Текст книги "Когнитивная терапия: полное руководство"
Автор книги: Джудит Бек
сообщить о нарушении
Текущая страница: 6 (всего у книги 25 страниц) [доступный отрывок для чтения: 10 страниц]
Вот пример успешного анализа домашнего задания.
Т: Следующий вопрос нашей повестки дня – домашнее задание. Что вы выполнили?
П: Я прочитала брошюру о депрессии.
Т: Вы захватили ее с собой? Не могли бы вы достать ее? Скажите, пожалуйста, что полезного для себя вы нашли в этой книге? Что показалось вам важным? ( Терапевт и пациентка несколько минут обсуждают содержание брошюры.)У вас остались вопросы по книге? Есть что-то, с чем вы не согласны или что не поняли?
П: Нет, это очень полезная книга.
Т: Хорошо. Еще у вас было задание отслеживать автоматические мысли, возникающие во время изменения настроения.
П: Я пыталась, но мне не всегда удавалось понять, о чем я думаю.
Т: Это нормально. Мы будем говорить об автоматических мыслях на каждой сессии, до конца терапии. Что касается этого домашнего задания, удалось ли вам распознать хоть какие-тоавтоматические мысли при изменении настроения?
П: Да, но я не записала их.
Т: А что это была за ситуация?
П: Я сидела в классе и вдруг начала сильно тревожиться.
Т: И о чем вы думали в тот момент?
П: Я думала, что скоро экзамен и нет никакой надежды на то, что я успею подготовиться.
Т: Хорошо. Позвольте, я запишу это, и мы вернемся к этим мыслям через которое время, когда будем говорить об экзамене.
Вторая и последующие сессии: структурирование и формат 77
П: Конечно.
Т: Какие еще автоматические мысли вы отметили на этой неделе?
П: Больше никаких.
Т: Хорошо. Давайте перейдем к следующему пункту домашнего задания. Вы дополнили свой список целей?
П: Нет. Я просматривала его, но больше ничего не придумала.
Т: Если захотите что-нибудь добавить, скажите мне об этом. А удалось ли вам напоминать себе о том, что вы испытываете разнообразные трудности из-за депрессии, а не потому, что ленивы?
П: С этим я справилась. Несколько раз ловила себя на мыслях о лени и тут же напоминала себе о депрессии.
Терапевт стремится проанализировать все пункты домашнего задания, поэтому он отмечает автоматические мысли Салли как вопрос для обсуждения на сессии. Терапевт не должен рассматривать домашнее задание отдельно от всех остальных пунктов повестки дня. Многие опытные специалисты объединяют анализ домашнего задания с работой по повестке дня. Однако начинающий терапевт нуждается в более четком представлении о том, где именно он сейчас находится и что еще предстоит выполнить. В этом случае легче придерживаться точного плана и лишь отмечать темы, которые предстоит обсудить позднее. Начинающим терапевтам легче, например, углубиться в дискуссию об экзамене в ущерб анализу остальной части домашнего задания.
ОБСУЖДЕНИЕ ВОПРОСОВ ПОВЕСТКИ ДНЯ, ОПРЕДЕЛЕНИЕ
НОВОГО ДОМАШНЕГО ЗАДАНИЯ И ПЕРИОДИЧЕСКОЕ
ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ
В большинстве случаев терапевт спрашивает пациента, с какого пункта повестки дня тот хочет начать обсуждение. Поступая так, терапевт побуждает пациента к активности, укрепляет его уверенность в себе и подводит его к осознанию собственной ответственности. Иногда право выбора первой темы для обсуждения терапевт оставляет за собой, особенно если полагает, что выбор определеннойтемы будет более полезным и приведет к улучшению состояния пациента («Вы не против, если мы начнем с проблемы в отношениях с начальником?»).
Терапевт формулирует собственные цели обсуждения каждой темы. Так, на второй сессии терапевт не только старается помочь Салли решить некоторые проблемы, но и:
78 Глава 4
• устанавливает связь обсуждаемой темы с терапевтическими целями Салли;
• усиливает когнитивную модель;
• продолжает обучать Салли выявлению ее автоматических мыслей, стремится улучшить самочувствие Салли, помогая ей правильно реагировать на тревожные мысли;
• как всегда, поддерживает и укрепляет раппорт, выражая понимание и принятие пациентки.
ПОВЕСТКА ДНЯ. ПУНКТ № 1
Т: Взгляните на повестку дня. Как вы думаете, с чего нам лучше начать? Выбирайте – поговорим о предстоящем экзамене или о характере улучшений в терапии?
П: Я думаю, об экзамене. Этот вопрос очень меня волнует.
Т: Эта тема касается двух ваших терапевтических целей – улучшения успеваемости и уменьшения волнения перед экзаменами, так?
П: Да.
Т: Расскажите, пожалуйста, как прошла эта неделя. Как вам давалась учеба? Получалось ли сосредоточиться на занятиях?
П: Я никак не могла начать подготовку к экзамену. Всякий раз, когда я усаживалась за письменный стол, я начинала сильно волноваться. Иногда я не осознав ала, что мои мысли блуждают, и потом мне приходилось перечитывать несколько страниц заново.
Т: А когда экзамен, и сколько глав нужно выучить? (Стремится получить больше сведений, чтобы распознать возможные искажения мышления пациентки и помочь ей решить проблему)
П: Через две недели. Всего десять глав.
Т: И сколько вы уже прочли?
П: Три главы.
Т: Есть что-нибудь в этих трех главах, в чем вы не разобрались?
П: Очень много.
Итак, в двух словах: через две недели у вас экзамен, и вы беспокоитесь, что не успеваете как следует к нему подготовиться. Верно?
П: Да.
На первом этапе терапевт стремится получить полное представление о проблеме. Он ненавязчиво учит пациентку, как можно выразить проблему "в двух
Вторая и последующие сессии: структурирование и формат 79
словах". Затем терапевт подводит Салли к выявлению ее автоматических мыслей, побуждая ее вспомнить конкретнуюситуацию.
Т: Можете ли вы вспомнить недавний случай, когда вы думали об учебе или собирались позаниматься, но в этот момент начали сильно тревожиться?
П: Конечно... Вчера вечером.
Т: В котором часу? И где вы были?
П: Это было около половины восьмого вечера. Я шла в библиотеку.
Т: Вы можете мысленно вернуться туда? Сейчас 19:30, вы идете в библиотеку... О чем вы думаете?
П: Что будет, если я завалю экзамен? И меня отчислят из колледжа?
Т: Отлично. Вам удалось выявить важные автоматические мысли. Как они повлияли на ваше самочувствие? Что вы испытали? Тревогу?
П: Да, очень сильную тревогу.
Т: Остановились ли вы и спросили себя: "Что будет, если я сдам экзамен? И успешно закончу этот курс?" (На примере этой проблемы, прежде чем приступить к ее решению, терапевт усиливает когнитивную модель)
П: Нет.
Т: А если бы вы сделали так, как вы думаете, что произошло бы с вашим настроением?
П: Если бы я поверила этому, мне бы стало лучше.
Т: Позвольте, я подробнее расскажу вам об этих мыслях. Их называют автоматическими,потому что они возникают неожиданно. Чаще всего вы даже не осознаете их. Зато вы замечаете, что вам стало тревожно или грустно, – и эти эмоции вызваны именно автоматическими мыслями. И даже осознавэти мысли, вы вряд ли решите оценить, насколько они точны, насколько достоверны. Вы просто принимаете их за правду. Поэтому то, чему вам предстоит научиться здесь, в процессе терапии, – это выявлять автоматические мысли и оценивать их: отражают ли они действительность или искажены. А теперь давайте подробнее рассмотрим первую мысль. Какие существуют доказательства того, что вы завалите экзамен? (Начинает процесс оценивания автоматических мыслей.)
П: Ну, я совсем не разбираюсь в этой теме.
Т: Совсем?
П: Ну да... Кроме того, до экзамена осталось совсем мало времени.
Т: А существуют ли доказательства того, что вы можете не завалитьэкзамен?
80 Глава 4
П: Я хорошо написала первую контрольную работу.
Т: Что-нибудь еще?
П: Я разобралась в первых двух главах лучше, чем в третьей. Но с третьей главой у меня действительносерьезные проблемы.
Т: Что бы вы могли сделать, чтобы получше разобраться в этой главе? (Начинает процесс решения проблемы; побуждает пациентку проявить инициативу.)
П: Я могу перечитать ее. И просмотреть конспект лекций.
Т: Еще что-нибудь?
П: (С сомнением.)Больше ничего не могу придумать.
Т: Можете ли вы попросить кого-нибудь помочь вам?
П: Думаю, я могу обратиться к помощнику преподавателя или одному из студентов -старшекурсников.
Т: Кажется, это неплохие варианты! А теперьчто вы думаете о своем предсказании, что вы завалите экзамен?
П: Теперь я понимаю, что часть материала уже усвоила. Может быть, я могла быпостараться осилить и остальную часть.
Т: А как вы себя теперь чувствуете?
П: Немного лучше. Меньше волнуюсь.
Т: Подведем итог. На этой неделе у вас было много автоматических мыслей, из-за которых вы сильно тревожились. Но когда вы прекратили принимать эти мысли за истину и подошли к ним с позиций здравого смысла, оказалось, что у вас есть много возможностей подготовиться к экзамену и успешно его сдать. Правильно?
П: Да.
Т: В качестве домашнего задания на следующую неделю я прошу вас снова обращать внимание на изменения настроения и отслеживать сопутствующие им автоматические мысли. В этих мыслях может содержаться зерно истины, но чаще всего они тем или иным образом искажены. В следующий раз мы вместе рассмотрим доказательства, чтобы определить, являются ли мысли, которые вы записали, абсолютно точными или нет. Хорошо?
П: Да.
Т: Имейте в виду, что выявление и оценка мыслей – это навык, и он совершенствуется в процессе практики, подобно тому, как учатся водить машину или печатать вслепую. Вначале у вас будет получаться не очень хорошо, но со временем – все лучше и лучше. На следующих сессиях мы будем много
Вторая и последующие сессии: структурирование и формат 81
тренироваться. Посмотрим, как вам удастся выполнить домашнее задан не по выявлению автоматических мыслей. Но не ожидайте от себя мгновенного успеха.
П: Хорошо.
Т: Еще одно замечание. Когда вы будете записывать автоматические мысли, все время напоминайте себе, что эти мысли могут быть правдой, а могут и не быть.В противном случае записывание мыслей перед тем, как вы научитесь оценивать их, может несколько ухудшить ваше состояние.
П: Хорошо.
Т: Запишите это своими словами, прямо сейчас. (Терапевт закрепляет понимание пациенткой домашнего задания.)И еще, давайте посмотрим, может быть, какую-то часть предыдущего домашнего задания вы хотели бы продолжить выполнять и на этой неделе? И возможно, вы захотите составить план подготовки к экзамену (рис. 4.2).
1. Когда в чувствую, что у меня меняется настроение, спросить себя: «О чем я думаю прямо сейчас?» и записать свои автоматические мысли (которые могут быть правильными, а могут и не быть). Стараться делать это хотя бы раз в день.
2. Если я не могу выя вить автоматические мысли, просто описать (письменно) ситуацию. Помнить, что распознавание автоматических мыслей – такой же навык, как и другие, и что со временем у меня будет получаться все лучше и лучше.
3. Попросить Рона помочь мне разобраться с главой 5 учебника по экономике.
4. Перечитывать записи, сделанные во время сессии.
5. Продолжить занятия бегом/плаванием. Три раза пригласить с собой Джейн (соседку по комнате).
Рис. 4.2.Домашнее задание Салли (сессия 2)
На этом этапе сессии терапевт одновременно достигает многих целей. Он обращается к вопросу повестки дня, который очень беспокоит пациентку; затрагивает вопросы, связанные с терапевтическими целями пациентки; предоставляет пациентке больше информации об автоматических мыслях; помогает пациентке выявлять, оценивать автоматические мысли и правильно реагировать на травмирующие ее мысли; способствует некоторому улучшению ее состояния, снижает ее тревогу; определяет домашнее задание и предостерегает пациентку от завышенных ожиданий в отношении качества выполнения домашнего задания.
Процесс обучения пациента выявлению и оценке его автоматических мыслей подробно рассматривается в главах 6 и 8.
ПОВЕСТКА ДНЯ. ПУНКТ № 2
На следующем этапе сессии терапевт рассказывает пациенту о характере улучшений в терапии. Закончив предыдущую часть сессии, терапевт кратко подводит итог.
82 Глава 4
Т: Мы поговорили о вашем экзамене и о том, как ваши автоматические мысли вызывают тревогу и препятствуют решению проблем. Теперь, если вы не против, я хочу поговорить о характере улучшений в терапии.
П: (Кивает.)
Т: Я рад, что сегодня вам немного лучше, и надеюсь, что ваше состояние будет улучшаться и в дальнейшем. Но, скорее всего, вы не будете чувствовать себя все времялучше, день ото дня, до тех пор, пока не вернетесь к своему прежнему состоянию. Вам следует ожидать как подъемов, так и спадов настроения. Есть причина, по которой я предупреждаю об этом. Представьте, о чем вы можете подумать, если будете ожидать непрерывных улучшений, но однажды почувствуете себя немного хуже?
П: Скорее всего, я подумаю, что мне никогда не выбраться из депрессии.
Т: Правильно. Поэтому запомните, что мы предусмотрели возможное ухудшение состояния. Это периодическое движение назад – неотъемлемая часть общего процесса улучшений. Хотите записать что-то из сказанного мною?
В главе 15 приведен более полный фрагмент беседы о профилактике рецидива и графическое изображение нормального хода улучшений.
ПЕРИОДИЧЕСКОЕ ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ
Во время сессии терапевт подводит итоги двух типов. Первый тип – это краткое подведение итогов, когда завершен определенный этап терапии и оба – и пациент, и клиент – имеют четкое представление о том, чего они только что достигли и, что будут делать дальше.
Итак, мы поговорили о вашей проблеме нехватки времени и сил возобновить занятия бегом. Мы договорились, что вы попробуете в качестве эксперимента два раза за следующую неделю выйти на пробежку. Вы не возражаете, теперь мы перейдем к обсуждению домашнего задания, которое вы выполняли в течение предыдущей недели? Удалось ли вам выявить автоматические мысли?
Второй вид подведения итогов касается содержания того, что представлено пациентом. Здесь терапевт кратко подытоживает суть сказанного пациентом, стараясь использовать слова пациента. Зачастую пациенты описывают проблему в мельчайших подробностях, и терапевт подводит итог, чтобы убедиться, он уловил суть жалобы пациента, а также представить ее в более сжатом виде, понятном для обоих. Терапевт демонстрирует когнитивную модель – снова и снова. Он использует слова пациента, чтобы тот почувствовал, что он правильно понят, а также чтобы удержать внимание пациента на актуальных для него проблемах.
Вторая и последующие сессии: структурирование и формат 83
Т: Позвольте мне убедиться, что я правильно вас понял. Вы размышляли, как бы вам найти работу на неполный рабочий день, и у вас появилась мысль: «У меня ничего не получится!» Вам стало грустно, вы закрыли газету с объявлениями, легли в кровать и проплакали полчаса. Правильно?
Если бы терапевт пересказал информацию, поданную пациенткой, своими словами и не использовал ее собственные слова ("Кажется, вы не очень-то уверены в том, что сумеете достичь успеха в работе с неполной занятостью"), он ослабил бы интенсивность автоматических мыслей и эмоций пациентки, и последующая оценка мыслей оказалась бы менее эффективной.
Кроме того, подведение итогов, сформулированное словами терапевта, может привести к тому, что пациентка почувствует, будто ее неточно поняли.
П: Нет, это не означает, что я не уверена в успехе; я боюсь, что не справлюсь в принципе.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОЕ ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ И ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ
В отличие от сказанного выше (предыдущих этапов сессии), во время заключительного подведения итоговтерапевт воздерживаетсяот активизации негативных мыслей, ухудшающих состояние пациента. Он стремится в оптимистическом тоне подчеркнуть главные моменты, раскрытые на протяжении сессии. На первых сессиях подводит итог сам терапевт, позднее эта роль переходит к пациенту. Подводить итоги легче, имея под рукой краткие записи, сделанные во время сессии. Представляем пример заключительного подведения итогов и обратной связи.
Т: У нас осталось всего лишь несколько минут. Вы не против, если я подытожу нашу работу и затем попрошу вас поделиться своим восприятием сегодняшней сессии?
П: Хорошо.
Т: Мне кажется, что на этой неделе у вас было меньше безнадежных мыслей и поэтому депрессия пошла на убыль. С другой стороны, у вас было много негативных предсказаний в отношении предстоящего экзамена и, как следствие, усилилась тревожность. Но когда мы рассмотрели доказательства того, что вы провалите экзамен, предсказание оказалось неубедительным. Вместе мы определили несколько эффективных способов получше подготовиться к экзамену, и некоторые из них вы опробуете на следующей неделе. Мы также обсудили, о чем вы должны напомнить себе в том случае, если ваше самочувствие вновь ухудшится. Наконец, мы поговорили о выявлении и оценке ваших автоматических мыслей – это навык, в котором вам предстоит практиковаться в ходе всей терапии. Кажется, ни о чем не забыл?
84 Глава 4
П: Вроде бы, нет...
X: Сказал ли я сегодня что-нибудь неприятное или такое, что беспокоит? Или сделал что-то неправильно?
П: Я немного волнуюсь, что у меня может наступить ухудшение.
Т: Да, ухудшение возможно, и если вы почувствуете, что вам стало намного хуже, позвоните мне, не дожидаясь следующей сессии. С другой стороны, ваше настроение может и улучшиться – кто знает?
П: Я надеюсь на это.
Т: Должны ли мы включить вопрос "Возможные ухудшения состояния" в повестку дня следующей сессии?
П: Наверное, да.
Т: Что еще беспокоит вас в связи с этой сессией?
П: Гм... Плохо, что раньше я не знала, как мне улучшить свою учебу.
Т: В следующий раз мы можем поговорить об этом подробнее. Можем сформулировать этот пункт повестки дня так: что мешает вам самостоятельно успешно разрешать проблемы. Хорошо? Увидимся через неделю.
Если терапевт чувствует, что пациент не предоставил полную обратную связь, или полагает, что пациент может уйти, не осознав в полной мере то, что усвоил, он предлагает ему заполнить Отчет о проделанной работе (см. рис. 3.3), но или в письменной форме.
ТРЕТЬЯ И ПОСЛЕДУЮЩИЕ СЕССИИ
Начиная с третьей, сессии проходят в одном и том же формате. Содержание варьируется в зависимости от жалоб, проблем и целей пациента, а также целей терапевта. В этом разделе мы коснемся хода терапии на протяжении сессий. Подробнее описание планирования лечения вы найдете в главе 16.
Как мы уже упоминали, вначале терапевт берет на себя составление повестки дня, активно помогает пациенту выявлять и оценивать автоматические мысли, определяет домашнее задание и подводит итоги сессии. Со временем ответственность постепенно смещается на пациента. К концу курса терапии большую часть повестки дня определяет пациент. Он же использует для оценки собственного мышления такие средства, как бланк для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ) (см. главу 9), устанавливает для себя домашнее задание и подводит заключительный итог терапевтической сессии.
В течение курса терапии фокус внимания смещается с автоматических мыслей на исследование укоренившихся убеждений пациента (см. главы 10 и 11). Происходят и изменения в относительном акцентировании поведенческих
Вторая и последующие сессии: структурирование и формат 85
аспектов, хотя они и менее предсказуемы. Пациентов с депрессией с самого начала терапии следует побуждать планировать свои занятия и вести более активный образ жизни (см. главу 12). (Пациенты, страдающие глубокой депрессией, вначале могут быть не способны к когнитивной работе, поэтому терапевт старается активизировать их поведенческую активность и воздерживается от когнитивных вмешательств до тех пор, пока состояние пациента не улучшится хотя бы в некоторой степени.) Когда терапия подходит к заключительной стадии, акцент смещается на подготовку пациента к завершению лечения и обучение его профилактике рецидива (см. главу 15).
Планируя индивидуальную сессию, терапевт учитывает текущую стадию терапии. Как подчеркивалось в главе 2, он управляет процессом терапии, используя концептуализацию пациента. Перед началом сессии терапевт заносит вопросы повестки дня в бланк "Заметки о ходе терапии" (см. рис. 4.3), но готов к тому, чтобы в случае необходимости пренебречь ими. Когда пациент рассказывает о своем настроении, о том, как прошла неделя, и определяет пункты повестки дня, терапевт мысленно формулирует конкретную цель или цели на данную сессию. Например, на третьей сессии цели терапевта следующие: обучить Салли оценивать свои автоматические мысли в структурированной форме и убедить ее продолжать планировать приятное проведение досуга. Во время четвертой сессии терапевт обсуждает с пациенткой проблемы с поиском работы на неполный рабочий день и учит правильно реагировать на негативные автоматические мысли. Терапевт постоянно стремится совместить свои цели с вопросами, предложенными пациентом в качестве повестки дня. Таким образом, он обучает ее решению проблем и навыкам когнитивной реструктуризации в контексте ситуаций, которые она выносит па терапию.Это сочетание решения проблем и помощи пациенту в реагировании на его мысли обычно дает терапевту и пациенту достаточно времени, чтобы рассмотреть только одну или две проблемы из заявленных в повестке дня па данную сессию.
В процессе сессии терапевт делает заметки, которые помогают ему уточнить концептуализацию, отслеживать ход сессии и планировать последующие сессии (см. рис. 4.3). Кроме того, терапевт берет себе копию заметок, сделанных пациентом. Целесообразно отмечать обсуждаемые проблемы, дисфункциональные мысли и убеждения (записанные слово в слово), степень изначальной веры в них пациента, вмешательства по ходу терапии, сравнительный успех этих вмешательств, новые, измененные мысли и убеждения и степень уверенности в них пациента, содержание домашнего задания и предполагаемые пункты повестки дня на следующую сессию. Даже опытным терапевтам не всегда удается запомнить вес эти важные факты без записей.
В этой главе речь идет о структуре и формате типичной ранней терапевтической сессии и кратко описывается процесс терапии. Следующая глава
86 Глава 4
посвящена проблемам, возникающим в ходе структурирования сессий, а глава 16 подробно описывает принципы планирования лечения перед началом каждой сессии, между сессиями и на протяжении всего курса терапии.
Рис. 4.3.Заметки о ходе терапии
Глава 5
ТРУДНОСТИ В СТРУКТУРИРОВАНИИ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СЕССИИ
В структурировании сессий неизбежно возникают трудности. Когда терапевт выявляет наличие проблемы, он вначале четко определяет ее, затем концептуализирует, почему она возникла, и наконец, разрабатывает решение, которое не разрушило бы терапевтический альянс.
Общераспространенная трудность заключается в том, что терапевту не удается эффективно социализировать пациента [5]
. Во многих случаях терапевту необходимо лишь углубить свои навыки в проведении социализации или оценить и проанализировать собственные автоматические мысли о структурировании сессий.
Терапевту важно осознавать, что пациент, который не знаком с когнитивной терапией, не знает наперед, что терапевт попросит его рассказать о прошедшей неделе, описать настроение и кратко определить повестку дня. Пациент также не предполагает, что от него будут ожидать подведения итогов сессии, обратной связи; а также того, что ему предстоит запоминать содержание сессий и ежедневно выполнять домашние задания. Когнитивный терапевт обучает пациента не только определенным навыкам, но и новым способам взаимоотношений с терапевтом (особенно это касается тех, кто подвергался воздействию других видов психотерапии) и/или новому отношению к его трудностям, чтобы пациент мог принять более адаптивный, направленный на решение проблем подход.
Поэтому терапевт должен снова и снова представлять пациенту каждый из элементов терапевтической сессии, давать их логическое обоснование и исследовать результаты проведенной работы с помощью обратной связи, В противном случае пациент не предоставит терапевту наиболее важной информации, и следовательно, сессия окажется менее успешной.
87
88 Глава 5
Другая распространенная сложность в структурировании сессий заключается в нежелании пациента следовать установленной структуре сессии в связи с его самовосприятием, дисфункциональными убеждениями о себе, о терапевте и/или процессе терапии. В этом случае терапевт концептуализирует причины возникновения данной проблемы и продумывает способ ее решения. У него есть следующие возможности.
• Признать дискомфорт пациента, но настаивать на соблюдении установленных правил проведения сессии, например, в качестве эксперимента.
• Позволить пациенту доминировать и контролировать ход сессии – поначалу.
• Договориться с пациентом, то есть найти компромисс, который устраивал бы обоих, и со временем подвести пациента к соблюдению стандартной структуры сессии.
Чаще всего наиболее целесообразен последний способ решения проблемы.
Как терапевт определяет, из-за чего возникли трудности в соблюдении установленного порядка сессии – из-за ошибочной концептуализации или из-за нежелания пациента придерживаться установленной извне (якобы навязанной ему) структуры? Вначале терапевт продолжает социализировать пациента в когнитивной терапии и оценивает его вербальные и невербальные реакции. В том случае, если причины сопротивления пациента вызваны всего лишь трудностями с социализацией, ответы пациента довольно нейтральны (или, возможно, слегка самокритичны), и в дальнейшем он легко идет на уступки. Если же пациент демонстрирует ярко выраженные отрицательные эмоции, он, вне всякого сомнения, негативно воспринимает запрос терапевта. В этом случае терапевту следует выявить и подробно проанализировать все реакции пациента.
Третья распространенная трудность в соблюдении установленной структуры сессий возникает, если манера высказываний терапевта чересчур требовательная или контролирующая. Терапевт может выявить эту проблему, прослушивая аудиозапись или просматривая видеозапись сессии, и при первой же возможности исправляет допущенную ошибку: "Мне кажется, что на прошлой сессии я выразился чересчур жестко. Я прошу прощения и хочу убедиться, что вы согласны с тем, как будут проходить сессии".
Перейдем к рассмотрению типичных проблем, возникающих на каждой стадии терапевтической сессии, исключая те, которые возникли из-за грубых ошибок терапевта.
Трудности в структурировании терапевтической сессии 89
ОБЗОР МИНУВШЕЙ НЕДЕЛИ
Нередко сложности возникают, когда пациент начинает сессию с излишне детализированного или сбивчивого рассказа о событиях минувшей недели. В этом случае терапевт мягко, но настойчиво прерывает монолог пациента, подчеркивая важность сосредоточения в рамках одной терапевтической сессии на определенных проблемах.
Терапевт: Позвольте, я прерву вас на секунду. Мне очень важно увидеть общую картину прошлой недели и углубиться в детали, но немного позже. А сейчас не могли бы вы просто сказать мне, какой была эта неделя в двух, трех или четырех предложениях? Оказалась ли эта неделя в целом удачной? Или была неудачной? Или ваше настроение менялось – вы испытывали как подъемы, так и спады? Что произошло важного?
Если пациент продолжает углубляться в детали, вместо того чтобы сделать краткий обзор, терапевт может продемонстрировать, чего он ожидает от пациента.
Т: Я понимаю, что вы хотите сказать: "Это была довольно сложная неделя. Я поссорился с другом, я постоянно тревожился и не мог сосредоточиться на работе". Это и есть общая картина, о которой я говорил. Она поможет мне определить важные моменты, которые следует включить в повестку дня и о чем следует поговорить позже. Стало ли вам теперь понятнее, чего я ожидаю от вас, когда в начале сессии спрашиваю, как прошла неделя? Сможете ли вы впредь отвечать мне подобным образом?
Позже, по ходу сессии, терапевт напоминает пациенту, чтобы перед началом следующей сессии он мысленно подготовился к общему (всего лишь в несколько предложений) обзору минувшей недели.
Бывает, что пациент отлично понимает, чего от него ждут, и способенпредставить точный обзор, но не желаетэтого делать. Если терапевт предполагает, что вопрос о причинах отказа следовать установленным правилам способен разрушить терапевтический альянс, он может позволить пациенту на данной стадии сессии действовать но своему усмотрению. (Принимая такое решение, терапевт учитывает вербальные и/или невербальные реакции пациента на прежние попытки структурировать процесс лечения, а также прямые утверждения пациента о его предпочтениях относительно процесса терапии либо сообщения самого пациента, который заявлял о своей бурной негативной реакции на попытки окружающих контролировать его или оказывать на него давление.)
Пациентов, которые принимают идею структурирования сессии "в штыки", не так уж много. Обычно терапевт может спокойно исследовать причины
90 Глава 5
сопротивления пациента и затем совместно с ним решить эту проблему. Попросив пациента рассказать о минувшей неделе более кратко, четко и по существу и отметив сдвиг в сторону негативных реакций, терапевт может спросить: «О чем вы подумали, когда я попросил вас рассказать о прошедшей неделе в нескольких словах?» Выявив автоматические мысли пациента, терапевт может:
• помочь ему оценить достоверность этих мыслей (насколько они отражают объективную реальность);
• применить технику падающей стрелы (см. главу 10), чтобы установить значение для пациента этих мыслей;
• произнести эмпатическое утверждение и приступить непосредственно к решению проблемы.
Предпочтительным обычно является последний из представленных вариантов. А предлагать пациенту оценить его мысли в тот момент, когда он раздражен, следует очень осторожно. Если терапевт проявляет заботу о пациенте и готовность искать компромисс, тот часто перестает воспринимать терапевта как чрезмерно контролирующего и оказывающего давление (соответствующее действительности или нет).
