Текст книги "Справочник психотерапевта"

Автор книги: А. Дроздов

Соавторы: М. Дроздова
сообщить о нарушении

Текущая страница: 16 (всего у книги 49 страниц) [доступный отрывок для чтения: 18 страниц]

Паранойяльная шизофрения проявляется бредом преследования, физического недостатка, ипохондрическим, изобретательским, реформаторским, религиозным, сутяжным бредом. У многих больных бред монотематичен. Патологические идеи прогрессируют крайне медленно. Спустя десятилетия бред может подвергнуться частичному обратному развитию, сохраняясь в виде резидуальных или инкапсулированных (в значительной мере утративших актуальность) бредовых идей. Типичные для шизофрении негативные изменения личности не всегда удается выявить.

2. Фебрильная шизофрения. Фебрильной шизофренией (смертельной кататонией, гипертоксической шизофренией) называют острые приступы онейроидной кататонии в рамках рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизофрении, сопровождающиеся гипертермией и другими соматическими расстройствами. Наряду с кататонией в виде ступора или возбуждения возникают подъемы температуры тела до 38–40 °C длительностью до 2-х недель. Температурная кривая не соответствует типичным колебаниям температуры при соматических и инфекционных заболеваниях. Отмечаются сухость слизистых, гиперемия кожи, кровоподтеки, иногда бул-лезные высыпания, изъязвление кожных покровов.

В наиболее тяжелых случаях на высоте приступа онейроид-ное помрачение сознания сменяется аментивноподобным с глубокой дезориентировкой, бессвязным речевым и однообразным двигательным возбуждением, ограниченным постелью. Возможно появление хореиформных гиперкинезов.

Обычно через несколько недель наступает ремиссия. В редких случаях возможен летальный исход. Иногда больной переносит несколько приступов фебрильной шизофрении.

Возрастные особенности шизофрении. Особенности течения шизофрении у детей и подростков

Шизофрения у детей и подростков возникает в несколько раз реже, чем в более старшем возрасте. При начале шизофрении в детско-подростковом возрасте в результате взаимовлияния процессов психического развития (онтогенеза) и эндогенного заболевания, с одной стороны, замедляется и искажается онтогенез, а с другой – клиника и исходы шизофрении приобретают существенное своеобразие.

В основном для детской шизофрении и в меньшей степени, для подростковой характерны рудиментарность, стертость, незавершенность клинических проявлений. Основные особенности негативной симптоматики у детей заключаются в сочетании эмоционального обеднения или опустошения, снижения активности, аутистических проявлений с асинхрониями, неравномерностью психического развития. Шизофренический дефект приобретает сходство с олигофренией. При начале шизофрении в пубертатном возрасте в структуру негативных изменений личности входят признаки дисгармонического психического инфантилизма (дефект по типу психического инфантилизма).

Продуктивные расстройства в детском возрасте чаще выражаются в диффузных, недифференцированных страхах, синдроме двигательной расторможенности, патологическом фантазировании.

У подростков, наряду с продуктивной симптоматикой, характерной для более старших возрастов, но представленной в незавершенном виде, продуктивные расстройства часто проявляются сверхценной и бредовой дисморфоманией, вторичной анорексией, философической интоксикацией (чрезмерным и непродуктивным интересом к абстрактным проблемам), другими сверхценными интересами и увлечениями, деперсонализацией, патологичностью пубертатного криза и психопа-топодобными расстройствами. Для мальчиков особенно характерен гебоидный вариант психопатоподобного поведения в виде грубости, жестокости, садистических тенденций, сексуальной расторможенности, склонности к пьянству, употреблению наркотиков и к антисоциальным поступкам.

При шизофрении с началом в детском и подростковом возрасте используется та же классификация, что и при шизофрении, развивающейся в более старшем возрасте.

Злокачественная шизофрения у детей обычно начинается до 7 лет. Для нее характерны выраженное преобладание негативных проявлений над продуктивными, особенно быстрое (в течение 1-2-х лет) формирование конечного состояния, которое выражается в остановке и регрессе психического развития и поведения. Речь утрачивает функцию общения. Больные становятся крайне неряшливыми. Возобновляется энурез. Растормаживаются примитивные формы поведения. Больные перестают ходить и вновь начинают ползать, лакают из посуды, как животные, издают нечленораздельные звуки. Конечное состояние по тяжести и особенностям клинических проявлений сходно с олигофрениями тяжелых степеней.

Параноидная шизофрения для детей нехарактерна. Если она развивается, то до 10–12 лет проявляется бредоподоб-ными фантазиями и страхами, немотивированным враждебно-злобным отношением к родителям, отрывочными идеями преследования, отравления. Позднее развиваются более очерченные бредовые и галлюцинаторные расстройства.

При начале параноидной шизофрении в пубертатном возрасте на ранних этапах болезни часто возникают философическая интоксикация, сверхценные идеи или бред физического недостатка, вторичная анорексия.

Вялотекущая шизофрения у детей – одна из самых частых форм болезни. На первый план выступают относительно неглубокие негативные расстройства и признаки психического, а иногда и физического дизонтогенеза. Отдельные психические функции могут формироваться опережающими темпами по сравнению с возрастной нормой, например – абстрактное мышление, счетные, музыкальные способности (дети-вундеркинды). В процессе взросления опережающее развитие этих способностей часто нивелируется или сменяется отставанием. Продуктивная симптоматика выражается в заумных интересах, аутистических фантазиях, страхах, рудиментарных двигательных расстройствах.

У подростков вялотекущая шизофрения проявляется утрированным пубертатным кризом, деперсонализацией, дисмор-фофобией, психопатоподобным поведением гебоидного типа. Постепенно начинают доминировать негативные расстройства. Формируется неглубокий личностный дефект по типу психического инфантилизма.

Рекуррентная шизофрения у детей возникает редко. Приступы рудиментарны и атипичны: проявляются немотивированными страхами, вегетативными кризами с головной болью, гипертермией, диспепсией или расстройствами, напоминающими делирий. В пубертатном периоде приступы бывают более оформленными и тяжелыми, характерны атипичные депрессии, депрессивно-бредовые, иногда онейроидно-кататонические расстройства.

Рекуррентная шизофрения с началом в детстве и отрочестве приводит к относительно неглубоким изменениям личности с чертами инфантилизма или олигофреноподобными проявлениями на уровне дебильности.

Приступообразно-прогредиентная шизофрения – одна из самых частых форм у детей и подростков. В детстве приступы бывают стертыми: аффективными, аффективными с рудиментарным бредом, фобиями. У подростков приступы более развернутые, вплоть до кататоно-бредовых, кататоно-гебефренных. Исходы этой формы варьируют от слабоумия, напоминающего тяжелые степени олигофрении, до олигофреноподобного дефекта типа дебильности.

Шизофрения с началом в позднем возрасте

После 50 лет шизофрения развивается сравнительно редко. Среди форм шизофрении преобладает параноидная. Реже возникает приступообразная шизофрения. Возможность манифестации у пожилых вялотекущей и злокачественной форм сомнительна.

В целом для клинической картины поздней шизофрении свойственны стертость, атипичность симптоматики, ее возрастная окраска, относительно благоприятное течение.

Параноидная шизофрения проявляется мелкомасштабным бредом материального ущерба, ревности, отравления, ипохондрическим. Вербальные галлюцинации сочетаются с обонятельными и тактильными. Из психических автоматизмов в основном выявляются сенестопатические.

Для приступообразной шизофрении особенно характерны затяжные тревожные, бредовые и ипохондрические депрессии. Реже возникают атипичные мании.

В межприступных промежутках сохраняются аффективные колебания, резидуальные бредовые нарушения.

Шизофрения с поздним началом, как правило, не приводит к глубокому психическому дефекту. Негативные изменения личности в значительной мере нивелируются, перекрываются стойкими психическими изменениями сосудисто-возрастного генеза.

Этиология и патогенез

Шизофрению относят к болезням наследственного предрасположения, реализации которого часто, но не всегда способствуют различные внешние вредности.

О значении наследственной отягощенности в развитии шизофрении прежде всего свидетельствуют многочисленные клинико-генетические исследования. Такие исследования показали, что среди кровных родственников больных шизофренией доля лиц, также страдающих шизофренией или являющихся шизоидными психопатами, существенно выше, чем среди родственников здоровых людей. Известно, что если один из однояйцевых близнецов заболевает шизофренией, то вероятность возникновения этой же болезни у второго составляет 70 %, а по некоторым данным – 90 %. Вместе с тем до сих пор еще не определен тип наследования шизофрении, неизвестна ее молекулярно-генетическая основа.

Определенное значение в развитии шизофрении придается преморбидным особенностям личности. Значительная часть больных шизофренией до начала заболевания обладают шизоидными свойствами разной степени выраженности.

Фактор пола существенного влияния на возникновение шизофрении не оказывает: распространенность шизофрении среди мужчин и женщин одинакова. В то же время у женщин течение болезни в целом более благоприятное, доля приступообразных форм шизофрении у них выше, тогда как у мужчин выше доля непрерывнотекущих форм.

Неблагоприятным внешним воздействиям ситуационного и биологического порядка отводится провоцирующая, «выявляющая» роль в развитии шизофрении. Среди таких провоцирующих факторов особенно актуальны острый эмоциональный стресс, острые соматические и инфекционные заболевания, черепно-мозговые травмы, роды, в том числе физиологические.

Психологические и биологические вредности часто предшествуют манифестации шизофрении. Однако у значительной доли больных шизофрения возникает спонтанно (без предшествующих стрессовых воздействий).

Шизофрения нередко развивается на измененной биологической или социально-психологической почве (церебрально-органическая недостаточность, алкоголизм, наркомании, затяжные соматические заболевания, хронические психотравмирующие ситуации). В основном признается патопластическое влияние измененной биологической и социально-психологической почвы, т. е. влияние на клиническое оформление шизофрении и в известной мере на ее динамику. Вместе с тем, нельзя исключить и определенного участия этих изменений в выявлении болезни.

Патогенез шизофрении фактически остается неясным, хотя проведены тысячи исследований этой проблемы.

К настоящему времени у больных шизофренией выявлены многообразные патологические изменения разной степени постоянства и достоверности на нейрофизиологическом, биохимическом, анатомическом, клеточном уровнях. Однако сформулировать и убедительно обосновать концепцию патогенеза шизофрении не удается.

Из изменений биоэлектрической активности особенно часто обнаруживают угнетение альфа-ритма. Многочисленны гипотезы, объясняющие патогенез шизофрении с позиций нарушенного функционирования тех или иных нейромедиаторных систем (норадренергической, серотонинергической, ГАМК-ергиче-ской). Наибольшее распространение получила дофаминовая концепция, в соответствии с которой усиление активности дофа-минергической системы в одних структурах мозга и ее угнетение в других является ведущим или одним из ведущих патогенетических механизмов шизофрении.

Обнаружены многообразные патоморфологические изменения в различных мозговых структурах. Выявлено некоторое увеличение объема желудочков мозга у больных шизофренией. Найдены различные патологические изменения в нейронах, особенно 3, 5, 6-го слоев коры головного мозга. Однако связать с этими и другими изменениями патогенез шизофрении пока не удается.

Весьма распространены представления об эндотоксиче-ской, токсико-гипоксической, дистрофической энцефалопатии как патоморфологической основе шизофрении.

Диагностика и дифференциальный диагноз

В диагностике шизофрении и ее отграничении от клинически сходных других психических заболеваний важную, часто решающую роль играет выявление характерных для шизофрении негативных изменений личности. Возникновение и нарастание эмоционального обеднения, гипобулии, интравер-тированности, дезинтеграции психики, трудностей общения, своеобразных расстройств мышления – кардинальный диагностический признак шизофрении. Шизоидизация личности часто предшествует манифестации шизофрении, что является существенным критерием ее отграничения от других психозов.

Вместе с тем у части больных на ранних этапах шизофрении, включая манифестный, негативные изменения личности отсутствуют или перекрываются продуктивной симптоматикой. В этих случаях ведущее диагностическое значение приобретают клинико-динамические особенности продуктивных психических расстройств, часть из которых типична для шизофрении, редко встречается или почти не встречается при других психических заболеваниях.

При дифференциальной диагностике шизофрении прини-ма-ют во внимание такие присущие клиническим проявлениям этой болезни свойства, как необычность, вычурность, парадоксальность, атипичность (для шизофрении «типично все атипичное»).

Параноидную шизофрению необходимо прежде всего отграничивать от алкогольного бреда ревности, преследования и инволюционных параноидов.

Первые приступы аффективно-параноидной и галлюцина-торно-параноидной структуры в рамках рекуррентной и шу-бообразной шизофрении дифференцируют с психозами экзо-генно-органической, соматической этиологии, реактивными параноидами.

Особенно сложным бывает разграничение циркулярной шизофрении и маниакально-депрессивного психоза. Учитываются ограниченность возможных проявлений депрессий и маний в рамках маниакально-депрессивного психоза и отсутствие при нем личностных изменений в межприступных промежутках. При циркулярной шизофрении депрессии и мании в той или иной мере атипичны, часто удается обнаружить в их структуре дополнительные симптомы, исключающие диагноз маниакально-депрессивного психоза (отдельные психические автоматизмы, рудиментарные идеи преследования, воздействия, отрывочные галлюцинаторные феномены). Со временем выявляются неглубокие, но характерные для шизофрении изменения личности.

Трудной и длительной бывает дифференциальная диагностика вялотекущей неврозоподобной шизофрении с неврозами и психопатоподобной шизофрении – с психопатиями. Симптоматика неврозоподобной шизофрении в отличие от невротических проявлений не обнаруживает устойчивых временных и содержательных связей с психотравмирующей ситуацией, ей свойственны больший полиморфизм, сочетание малосовместимых расстройств, наличие субпсихотических эпизодов. Изменения личности, возникающие при хронических неврозах (в рамках невротического развития), отличаются от шизофренического дефекта. Формируются психопатические черты, которые обычно соответствуют преморбидным психологическим особенностям и клинической форме невроза. Так, у больных неврозом навязчивых состояний появляются психастенические свойства личности, у больных истерическим неврозом – истерические патохарактерологические особенности.

Поведенческие нарушения у психопатов проявляются во многих случаях раньше, чем психопатоподобная симптоматика у больных шизофренией.

Клиническая картина психопатоподобной шизофрении более динамична, обнаруживает тенденцию к прогрессированию, включает симптомы, не свойственные психопатиям. Аномальные формы поведения у больных шизофренией носят более грубый, одиозный характер и сочетаются с характерными негативными изменениями личности.

Распространенность и частота заболеваний шизофренией

Распространенность шизофрении по данным разных исследований колеблется от 1,9 до 11 человек на 1000 населения, т. е. от 0,19 до 1,1 %. Чаще всего называются показатели 4–8 больных шизофренией на 1000 населения. У детей до 12 лет болезненность шизофренией в несколько раз ниже (0,17-0,4 % на 1000). Самые высокие показатели распространенности шизофрении (от 8 до 11 человек на 1000) приходятся на возраст от 18 до 44 лет.

Лечение и реабилитация

В лечении больных шизофренией используются практически все методы биологической терапии и большинство методов психотерапии.

Биологическая терапия

Ведущее место в биологическом лечении шизофрении принадлежит психофармакотерапии. Основные используемые классы психотропных средств – нейролептики и антидепрессанты. Препараты других классов применяются реже.

При злокачественной шизофрении назначают высокие дозы наиболее мощных нейролептиков с общим антипсихотическим действием (мажептил, азалептин, клопиксол, аминазин) с целью приостановить прогрессирование болезни и смягчить ее проявления. Однако терапия, как правило, оказывается недостаточно эффективной.

При параноидной шизофрении используют нейролептики-антипсихотики (галоперидол, трифтазин, азалептин, рисполепт, флюанксол). После улучшения состояния, частичной редукции галлюцинаторно-бредовых расстройств проводят длительную (обычно многолетнюю) поддерживающую терапию, часто теми же препаратами, но в меньших дозах. Нередко применяются инъекционные депонированные формы нейролептиков (галопе-ридол деканоат, модитен-депо, флюанксол-депо). В первые один-два года после развития галлюцинаторно-параноидных расстройств возможно проведение инсулинокоматозной терапии (с согласия больного или его родственников). Особой резистентностью к терапии обладают паранойяльный синдром и хронический вербальный галлюциноз.

Длительное использование нейролептиков нередко приводит к непереносимости больным препаратов, преимущественно в виде неврологических побочных эффектов и осложнений (нейролепсия, поздние дискинезии). В этих случаях должны применяться нейролептики, не вызывающие или почти не вызывающие побочных неврологических действий (лепонекс, рисполепт, зипрекса).

При рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизофрении выбор препаратов определяется синдромальной структурой приступов. Больным с депрессивными приступами показаны наиболее активные антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин, анафранил), которые обычно сочетают с невысокими дозами нейролептиков, не обладающих депрессоген-ным действием (трифтазин, этаперазин, рисполепт). У больных с депрессивно-параноидными состояниями применяют ту же комбинацию препаратов, но дозы нейролептиков должны быть значительными или высокими. При неэффективности вышеназванных антидепрессантов могут быть назначены золофт, пак-сил или другие тимоаналептики из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Маниакальные приступы чаще всего лечат галоперидолом, топралом, лепонексом в сочетании с оксибутиратом или карбонатом лития. Те же препараты используют у больных с маниакально-бредовыми состояниями.

При онейроидной кататонии назначают нейролептики с растормаживающим эффектом (мажептил, флюанксол, рис-полепт). В случае неэффективности нейролептиков показана электросудорожная терапия.

У больных с психомоторным возбуждением в структуре разных приступов используют инъекционные нейролептики с затормаживающими свойствами (клопиксолакуфаз, аминазин, тизерцин, галоперидол, топрал).

Лечение фебрильной шизофрении по возможности проводят в реанимационных отделениях. Применяют активную дезинтоксикацию, включая гемосорбцию, гемодез, а также симптоматическую терапию и иногда аминазин. В случаях особой тяжести состояния по витальным показаниям проводят электросудорожную терапию.

В межприступных интервалах осуществляется амбулаторная терапия для стабилизации ремиссии и предупреждения новых приступов. Часто применяются те же препараты, что во время приступов, но в меньших дозах. При высоком удельном весе аффективных расстройств в структуре приступов назначают на длительное время нормотимики (карбонат лития, финлепсин, вальпроат натрия).

Медикаментозное лечение вялотекущей шизофрении проводится сочетанием малых или средних доз нейролептиков – антипсихотиков или нейролептиков с более мягким действием (сонапакс, неулептил) и антидепрессантов. Во многих случаях назначают и транквилизаторы. При вялотекущей шизофрении с преобладанием фобий и обсессий назначают транквилизаторы, обладающие седативным эффектом (алпразолам, феназепам, лоразепам, реланиум), высокие дозы антидепрессантов и умеренные – нейролептиков.

В настоящее время имеется возможность смягчать проявления психического дефекта. Такая способность обнаружена у ряда нейролептиков (флюанксол, рисполепт, зипрекса, эглонил).

Психотерапия и социальная реабилитация

Психотерапия занимает существенное место в лечении больных шизофренией.

При наличии выраженной психотической симптоматики (параноидная шизофрения, психотические приступы рекуррентной и шубообразной шизофрении) больные нуждаются в участии, ободрении, поддержке врача. Демонстрация скептического отношения к бредовым суждениям, попытки их опровержения непродуктивны, приводят лишь к нарушению контакта между врачом и пациентом. Оправданы разъяснения, какие высказывания и формы поведения пациента оцениваются окружающими как болезненные. Крайне эффективна семейная психотерапия (психотерапевтическая работа с родственниками пациента, направленная на устранение внутрисемейных конфликтов, на формирование правильного отношения к его болезненным высказываниям и поведению).

При непсихотическом уровне расстройств (ремиссии приступообразной шизофрении, вялотекущая шизофрения) показана систематическая психотерапия, преимущественно рациональная (когнитивная) и поведенческая. Используются приемы стимулирующей, отвлекающей психотерапии. Применяются специальные методики, направленные на устранение тех или иных расстройств, например – функциональные тренировки при транспортных фобиях.

Такие методы, как гипносуггестивная психотерапия, аутогенная тренировка, психоаналитическая психотерапия, применяются у больных шизофренией ограниченно в связи с риском ухудшения состояния больных и невысокой эффективностью.

Социальная реабилитация показана почти всем больным шизофренией (исключение составляют больные с сохраненной трудоспособностью и достаточной социальной адаптацией).

Даже при хронической психотической симптоматике, глубоком личностном дефекте с полной инвалидизацией систематическое применение социально-реабилитационных мероприятий в сочетании с фармако– и психотерапией позволяет у ряда больных частично восстановить основные навыки самообслуживания, вовлечь их в несложную трудовую деятельность.

В таких случаях процесс социальной реабилитации носит многоэтапный характер. Он часто начинается еще в период госпитализации с привлечения больных к выполнению простых хозяйственных заданий. Далее они систематически выполняют несложную работу в отделении, а затем в лечебно-трудовых мастерских при больнице. После выписки из стационара продолжают работу в лечебно-трудовых мастерских, постепенно переходя к более сложным операциям. При успешном реабилитационном процессе возможно возвращение к труду, не требующему высокой квалификации, на специальных предприятиях для психически больных или даже в условиях общего производства. Для этого больных приходится обучать новым, доступным по психическому состоянию трудовым навыкам.

При вялотекущей, рекуррентной шизофрении с редкими приступами правильно организованная социальная реабилитация в комплексе с лечением нередко позволяет сохранить или восстановить профессиональный, семейный и общественный статус больного до развития заболевания.

Профилактика

Первичная профилактика шизофрении в настоящее время ограничивается медико-генетическим консультированием потенциальных родителей о риске возникновения шизофрении у потомства. Цель медико-генетического консультирования – на основе оценки психического состояния родителей и изучения их генеалогических данных определить риск возникновения шизофрении у потомства и оказать содействие в принятии решения.

Если один из родителей болен шизофренией, риск возникновения этого же заболевания у детей равен 14 %, если оба родителя страдают шизофренией, риск повышается до 46 %. В случае развития шизофрении у одного из дизиготных близнецов риск ее возникновения у второго составляет 23 %. Если близнецы монозиготные, риск возрастает до 70 % (В. И. Трубников, 1999).

Прогноз риска заболевания шизофренией для потомства должен излагаться в щадящей форме с учетом отношения обратившихся за консультацией к деторождению и других обстоятельств.

Вторичная профилактика шизофрении (цель – предупреждение обострений и рецидивов) и третичная профилактика (цель – замедление, приостановка процессов формирования психического дефекта) заключаются в длительной амбулаторной фармако– и психотерапии и социально-реабилитационных мероприятиях.

Прогноз

Прогноз шизофрении варьирует в широком диапазоне и в первую очередь зависит от типа ее течения, конкретной клинической формы.

Злокачественная шизофрения всегда приводит к конечному состоянию, приравниваемому по тяжести к деменции (шизофреническое слабоумие). Больные в конечном состоянии за редкими исключениями не удерживаются дома и постоянно находятся в стационарах или психоневрологических интернатах. Все они становятся инвалидами первой группы.

Клинический и социальный прогноз у большинства больных параноидной шизофренией также неблагоприятен. Часть из них на отдаленных этапах эндогенного процесса удерживаются дома, но нетрудоспособны не только вследствие хронической гал-люцинаторно-параноидной симптоматики, но и в результате выраженности эмоционально-волевого дефекта, формальных расстройств мышления. У меньшей части больных параноидной формой развивается относительно неглубокий психический дефект. В таких случаях возможна длительная сохранность частичной трудоспособности и приемлемого уровня социальной адаптации.

Прогноз шубообразной шизофрении зависит от темпа нарастания личностных изменений, тяжести, длительности и частоты приступов. Прогностически неблагоприятна шубообраз-ная шизофрения с быстро формирующимся психическим дефектом, который со временем становится близким по глубине к конечным состояниям у больных злокачественной шизофренией. Относительно благоприятный прогноз имеет шубооб-разная шизофрения, у которой прогредиентные тенденции сходны с таковыми при вялотекущей шизофрении, а приступы редкие, с симптоматикой непсихотического уровня. Остальные случаи шубообразной шизофрении в прогностическом отношении занимают промежуточные позиции между двумя крайними вариантами.

Рекуррентная шизофрения в целом имеет достаточно благоприятный медицинский и социальный прогноз вследствие малой выраженности негативных изменений личности или их отсутствия (стойкая интермиссия, или практическое выздоровление). Вместе с тем следует отметить, что фебрильные приступы могут привести к летальному исходу. Тяжесть, длительность или частое возникновение приступов рекуррентной шизофрении становятся причиной нарушения социальных связей и инвалидизации больных.

К прогностически относительно благоприятным формам относится вялотекущая шизофрения. Негативные изменения личности неглубоки даже спустя много лет от начала болезни. Многие больные вполне трудоспособны и по формальным показателям достаточно адаптированы в социальной среде. Эпидемиологические психиатрические обследования значительных контингентов общего населения показали наличие больных вялотекущей шизофренией, которые никогда не обращаются за психиатрической помощью и не рассматриваются окружающими как психически больные, хотя и считаются людьми, трудными в общении, чудаковатыми, странными. Вместе с тем обильные и стойкие фобии, обсессии, двигательные навязчивости, деперсонализация, хроническая субдепрессия, более выраженные изменения личности становятся у части больных источником частичной или полной утраты трудоспособности.

К общим прогностически малоблагоприятным признакам при шизофрении относятся: наследственность, отягощенная шизофренией или шизоидной психопатией; преморбидные шизоидные свойства личности; патологически измененная почва в виде церебрально-органической недостаточности; неблагоприятная микросоциальная ситуация (одиночество, хронические семейные или служебные конфликты); раннее начало шизофрении; спонтанная манифестация болезни (без предшествующих острых эмоциональных или биологических стрессов); постепенное, а не острое развитие клинических проявлений; преобладание негативных расстройств над продуктивными; наличие люцидно-кататонической, гебефрен-ной симптоматики, хронического вербального галлюциноза.

Экспертиза

Судебно-психиатрическая экспертиза. Большинство больных шизофренией, совершивших уголовно наказуемое деяние, признаются невменяемыми. Вменяемыми могут быть признаны больные, психическое состояние которых определяется глубокой и стойкой ремиссией.

Недееспособными признаются больные с грубым психическим дефектом и выраженными психотическими расстройствами.

Трудовая экспертиза. Все больные злокачественной шизофренией и большинство больных параноидной формой полностью утрачивают трудоспособность. Больные злокачественной шизофренией и значительная часть больных параноидной шизофренией неспособны к самообслуживанию. При приступообразной шизофрении трудоспособность зависит от частоты, тяжести, длительности приступов и выраженности негативных изменений личности. Значительная часть больных вялотекущей шизофренией сохраняют полную или частичную трудоспособность. Все больные шизофренией признаются негодными к военной службе.