источникам многих психологических трудностей.

Большинство пациентов чувствуют себя комфортнее, когда понимают, чего ожидать от терапии, когда им ясны их обязанности, так же как и полномочия терапевта, и когда они представляют, каким образом будет осуществляться терапия (как в рамках одной сессии, так и в целом – курса лечения). Терапевт стремится к тому, чтобы максимально ясно и доступно объяснить пациенту структуру сессий и затем строго придерживаться установленного формата.

Многие участники рабочих групп сообщали мне, что долгие годы применяли когнитивные техники, не называя их таковыми. Другим, знакомым с первым руководством по когнитивной терапии, "Когнитивная терапия депрессии" (А. Бек, А. Раш, Б. Шо, Г. Имери), на практике не удавалось применять эту форму терапии достаточно эффективно.

Данная книга адресуется широкой аудитории – от не знакомых с когнитивной терапией специалистов, до тех, которые достаточно опытны, но желают улучшить свои навыки когнитивной концептуализации пациентов, планирования лечения, применения множества техник, оценивания эффективности проведенного лечения и определения проблем, возникающих в ходе терапии.

17

 18                                                                                                                 Вступление

Стараясь улучшить подачу материала, в качестве примера для всей книги я выбрала один терапевтический случай. Салли была моей пациенткой, когда несколько лет назад я начала работу над этой книгой. Она оказалась идеальной пациенткой по многим причинам. Ее лечение наглядно иллюстрирует «стандартную» когнитивную терапию для неосложненного единичного эпизода депрессии. Для простоты изложения Салли и все другие пациенты, случаи которых рассматриваются в этой книге, представлены как женщины, в то время как терапевтом во всех этих примерах выступает воображаемый мужчина. Кроме того, я использую термин «пациент», а не «клиент», поскольку это определение обусловлено моим медико-ориентированным подходом к работе.

В этом руководстве по когнитивной терапии описаны процесс когнитивной концептуализации, принципы планирования лечения, структурирования сессий и диагностирования проблем, что необходимо при работе с любым пациентом. Хотя в книге описано лечение простого депрессивного расстройства, представленные техники применимы для лечения пациентов с широким рядом проблем. В соответствующей главе приведены указания по лечению ряда расстройств, которые служат основой для правильного изменения терапии в соответствии с потребностями конкретных пациентов.

Эта книга не была бы создана без революционной работы отца когнитивной терапии Аарона Т. Бека, который является и моим отцом, а также выдающимся ученым, теоретиком, практиком и неординарной личностью. Идеи, представленные на суд читателей, сформировались в результате моего собственного многолетнего клинического опыта, дополненного чтением специальной литературы, супервизией и дискуссиями как с моим отцом, так и с другими профессионалами. Каждая супервизия, каждый мой ученик и пациент дарили мне бесценный опыт. Я благодарна им всем.

И наконец, я хочу поблагодарить всех, кто помог мне в создании этого руководства, особенно Кевина Кюхльвейна, Кристин Падески, Томаса Эллиса, Дональда Била, Э. Томаса Дауда и Ричарда Басиса. Выражаю признательность Тине Инфорзато, Хелен Уэллз и Барбаре Черри, подготовившим рукопись, а также Рейчел Тичер и Хизер Богданофф, которые помогли мне нанести завершающие штрихи.

                                                                                                                 Глава 1