Текст книги "Всемирная история: в 6 томах. Том 4: Мир в XVIII веке"

Автор книги: авторов Коллектив

сообщить о нарушении

Текущая страница: 3 (всего у книги 80 страниц) [доступный отрывок для чтения: 29 страниц]

Во второй половине XVIII столетия возник принципиально новый подход к борьбе с болезнями и высокой смертностью населения. В результате усилий ряда выдающихся государственных деятелей, врачей и правоведов (Й. Зонненфельс, Г. ван Свитен, И.П. Франк, Ж.М.Ф. де Лассон, Ф. Вик Д’Азир, П. Кабанис, А.И. Васильев и др.) сначала во владениях Габсбургов, затем во Франции и России, профилактика заболеваемости и восстановление здоровья в случаях его утраты начали рассматриваться как важнейшие средства обеспечения «внутренней безопасности государства». Врачебные корпорации этих стран постепенно утратили прежнюю независимость, врачи превратились в должностных лиц, наделенных полномочиями «контроля и принуждения», а их профессиональная деятельность стала одним из инструментов государственного управления.

Была разработана и начала активно внедряться концепция так называемой «медицинской полиции», представляющая собой научно обоснованный и законодательно закрепленный комплекс мер государственно-полицейского вмешательства в частную и общественную жизнь подданных с целью «охраны и восстановления их здоровья».

Комплекс мер «медицинской полиции» включал пять главных направлений практической деятельности органов государственной власти. Условно говоря, первое из них состояло в создании и организации работы высших государственных врачебных инстанций. В Австрии такими инстанциями стали Санитарно-придворная депутация (1753) и реформированный в начале 50-х годов венский медицинский факультет, во Франции – Королевское медицинское общество (1778) и Санитарный совет (1802), в России – Медицинская коллегия (1764), Врачебные управы (1797), Медицинский совет и особая экспедиция департамента Министерства внутренних дел (1803). В отличие от существовавших прежде медицинских и санитарных комиссий и коллегий (канцелярий), занимавшихся главным образом контролем над аптеками, проведением судебно-медицинских освидетельствований, выдачей разрешений на врачебную практику и оповещением о возникновении эпидемий, вновь созданным структурам вменялось в обязанность установление полного административного и научно-методического контроля над деятельностью всех врачей в государстве.

К числу первоочередных задач этих структур относилось осуществление непрерывного сбора данных о заболеваемости на всей территории своих государств, выявление связи заболеваемости с особенностями физической и социальной среды обитания людей, разработка на основе этих материалов лечебно-профилактических рекомендаций, доведение их до сведения практикующих врачей и осуществление постоянного надзора за их неукоснительным соблюдением. По меткому выражению М. Фуко («Рождение клиники»), французское Королевское медицинское общество служило «местом централизации науки, регистрирующей и решающей инстанцией для всех областей медицины… официальным органом коллективного сознания патологических феноменов, сознания, которое разворачивается… в пространстве нации».

Организация непрерывного сбора информации о заболеваемости служила одновременно и целям раннего выявления эпидемий. При возникновении «в одном месте в одно время» более пяти случаев одного заболевания представители центрального органа управления должны были лично выезжать на место вспышки и проводить противоэпидемические мероприятия. Кроме того, названные высшие государственные врачебные инстанции занимались привлечением врачей на государственную службу и их равномерным распределением по территории государств, активно участвовали в разработке и совершенствовании врачебно-санитарного законодательства, осуществляли экспертизу публиковавшихся медицинских сочинений.

Руководство этими структурами осуществляли люди из ближайшего окружения коронованных особ, пользовавшиеся их абсолютным доверием и поддержкой: в Австрии – лейб-медик императрицы Марии Терезии барон Г. ван Свитен, во Франции – лейб-медик Людовика XVI Ж.М.Ф. де Лассон, в России – барон А.И. Васильев и граф В.П. Кочубей.

Второе направление деятельности органов государственной власти в сфере внедрения медицинской полиции – борьба с шарлатанами и обеспечение населения квалифицированными врачами. Основным средством борьбы с шарлатанами и знахарями были полицейские меры по выявлению и суровому наказанию лиц без медицинского образования, занимавшихся медицинской деятельностью. Для увеличения количества врачей и повышения уровня их профессиональной подготовки была проведена масштабная реформа высшего медицинского образования, предусматривавшая отмену на медицинских факультетах большинства университетских свобод и отказ от канонической университетской традиции. Согласно этой традиции, насчитывавшей к середине XVIII в. более пяти веков, медицинские факультеты не готовили врачей, пригодных для практической деятельности, а выпускали широко образованных в теоретическом плане медиков – кандидатов (бакалавров) медицины, не имевших права на самостоятельную врачебную практику. Желавшие получить такое право (а это была лишь часть выпускников медицинских факультетов) должны были пройти послеуниверситетскую практическую стажировку под руководством опытного врача и сдать специальный экзамен.

В ходе реформы деятельность высших медицинских учебных заведений была полностью переориентирована на подготовку и выпуск врачей с правом на самостоятельную практику. Важнейшим условием этой переориентации стала организация клиник и введение клинического преподавания, предусматривавшего обязательное обучение студентов навыкам самостоятельной работы с больными. Кроме того, были отменены свобода преподавания для профессоров и свобода обучения для студентов, разработаны и внедрены обязательные учебные программы, организованы строгие этапные и выпускные испытания, которые одновременно служили и государственной аттестаций на право врачебной практики. В Австрии эти преобразования были осуществлены в 50-80-е годы XVIII в. благодаря прямому вмешательству государства в деятельность университетов. Во Франции – путем ликвидации медицинских факультетов университетов, признанных оплотом средневековой корпоративной медицины, и создания в 90-е годы XVIII в. учебных медицинских заведений нового типа, так называемых «школ здоровья» (в Париже, Страсбурге, Монпелье). В России в конце XVIII – первой четверти XIX в. были фактически использованы оба пути: организованы две медико-хирургические академии (в Санкт-Петербурге и Москве), четыре медицинских института (в Вильно, Москве, Казани, Харькове) и реорганизованы медицинские факультеты пяти университетов (Москвы, Казани, Харькова, Вильно и Дерпта). На протяжении XIX в. аналогичные преобразования были осуществлены в подавляющем большинстве стран Европы.

Третье направление – разработка совместными усилиями врачей и правоведов специального врачебно-санитарного законодательства. Уже первый опыт внедрения системы мер медицинской полиции показал, что действовавших общих законов недостаточно для эффективного решения проблем «охраны и восстановления здоровья», а существующие отдельные медико-санитарные нормативные акты не соответствуют уровню развития медицинской науки и практики.

В 60-х годах XVIII в. началась активная разработка новой системы юридических норм, регулирующих порядок взаимоотношений между людьми «во всем, что касается сохранения их здоровья», и обеспечивавших возможность как для каждого отдельного лица, так и общества в целом, защиты от опасных для здоровья действий со стороны других лиц. Были установлены ответственность и правовой статус врачей; регламентированы создание и деятельность государственных органов, участвующих в решении проблем охраны здоровья.

Разрабатывались новые и совершенствовались действовавшие законы против фальсификации съестных припасов и торговли испорченными, вредными для здоровья потребителей продуктами; об охране чистоты воздуха, об обороте ядовитых веществ, о порядке погребения мертвых тел, о благоустройстве городов и другие законы, регламентирующие «санитарную жизнь государства». Особое внимание уделялось законам, на которых основывались мероприятия против распространения эпидемических и заразных болезней. В XVIII в. наибольших результатов в этом направлении удалось достичь в Австрии, где был разработан и 2 января 1770 г. высочайше утвержден «Санитарный норматив» – первый специальный свод врачебно-санитарных правил и установлений, обязательный для исполнения на всей территории империи.

Четвертое направление – формирование государственной системы помощи нуждающимся, детям-сиротам, престарелым и инвалидам. Актуальность этой задачи в контексте становления медицинской полиции определялась результатами исследований эпидемических процессов, выполненных в конце XVII – первой половине XVIII в. Они показали, что, во-первых, именно в этих группах населения наблюдались максимальные показатели заболеваемости и смертности, а во-вторых, что эпицентрами возникавших эпидемий чаще всего становились места массового скопления нищих.

Если еще в первой половине XVIII столетия действия государства в отношении наиболее уязвимых групп населения основывались на наказании, угрозах и применении силы, а призрением занималась, главным образом, церковь, то во второй половине столетия в России, Австрии, Франции, ряде германских государств забота о нищих, престарелых и инвалидах была юридически признана непременной обязанностью государства.

Началась реконструкция старых и строительство новых богаделен, приютов, работных, инвалидных, воспитательных и сиротских домов. Развернулась масштабная больничная реформа, предусматривавшая значительное расширение больничной сети за счет строительства новых больниц и передачи в управление органов государственной власти церковных больниц и приютов. Например, во Франции только за период с 1775 по 1794 г. было организовано 11 крупных больничных учреждений. Госпитали (Necker, Cochin, Beaujon, Hopital des veneriens, Clinique de Perfectionnement, Maison Royale de Sante, 1775–1785) созданы заново; Salpetriere (1787) и Charenton (1791) отделены от сиротских домов; St. Antoine, Val-de-Grace, Matemite (1792–1794) возникли в результате закрытия и преобразования одноименных монастырей. Кроме того, были построены новые корпуса в госпиталях Hotel-Dieu (1790, 1801) и Charite (1790). В результате количество коек, например, в госпитале Charite увеличилось с 200 до 500. В России в конце XVIII – начале XIX в. больницы на 25-200 коек были открыты во всех губернских городах. В Вене в 1784 г. состоялось официальное открытие знаменитого госпиталя Krankenhaus на 2 тыс. пациентов.

Одновременно разрабатывались и внедрялись новые принципы больничного строительства, постепенно ликвидировавшие прежнее ужасающее положение дел в сфере оказания стационарной медицинской помощи. Была полностью устранена традиционная практика помещать больных в огромные общие палаты на десятки человек вне зависимости от их пола, возраста и характера заболевания. Вновь создававшиеся и реконструировавшиеся больницы и госпитали были разделены на корпуса или отделения, которые, в свою очередь, состояли из «тематических» палат («лихорадочные», «хронические», «неизлечимые», «венерические», «послеоперационные», «сумасшедшие» и др.). Было рассчитано предельное число коек в палате, оптимальный объем воздуха и воды, необходимые для каждого пациента; выделены особые помещения для операционных, приема и свидетельствования больных, вскрытия трупов. По инициативе выдающегося французского врача Ф. Пинеля были отменены традиционные жесткие меры «усмирения» психически больных (заковывание в кандалы, содержание в казематах, систематические телесные наказания и пр.), для них введены прогулки, организована трудотерапия.

Решающий вклад в разработку проблем больничного строительства внесла учрежденная в 1777 г. во Франции специальная «Комиссия по делам больниц», а также созданный в 1801 г. Центральный административный совет больниц Парижа, членом которого являлся один из главных идеологов французской госпитальной реформы П. Кабанис.

Пятым направлением стала практическая деятельность органов государственной власти в области обеспечения санитарного благополучия и формирования здоровых условий жизни населения. Основоположники концепции «медицинской полиции» были совершенно убеждены, что главными причинами возникновения эпидемий, высокой заболеваемости и смертности являются чудовищное санитарное состояние городов, практически полное отсутствие у населения личной чистоплотности и элементарных представлений о возможной опасности для здоровья со стороны различных факторов окружающей среды, существование множества крайне опасных для здоровья обычаев и привычек.

Подавляющее большинство частных домовладений и общественных зданий было переполнено разлагающимися нечистотами. По улицам европейских городов постоянно текли зловонные потоки отходов человеческой жизнедеятельности, которые, просачиваясь в подземные водоносные горизонты, загрязняли колодцы и реки. Моющих средств для уборки помещений или целей личной гигиены не существовало. Мылись в основном в естественных водоемах, причем редко. Нижнее и постельное белье являлось исключительной редкостью, а верхнюю одежду не меняли неделями. Запахи немытого тела, пота, гнилых зубов, обилие насекомых (блох, вшей) считались нормальными явлениями. Ели преимущественно руками, которые в лучшем случае ополаскивались или вытирались о тряпку. Процветало преднамеренное и непреднамеренное детоубийство, алкоголизм, проституция. Темные, узкие, неровные улицы в сочетании с отсутствием тротуаров и правил дорожного движения служили постоянным источником травматизма, а в тот период любая рваная рана, перелом или сильный ушиб зачастую становились причиной тяжелой инвалидности или смерти.

Во второй половине XVIII в. начинается систематическая целенаправленная работа по исправлению описанного положения дел посредством широкого внедрения мер личной (индивидуальной) и общественной гигиены и профилактики.

Внедрение мер личной гигиены состояло в развертывании пропаганды среди населения элементарных медицинских знаний и практических гигиенических рекомендаций в отношении правильного питания, поведения, личной жизни, ухода за детьми, опрятности и содержания в чистоте собственного тела и жилища, пребывания «в чистом и свободном воздухе и умеренной теплоте». Особое внимание уделялось разъяснению смертельной опасности тесных физических (в том числе и сексуальных) контактов с незнакомыми людьми.

Использовались все существовавшие инструменты влияния на массовое и индивидуальное сознание. Огромными тиражами издавались научно-популярные пособия и наставления, плакаты, открытки, детские назидательные книги, которые бесплатно распространялись среди населения. Плакаты вывешивали для всеобщего ознакомления в местах наибольшего скопления людей. Университетские профессора и наиболее авторитетные врачи выступали с публичными популярными лекциями, которые широко рекламировались в газетах. Была задействована и церковь: по воскресным и праздничным дням проводились специальные мессы, на которых разъяснялись правила личной гигиены. Эти правила адаптировались для каждого прихода и напоминали молитвы, «чтобы даже самые невежественные лица и дети смогли их повторить».

В XVIII в. началось массовое производство зубного порошка; получили распространение носовые платки, ночные рубашки, столовые приборы; открывались общественные бани; был изобретен и получил признание ватерклозет со смывом клапанного типа и водяным затвором. Чистая одежда, отсутствие неприятных запахов и насекомых превратились в самые модные веяния времени, и постепенно сформировалось представление о том, что «цивилизованный» человек – это прежде всего человек вполне чистый и опрятный.

В сфере общественной гигиены и профилактики основные усилия органов государственной власти были сосредоточены на санитарной очистке и благоустройстве городов и проведении непосредственных противоэпидемических мероприятий.

В городах развернулась активная работа по освещению улиц, строительству тротуаров и каменных мостовых, дождевой канализации. При закладке новых городских районов предусматривалось строительство прямых и значительно более широких улиц. Началась борьба с обычаем выливать на улицы нечистоты; организовывались новые свалки, закрывались или выносились за черту города зловонные кладбища.

Так, в Париже в 1780 г. было закрыто гигантское кладбище Невинных, располагавшееся на правом берегу Сены в непосредственной близости от Центрального рынка и вызывавшее многочисленные нарекания местных жителей. В 1786–1788 гг. останки похороненных здесь людей (точнее, их верхний слой) были эксгумированы и погребены в катакомбах (бывших городских каменоломнях). Таким же образом были очищены еще 17 парижских кладбищ и 300 церквей. В 1784 г. император Иосиф II запретил хоронить мертвых в церквах и внутри городских стен; в предместьях главных городов владений Габсбургов были открыты новые кладбища. Из соображений экономии он предписал хоронить умерших в легких гробах многократного использования, снабженных люком, через который тело легко «соскальзывало» в яму; трупы при погребении обильно посыпались негашеной известью для дезинфекции.

Важнейшей особенностью противоэпидемической работы во второй половине XVIII – начале XIX в. стало существенное ограничение использования карантинных мер. Врачи и прежде считали карантины по меньшей мере бесполезной мерой для борьбы с эпидемиями, поскольку никакие войсковые заслоны не могли препятствовать распространению испорченного воздуха, а именно он, согласно господствовавшим тогда представлениям, служил причиной возникновения эпидемических болезней. Более того, многие врачи прямо указывали, что карантины были не просто бесполезны, а приносили существенный вред, так как лишали целые города и районы подвоза самых необходимых пищевых продуктов и вещей, что, в свою очередь, только способствовало увеличению заболеваемости.

Однако к этой позиции врачебного сообщества прислушались лишь в XVIII в., когда против карантинов активно выступили стремительно набиравшие влияние представители торгово-промышленного капитала. Хранение товаров в судовых трюмах на протяжении 40 и более суток приводило их в абсолютную негодность. Фабрики, оказывавшиеся внутри карантинных зон, лишались подвоза сырья и возможности сбыта готовой продукции, что оборачивалось колоссальными убытками. Неудивительно поэтому, что решение полностью отказаться от карантинов впервые было принято в Англии в 1720 г. В других странах карантины устанавливались лишь в случаях возникновения эпидемий чумы[1]1
  Так было, например, на европейских границах Османской империи в 1753 и 1770 гг. В 1772 г. «чумной карантин» был установлен в Москве. Морской карантин действовал в 1778 г. на Неаполитанском побережье. В 1781 г. Сардинское правительство приняло меры для предотвращения распространения чумы с территории Балкан.


[Закрыть], а основными противоэпидемическими мерами стали раннее выявление эпидемических заболеваний, изоляция больных и дезинфекция.

Началось внедрение специальных средств борьбы с отдельными эпидемическими заболеваниями. Для борьбы с натуральной оспой предпринимались попытки использовать вариоляцию – способ оспопрививания путем заражения здоровых людей «оспенным ядом», взятым у больных легкой формой оспы (от лат. variola – «оспа»). Этот способ, традиционно применявшийся в Китае и Индии, в 20-х годах XVIII в. проник в Англию через Турцию и к середине столетия стал активно применяться во многих странах Европы. Однако по мере его распространения накапливались данные о том, что прививки часто приводили к развитию тяжелых форм оспы и даже становились причиной возникновения эпидемий. Эти данные определили отказ от проведения вариоляций и сыграли важнейшую роль в разработке в 1796 г. английским врачом Э. Дженнером принципиально нового, надежного и сравнительно безопасного способа оспопрививания – вакцинации (от лат. vacca – «корова»).

Для борьбы с сифилисом были разработаны два различных подхода к ограничению его распространения проститутками. Один из них, реализованный по инициативе Марии Терезии в Австрии в 50-70-х годах XVIII в., предусматривал совершенную ликвидацию проституции. Проституток выявляли, подвергали жестоким телесным наказаниям и пыткам, а затем высылали из городов. Наказание за сводничество было еще более суровым (вплоть до смертной казни). Другой путь, впервые апробированный во Франции в 70-е годы XVIII в., состоял в сохранении традиционной для Европы терпимости к проституции и введении ее санитарной регламентации. Проститутки обязывались проходить регулярные врачебные осмотры, публичные дома находились под постоянным надзором санитарных врачей и др. Второй путь оказался более эффективным и в XIX в. был взят на вооружение большинством европейских государств.

Практическая реализация всего представленного выше комплекса медико-полицейских мер, потребовавшая огромных усилий и немалых средств, в XVIII в. еще не дала желаемых результатов. Показатели заболеваемости и смертности (особенно детской) оставались чудовищно высокими. Однако европейские государства не только не отказались от избранного пути, но, напротив, умножили свои усилия по внедрению концепции медицинской полиции. Более того, уже в начале XIX в. резко увеличилось число стран, начавших реализацию аналогичных преобразований. Решающую роль в этом сыграло ясное осознание политической целесообразности предпринимавшихся усилий. Как справедливо отметил М. Фуко, городские больницы, богадельни, приюты, воспитательные и работные дома, подконтрольные государству учебные заведения оказались прекрасными дисциплинарными институтами, а санитарно-гигиенические нормы и правила – весьма эффективным инструментом государственного управления, способным играть важную роль в поддержании устойчивости политической системы и действующей вертикали власти. Руководствуясь прежде всего этими мотивами, европейские государства продолжили активно внедрять и совершенствовать концепцию медицинской полиции, что в дальнейшем привело и к прорыву в вопросах предупреждения болезней, обеспечив резкое снижение заболеваемости и смертности еще до открытия антисептики и возбудителей инфекционных болезней.

Эффективнее стала борьба с таким бедствием, как городские пожары. В условиях высокой плотности населения, обилия легковоспламеняющихся материалов и широкого использования открытого огня в быту и в ремесленном производстве пожары являлись страшным бичом, уносившим множество жизней и производившим невероятные опустошения. После «Великого лондонского пожара» 1666 г., уничтожившего более 13 тыс. жилых зданий, власти многих столиц и крупных городов Европы приняли ряд специальных мер: жителей обязывали следить за состоянием дымоходов; ремесленников, работавших с огнем, побуждали селиться на окраинах города или поближе к водоемам; сокращалось деревянное строительство. В XVIII в. было запрещено возводить деревянные здания в лондонском Сити. В Париже больше не появлялось фахверковых построек, и все жилые дома сооружались исключительно из бутового камня. Из европейских городов и даже из деревень постепенно исчезали соломенные крыши – их сменяли черепичные и шиферные. В России в Петровскую эпоху каменное строительство было сконцентрировано в Петербурге, но в 1775 г. возведение деревянных построек было запрещено в центральных кварталах Москвы – в Китай-городе и Зарядье. В начале столетия профессии пожарного в Европе еще не существовало. С огнем обычно боролись расквартированные в городах военные, иногда члены монашеских орденов и, конечно, сами жители. Одним из первых профессиональную пожарную команду сформировал муниципалитет Парижа в 1760 г. Через десять лет она состояла уже из 146 регулярных и 14 сверхштатных пожарных. В их распоряжении имелись экипажи с бочками для воды, противопожарные поршневые насосы. Топоры, крючья, ведра, лестницы и прочие орудия борьбы с огнем размещались на складах в разных концах города. Члены команды несли круглосуточное дежурство, но на то, чтобы стянуть все силы к загоревшемуся зданию, уходило много времени: пожарные жили не на казарменном положении.

Во второй половине XVIII в. «биологический» Старый порядок, основа крестьянской цивилизации, постепенно уступает место новому, в котором инициатива окончательно переходит к городам и технике. В развитых странах Европы машины превращают работника в придаток механизма, хотя и не вытесняют еще физический труд. Все более важное место в повседневной жизни начинают занимать такие пространства, как казарма, санитарно-гигиенические учреждения, школа, тюрьма, фабрика, где человек становится объектом дцсциплинирования. Повышается ценностный статус грамотности, квалификации, предпринимательской активности. Человеческое тело постепенно утрачивает большую часть своих семиотических функций, которые играли огромную роль в жизни средневекового социума. Дольше всего сохраняют свое значение в качестве своеобразного «театра» греховного тела эшафот и пыточная камера: публичные казни практиковались в Европе до конца XVIII в. Однако размышления и дискуссии о ценности человеческой жизни, об отмене пыток и смертной казни постепенно меняют отношение к преступнику (см. также гл. «Просвещение и власть»). В уголовном законодательстве большей части европейских стран во второй половине века происходит смена способов наказания. М. Фуко в книге «Надзирать и наказывать» показал, как примерно с 1750 по 1840 г. в Европе исчезали публичные казни с применением пыток. Вместе с ними исчезало «казнимое, пытаемое, расчленяемое тело, символически клеймимое в лицо или плечо, выставляемое на публичное обозрение живым или мертвым». Вещественным свидетельством этой перемены является гильотина, введенная во Франции 1792 г. в качестве универсального и «гуманного» орудия казни, способного мгновенно лишить человека жизни, избавив его от мучительной агонии. К тому же гильотина вводилась как символ равенства – казнь через обезглавливание не составляла более привилегии знатных.