Текст книги "Журнал «Вокруг Света» №07 за 2009 год"

Практика относительности

В сказке исцеление всегда происходит волшебным образом. Чем бы ни болел герой и кто бы ни оказывался в роли целителя – волшебник, мудрец или овладевший чудесным даром простак, полное исцеление всегда происходит мгновенно. Однако, к сожалению, в официальной медицине чудесных исцелений не бывает, а зачастую даже длительное лечение и опыт врачей не способны полностью вернуть больному здоровье. Фото вверху: SCOTT BODELL/EAST NEWS

Даже если вовремя сделанная инъекция или проглоченная таблетка спасают человека от боли или смерти, то потом за ними следует период лечения. Пустяковая царапина или синяк остаются заметны несколько дней, а самая легкая, сопровождаемая минимумом неприятных ощущений инфекционная болезнь длится неделю. В более серьезных случаях, например при переломах костей или разрывах связок, путь к выздоровлению измеряется месяцами. Но всякий раз, обращаясь к помощи врачей, мы ждем, что их знания полностью вернут нам здоровье. Разве не это означает «вылечить»?

Долгое время и сама медицина ставила себе задачу именно полного излечения больного за ограниченный срок. Врачебное искусство развивалось, теории и принципы сменяли друг друга, но неизменным оставалось представление о двух качественно различных состояниях человеческого организма: здоровье и болезнь. Задачей врача как раз и было вернуть пациента в состояние здоровья.

Пожизненное лечение

Разумеется, во все времена и во всех культурах врачеватели знали о существовании хронических болезней. При ревматизме и артрите, язве желудка и подагре возможности целителей позволяли облегчить страдания больного во время очередного обострения или предотвратить его смерть, но они не могли устранить саму болезнь. На этот счет в медицинских трактатах имелись соответствующие рекомендации, но такие случаи расценивались как примеры ограниченности медицины. Болезни, которыми можно страдать неограниченно долго, часто вызывали даже ироническое отношение в обществе. «У него было много болезней, но особенно силен он был в ревматизме», – шутил известный острослов и афорист XVIII века Георг Лихтенберг.

Но как ни странно, чем большими были успехи медицины, чем меньше оставалось болезней, перед которыми она была бессильна, тем чаще пациенты слышали от своих врачей сакраментальную фразу «от этого нельзя полностью излечиться, но с этим можно жить». Это, разумеется, не означает, что о недуге можно забыть: вся дальнейшая жизнь такого больного будет обременена обязанностями и ограничениями. И хорошо еще, если дело сведется к регулярному приему того или иного количества таблеток. Лечение может включать в себя постоянное выполнение специальных упражнений, курсы инъекций, плановые госпитализации и даже серьезные операции через каждые несколько лет (например, для замены вживленного «механического сердца»). Но и добросовестно выполняя все это, человек уже никогда не станет абсолютно здоровым.

Любые современные аппараты способны лишь отчасти заменить вышедшие из строя органы. Аппарат «искусственая почка» предназначен для временного замещения функций почек. Фото: SPL/EAST NEWS

Впрочем, парадоксом это выглядит только на первый взгляд. Крупнейшие успехи медицины второй половины XIX – первой половины XX века были победами прежде всего над инфекционными болезнями, осложнениями после ранений и травм. При всем несходстве причин и механизмов развития у них было нечто общее: наш организм располагает собственными средствами и технологиями для борьбы с ними. Он умеет распознавать и уничтожать микробы, вызывающие болезни и раневые инфекции, сращивать сломанные кости, прекращать кровотечения и восстанавливать разрушенную ткань. Задачей медицины в таких случаях было лишь помочь телу больного преодолеть первую острую фазу болезни: пресечь размножение возбудителя, против которого в крови еще нет достаточного количества антител, остановить острое кровотечение, стянуть швом края раны, соединить в нужном положении обломки кости и обеспечить их неподвижность. До полного выздоровления дело всегда доводили собственные системы организма. Если же травма или болезнь были таковы, что организм не мог излечить их полностью, то и возможности медицины оказывались в таких случаях ограниченны: человека с оторванной рукой или ногой или, скажем, переродившейся тканью печени можно было спасти от немедленной смерти, но вернуть ему былое здоровье врачи оказывались не в силах.

Со временем успехи медицины изменили баланс угроз: место инфекций и травм (а также разного рода «болезней нехватки» – авитаминозов, дефицита микроэлементов, радикальное лечение которых тоже не представляло принципиальных трудностей) заняли нарушения механизмов регуляции – онкологические и сердечно-сосудистые заболевания, болезни обмена веществ и другие. Здесь тело больного уже не могло помочь врачам: само появление признаков болезни, как правило, означало, что собственные возможности организма уже исчерпаны. Медицине приходилось действовать в одиночку. При этом ее инструменты и технологии, несмотря на бурный технический прогресс, и по сей день остаются слишком грубыми, чтобы исправить поломки в тончайших биохимических механизмах. И точно так же, как доктор XVIII века заменял отсутствующую ногу искусственным подобием – деревянным протезом, врач XX века заменял переродившуюся островковую ткань поджелудочной железы шприцем с инсулином. Кусок дерева не мог вернуть инвалиду былой свободы движений, но все же позволял как-то ходить, так и инсулиновые  инъекции неспособны тонко и точно регулировать потребление сахара, но обеспечивают хоть какое-то поступление его в клетки.

Понимание такого важного факта, как снижение физических возможностей организма с возрастом, повлияло на всю медицину в целом – и в теории, и в практике. До момента решительного наступления на болезни этот фактор особенно не учитывался, ведь жизнь большинства людей обрывалась либо в расцвете сил, либо еще на пути к нему. Раздвинув временные рамки человеческого существования, превратив старость из удела немногих избранных в закономерный этап почти каждой жизни, медицина сама лишила понятие «здоровье» абсолютного статуса. Отныне результаты лечения стали соотносить с некоторым условным возрастным стандартом. «Нормальный показатель для вашего возраста…», «…а чего вы хотите в ваши-то годы?» – множеству людей приходится регулярно слышать от врачей такие фразы, идет ли речь об артериальном давлении, остроте зрения или переносимости физических нагрузок. Некоторым пациентам они кажутся бестактными, но за ними стоит реальность, с которой медицина вынуждена считаться.

Лечение, не устраняющее болезнь полностью, но снимающее наиболее неприятные и опасные ее последствия, привело к огромным успехам во многих областях медицины. Какие бы не удобства ни испытывал сегодня больной диабетом I типа, они не идут ни в какое сравнение со скорой и неизбежной смертью, на которую он был бы обречен еще век назад. Медикаментозное лечение эпилепсии и шизофрении позволяет не только купировать приступы, но и консервировать развитие болезни, не позволяя ей разрушить личность больного. Об успехах современной кардиологии и кардиохирургии слышали все, но нелишним будет напомнить, что почти все достижения в этой области лишь отчасти компенсируют патологические изменения в сердце и возможны лишь при регулярном, как правило, пожизненном лечении.

С другой стороны, врачебная наука продолжает искать способы не только продлить жизнь больным или облегчить их страдания, но и полностью устранить ту или иную болезнь. На памяти ныне живущих людей стало возможным то, что еще совсем недавно выглядело чудом. Даже необратимость утраты конечности перестала быть абсолютной: микрохирургические операции по «пришиванию» отрезанной кисти или стопы уже поставлены на поток. Нынешний бум экспериментальных работ в области генной и клеточной терапии обещает в ближайшем будущем резко расширить список полностью излечимых болезней.

Трудно сказать, насколько оправдаются эти надежды, но в любом случае медицина должна помогать больным уже сейчас. А для этого нужно уметь как-то оценивать результаты своих усилий. Если критерием их успешности не может считаться полное излечение, то что можно предложить взамен?

Успехи онкологии позволяют продлить жизнь лишь на время. Но все чаще случаются и полные победы: певица Кайли Миноуг и велогонщик Лэнс Армстронг полностью излечились от рака. Хотя никто из врачей не мог заранее гарантировать такой результат. Фото слева: REUTERS, фото справа: EYEDEA/EAST NEWS.

Проценты здоровья

«Средняя температура по больнице» – совершенно бессмысленный и неинформативный статистический показатель. В самом деле, уже сама мысль об усреднении любых характеристик, относящихся к здоровью или болезни, кажется дикой и нелепой. На протяжении всей истории величайшие врачи проповедовали индивидуальный подход к каждому больному, указывая, что одна и та же болезнь у разных людей может проявляться совершенно по-разному.

Поэтому неудивительно то возмущение, с которым коллеги встретили вышедшую в 1835 году брошюру французского врача Пьера Луи. Недоверчивый доктор сравнивал течение пневмонии, дифтерии и некоторых других «лихорадок» у тех больных, которых лечили пиявками (считавшимися в то время наилучшим средством от этих и многих других болезней), и у тех, кто не получал такого лечения. И обнаружил, что вероятность смерти в этих случаях одна и та же, то есть прославленный метод не оказывает вообще никакого лечебного действия. Медицинская корпорация была потрясена: как можно на основе бездушных цифр ставить под сомнение действенность метода, освященного веками практики и подтвержденного множеством самых авторитетных врачей в разных странах! Врач должен лечить, а не заниматься кощунственными подсчетами, сколько больных умерло и какова их доля от общего числа пациентов с данным диагнозом.

Тем не менее скандальная идея внедрилась в умы: всего через пять лет после публикации Луи в той же Франции увидел свет основательный труд Жюля Гавара «Общие принципы медицинской статистики». Эти два сочинения положили начало новому пониманию проблемы.

В его основе лежит простой вопрос: откуда мы вообще знаем, что то или иное лечение как-то влияет на ход болезни? Любая болезнь – это сложный процесс, вызываемый, опосредуемый и изменяемый множеством факторов. Прогресс выздоровления выражается в некотором улучшении состояния, наблюдаемом к тому же лишь у части больных. С другой стороны, состояние больного может измениться и независимо от применяемого лечения. Как мы помним, с некоторыми болезнями организм справляется (или может в принципе справиться) сам. Течение других носит циклический характер: обострения более-менее регулярно сменяются ремиссиями. Многое зависит от индивидуальных генетических особенностей больного, от его веры во врача, от образа жизни, который он ведет. Наконец, под однотипным диагнозом может скрываться несколько заболеваний, требующих различных назначений врача. Поэтому при применении любого лечения картинка чаще всего получается пестрая: у одних улучшение явное, у других – едва заметное, у третьих – нет никакого, а кому-то даже стало хуже. И какую роль сыграло во всем этом применяемое лекарство или процедура, на первый взгляд совершенно непонятно.

Однако если сравнивать большие группы больных, к одной из которых применялся некоторый метод лечения, а к другой (контрольной) нет, то все посторонние влияния будут оказывать на них примерно одинаковое действие. Тогда разница в течении болезни в этих группах будет отражать именно действенность лечения. Но для такого сравнения нужно ввести какую-то количественную характеристику состояния больных, которую можно сравнивать и усреднять. Ну хотя бы вероятность смертельного исхода, которую подсчитывал доктор Луи.

На самом деле не все было так просто: новый подход таил в себе множество подводных камней – как методологических, так и этических. Например, само существование контрольной группы плохо согласуется с клятвой Гиппократа: получается, что попавшим в нее больным вовсе отказано в медицинской помощи. Можно, конечно, использовать в качестве контроля тех, кто перенес болезнь, не обращаясь к услугам врачей. Но тогда получится, что опытная группа будет отличаться от контрольной не только применяемым лечением, но и исходными характеристиками: в нее попадут люди более бедные, меньше озабоченные своим здоровьем и т. д. И мы опять не будем знать, чему приписать разницу в показателях групп. Если, конечно, такая разница обнаружится.

Решение этих вопросов затянулось более чем на 100 лет. Только в конце 1930-х годов английский статистик Брэдфорд Хилл предложил методику «рандомизированных контролируемых испытаний», максимально исключавшую побочные влияния. Первым случаем ее применения стали клинические испытания антибиотика стрептомицина в качестве средства против туберкулеза, проведенные в 1948 году. Но даже много лет спустя такие опыты оставались методом скорее научного исследования, чем практической медицины. И не только потому, что они неизбежно оказывались сложными, долгими, дорогими и требовали очень большой тщательности выполнения всех манипуляций, но и в немалой степени еще потому, что они плохо уживались с традиционным клиническим мышлением, ориентированным на индивидуальные особенности конкретного больного и конкретной картины болезни. Только в последние десятилетия они превратились в общепринятый стандарт: лекарство или метод лечения, не испытанные таким образом, просто не имеют шансов войти в арсенал врачей, по крайней мере в развитых странах. К началу 1990-х годов идеология и методика рандомизированных контролируемых исследований и обобщения их результатов оформились в особое направление медицинской науки, получившее название «доказательной медицины».

Но гораздо раньше внедрение статистических методов начало оказывать сильнейшее влияние на повседневную врачебную практику. Речь идет не только о том, что объективная проверка безжалостно развенчала множество «общепризнанных» лекарств и предписаний. Сейчас уже трудно поверить, но еще в 1830-х годах в самых просвещенных странах Европы холеру пытались лечить «изнуряющей диетой», то есть полным запретом всякой еды и питья, и, конечно, пиявками. Авторитетным врачам, применявшим эти средства, даже в голову не приходило как-то оценить реальные результаты такого «лечения». Новый подход все больше ориентировал медицину на количественные показатели, групповые характеристики и стандартизацию лечения.

Доктор Луи имел дело с острыми инфекционными заболеваниями, которые длятся ограниченное время и заканчиваются либо смертью, либо решительным выздоровлением. Для оценки эффективности лечения таких болезней вполне годилась вероятность того или другого события. Но как ее подсчитать, если речь идет, скажем, об атеросклерозе или диабете? Подсчет вероятности смертельного исхода лишен всякого смысла: все страдающие этими болезнями люди умирают, не выздоровев. В конце концов никакое лечение не в силах дать человеку бессмертие. Но одно дело, когда после появления характерных симптомов человеку остается жить год-полтора, и совсем другое, если он со своей болезнью может прожить лет тридцать. Медицинская литература запестрела терминами «кумулятивная функция выживания», «доля умерших», «среднее ожидаемое время жизни»...

Аналогичные критерии оценки состояния больных и эффективности лечения были разработаны и для тех болезней, которые вообще не предполагают смертельного исхода, – астмы, экземы, герпеса. Новый подход понемногу распространялся не только на лечение, но и на теоретические основы медицины: место четких и однозначных причин болезни (будь то патогенный микроорганизм, неправильное поведение собственных клеток или генетическая мутация) все чаще занимали «факторы риска», лишь влияющие на вероятность заболевания. Причем конкретный механизм этого влияния мог оставаться неизвестным: если цепочка причин и следствий, связывающая курение с повышенной частотой рака легких, в общих чертах понятна, то почему у немолодых матерей чаще рождаются дети с хромосомными нарушениями, остается невыясненным до сих пор.

Фото: SPL/EAST NEWS

Объективности ради

Рандомизированное контролируемое исследование – наиболее объективный метод проверки эффективности лекарств и врачебных вмешательств. Он предполагает исходное разделение участников исследования на опытную и контрольную группы. Опытная группа подвергается исследуемому вмешательству. Контрольная группа находится в точно таких же условиях, с ней проделывают все те же манипуляции (уколы, процедуры, обследования), что и с опытной группой, но исследуемое воздействие при этом заменяется плацебо (например, таблетки или инъекционные растворы не содержат активных веществ) или стандартным лечением. Распределение больных по группам производится строго случайным образом. При этом сам больной не знает, в какую группу он входит и получает ли он экспериментальный препарат или плацебо (слепой метод). Идеальным считается исследование, в котором этого не знает и медицинский персонал, проводящий лечение и регистрирующий его результаты (двойной слепой метод). При оценке результатов исследования разница в показателях опытной и контрольной групп обязательно анализируется методами математической статистики. Рандомизированные контролируемые исследования сегодня считаются обязательным стандартом клинических испытаний – наиболее ответственного этапа предварительных исследований вновь разработанных лекарств и средств лечения. Иногда клиническим испытаниям предшествует пилотное исследование на небольшом числе больных. После завершения испытаний и официального одобрения нового лекарства или метода разработчик обычно продолжает собирать информацию о результатах его применения в реальной врачебной практике. Такая деятельность называется постклиническими испытаниями.

Пилюля по спецзаказу

«Профессора в белых халатах годами пичкают больных вредными для организма дорогостоящими таблетками, которые до сих пор никого не вылечили!» Подобные гневные тирады чаще всего можно найти в изданиях и на сайтах всевозможных «центров нетрадиционной медицины» или в сложившихся вокруг них интернет-сообществах. Но и на серьезные медицинские ресурсы часто приходят аналогичные письма посетителей, не спрашивающие, а утверждающие: «Все только хотят делать деньги, им выгодно, что все больные. А сколько уже лекарств поубивали людей своими побочными эффектами...»

Можно улыбнуться в ответ на наивную «политэкономию» этих представлений, но нельзя не заметить, что за ними стоят искренние чувства. По сути дела, так выражается бунт пациентов и против пожизненного лечения, и против стандартизованно-статистического подхода к больным, болезням и лечению. Впрочем, и сегодня многие врачи, в том числе и увенчанные научными степенями, говорят о тупике «западной» медицины, которая устраняет симптомы и следствия, но не саму болезнь и ее причины.

Пациентов можно понять. Страдающему человеку совершенно неважно, что данное лекарство помогает более чем в 60% случаев данного заболевания, а его применение увеличивает ожидаемое время жизни в среднем на 12 лет и почти на 3 года по сравнению с ранее применявшимися средствами. Его интересует одно: поможет ли оно ему, на какой срок он может рассчитывать и насколько полноценной будет эта жизнь, каковы будут побочные эффекты – не в среднем, а лично для него? Но, что, может быть, важнее, он хочет, чтобы к нему относились не как к безликому и легко заменяемому элементу статистической выборки, а как к уникальной и неповторимой личности.

Следует, правда, отметить, что, требуя всего этого от медицины, пациенты объективно сами подталкивают ее на столь неприятный для них путь. Платя немалые деньги, соблюдая обременительные ограничения, ложась под нож, человек хочет иметь хоть какие-то гарантии. Но никакой отвечающий за свои слова врач не может обещать пациенту обязательное излечение или хотя бы улучшение состояния. Максимум, что он может сказать, – это то, что применит наилучшее лечение из всех известных. Но узнать, какое лечение наилучшее, можно, только сравнивая разные лекарства и методы, то есть проводя клинические испытания и анализируя статистику. И отступления от этого стандарта жестко пресекаются самими пациентами: иски к врачам и клиникам и выплаты огромных компенсаций по ним давно стали в развитых странах привычным явлением. Причем поводом для такого иска может стать не только врачебная ошибка или применение неутвержденного препарата, но и просто отклонение от рекомендованных стандартов.

Похоже, что пути назад просто нет. Да и вряд ли мы на самом деле хотели бы вернуться к временам, когда раны прижигали кипящим маслом, а утоп ленников пытались спасти клизмой с табачным дымом. Но это не отменяет вполне реальной проблемы: как сочетать высокоэффективные медицинские технологии с конкретным пациентом?

Конечно, каждого студента-медика обязательно учат выбору индивидуальной тактики лечения. Нужно не только прописать те или иные лекарства и процедуры, но и правильно подобрать дозу или режим, проверить переносимость назначенного препарата, его сочетаемость с другими лекарствами, которые регулярно принимает пациент, оценить первые результаты, при необходимости – изменить лечение. В значительной мере в этом и состоит искусство врача-практика, особенно терапевта.

Однако парадоксальным образом и само развитие медицинских технологий подошло к рубежу, за которым начинается поворот к индивидуальности больного. Практически все эксперты сходятся во мнении, что генеральной линией развития фармакологии в ближайшие десятилетия будет фармакогеномика – целенаправленное конструирование лекарств (в основном белковой природы или использующих специфический белок в качестве носителя) для конкретного пациента. Пока это направление остается в основном в стадии исследований, но на рынок уже вышли, например, противоопухолевые препараты герцептин и гливек, эффективные против строго определенных типов опухолей и назначаемые только по результатам специальных генетических тестов.

Правда, на пути этого направления помимо научных и технических трудностей могут возникнуть финансовые. Дело в том, что расходы на разработку и проверку нового лекарства не зависят от того, нужно оно сотням миллионов пациентов или десятку человек во всем мире, в то время как доходы от продажи любого препарата определяются именно числом его потребителей. В результате сегодня основу мировой фармакологической промышленности составляют «препараты-блокбастеры» – лекарства массового потребления. Огромные объемы продаж таких средств позволяют фармацевтическим гигантам вести дорогостоящие исследования и разработки, оплачивать клинические испытания и выпускать небольшими партиями менее популярные лекарства. Сейчас трудно даже представить, как должны измениться существующие финансовые и правовые механизмы, чтобы производство индивидуальных лекарств стало экономически возможным.

Борис Жуков