Текст книги "Справочник психотерапевта"

Автор книги: А. Дроздов

Соавторы: М. Дроздова
сообщить о нарушении

Текущая страница: 20 (всего у книги 49 страниц) [доступный отрывок для чтения: 20 страниц]

Классификация согласно Международной классификации болезней-10

В Международной классификации болезней психопатии описаны в разделе «Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте». Каждый клинический вариант психопатий соответствует определенной рубрике раздела. Так, астеническая психопатия кодируется как «Расстройство типа зависимой личности», психастеническая психопатия – как «Ананкаст-ное расстройство личности», а паранойяльная психопатия соответствует рубрике «Параноидное (параноическое) расстройство личности».

Этиология и патогенез

Выделяют три разные в этиопатогенетическом отношении группы психопатий.

1. Конституциональные («ядерные») психопатии. Обусловлены генетическими факторами. Обычно у кого-то из родителей, сиблингов или других кровных родственников удается выявить сходные психопатические черты. Предполагается, что психопатические качества передаются от матери к сыну, от отца к дочери. Конкретные механизмы наследования не установлены.

Для конституциональных психопатий характерны раннее, в детском возрасте появление патохарактерологических свойств, часто вне связи с неблагоприятными ситуационными влияниями, а также особая глубина и стабильность психопатических черт. К конституциональной группе относятся почти все случаи шизоидной и паранойяльной психопатий.

2. Органические психопатии являются результатом патологического формирования личности, обусловленного ранней церебрально-органической недостаточностью, которая связана с внутриутробными, перинатальными и постнатальными нейроинфекциями, нейроинтоксикациями и черепно-мозговыми травмами.

Органическое происхождение чаще, чем другие типы психопатий, имеют возбудимый, истерический, неустойчивый варианты патологии характера.

3. Нажитые («краевые») психопатии обусловлены длительными неблагоприятными микросоциальными влияниями в детстве и отрочестве. Имеют значение неполный дом, конфликты между родителями, неблагополучная обстановка в коллективе сверстников. Однако особенно велика роль неправильного воспитания. В разных исследованиях (В. Я. Гиндикин, А. Е. Личко) было показано, что различные варианты неправильного воспитания способствуют формированию разных патохарактерологических изменений. Например, эмоциональное отвержение (воспитание по типу «Золушка») может стать источником астенических черт характера, воспитание по типу «кумир семьи» – истерических. Гиперопека облегчает возникновение психастенических качеств, а гипоопека, безнадзорность – возбудимых.

Нажитые психопатии отличаются от конституциональных более медленным формированием, меньшей глубиной и стойкостью проявлений.

Во многих случаях прямое отнесение психопатии к конституциональной, органической группам или к группе нажитых психопатий было бы искусственным. Очень часто психопатии формируются под влиянием целой констелляции разных биологических и ситуационных вредностей.

Клинические варианты и проявления психопатий

Существуют разные систематики клинических вариантов психопатий. Ниже представлена систематика, включающая наиболее признанные, проверенные клинической практикой варианты психопатий. Она во многом основана на систематиках психопатий, предложенных П. Б. Ганнушкиным, О. В. Кербико-вым, Г. К. Ушаковым.

Систематика клинических вариантов психопатий.

1. Астеническая.

2. Психопатия тревожно-мнительного типа.

3. Психастеническая.

4. Шизоидная.

5. Неустойчивая.

6. Истерическая.

7. Эксплозивная.

8. Эпилептоидная.

9. Паранойяльная.

10. Мозаичные (недифференцированные) психопатии.

Иногда различают психопатии по степени выраженности патохарактерологических свойств: глубокие и относительно неглубокие психопатии.

Астеническая психопатия

Характерна склонность перекладывать ответственность за себя на других и целиком подчиняться интересам того, от кого зависят, пренебрегая собственными желаниями. Себя оценивают как беспомощных, некомпетентных и невыносливых. Им присущ страх быть покинутыми и постоянная потребность в успокоении в этом отношении. Они не переносят одиночества, чувствуют себя опустошенными и беззащитными, когда обрываются связи с тем, от кого зависели. Ответственность за несчастья переносят на других.

Настроение неустойчивое, с преобладанием пессимистических реакций, слезливости. Плохо переносят умственное и физическое напряжение, яркий свет, шум, другие раздражители. Боятся и избегают дополнительных нагрузок. Часто без достаточных оснований чувствуют себя усталыми, бессильными. Легко ранимы, повышенно чувствительны к обидам. В сложных ситуациях занимают пассивно-оборонительное положение. По малозначительным поводам ситуационного и биологического характера легко возникают клинически оформленные астенический, астено-депрессивный симптомокомплексы, ипохондрические нарушения.

Астенические свойства личности часто сочетаются с астеническим типом телесной конституции, вегетативной лабильностью, поэтому астенические психопаты склонны к артериальной гипотонии, вегетативным дисфункциям, респираторным инфекциям.

Психопатия тревожно-мнительного типа (сенситивная)

Распознается по постоянному чувству внутреннего напряжения и тревоги; застенчивости и чувству собственной неполноценности, неуверенности в себе; постоянным попыткам понравиться и быть принятым другими; повышенной чувствительности к критике со стороны; по склонности отказываться вступать во взаимоотношения с окружающими, пока не появится уверенность, что не будут подвергнуты критике; по весьма ограниченному кругу личных привязанностей; тенденции преувеличивать потенциальную опасность и риск каждодневных ситуаций, избегая некоторые из них, что однако не достигает устойчивых фобий (навязчивых опасений); по ограниченному образу жизни, позволяющему чувствовать себя в безопасности.

Большая впечатлительность и чувство собственной неполноценности составляют две главные черты. В себе видят множество недостатков и страшатся быть осмеянными и подвергнутыми осуждению. Замкнутость у них чисто внешняя – следствие отгороженности от чужих людей и незнакомых ситуаций. С теми, к кому привыкли и кому доверяют, достаточно общительны. Невыносимой оказывается обстановка, в которой они становятся предметом недоброжелательного внимания окружающих, когда на их репутацию падает тень или они подвергаются несправедливым обвинениям. Склонны к депрессивным реакциям, во время которых могут исподволь и тайком подготавливать самоубийство или оказываются способными на неожиданные отчаянные поступки, ведущие к тяжким последствиям (вплоть до нанесения увечий или убийств обидчиков).

Психастеническая (ананкастическая) психопатия

Характеризуется нерешительностью, постоянными сомнениями; чрезмерной предусмотрительностью в отношении возможно опасного или неприятного для себя хода событий; пер-фекционизмом (стремлением всегда достигать наивысших результатов, все сделать лучшим образом независимо от маловажности дела); потребностью повторно перепроверять сделанное; крайней озабоченностью в отношении деталей в пустяковых вещах и утратой широкой перспективы; чрезвычайной совестливостью, скрупулезностью, озабоченностью, мешающими испытывать удовольствие; педантизмом и соблюдением условностей с ограниченной способностью выразить теплые чувства; ригидностью и упрямством, настаиванием, чтобы другие подчинялись установленному ими порядку; появлением нежелательных мыслей и побуждений, которые однако не достигают степени тяжелой навязчивости; потребностью планировать всякую деятельность наперед в самых незначительных деталях.

Навязчивые мысли, движения, ритуалы, опасения, самими придуманные приметы и запреты появляются почти постоянно, то усиливаясь, то ослабевая (например, для ответственных случаев всегда надевать одну и ту же одежду, ходить только по одному маршруту, не прикасаться ни к чему черному). Педантизм, желание все заранее предусмотреть и запланировать в малейших деталях, мелочное соблюдение правил служат гиперкомпенсацией при постоянном опасении за будущее – свое и своих близких. Утрированными могут оказаться и другие компенсаторные механизмы: нерешительность при уже принятом решении оборачивается нетерпеливостью, застенчивость – неожиданной и ненужной безапелляционностью. Данный тип психопатии обычно проявляется со школьных лет, но усиливается, когда начинают жить самостоятельно и надо отвечать и за себя, и за других.

Шизоидная психопатия

Характеризуется следующими чертами личности: неспособностью переживать наслаждение (ангедония); эмоциональной холодностью и неспособностью выразить теплые или неприязненные чувства к другим; слабой реакцией на похвалу и порицания; малым интересом к сексуальному общению с другими; склонностью к фантазированию про себя (аутисти-ческое фантазирование) и к интроспекции (погружение во внутренний мир); недостатком тесных доверительных контактов с другими; затруднением в понимании и усвоении общепринятых норм поведения, что проявляется эксцентричными поступками.

Наиболее яркой чертой характера служит замкнутость и необщительность (с детства предпочитали играть одни). Часто живут своими необычными интересами и увлечениями, в области которых могут достигать успехов (уникальные сведения в какой-либо узкой отрасли, глубокий интерес к философским и религиозным вопросам, необычные коллекции и др.). Увлечения и фантазии заполняют внутренний мир, почти всегда закрытый для других. Фантазии предназначены для самих себя и бывают честолюбивыми или эротическими (при внешней асексуальности). Эмоциальная сдержанность выглядит как холодность, хотя внутренние переживания могут быть сильными и глубокими. Трудно устанавливать неформальные эмоциональные контакты. Недостаток интуиции проявляется неумением понять чужие желания, опасения, переживания. Склонны к нонконформизму – не любят поступать «как все». Тяжело переносят ситуации, где надо быстро и без разбора устанавливать неформальные контакты, а также насильственное вторжение посторонних в свой внутренний мир.

Неустойчивая психопатия

Распознается по следующим признакам: пренебрежение к чувствам других и недостаток эмпатии – способности проникновения в их переживания; безответственность и игнорирование социальных норм, правил и обязанностей; неспособность поддерживать устойчивые отношения с другими; низкая толерантность к фрустрации (невозможность получить желаемое); легкость агрессивных вспышек, включая жестокость; отсутствие чувства вины и неумение извлекать опыт из прошлого, в особенности из наказаний; склонность во всем обвинять других и жаловаться на неудачи; постоянная раздражительность.

Главной чертой является постоянная жажда легких развлечений и наслаждений, праздного образа жизни с уклонением ото всякого труда, учебы, выполнения любых обязанностей (как общественных, так и семейных). С подросткового возраста тянутся к асоциальным компаниям, алкоголю, наркотикам. Сексуальная жизнь служит лишь источником наслаждений. Не способны ни влюбляться, ни привязываться к близким и друзьям. К своему будущему равнодушны – живут настоящим. Слабовольны и трусливы – от любых трудностей и неприятностей стараются убежать. Одиночество переносят плохо – неспособны сами чем-нибудь занять себя. Пагубной оказывается ситуация безнадзорности, отсутствия опеки и строгого контроля.

Истерическая психопатия

Может быть диагностирована при наличии склонности к самодраматизации, театральности поведения, преувеличенном выражении эмоций; внушаемости и самовнушаемости, легкой податливости влиянию других; поверхностной и лабильной эффективности; эгоцентричности со стремлением все прощать себе и не считаться с интересами других; постоянном желании быть оцененным; жажде ситуаций, где можно быть в центре внимания окружения; манипулятивном поведении (любые подтасовки), чтобы добиться своих целей.

Среди перечисленных черт характера наиболее яркой является постоянное желание быть в центре внимания окружения, демонстративность, претенциозность. С этой целью даже прибегают к спектаклям, изображающим суицидальные попытки. Внушаемость, нередко весьма подчеркиваемая, на самом деле весьма избирательна: внушить можно лишь то, что не противоречит эгоцентрическим устремлениям. Зато высок уровень притязаний: претендуют на гораздо большее, чем позволяют способности и возможности.

Истерические психопаты особенно чувствительны к ситуациям, представляющим их в невыгодном свете, ущемляющим честь и достоинство, к сексуальным коллизиям. У этих личностей легко возникают истероневротические нарушения: ощущения кома в горле, внутреннего дрожания, «ватности» в ногах, явления афонии. Реже бывают более грубые истерические стигмы вплоть до парезов, параличей, блефароспазма. Под влиянием тяжелых психических травм могут развиваться истерические психозы – сумеречные состояния сознания, псевдодеменция.

Эксплозивная (возбудимая) психопатия

Главные проявления – чрезмерная возбудимость, импульсивность, взрывчатость, конфликтность вплоть до злобности и агрессивности.

Эксплозивные психопаты вступают в конфликты с окружающими по самым незначительным поводам, не считаясь с ситуацией, часто во вред себе. Плохо контролируют поведение. В ссорах быстро переходят на крик, брань, могут устроить драку, не соразмеряя собственные силы и физические возможности соперника. На работе вступают в открытые конфликты не только с подчиненными, но и с начальством, из-за чего медленно продвигаются или не продвигаются по службе. Наживают себе множество врагов. Членов семьи часто держат в страхе. С домашними прибегают к рукоприкладству, подвергают телесным наказаниям детей.

Настроение изменчивое. Без видимой причины оно временами приобретает дисфорическую окраску, в связи с чем изыскивается любой повод для ссоры. Эксплозивные реакции интенсивные, но обычно короткие. После очередного конфликта наступает временная эмоциональная разрядка. Устойчивые дружеские связи устанавливают с трудом. Окружающие сторонятся их, опасаясь ссор и оскорблений. Психопаты этого типа крайне болезненно переносят эмоциональное отвержение и любые стрессы. Бывают склонны к импульсивным самоповреждениям и суицидам.

Речь и движения обычно быстрые. Легко выполняют работы, не требующие больших временных затрат, но труд, требующий длительной концентрации внимания, усидчивости, переносят плохо.

При неврологическом обследовании часто выявляются признаки ранней церебрально-органической недостаточности.

Эпилептоидная психопатия

Отличается тем, что, кроме эксплозивности (склонности к безудержным аффективным реакциям с агрессией и аутоагрессией), периодически возникают состояния дисфории – мрачно-злобного настроения, во время которого больные ищут, на чем бы сорвать накопившееся зло. Дисфории продолжаются от нескольких часов до нескольких дней. Бурным аффективным реакциям обычно предшествует постепенное закипание сперва подавляемого раздражения. В аффекте, во время драк звереют – способны наносить тяжкие повреждения. Иногда выявляются нарушения влечений, чаще всего са-дистско-мазохистские склонности. Получают удовольствие, мучая, изощренно издеваясь или жестоко избивая слабых, беззащитных, зависимых от них, неспособных дать отпор. Нередко еще с детства любят истязать и убивать животных. Но могут получать чувственное наслаждение, причиняя боль себе порезами, ожогами от горящих сигарет. Алкогольные опьянения чаще бывают по дисфорическому типу. Напиваться любят до бесчувствия. Суицидальные попытки могут быть как демонстративными с целью кого-то шантажировать ими, так и во время дисфории с действительным намерением покончить с собой.

Склонность к эксплозивным реакциям и дисфориям у эпи-лептоидных психопатов часто сочетается с общей психической ригидностью, конкретными проявлениями которой являются обстоятельность мышления, утрированные педантизм и аккуратность, гипертрофированные обязательность и исполнительность, мелочность, придирчивость, а также злопамятность. С подчиненными и домашними бывают жестокими тиранами. С начальством нередко льстивы и угодливы, умеют заставлять подчиненных выполнять распоряжения руководства любой ценой, все дела содержат в идеальном порядке. Поэтому порой успешно продвигаются по служебной лестнице.

Паранойяльная психопатия

Ее признаками считаются чрезмерная чувствительность больных к неудовлетворению своих притязаний; злопамятность, не позволяющая прощать оскорбления, обиды и нанесение ущерба; подозрительность и стремление искажать нейтральные или дружеские действия других, представляя их как зловредные и проявления пренебрежения; воинственное, сопровождающееся угрозами отстаивание своих прав в каждой ситуации; склонность к патологической ревности; чрезмерная самоуверенность, ощущение собственной важности; поглощенность мыслями, что все находятся в заговоре против них.

Важнейшей чертой этого типа является убежденность в своем превосходстве над окружающими, уверенность в первостепенной важности того, чем они заняты, и того, что они сделали. Поэтому малейшее усовершенствование, сделанное ими, представляется выдающимся изобретением, а выявление распространенных нарушений и даже недочетов – потрясающими разоблачениями, их формальные требования – высокопринципиальные. Они всегда претендуют на исключительное положение, на то, чтобы все делалось так, как они считают нужным. Претендуя на лидерство, обычно сплачивают вокруг себя людей недалеких и недовольных своим положением. Не получая признания своих «выдающихся» качеств и деяний, удовлетворения своих притязаний и требований, озлобляются, всюду видят врагов и завистников, злонамеренные козни против них. Начинают изощренно и даже жестоко преследовать своих мнимых врагов и действительных противников, считая, что те преследуют их («преследуемые преследователи»).

У паранойяльных психопатов в возрасте 30–40 лет (в период социальной зрелости) часто формируется устойчивый комплекс сверхценных идей ревности, преследования, сутяжничества, изобретательства, переоценки собственной значимости, которые могут постепенно трансформироваться в систематизированный бред (паранойю).

Борьба за удовлетворение своих притязаний и наказание обидчиков становится главным делом жизни, самоцелью, своего рода профессией. Параноики часто испытывают удовлетворение от этой деятельности. Фон настроения у них нередко гипертимный. Сверхценные и паранойяльные идеи сохраняются в течение многих последующих лет и постепенно нивелируются лишь в старости.

Склонность к образованию сверхценных идей и паранойяльному бредообразованию – важнейшая характеристика паранойяльной психопатии.

При смешанных (недифференцированных) психопатиях сочетаются проявления разных клинических вариантов патологии личности: например сосуществуют истерические, тревожно-мнительные и шизоидные черты. Выделить доминирующие патохарактерологические особенности не удается.

Диагностические критерии психопатии

В настоящее время диагностика психопатий основывается на разработанных ВОЗ диагностических критериях согласно Международной классификации болезней (МКБ-10). В ней приводятся 7 основных диагностических критериев для всех типов расстройств (психопатий) и изменений (психопа-топодобных) личности. Таковыми являются: явно дисгармоничное поведение и отношение к другим, совершенно не соответствующее принятому в данной субкультуре; оно не ограничено эпизодами или отдельными ситуациями; оно не соответствует реальной обстановке; его признаки проявляются длительно, начиная с детства или подросткового возраста; это поведение приводит к личностному дистрессу или вызывает неприязнь окружающих; оно же обычно (но не обязательно) наносит ущерб социальному и профессиональному функционированию. Считается, что для диагноза любого расстройства личности достаточно наличия 3–4 из 7 перечисленных признаков.

В Международной классификации болезней-10 выделено 8 определенных типов психопатии: параноидный, шизоидный, диссоциальный, эмоционально-неустойчивый (с подразделением на импульсивный и пограничный типы), истерический, ананкастный (обсессивно-компульсивный), тревожный (уклоняющийся) и зависимый.

Принципы диагностики параноидного расстройства личности

Для диагностики необходимо наличие не менее четырех признаков: чрезмерная чувствительность к отказу и препятствиям (в отношении своих притязаний); злопамятность в отношении оскорблений и всякого ущемления; тенденция постоянно быть недовольным кем-то, отказ прощать оскорбления, причинение ущерба и отношение свысока; подозрительность в отношении оскорблений и всякого ущемления; подозрительность и склонность перетолковывать ничего не значащие факты и действия других как враждебные и неприязненные; воинственное отстаивание собственных прав, не считаясь с обстоятельствами; склонность к патологической ревности; чувство собственной важности в своих глазах и тенденция к переживанию своей повышенной значимости, что проявляется постоянным отнесением происходящего на свой счет (постоянные ссылки на самого себя в сочетании с завышенной самооценкой). В параноидное расстройство личности включаются: фанатичное; экспансивно-параноидное; кверулянтское расстройство личности. Исключаются: шизофрения; бредовое расстройство.

При шизоидном расстройстве личности должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих: неспособность переживать удовольствие (ангедония); эмоциональная холодность, отчужденность или уплощенная аффективность; неспособность проявить свои чувства в отношении других; ослабленная реакция на похвалу и порицания; слабый интерес к сексуальным контактам с другими лицами; чрезмерная склонность к фантазиям и деятельности в одиночку, уходу в себя; отсутствие близких друзей, недостаток тесных доверительных личностных отношений и нежелание иметь таковые; выраженные трудности в распознавании социальных конвенциональных норм, что проявляется эксцентричностью поведения. При этом исключаются такие болезненные состояния, как шизофрения, шизотипическое расстройство, синдром Аспергера, шизоидное расстройство в детском возрасте, бредовое расстройство.

Диссоциальное расстройство личности обращает на себя внимание грубым несоответствием между поведением и социальными нормами. При этом должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих: бессердечное пренебрежение к чувствам других, неспособность к эмпатии; крайняя и постоянная безответственность в отношении социальных норм, правил и собственных обязательств; неспособность поддерживать прочные отношения с другими при отсутствии затруднений в их становлении; низкая толерантность к фрустрации, низкий порог агрессивных реакций, включая жестокость; неспособность переживать чувство своей вины и извлекать уроки из жизненного опыта, особенно из наказаний; склонность во всем бранить других и жалостливо оправдывать свои проступки, приводящие субъекта к конфликту с обществом. Завершают картину постоянная раздражительность и присутствие расстройств поведения в детском и подростковом возрасте, но они не требуются для установления диагноза. В диссоциальное расстройство личности включаются со-циопатическое, аморальное, асоциальное, антисоциальное, психопатическое; исключаются расстройства поведения, эмоционально нестабильное расстройство личности.

Эмоционально неустойчивое расстройство отличают: тенденция действовать неожиданно, без учета последствий; конфликтность до драчливости наряду с неустойчивостью настроения, вспышки ярости и жестокости без способности контролировать свои действия; бросающаяся в глаза неспособность планировать заранее и предвидеть будущие события и обстоятельства; трудность устойчиво работать, если это не сулит немедленной награды; неустойчивое и капризное настроение. Разделяют два вида данного расстройства личности: импульсивный и пограничный типы, при каждом из которых присутствует общая основа импульсивности и отсутствия самоконтроля.

Импульсивный тип. Характеристикой данного типа является наличие минимум трех признаков, причем один из них должен быть следующим: выраженная тенденция действовать неожиданно и не принимая в расчет последствия; склонность к вспышкам гнева или насилия с неспособностью контролировать «поведенческие взрывы», являющиеся результатам этих эмоций; трудности в продолжении действий, которые не сулят немедленного вознаграждения; выраженная тенденция к конфликтному поведению, особенно когда пытаются препятствовать импульсивным поступкам или пенять на них; нестабильное и капризное настроение.

Доминирующими характеристиками служат эмоциональная неустойчивость и отсутствие контроля импульсивности. Вспышки жестокости и угрожающего поведения в ответ на осуждение окружающими обычны. Также отмечается эксплозивное и агрессивное расстройства личности.

Пограничный тип. Для данного типа необходимо наличие трех симптомов для импульсивного типа и дополнительно еще двух: расстройство и неопределенность образа «я» и внутренних предпочтений (включая сексуальные); чрезмерные усилия избегать уединения; склонность вовлекаться в интенсивные и нестабильные взаимоотношения, которые часто приводят к эмоциональным кризисам; периодические угрозы и акты самоповреждения; хроническое чувство пустоты.

Склонность быть охваченным напряженными отношениями может привести к возобновляющимся эмоциональным кризисам и сопровождаться серией суицидальных угроз или актов самоповреждения.

Для диагностики истерического расстройства личности необходимы минимум четыре признака из числа следующих: театральность и выраженная экспрессивность эмоций; самодраматизация, внушаемость и легкое попадание под влияние других; лабильность эмоций; эгоцентричность, склонность прощать себе и не принимать во внимание других; чрезмерная озабоченность физической привлекательностью; постоянное стремление к признанию другими, легкая уязвимость в этом отношении; жажда быть в центре внимания; постоянное манипулирование для удовлетворения своих желаний.

Зачастую ананкастное расстройство личности называют об-сессивно-компульсивным. Также должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих: нерешительность, сомнения, предосторожности из-за глубокого чувства «личной небезопасности»; перфекционизм (стремление к совершенству) и связанные с ним множество перепроверок, озабоченность мелочными деталями; чрезвычайная сознательность, скрупулезность и озабоченность своей продуктивностью в ущерб удовольствиям и межличностным отношениям; педантичность, строгое соблюдение правил и ограниченная способность выражать теплые чувства; ригидность и упрямство, настаивание на том, чтобы другие следовали установленному ими порядку; упорные неприятные мысли и действия, которые не достигают степени настоящих навязчивостей; необходимость все планировать далеко вперед и в малейших деталях.

При тревожном (уклоняющемся) расстройстве личности должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих: постоянное и глубокое чувство напряжения и опасения; признание собственной социальной и личностной неполноценности и неуверенности; жажда всегда быть «принятыми», понравиться; сверхчувствительность к отвержению другими и критике в свой адрес; отказ вступать в контакты, пока твердо не уверились, что не будут восприняты критически; склонность преувеличивать возможную опасность и риск в каждодневных ситуациях; избегание некоторых действий, которое однако не достигает степени фобий; уклонение от социальной или профессиональной деятельности из-за страха критики, неодобрения или отвержения, самоограничение в стиле жизни из-за потребности чувствовать себя в безопасности и определенности.

При зависимом расстройстве личности наблюдаются следующие нарушения: перекладывание на других ответственности за большую часть важных решений в своей жизни; полное подчинение себя, своих нужд, желаний тому, от кого они зависят; неспособность предъявить какие-либо требования, постоянный страх быть покинутым своим «опекуном» и потребность в уверениях от него в противном; когда отношения с ним прерываются – ощущение беспомощности; тенденция действовать так, чтобы обрекать себя на неудачу, перенося ответственность на других. Для диагностики необходимо наличие четырех признаков из числа вышеперечисленных.

Данная классификация имеет как положительные (выделение типов и диагностических критериев для каждого из них), так и отрицательные (упрощенная диагностика по минимальному числу признаков, далеко не равноценных) стороны; нуждается в адаптировании в нашей стране.

В американской психиатрии распространено «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам», согласно которому у больных с расстройствами личности имеют место глубоко укоренившиеся негибкие дез-адаптационные паттерны как в отношении, так и в восприятии окружающей обстановки, самих себя.

В руководстве расстройства личности подразделены на три класса (кластера). Первый включает параноидные, шизоидные и шизотипальные личностные расстройства, второй – истерические, нарциссические, антисоциальные и пограничные личностные расстройства, третий кластер включает личностные расстройства в виде избегания, зависимости, а также обсессив-но-компульсивные и пассивно-агрессивные. Отдельную группу составляют расстройства личности смешанного типа. Предлагаемые диагностические критерии для различных типов личностных расстройств во многом совпадают с Международной классификацией болезней-10.

К недостаткам классификации можно отнести «атеоретич-ность», которая неизбежно ведет к эклектичности, и чрезмерное увлечение квантификацией без определения диагностической ценности каждого симптома.

Динамика психопатий

Динамика психопатий является самым сложным и важным разделом учения о психопатиях. Лишь в динамике удается выявить степень выраженности симптома, характерные черты его становления, редукции и связь с другими патологическими образованиями. П. Б. Ганнушкин выделял основные динамические сдвиги психопатической личности:

1) фаза или эпизод;

2) шок;

3) реакция;

4) развитие, подчеркивая при этом, что «отправной точкой является динамический подход к психопатиям», а главным методом – клинический.

Ведущими принципами изучения психопатий он считал статический (поперечный) и динамический (продольный). В понятие статики П. Б. Ганнушкин включал фактическое содержание психопатии, а в понятие динамики – законы и формулы развития. Статика и динамика неотделимы одна от другой. Динамический анализ психопатий проводился им в 3-х направлениях:

1) динамика социальных условий (семья, быт, труд и т. д.);

2) биологическая динамика (возраст, возрастные кризы и т. д.);