Текст книги "Справочник психотерапевта"

Автор книги: А. Дроздов

Соавторы: М. Дроздова
сообщить о нарушении

Текущая страница: 18 (всего у книги 49 страниц) [доступный отрывок для чтения: 18 страниц]

Дифференциальный диагноз

В случаях с характерными припадками, типичными психическими нарушениями в виде пароксизмальных изменений настроения и сознания, а также при выраженных характерологических сдвигах диагноз эпилепсии не вызывает затруднений. Однако ранняя диагностика заболевания нередко сопряжена со значительными трудностями, особенно в тех случаях, когда заболевание начинается с разного рода атипичных припадков или с так называемых психических эквивалентов.

Прежде всего такие проявления эпилепсии нужно дифференцировать с некоторыми проявлениями истерии и сумеречными состояниями сознания. Характерные для истерии демонстративность поведения, возникновение болезненных проявлений не внезапны, как при эпилепсии, а находятся в связи с внешними причинами, лабильность и поверхностность эмоциональных реакций больных истерией, их внушаемость могут помочь наряду с данными тщательно собранного анамнеза в дифференциальной диагностике. Следует провести и элек-троэнцефалофафическое обследование.

Эпилепсию раннего детского возраста необходимо отличать от явной формы спазмофилии, сопровождающейся тоническими и клоническими судорогами.

Дифференциально-диагностическими критериями могут быть следующие симптомы:

1) определенная сезонность спазмофилии с нарастанием симптоматики с октября – ноября и максимумом ее проявлений в марте – апреле;

2) наличие при спазмофилии симптомов повышенной электровозбудимости и механической перевозбудимости;

3) характерные для спазмофилии ларингоспазмы и особенно значительные нарушения кальциевого обмена.

Немаловажное значение имеет дифференцирование эпилепсии и заболеваний, сопровождающихся эпилептиформным синдромом. При эпилептиформной форме сифилиса головного мозга имеются типичные анамнестические, неврологические и лабораторные данные.

Инфекционные заболевания головного мозга, интоксикации, черепно-мозговые травмы, а также другие поражения центральной нервной системы могут сопровождаться эпилептифор-мным синдромом. Для дифференциального диагноза большое значение имеет время появления характерных симптомов. Если судорожные припадки, расстройства настроения, приступы сумеречного состояния сознания появляются в остром периоде травмы или во время текущего инфекционного процесса головного мозга, то это не эпилепсия, а всего лишь эпилептиформ-ный синдром. Для дифференциального диагноза в подобных ситуациях большое значение имеют не только тщательное клиническое обследование, но и различные лабораторные исследования. Однако в ряде случаев провести четкое различие бывает довольно трудно.

Для точной диагностики большое значение имеют не только тщательные клинические и лабораторные исследования, но и учет хроногенного фактора (клиническая картина, свойственная собственно эпилептической болезни, возникает обычно значительно позже появления только судорожного синдрома). Нельзя диагностировать эпилепсию только по одному припадку. Единичный припадок – не обязательно показатель эпилепсии или эпилептиформного синдрома. Он может быть только единичной эпилептической реакцией (А. И. Болдырев).

Лечение и профилактика

При лечении больных эпилепсией исходят из двух принципиальных положений:

1) строго индивидуально подбираются не только наиболее эффективное лекарство и его дозировка, начиная с наименьшей, но часто и комбинация противоэпилептических средств;

2) терапия проводится длительно с постепенным изменением дозы;

3) отменяется проводимая терапия постепенно, так как при резкой отмене применяемых препаратов возникает опасность резкого обострения вплоть до появления эпилептического статуса.

Всю терапию эпилепсии можно разделить на 3 группы:

1) правильная организация режима отдыха и особенно режима питания;

2) медикаментозная терапия;

3) трудотерапия.

1. Медикаментозная терапия. Довольно широко применяют люминал (фенобарбитал). Люминал обычно назначается длительно (месяцы и даже годы). Однако не следует забывать о побочном действии в виде отеков, крапивницы, альбуминурии. Зачастую бывает помехой выраженное снотворное действие люминала.

Помимо люминала, применяется и другой барбитурат – бензонал. Он является мягким средством, обычно не оказывает побочного наркотического или возбуждающего действия. Противопоказан при тяжелых заболеваниях печени и почек, а также при декомпенсации сердечной деятельности. Близким по строению к люминалу является и гексамидин (майсолин, примидон).

Оценка действия гексамидина может быть произведена не ранее чем через 3–5 недель от начала приема этого препарата. Гексамидин может дать побочные действия в виде чувства опьянения, сонливости, нарушения координации, головных болей, тошноты. Противопоказанием к назначению гексамидина являются заболевания почек, печени и кроветворной системы.

В некоторых случаях хороший эффект дает применение ди-фенина (солантила, дилантина, эпанутина, алепсина). Дифенин чаще других препаратов оказывает побочные влияния в виде головокружения, рвоты, тремора, нистагма, повышения температуры тела, кожных сыпей, желудочно-кишечных расстройств, иногда – поражения печени. Для смягчения действия дифенина рекомендуется начинать лечение с люминала и лишь постепенно заменять его дифенином.

На некоторых больных неплохое действие оказывает диа-карб в сочетании с другими препаратами.

Из сопутствующих явлений отмечается похудание (препарат вызывает усиленное выделение воды из организма). Могут быть осложнения в виде рвоты, головных болей, вялости, плохого сна или, наоборот, сонливости и т. д.

Неплохой эффект на некоторых больных оказывает хлоракон (бекламид, хибикон). Однако при его применении необходимо следить за функцией почек, печени и картиной крови.

Препаратом, проявляющим как противосудорожный, так и психотропный эффект, является карбамазепин (тегретол, финлепсин, стазепин). Благодаря своим психотропным свойствам данный препарат эффективен не только при больших судорожных припадках, но и при состояниях эмоционального напряжения, дисфориях, смягчающе действует при наличии эпилептических черт характера, активизирует мыслительные процессы. В единичных случаях препарат может вызвать психозы в виде делириозно-онейроидных состояний шизофрено-подобной клинической картины, слухового галлюциноза. Иногда возникают анорексия, тошнота, рвота, сонливость, нарушения координации, аллергические реакции. Возможны также изменения крови.

Для лечения эпилепсии, проявляющейся главным образом малыми припадками и абсансами, применяются этосуксимид, морсуксимид (морфолеп), триметин (триметадион). Препарат может давать осложнения в виде светобоязни, кожных сыпей, сонливости или бессонницы, головных болей, поражения костного мозга (поэтому лечение триметином должно проводиться под постоянным контролем за показателями крови). Противопоказаниями к применению триметина являются болезни кроветворных органов, а также изменения почек, печени и зрительного нерва.

Этосуксимид (суксилеп, пикнолепсин) менее токсичен, чем триметин, однако могут быть осложнения со стороны крови, а также тошнота, рвота, головные боли, головокружения. Необходимо регулярно производить анализы крови и мочи.

Относительно новой группой противоэпилептических препаратов, применяемых при разных видах припадков, являются так называемые вальпроаты – производные вальпроевой кислоты: ацедипрол и его синонимы (конвулекс, депакин и др.). Побочные явления могут быть в виде желудочно-кишечных расстройств, аллергических реакций, ухудшения свертываемости крови, нарушения функций печени и поджелудочной железы. Поэтому необходим контроль за системой свертывания крови, деятельностью поджелудочной железы и печени.

Для лечения эпилепсии применяются также различные комбинации как противосудорожных средств, так и последних с кофеином, витаминами группы В, никотиновой кислотой и т. д.

Для купирования сумеречных состояний сознания, а также при трудностях поведения больных эпилепсией (склонность к злобным реакциям) одновременно с противоэпилептиче-скими средствами назначается аминазин внутримышечно. При этом следует следить за артериальным давлением ввиду возможного резкого его снижения. При выраженных аффективных нарушениях показаны сибазон (диазепам, седуксен, валиум, апаурин), хлозепид (хлордиазепоксид, элениум, либ-риум), феназепам, амитриптилин, тизерцин.

Лечение эпилепсии необходимо начинать с меньших доз и постепенно повышать их, отыскивая оптимальную для данного больного дозировку. При переводе больных на другой препарат замену нужно производить также постепенно.

В тех случаях, когда лечение эффективно (исчезновение пароксизмов), уменьшать дозу препарата необходимо не раньше, чем через два года после последнего припадка, полностью прекращать лечение не следует раньше, чем через 5 лет.

Для купирования эпилептического статуса (грозное состояние, требующее немедленной медицинской помощи) необходимо скорее произвести внутривенное (вводить медленно при хорошей фиксации руки) вливание диазепама (седуксен, рела-ниум). В некоторых случаях хороший эффект дает внутримышечное введение гексенала. Следует помнить, что гексенал для купирования эпилептического статуса можно вводить только детям школьного возраста. Гексенал противопоказан при нарушениях функции печени и почек, при лихорадочных состояниях, кислородной недостаточности. Иногда прибегают (для понижения внутричерепного давления) к кровопусканию или к пункции спинно-мозгового канала (при хорошей фиксации). В случаях, когда все указанные мероприятия не принесли эффекта, больного переводят на управляемое дыхание с применением локальной гипотермии головного мозга. Из сердечных средств лучше всего вводить кордиамин и кофеин. Отдельный припадок не требует особой медицинской помощи. Необходимо уберечь больного от ушибов (подложить подушку под голову или взять ее на колени), а также от прикусов языка (вставить между зубами шпатель или ложку, обернутые марлей). Иногда (при отсутствии какого-либо эффекта от других видов терапии и при четком определении так называемого эпилепто-генного фокуса) можно прибегнуть к максимально щадящему хирургическому удалению эпилептогенного очага.

2. Организация режима и диетотерапия. Правильно организованный режим и питание имеют большое значение для больных эпилепсией. С лечебной целью больным эпилепсией предлагается четыре вида диеты: голодная, бессолевая, с резким ограничением жидкости и так называемая кетогенная (уменьшение белков и углеводов с заменой их жирами). Практически все пищевые режимы, особенно в течение длительного времени, трудновыполнимы, однако больные эпилепсией должны придерживаться в еде следующих правил:

1) ограничивать жидкость, а в связи с этим не употреблять острые и соленые блюда;

2) ограничивать белковую пищу, особенно мясо, по возможности строго соблюдая молочно-растительную диету;

3) не употреблять крепких напитков (крепкий чай и кофе) и категорически исключить все алкогольные напитки.

3. Трудотерапия. Больным эпилепсией запрещается работать около движущихся механизмов, на высоте, у огня и воды. Однако если эпилепсия протекает без частых приступов, то больным рекомендуется посильный физический и умственный труд. Еще Авиценна отмечал положительное влияние на больных эпилепсией бега и ходьбы. Именно через трудовую деятельность, специально подобранную со строгим учетом состояния и индивидуальных особенностей больного (при исключении условий, способствующих перенапряжению и переутомлению), наиболее полно осуществляется такая важная мера, как социальная адаптация больных эпилепсией.

Профилактика. Следует предупреждать причины, которые могут вызвать эпилепсию: инфекционные заболевания мозга, травматические поражения, особенно родовой травматизм, и т. д. Большая роль в профилактике эпилепсии принадлежит медико-генетическим консультациям.

Экспертиза

Различные правонарушения больные эпилепсией чаще всего совершают в состоянии так называемых психических эквивалентов, особенно в состоянии сумеречного сознания. В этом случае больной считается невменяемым. Однако диагноз эпилепсии еще не определяет невменяемость. Если правонарушение совершено вне приступов расстройства настроения или состояний помраченного сознания, то при определении вменяемости или невменяемости учитывается степень деградации личности. При тяжести преступления и опасности его повторения больные направляются на принудительное лечение.

РАЗДЕЛ 3
МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ

Маниакально-депрессивный психоз (синонимы: маниакально-депрессивное заболевание, циркулярный психоз, цик-лофрения, циклотимия) – эндогенное заболевание, протекающее в виде приступов или фаз с аффективными расстройствами, а также светлыми промежутками между приступами. При этом отмечается полное восстановление психического здоровья больного и отсутствие изменений его личности, независимо от количества перенесенных приступов психоза. Заболевание может протекать в виде биполярных и монополярных приступов. Первые представляют собой именно маниакально-депрессивный психоз, а второй вариант – монополярный депрессивный психоз и монополярный маниакальный психоз.

Термином «циклотимия», который впервые применил К. Кальбаум, обозначают мягкие, ослабленные варианты болезни.

В 1883 г. Э. Крепелин назвал данное психическое заболевание «циркулярной душевной болезнью». В 1899 г. он ввел понятие «маниакально-депрессивный психоз», в которое включил все формы периодических психозов.

Клинические проявления

Для маниакально-депрессивного психоза характерно чередование аффективных психотических приступов или фаз и светлых промежутков. Отличительной чертой является отсутствие изменений личности пациента после многократных приступов заболевания.

С целью оценки психотических приступов обычно используют термин «фаза». Под этим термином понимают ограниченное во времени психопатологическое состояние. После окончания фазы психическое здоровье восстанавливается полностью. Продолжительность фаз может варьировать от нескольких дней до нескольких лет. Средняя продолжительность фазы составляет 3–6 месяцев. Маниакально-депрессивный психоз характеризуется сезонностью возникновения фаз. У некоторых больных фазы возникают в определенные месяцы года, что чаще наблюдается осенью и весной. Число фаз может быть различным: у ряда больных они возникают ежегодно, у других наблюдается только одна фаза в течение всей жизни.

Нарушения психики при маниакально-депрессивном психозе протекают по типу аффективных расстройств, а также изменений в мыслительной и двигательной сферах. При маниакальных и депрессивных состояниях психические нарушения носят противоположный характер. Для депрессивных и маниакальных состояний характерны вегетативные и соматические расстройства, свидетельствующие о симпатико-тонической направленности вегетативной нервной системы.

Депрессивные состояния

Депрессивные состояния, или фазы, характеризуются триадой психических расстройств: пониженным настроением, замедлением мыслительных процессов, двигательной заторможенностью.

Психические нарушения. Пониженное настроение, подавленность, тоска – наиболее характерные признаки депрессивной фазы. Выраженность эмоциональных нарушений бывает различной – от легких степеней подавленности и безрадостности до переживания витальной тоски с безысходностью, отчаянием. Мучительными бывают переживания «предсер-дечной тоски» с ощущениями снимания или тяжести в области сердца, иногда с ощущением своеобразной жгучей боли. Обычно еще большими бывают «моральные страдания», глубина и тяжесть которых несравнимо мучительнее физической боли.

Возникновению депрессивной фазы иногда предшествуют нарушения сна, аппетита, неприятные ощущения в области сердца, сердцебиения, сухость во рту, запоры, задержка менструаций у женщин. Такое состояние ошибочно расценивается как соматическое заболевание. В легких случаях эмоциональные нарушения проявляются в подавленном настроении, которое сопровождается склонностью к сомнениям, неуверенностью в своем будущем, плохим самочувствием, психической и физической утомляемостью.

В тяжелых случаях нарастает мучительное переживание тоски, несравнимое с житейским горем. Никакие радостные события не могут вывести из этого состояния. Наиболее тяжелой формой проявления аффекта тоски является состояние, получившее название «взрыв тоски» – raptus melancholicus. Такое состояние проявляется во внезапном взрыве отчаяния с возбуждением, рыданиями, стонами, стремлением нанести себе повреждения, суицидальными попытками.

Обычно наблюдаются достаточно четкие суточные колебания выраженности депрессивных переживаний. Больные испытывают тоску и тревогу в ранние утренние часы, к вечеру состояние несколько улучшается, сами больные часто говорят, что к вечеру «тоска как бы отпускает».

Внешний вид пациентов отвечает их аффективным переживаниям: мимика и выражение глаз говорят о скорби и печали, при тяжелых тоскливых состояниях глаза остаются сухими, мигание редкое. Внутренняя треть века вместо дуги образует угловатую складку – складку Верагута. Брови сдвинуты, складки на лбу от постоянного сокращения мышц напоминают греческую букву «омегу», губы сухие, плотно сжатые, углы рта опущены, отмечается сухость во рту. Больные сидят в сгорбленной позе с опущенной головой, прижатыми к туловищу руками, сдвинутыми коленями. Замедление мыслительных или ассоциативных процессов выражается в том, что больные отвечают на вопросы с большой задержкой, односложно, тихим голосом, жалуются на отсутствие мыслей или на одни и те же мысли о собственной никчемности и желании умереть. Внимание сосредоточивается с трудом, память на прошлое не страдает, фиксация текущих событий затруднена. Любое интеллектуальное напряжение кажется больным непреодолимым, поэтому они считают себя идиотами, тупицами. В таком состоянии больные не верят, что оно может пройти, прошлый опыт не помогает убедить их в благоприятном исходе. Прошлое, настоящее и будущее оценивается мрачно, как цепь бесконечных ошибок и преступлений, будущее ужасно и бесперспективно.

Выраженность двигательной заторможенности различна – от легких степеней до депрессивного ступора. Движения часто замедленны, позы однообразны, больные жалуются, что им трудно двигаться, говорить.

Больные в депрессивном состоянии не строят планов на будущее, не имеют никаких интересов, у них часто возникает только одно желание – умереть. Стремление к самоубийству постоянно наблюдается при депрессивных состояниях: в одних случаях это мимолетные мысли, в других – эти мысли возникают периодически, особенно в ранние утренние часы, когда депрессивные переживания более выражены. У части больных в состоянии депрессии мысли о самоубийстве постоянны и появляются тенденции с обдумыванием способов его совершения. Больные в этом состоянии нуждаются в постоянном надзоре и контроле за их действиями. Суицидальные попытки могут носить импульсивный характер в момент взрыва тоски и более целенаправленный – с подготовкой суицидальной попытки заранее. К таким действиям обычно приводят воображаемая бесперспективность и ожидаемые мучения в будущем. В таком состоянии больные могут совершить «расширенное» самоубийство: сначала они убивают своих детей, престарелых родителей, а затем кончают жизнь самоубийством.

Нарушения мышления у депрессивных больных могут выражаться в сверхценных и бредовых идеях, обусловленных депрессивным аффектом. Наиболее часто наблюдаются идеи самообвинения, основой для которых являются малозначащие поступки, ошибки, значение которых переоценивается, и они воспринимаются как тягостные преступления. Больные обвиняют себя в убийствах близких, в растратах, в изменах близким или родине. Они переживают идеи самоуничижения, считают, что они ничтожные люди, что происходящее с ними – это наказание за подлости, которые они совершали. Утверждают, что недостойны находиться в больнице, получать лечение, есть, пить, спать на постели, их необходимо отправить в тюрьму, уничтожить.

При более легких депрессивных состояниях наблюдаются навязчивые ипохондрические опасения, навязчивые сомнения и реже – навязчивые контрастные влечения.

В ряде случаев при утяжелении депрессии больные жалуются на отсутствие всякого чувства, что они ничего не чувствуют и от этого страдают. Больная говорит, что видит своих детей, но никаких чувств к ним не испытывает. Состояние получило название «болезненное психическое бесчувствие» и обычно свидетельствует о тяжести депрессии. У депрессивных больных можно наблюдать дереализацию и соматопсихическую деперсонализацию. При наличии дереализации пациенты сообщают, что реальный мир видится не так четко, как раньше, он утратил яркость красок, живость и жизненность, все воспринимается как через туман, непромытое стекло, дымку, что окружающее похоже на декорации.

При соматопсихической деперсонализации больные недостаточно четко воспринимают свое тело. У них утрачивается ощущение сытости, они не чувствуют жажды, не испытывают удовлетворения от опорожнения мочевого пузыря, не чувствуют, что спали ночью, хотя на самом деле спали.

Вегетативные и соматические расстройства. Эти изменения обычно обусловлены повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы: наблюдаются тахикардия, повышение артериального давления, сухость во рту, отсутствие аппетита, больные жалуются на ощущение распирания в области желудка, кишечника, запоры, отмечается значительное снижение массы тела – до 10 кг и более, что наводит врачей на мысль об онкологическом заболевании у больного и приводит к многочисленным исследованиям. У женщин во время приступа болезни часто наблюдаются нарушения менструального цикла.

Варианты депрессивных состояний. В зависимости от преобладания той или иной симптоматики при депрессивной фазе выделяют тревожно-ажитированную депрессию, при которой совместно с тоской имеет место тревожное возбуждение, определяющее клиническую картину, и ипохондрическую депрессию, при которой большое место в клинической картине занимают различные ипохондрические расстройства и вегетативные маскированные депрессии.

Маскированная депрессия – депрессия с преобладанием различных двигательных, чувствительных и вегетативных расстройств по типу депрессивных эквивалентов.

Наиболее часто маскированные депрессии проявляются соматическими расстройствами, при этом больные жалуются на боли в различных частях тела: в области сердца, позвоночника, кишечника, которые носят характер сенестопатий или сенестоалгий. Боли обычно носят мучительный характер, заставляют больных постоянно обращаться к врачу, подвергаться многочисленным исследованиям. Обращают на себя внимание суточные колебания интенсивности болей, они наиболее выражены в утренние часы, к вечеру обычно состояние улучшается. Наблюдается и сезонный характер соматических жалоб: весной или осенью больной многократно обращается с жалобами, затем они спонтанно исчезают, но в следующем сезоне могут возникнуть снова.

Аффективные расстройства выявляются только при специальных обследованиях и прицельном расспросе больного. При этом обнаруживаются жалобы на слабость, быструю утом-ляе мость, ощущение разбитости, подавленность, более выраженные в ранние утренние часы, нарушения засыпания и ранние пробуждения с чувством тревоги. Эти аффективные расстройства врачами часто не оцениваются как самостоятельные расстройства, а рассматриваются как реакция личности на соматические жалобы. Сезонность возникновения расстройств, суточные колебания, ранние пробуждения с тревогой, подавленное настроение, снижение трудоспособности более характерны для маскированной депрессии.

Больные, страдающие маскированной депрессией, представляют опасность из-за возможности формирования у них наркомании, так как на разных этапах болезни из-за жалоб на боли им неизбежно назначают болеутоляющие, в том числе наркотические препараты.

На фоне маскированной депрессии возможно злоупотребление алкоголем. Вначале применение алкоголя прекращается с исчезновением приступа, а затем происходит формирование алкоголизма по своим законам.

Маниакальные состояния

Эндогенные маниакальные состояния характеризуются противоположными депрессии симптомами: повышенным настроением, ускорением мыслительных процессов и возникновением различных ассоциаций, психомоторным возбуждением.

О повышенном настроении – эйфории – В. Л. Гиляровский писал: «Все явления, входящие в картину маниакального состояния, в своей основе имеют возбуждение в сфере чувств с повышением настроения, доходящего до степени полного блаженства – эйфории» (1935).

Маниакальные состояния могут быть относительно легкими – гипомании, средней выраженности – типичные маниакальные состояния и тяжелыми – мания с бредом величия, мания со спутанностью.

Развитие маниакального состояния чаще происходит постепенно. Вначале больные испытывают прилив бодрости, улучшается настроение, появляется ощущение физического и психического благополучия. Окружающее воспринимается в радужных красках, все психические процессы протекают легко, с повышенной продуктивностью и ослаблением задержек, облегчающих переход к действию. Сон у таких больных непродолжительный, но глубокий, по утрам они легко встают, быстро включаются в привычную деятельность, справляются со всеми своими обязанностями, не испытывают сомнений и колебаний в принятии решений. Самооценка обычно повышена, мимика живая, преобладает веселое настроение. Неприятные события не оказывают влияния на настроение. Аппетит чаще бывает повышен, отмечаются колебания артериального давления в сторону гипертензии, тахикардия.

При нарастании маниакального состояния прежде всего настроение становится отчетливо неадекватным: необычно жизнерадостным, прекрасным, больные отличаются «неиссякаемой» энергией, их охватывает жажда деятельности; однако если на начальном этапе деятельность еще сохраняет продуктивность, то потом из-за отвлекаемости внимания больные уже не могут ни одно дело довести до конца. Ассоциации возникают по поверхностным признакам, темп мышления ускоряется.

При маниакальном состоянии могут обнаружиться интересы и способности, которых до заболевания никто не замечал. Больные начинают писать стихи, выявляются наклонности к рисованию, однако с нарастанием маниакального состояния продуктивность в этой деятельности становится все более и более беспорядочной.

Поведение больных становится расторможенным, усиливается сексуальность, больные легко заводят знакомства, вступают в сексуальные связи, говорят на эротические темы. Женщины ярко и броско одеваются, неумеренно пользуются косметикой, переоценивают свои внешние данные, рассказывают о своих любовных успехах, выглядят обычно оживленными, веселыми, радостными, говорят о том, что жизнь – это праздник. В этом состоянии утрачивается чувство такта, больные становятся фамильярными, громко говорят, шутят, громко смеются, у них отсутствует чувство дистанции.

При нарастании маниакального состояния больные становятся возбужденными, говорят без остановки, голосом, как правило, охрипшим, пытаются петь, танцуют, во все вмешиваются, дают различные советы. Мышление становится настолько ускоренным, что больные не успевают высказать сразу полностью мысль, а выкрикивают только отдельные слова. Это состояние носит название «скачка идей». В таком состоянии появляется масса планов, которые больные не успевают высказывать.

Из повышенного самочувствия, активности и продуктивности легко возникают бредовые идеи величия. Чаще всего речь идет о болезненном преувеличении своих талантов, красоты, заслуг и достижений. По содержанию эти идеи жизненны, но не соответствуют истинному положению больного. При маниакальном состоянии не бывает нелепых, абсурдных бредовых идей. Больные высказывают идеи как бы шутя, легко могут от них отказаться. Данные идеи обычно не оказывают влияния на поведение больных.

Вегетативные расстройства, как и при депрессивных состояниях, характеризуются повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы. У больных наблюдаются тахикардия, повышение артериального давления, значительная потеря массы тела, у женщин отсутствуют месячные. Жалоб на соматическое состояние больные обычно не предъявляют, наоборот, испытывают необыкновенное ощущение здоровья.

Выделяют несколько клинических вариантов маниакального состояния: веселая мания, для которой характерно веселое радостное настроение – эйфория, сочетающаяся с прекрасным физическим самочувствием и переоценкой возможностей; экспансивная мания, при которой повышенное настроение сочетается со сверхценными идеями величия и стремлением к сверхактивной деятельности; гневливая мания, при которой аффект характеризуется не эйфорией, а гневливостью, стремлением к деятельности, ускорением мышления. За больными с гневливой манией крайне трудно обеспечить уход в отделении, так как у них постоянно возникают конфликты. Из-за отвлекаемости больных конфликты быстро исчезают, но тут же появляются новые.

Смешанные состояния

У 20 % больных маниакально-депрессивным психозом наблюдаются смешанные состояния. Они могут возникать в период перехода из одной фазы в другую, при этом в клинической картине сочетаются симптомы, характерные для мании и депрессии. Например, депрессивное состояние сочетается с двигательным возбуждением и интеллектуальным торможением, депрессия – с ускорением интеллектуальной деятельности, наплывом мыслей и двигательной заторможенностью. Мания может сочетаться с двигательной и интеллектуальной заторможенностью или только с интеллектуальной заторможенностью (непродуктивная мания).

Классификацияпо Международной классификации болезней-10

В Международной классификации болезней-10 все расстройства, наблюдаемые при маниакально-депрессивном психозе, отнесены в раздел «Расстройства настроения» (аффективные расстройства) Б 30-Б 39 и кодируются как различные варианты течения депрессивных и маниакальных состояний, выделяются и варианты с биполярным течением и циклотимия.

Сравнительно-возрастные особенности течения маниакально-депрессивного психоза.

Маниакально-депрессивный психоз у детей

Очерченные клинически эндогенные аффективные фазы маниакально-депрессивного психоза не возникают ранее 12–14 лет, так как незрелость личностной структуры не допускает аффективных заболеваний. Однако аффективные расстройства у детей отличаются от состояний, наблюдаемых у взрослых, поэтому часто не оцениваются адекватно.

В клинических проявлениях аффективных фаз не содержится типичных симптомов, наблюдаемых у взрослых. У детей ведущими являются вегетативные и соматические симптомы, характеризующие аффективные расстройства. Так, при депрессиях чаще наблюдаются нарушения сна и питания, сопровождающиеся вялостью, медлительностью. У детей отмечаются нарушения засыпания, ночные страхи, страхи темноты, жалобы на неприятные ощущения в теле, животе, груди. Обычно изменяется внешний вид: больные выглядят бледными, утомленными, похудевшими, ухудшается аппетит до полного исчезновения, появляются запоры. Они отказываются от игр, контактов с другими детьми, капризны и плаксивы будто бы без причины.