Текст книги "Справочник психотерапевта"

Автор книги: А. Дроздов

Соавторы: М. Дроздова
сообщить о нарушении

Текущая страница: 19 (всего у книги 49 страниц) [доступный отрывок для чтения: 20 страниц]

У младших школьников собственно психический компонент депрессий более отчетлив: на фоне вегетативно-соматических нарушений появляются затруднения в обучении, они становятся медлительными, жалуются на слабость, становятся менее общительными, хмурыми, молчаливыми, часто появляются несвойственные ранее робость, застенчивость. Симптоматика часто нарастает волнообразно. Считается, что средняя продолжительность депрессивной фазы – 8-10 недель.

Маниакальные состояния у детей, несмотря на атипич-ность проявлений, более заметны, чем депрессивные, так как обычно наблюдаются нарушения поведения. Свойственные детям живость и веселость во время игр усиливаются, они становятся расторможенными и неуправляемыми. Ребенок неутомим, не знает меры в своей деятельности, не может соразмерить свои возможности.

Внешне дети выглядят оживленными: лицо часто гипере-мировано, глаза блестят, постоянно раздается смех, речь ускорена.

Маниакально-депрессивный психоз у подростков. В подростковом периоде после 10–12 лет клинические проявления этого заболевания мало отличаются от проявлений у взрослых. В этом возрасте девочки заболевают в 3 раза чаще, чем мальчики; и заболевание начинается с депрессивной фазы, при этом обнаруживаются все типичные признаки фаз. У подростков имеют место заторможенность в моторике и речи, снижение активности, нерешительность, вялость, пассивность, появляется достаточно осознанное переживание тоски, апатии, подавленности, грусти, скуки или тревоги, беспокойства, невозможности сосредоточиться, интеллектуальной притупленности. Наряду с этим у подростков появляются угрю-мо-дисфорическое настроение, переоценка взаимоотношений с близкими и сверстниками и в связи с этим конфликтные взаимоотношения с суицидальными мыслями и попытками из-за собственной малоценности. Сами депрессии становятся более продолжительными и сложными, сопровождаясь нестойкими бредовыми переживаниями.

При маниакальных состояниях наряду с гиперактивностью, повышенным самочувствием, стремлением к деятельности, неутомимостью и отвлекаемостью обнаруживаются пси-хопатоподобные формы поведения. Именно эти расстройства могут маскировать фазу маниакально-депрессивного психоза. У больных психопатоподобное поведение проявляется не только в нарушениях школьной дисциплины, но и в алкоголизации, правонарушениях, агрессии. Такие больные грубы, развязны, с расторможенными влечениями и склонностью к различным эксцессам. Достаточно четко выступает сезонность фаз.

Маниакально-депрессивный психоз в позднем возрасте

Начало маниакально-депрессивного психоза в возрасте после 50 лет отмечается в 27 % случаев и после 60 лет – в 8,8 % случаев.

Это связывают с присоединением ипохондрических переживаний, достигающих в ряде случаев ипохондрического варианта синдрома Котара.

В инволюционном возрасте наблюдается преобладание тревожно-ажитированных депрессий, склонных к затяжному течению. В этом и более позднем возрасте фазы маниакально-депрессивного психоза протекают наиболее тяжело, и большинство больных нуждается в госпитализации.

Маниакальные состояния в позднем возрасте встречаются реже, и обычно не наблюдается усложнения и утяжеления симптоматики. В ряде случаев отмечается гневливая мания с раздражительностью и конфликтностью. Чаще больные благодушны, суетливы, непродуктивны, иногда преобладают дурашливость с гиперсексуальностью, могут наблюдаться нелепые мегаломанические бредовые идеи, напоминающие бред при прогрессивном параличе.

Возникновение маниакально-депрессивного психоза в позднем возрасте свидетельствует об ухудшении прогноза в связи с затяжным течением, резистентностью к терапии и неполным выходом из болезненного состояния.

Этиология и патогенез

До настоящего времени этиологические факторы развития маниакально-депрессивного психоза неизвестны, однако выявлено несколько закономерностей в развитии этого заболевания. К ним относятся наследственное предрасположение, биохимические и биологические изменения в организме, возраст, пол и конституционные особенности. Этим факторам придается то или иное значение в различных предположениях развития заболевания, но в единую гипотезу они пока не объединяются.

Риск заболевания маниакально-депрессивным психозом у сибсов и дизиготных близнецов составляет 20–25 %, у монозиготных – 66–96 %, в связи с этим высказывается предположение о доминантной передаче болезни с эффектом одного гена и его неполной пенетрантностью. Существует точка зрения, что именно пол определяет эту пенетрантность и именно у больных женщин. Высказывается гипотеза, что возможна связь сцепления генов, участвующих в развитии аффективных психозов, с Х-хромосомой.

Патогенез маниакально-депрессивного психоза связан с нарушением синаптической передачи в системе нейронов гипоталамуса и других базальных отделов мозга, которые связаны с формированием таких особенностей психики, как бодрствование, скорость психических реакций, фон настроения, аффективные состояния. В центре внимания оказывались аминовые системы дофамина, норадреналина, фенил-этиламина и серотонина. Возникновение депрессии пытались объяснить нехваткой нейромедиаторов (норадреналина и се-ротонина) в синаптических щелях. Это соответствовало инги-бированию обратного захвата нейромедиаторов трицикличе-скими антидепрессантами. Однако постепенно выяснилось более сложное и комплексное действие антидепрессантов, нельзя было не учитывать роль пре– и постсинаптических рецепторов и активность других ферментов, в том числе моно-аминоксидазы.

Результаты биохимических исследований при маниакально-депрессивном психозе противоречивы. По-видимому, основное биологическое нарушение состоит в дезинтеграции комплексного взаимоотношения центральных систем, связанного со сдвигами и количественными отклонениями цир-кадных ритмов биогенных аминов и их метаболитов.

Дифференциальный диагноз

Для маниакально-депрессивного психоза характерны приступообразное течение (в виде фаз), полное восстановление психического здоровья между приступами и отсутствие изменений личности после многократных приступов болезни. Каждый приступ характеризуется четкой связью и единством как психопатологических, так и вегетативно-соматических нарушений с явным преобладанием симпатикотонии. В отличие от маниакально-депрессивного психоза при периодической (рекуррентной) шизофрении чаще обнаруживается несоответствие как между аффективными, двигательными и идеаторными расстройствами, так и вегетативно-соматическими, при которых не наблюдается преобладания симпати-котонии.

При маниакально-депрессивном психозе чаще обнаруживается наследственное предрасположение: у родителей или близких родственников наблюдаются либо отчетливые приступы болезни, либо субклинические колебания настроения. Для этого заболевания характерны сезонный характер приступов с учащением их весной и осенью и суточные колебания настроения во время приступов, более отчетливые при депрессивных состояниях (в утренние часы депрессия бывает наиболее выражена, к вечеру состояние несколько улучшается).

Распространенность

Частота маниакально-депрессивного психоза среди населения колеблется в пределах 0,07-7,0 %. Состояния, относящиеся к этому заболеванию, наблюдаются у 0,5–0,8 % населения. Женщины заболевают маниакально-депрессивным психозом чаще, чем мужчины: среди больных 60–70 % женщин, но при биполярном течении заболевания преобладают мужчины.

Болезнь может начаться в любом возрасте, но наиболее часто – в зрелом и позднем.

Прогноз

Прогноз при маниакально-депрессивном психозе в целом благоприятный, так как фазы болезни заканчиваются полным восстановлением здоровья, социального статуса и трудоспособности.

При затяжных фазах и при значительном сокращении светлых промежутков прогноз ухудшается. Это выявляется и при континуальном течении, при котором наблюдается переход из одной фазы в другую без светлых промежутков.

Для оценки прогноза имеет значение возраст, к которому относятся начало заболевания, клинические проявления первой фазы. Отмечено если первая фаза маниакальная, то статистически подтверждается монополярное течение с несколькими фазами.

При рано начавшемся заболевании с монополярными маниями к 50–60 гг. может наступить выздоровление, при монополярных депрессиях это наблюдается реже, но частота фаз в пожилом возрасте уменьшается. Прогноз при биполярном течении хуже, реже наблюдается выздоровление.

У больных, страдающих маниакально-депрессивным психозом, сравнительно часто наблюдаются соматические осложнения, у них обнаруживаются гипертоническая болезнь и диабет.

Лечение и профилактика

Лечение при маниакально-депрессивном психозе как в маниакальной, так и в депрессивной фазе комплексное и состоит из биологической терапии, социо– и психотерапии.

Депрессивные состояния. Выбор лекарственных средств зависит от выраженности фазы, характера депрессивного состояния и дополнительных симптомов, осложняющих течение депрессии. При менее тяжелых депрессиях целесообразно применять антидепрессанты – ингибиторы обратного захвата серотонина: флюоксетин, флювоксамин.

У пожилых больных предпочтение отдается антидепрессантам с наименьшими побочными проявлениями азафен, герфонал.

При безуспешной терапии антидепрессантами рекомендуется проведение электросудорожной терапии в течение 6–8 сеансов. Показанием к проведению ЭСТ являются тяжелые депрессии со ступорозными состояниями, отказами от еды, быстрой потерей массы тела и тяжелые ажитированные депрессии с упорными суицидальными мыслями и тенденциями.

При депрессиях с преобладанием идей самообвинения целесообразно сочетание амитриптилина с этаперазином, три-фтазином, при адинамических депрессиях – с небольшими дозами нейролептиков.

Депривация сна применяется при лечении депрессивных состояний, больные полностью лишаются сна на 24 или 48 ч. Предполагают, что при депривации сна ночной ацидоз задерживает экскрецию серотонина и его концентрация сохраняется на высоком уровне всю ночь, с чем связывают улучшение настроения.

При длительном и безрезультатном лечении больных с депрессивными состояниями антидепрессантами (резистентные формы) показана резкая отмена препаратов. За 2–3 недели до отмены увеличивают дозы препаратов с обязательным использованием препаратов холинолитического действия: три-циклических антидепрессантов, корректоров, хлорпротиксе-на и других нейролептиков.

Одномоментная отмена психотропных препаратов сопровождается своеобразным соматоневрологическим симптомо-комплексом, получившим название синдрома отмены: различные нарушения сна, соматовегетативные и неврологические расстройства, тошнота и рвота, анорексия, потливость, экстрапирамидные изменения, повышение мышечного тонуса, тремор, акатизия. Эти расстройства наиболее выражены к 3-4-му дню и к концу недели редуцируются. Для купирования вегетативных расстройств используются транквилизаторы бензодиазепиново-го ряда, при выраженных экстрапирамидных нарушениях назначают пирацетам в суточной дозе до 2400 мг. В некоторых случаях для преодоления резистентного к терапии течения применяют повторные отмены препаратов.

Маниакальные состояния. Терапия маниакальных состояний должна быть комплексной и включать назначение нейролептических препаратов и солей лития.

До сих пор одним из наиболее эффективных препаратов при лечении маниакального состояния является аминазин, который оказывает выраженное седативное влияние на двигательное и идеаторное возбуждение. Аффективные расстройства подвергаются редуцированию вторично. Дозы аминазина варьируют от 100 до 600 мг/сут, в комбинации с пипольфеном – 150 мг/сут. Для купирования маниакального состояния рекомендуется при пероральном применении до 100 мг/сут, при внутримышечном – 20–40 мг/сут.

Для купирования маниакальных и гипоманиакальных состояний применяется клопиксол 20–40 мг/сут и другие нейролептики: риспиридон, тизерцин, сонапакс, лепонекс, не-улептил.

Большой успех в лечении маниакальных состояний имело введение солей лития. При применении их в отличие от нейролептиков поведение упорядочивалось не за счет седативно-го эффекта, а за счет влияния на саму манию, с редуцированием ее проявлений.

Соли лития действуют медленнее, чем нейролептики (эффект от применения карбоната лития наступает к 5-10-му дню, оксибутирата лития – ко 2-5-му дню), поэтому рекомендуется начинать лечение с нейролептиков, постепенно присоединяя соли лития.

Лечение карбонатом лития рекомендуется начинать с 0,8 г/сут, постепенно повышая дозу за 4–5 дней до 1,6–2 г/сут.

Эффект терапии обусловлен достаточной концентрацией лития в плазме крови. Концентрация определяется утром натощак и должна быть при поддерживающей терапии 0,6–0,8 ммоль/л, при купировании маниакального состояния она может быть выше 1,2 ммоль/л, в ряде случаев доходя до 1,6 ммоль/л в крови. Появление стойкой тошноты и литиевого тремора после продолжительного приема лития указывает на передозировку и требует снижения дозы.

Для парентерального введения существует единственный отечественный препарат оксибутират лития (растворимая в воде соль). В ампулах по 2 мл 20 %-ного раствора содержится 400 мг оксибутирата лития. Препарат является активным психотропным средством. Он обладает антиманиакальными свойствами лития и транквилизирующим действием гамма-оксима-сляной кислоты (ГОМК).

Начинать терапию целесообразно с небольших доз (800-1200 мг/сут), постепенно увеличивая их на 400–800 мг до достижения клинического эффекта. Концентрация лития в крови не должна превышать 0,8–1,0 ммоль/л.

При лечении маний и депрессий применяется карбамазе-пин (финлепсин, тегретол). Терапевтический эффект наступает быстро. Применяются дозы 600-1000 мг/сут. Концентрация 6-12 г/л обычно достаточна для получения терапевтического эффекта.

Профилактика. Применение лекарственных препаратов для профилактики фаз маниакально-депрессивного психоза зависит от характера течения заболевания: монополярного или диполярного. При монополярном течении с депрессивными состояниями применяют антидепрессанты в качестве поддерживающей или профилактической терапии. Профилактическая терапия трициклическими антидепрессантами предотвращает депрессивные приступы.

Профилактическая терапия солями лития эффективна при наличии маниакальных приступов и реже – депрессивных, поэтому при преобладании депрессивных фаз рекомендуется сочетание солей лития с небольшими дозами амитриптилина.

Применение лития с целью профилактики начинается с небольших доз – 300–600 мг/сут с постепенным повышением до 900-1200 мг/сут. Концентрация лития в крови должна быть 0,6–0,8 ммоль/л.

В последние годы для профилактики фаз маниакально-депрессивного психоза используются некоторые антиконвульсанты: финлепсин, конвулекс. Благодаря хорошей переносимости, достаточной эффективности не только при биполярных аффективных расстройствах, но и при монополярных периодических депрессиях предпочтение отдается финлепсину.

Финлепсин вначале назначают в дозе 0,2 г/сут, затем постепенно ее увеличивают до 0,6–0,8-1,2 г.

Лечение и профилактика маниакально-депрессивного психоза у детей и подростков

При лечении депрессивных состояний у детей чаще пользуются антидепрессантами с седативным действием. Для активизации ребенка применяют паразидол, эгланид, ноотропы, малые дозы амитриптилина. В связи с тем, что у детей часто отмечаются добавочные симптомы, используются малые дозы нейролептиков и транквилизаторы.

Для лечения маниакальных и гипоманиакальных состояний применяются нейролептики антиманиакального действия: галоперидол, тизерцин, сонапакс, неулептил, лепонекс в сочетании с терапевтическими дозами солей лития.

Для профилактики аффективных фаз у детей используются препараты солей лития, которые в большинстве случаев эффективны при монополярных маниакальных состояниях и биполярных фазах, но, как и у взрослых, оказываются неэффективными при периодических и затяжных депрессиях.

В результате проведенных исследований выявлены сроки, необходимые для проведения профилактической терапии у детей: если болезнь дебютировала до 10-летнего возраста, то профилактическая терапия литием может быть прекращена по миновании пубертатного возраста и после наступления юношеского возраста, если манифестные аффективные расстройства возникли в пубертатном. При имеющихся соматических противопоказаниях к применению солей лития для профилактики используется финлепсин, однако, как отмечается при длительных исследованиях, для достижения эффекта требуются сравнительно большие дозы этого препарата.

Экспертиза

Во время приступов болезни больные нетрудоспособны и нуждаются в активном лечении в стационаре или амбулатор-но. При затяжных фазах или континуальном течении возникает вопрос о переводе больных на инвалидность. Вне приступов трудоспособность восстанавливается.

Судебно-психиатрическая экспертиза. Решения судебно-психиатрической экспертизы зависят от клинических проявлений аффективных состояний. В маниакальном состоянии больные могут совершать различные необдуманные поступки: уход с работы, расторжение и заключение брака, обмен квартиры, переезд в другой город. При гневливой мании возможны агрессивные действия, конфликты, сопровождающиеся оскорблением окружающих и квалифицирующиеся как хулиганские действия, в связи с которыми больных привлекают к уголовной ответственности. Вопрос о вменяемости определяется тяжестью аффективных расстройств, достигающих или не достигающих психотического уровня.

В депрессивной фазе больные могут совершать суицидальные попытки, носящие характер «расширенных» самоубийств. Возможны самооговоры депрессивных больных, обусловленные бредовыми идеями самообвинения.

При совершении общественно опасного действия в период аффективной фазы психотического уровня больные признаются невменяемыми в отношении инкриминируемого деяния и направляются для лечения в психиатрическую больницу.

При судебно-психиатрической экспертизе в гражданском процессе возникает вопрос о признании недействительным того или иного гражданского акта, совершенного больным в психотическом состоянии. Для правильной экспертной оценки весьма важно оценить начало фазы, ее глубину и выраженность во время совершения гражданского акта. Если психические нарушения наблюдались на непсихотическом уровне, то совершенная сделка не теряет юридической силы. Больные, страдающие маниакально-депрессивным психозом, признаются негодными к прохождению военной службы.

РАЗДЕЛ 4
ПСИХОПАТИЯ

Психопатии являются актуальной проблемой пограничной психиатрии, многие вопросы которой остаются спорными и до конца неразрешенными. Необходимость дальнейшего развития учения о психопатиях вызвана недостаточной теоретической разработкой этой проблемы и отсутствием единства взглядов на их сущность. Расплывчатость границ, нечеткость диагностических критериев, неоднозначность данных о различных контингентах обследуемых приводят к неудовлетворительному решению повседневных практических вопросов, что сказывается на социально-трудовой адаптации лиц преимущественно молодого возраста.

Психопатические особенности сохраняются на протяжении многих лет, однако проявляются они в разные периоды жизни различно: от едва заметных признаков до состояний, приближающихся к психотическим. На состоявшемся в 1989 г. в Берлине конгрессе Всемирной ассоциации динамической психиатрии было отмечено, что чем демократичнее становится общество, тем больше в нем лиц, страдающих пограничным синдромом, и меньше больных неврозами. Возможно, лиц с пограничным синдромом не стало больше, но очевидно изменившиеся условия не столько сглаживают, сколько проявляют аномальные свойства личности (они становятся более заметны, их проще выявлять).

Завершение формирования психопатий, распространенность

Наибольший интерес в настоящее время представляет изучение психопатических проявлений в подростковом, юношеском и молодом возрасте, когда психопатические особенности весьма динамичны, изменчивы. Накапливается все больше фактов, указывающих на то, что установленный однажды в этом возрасте диагноз психопатии в целом ряде случаев не подтверждается в последующей жизни и, следовательно, не является в дальнейшем обоснованным. Зачастую ряд лиц добивается повторного обследования и снятия или пересмотра диагноза.

Наиболее ярко психопатические особенности выявляются в возрасте 17–19 лет при смене жизненного стереотипа и выходе в самостоятельную жизнь: поступление на работу, учебу, призыв в армию. Личностные аномалии в настоящее время составляют весьма существенную часть (около 40–50 %) пограничных нервно-психических расстройств и занимают по распространенности второе место после неврозов. В зависимости от критериев диагностики психопатий они выявляются у 5-15 % взрослого населения, а среди больных, состоящих на учете в психоневрологических диспансерах и поступивших в психиатрические больницы, – 5–6%. Среди самоубийц около 25 % психопатических лиц, ими совершается от 20 до 40 % всех суицидальных актов. Катамнестическое изучение психопатий выявляет высокий процент ошибочности этого диагноза (44 %), гипердиагностику психопатий во время военно-врачебной эксперитизы.

Таким образом, широкая распространенность личностной патологии и высокий процент ошибок при ее диагностике и обусловливает актуальность этой проблемы.

Особого внимания требует проблема психопатий в психиатрии, представляя самый трудный и сложный раздел военно-врачебной экспертизы. Почти 1/3 освидетельствованных военно-врачебными комиссиями составляют лица, страдающие психопатией; они же преобладают и среди лиц, возвращенных из армии как ошибочно призванных. В настоящее время озабоченность вызывает пребывание психопатических лиц на военной службе по той причине, что ими совершается большое количество чрезвычайных происшествий. Так, среди военнослужащих, совершивших воинские правонарушения и находящихся на судебно-психиатрической экспертизе, 34 % являлись психопатическими личностями.

Возрастные особенности лиц 18-20-летнего возраста также оказывают влияние на клиническую картину психопатий, что напрямую связано с возрастной перестройкой и продолжающимся формированием личности, повышенной эмоциональностью и недостаточным жизненным опытом.

Выявляемые преимущественно краевые психопатии, диагностика которых особо затруднена, характеризуются более поздним началом проявления психопатических черт, выяв-ляемостью в определенных условиях, способностью к коррекции поведения и возможностью социальной адаптации при смене условий жизни. Удельный вес краевых психопатий возрастает. К моменту установления диагноза такие лица могут пребывать на разных этапах формирования и обнаруживать различную степень компенсации. В настоящее время возникает вопрос о временных (преходящих) дисгармониях личности. Выраженные психопатические расстройства, несмотря на свою тяжесть и продолжительность, могут оказаться транзи-торными.

История развития учения о патологии личности

Патология личности постоянно привлекала к себе внимание, представляя большой интерес как для практических психиатров, так и для научных исследований. Описания первых признаков и состояний, схожих с психопатиями, появились в первой половине XIX в. под различными названиями: «моральное помешательство», «инстинктивная мономания», «светлое помешательство». Однако данные расстройства не объединялись в отдельную нозологическую форму и четко не отграничивались от психозов.

Во второй половине XIX в. появилось много работ, отстаивающих взгляды на страдающих психопатией, как на «вырождающихся высшего порядка», обязательным признаком которых являлась неуравновешенность. При этом признавалась исключительная роль наследственности, понимаемая как накопление дегенеративных признаков в роду, расширялись границы психопатий.

В начале ХХ в. существовал взгляд на психопатии, как на количественное усиление черт нормальной психики, как на период в развитии душевного заболевания или его невыраженную форму. В последующем большинство зарубежных психиатров рассматривали психопатии с позиций аморальных, антисоциальных проявлений личности, что не является правильным. В психиатрии англо-американских стран область психопатий соединялась с неврозами, аффективными расстройствами. Во французской психиатрии понятие «психопатии» заменено термином «неуравновешенные», «неустойчивые». В современной западной литературе широкое распространение получила концепция «пограничного расстройства личности», пытающаяся определить общие клинические особенности сведенных в эту группу расстройств невротических, психопатических, аффективных, преходящих реактивных образований и других непсихотических нарушений различной нозологической природы. При таком подходе данная группа расстройств стала крайне неочерченной.

Учение о психопатических личностях в отечественной психиатрии получило развитие в 80-е гг. XIX в., что было связано с потребностями судебно-психиатрической практики. На судебных процессах в качестве экспертов выступали известные отечественные психиатры С. С. Корсаков (1880), В. Х. Кандинский (1883), которые психическое состояние некоторых обвиняемых определяли как психопатическое.

Основоположником учения о психопатиях считается И. М. Балинский, в формулировке которого понятие «психопатии» – как особой нозологической формы (болезненного состояния) – прочно вошло в клиническую психиатрию. Клинические признаки психопатий наиболее ярко описаны П. Б. Ганнушкиным (1933) в монографии «Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика», в которой впервые были описаны вопросы динамики психопатий и выделено несколько ее типов. Новый этап в изучении психопатий и их динамики связан с работами О. В. Кербикова (1952–1965 гг.). О. В. Кербиков считал, что психопатии могут быть не только врожденными, но и приобретенными, сформировавшимися в результате патохарактерологического развития. Им обсуждались вопросы о препсихопатических состояниях, регредиент-ной динамике психопатий, депсихопатизации. В последующем в нашей стране изучались подростковый, судебно-психиатриче-ский и в последнее время – военный (В. В. Нечипоренко, 1989 г.) аспекты психопатий.

Определение понятия и группировка психопатий

Длительное время в нашей стране было распространено мнение, что психопатии являются болезненными состояниями, обусловленными биологической (наследственной или врожденной) неполноценностью нервной системы и воздействием неблагоприятных внешних факторов (среда, воспитание). Однако такое определение скорее отражало условия формирования психопатий, а не определяло сущность болезненного состояния. В последние десятилетия под психопатиями понимают группу патологических состояний, возникающих вследствие нарушения развития личности, проявляющихся дисгармонией характера, которая затрудняет социальную адаптацию личности. При этом отмечается, что страдает преимущественно эмоционально-волевая сфера при своеобразном аффективном мышлении, достаточном интеллекте, но снижении критических и прогностических функций. Предпочтительнее выглядит определение психопатий по О. Е. Фрейеро-ву (1970) – это патологическая структура личности со своеобразием аффективных, волевых и нередко мыслительных нарушений, определенными закономерностями динамики и аномальным типом реагирования на стрессовые ситуации. В таком варианте более четко определена суть явления – патологическая структура личности с аномальным типом реагирования, указаны сферы психики, затронутые болезненными изменениями, акцентировано внимание на динамических сдвигах, в период которых психопатии проявляются. При психопатиях патологическими являются не отдельные черты характера, а весь психический склад. Имеющиеся патологические изменения устойчивы и выражены настолько значительно, что мешают адаптации личности к окружающей среде.

Характерологическая особенность больных психопатией.

1. Тотальность психопатических качеств. У психопатов патологические черты характера определяют весь психический облик индивида: особенности эмоциональности, волевых качеств, в какой-то степени мышления, мировоззрения, интересов, установок, влечений и способы поведения. Психопатические качества проявляются везде: в семье, в быту, в служебном коллективе. Последнее положение не безоговорочно. Бывают так называемые «домашние» психопаты. В семье такая личность может вести себя как тиран: командовать близкими, устраивать скандалы по пустякам, держать их в постоянном страхе и напряжении. На службе это выдержанный, спокойный, неконфликтный, исполнительный работник.

Возможна и обратная ситуация. В трудовом коллективе человек ведет себя как возбудимый психопат, дома он – уравновешенный, тихий, заботливый муж и отец, находящийся в подчинении у жены.

Относительная стабильность, малообратимость психопатических качеств

Впервые проявляясь в детстве, пубертатном, юношеском или молодом возрасте, психопатические свойства сохраняются в течение многих лет, нередко всю оставшуюся жизнь. Вместе с тем их выраженность, качественные особенности могут претерпевать определенные изменения, но в пределах ресурсов психопатической личности. Таким образом, психопатия является стойким, но не застывшим, неизменным патологическим состоянием.

2. Патологические свойства личности у психопатов настолько выражены, что нарушают их социальную адаптацию. Этот признак психопатий – важнейший. Нарушение социальной адаптации проявляется по-разному в зависимости от клинического варианта и глубины психопатии. Одного психопата микросоциальное окружение отторгает из-за его конфликтности, неуживчивости, грубости. У другого возникают проблемы на службе и дома из-за неуверенности, неспособности принять быстрое и ясное решение, постоянных сомнений.

Существенна такая особенность психопатов, как некритичность к собственным патохарактерологическим особенностям и поведению. Присущие с детства или юности многолетние патологические свойства личности воспринимаются психопатами как их неотъемлемые, неболезненные психологические особенности. Иногда психопаты формально признают себя людьми с трудным характером, однако во всех своих неудачах обвиняют не себя, а окружающих.

Психопатические свойства, создавая проблемы во взаимоотношениях с окружающими, иногда способствуют в конечном счете служебным достижениям. Интеллектуальный уровень, профессиональные способности у части психопатов бывают весьма высокими. Среди творческих, одаренных личностей психопаты – не редкость. Такие психопатические черты, как одержимость, фанатизм, гиперактивность, завышенная самооценка или повышенное чувство ответственности, утрированная педантичность и ряд других свойств порой облегчают путь к профессиональному успеху.