Текст книги "Основы интенсивной реабилитации. Травма позвоночника и спинного мозга"

Автор книги: Владимир Качесов

сообщить о нарушении

Текущая страница: 4 (всего у книги 11 страниц) [доступный отрывок для чтения: 5 страниц]

Глава 5
СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ОБ ОСНОВНЫХ ГРУППАХ БОЛЬНЫХ, ПРОШЕДШИХ ИНТЕНСИВНУЮ РЕАБИЛИТАЦИЮ

За период с 1987 по 1999 год прошли интенсивную реабилитацию по описываемой технологии 87 пациентов с травмами позвоночника и спинного мозга различной локализации. В основном это были пациенты трудоспособного возраста. В остром периоде, через 7-14 дней после травмы, было 7 пациентов (8 %) в возрасте от 43 до 52 лет. К ним на фоне основного лечения применялись щадящие методы интенсивной реабилитации с целью улучшения функции внешнего дыхания, улучшения трофики тканей, профилактики пролежней. В дальнейшем эти больные продолжили лечение по общепринятым методам в других отделения и стационарах (табл. 5.1).

Таблица 5.1. Распределение больных по возрасту и полу

7-19	1	2	3	3,4
20-40	19	29	48	5,2
40-60	18	18	36	1,4
Всего абс. число	38	49	87	–
%	43,7	56,3	–	100

Остальные пациенты (80 человек – 92 %) поступали в отдаленных периодах (от 1 года до 15 лет) после травмы. Все пациенты перед поступлением проходили многочисленные курсы лечения и реабилитации в специализированных стационарах. Следует подчеркнуть, что, несмотря на проведенные ранее реабилитационные мероприятия, болезнь у этих пациентов прогрессировала: усиливались дистрофические проявления, нарастали трофические нарушения, ухудшались функции внутренних органов.

Особую группу составили пациенты с травмой шейного отдела (31 человек – 35,7 %) с явлениями тетраплегии, которые не могли себя обслуживать, поворачиваться в постели и требовали очень тщательного ухода. У всех пациентов после травмы были произведены оперативные вмешательства передним или задним доступом с последующим спондилодезом аутокостью или металлическими пластинами.

Эта была наиболее тяжелая группа пациентов как по физическому, так и по психическому состоянию.

С повреждением позвоночника в области С _I– С _IIбольных не было. Перелом С _IIIотмечался у одного пациента. Основная масса больных с тетраплегиями имела повреждения позвоночника в области С _V– С _VI(24 человека – 77 % от общего числа больных с травмой шейного отдела). Из них сочетанная травма отмечалась у 9 человек (37,5 %). Характеристика сочетанной травмы определялась наличием ложных суставов в области нижних конечностей или неправильно сросшимися переломами нижних конечностей, что существенно затрудняло реабилитацию и сказывалось на результатах ее первого этапа (табл. 5.2).

Таблица 5.2. Локализация травмы

Шейный	11	20	31	35,7
Грудной	20	23	43	49,4
Поясничный	7	6	13	14,9
Всего	38	49	87	100
Из них сочетанная	27	19	46	52,9
%	71	38,8	–	–

Деформация в виде клина Урбана отмечалась у 32 пациентов с травмами грудного и поясничного отделов (57 %). Такой тип деформации также ухудшает результативность первого этапа реабилитации.

Ввиду актуальности проблемы реабилитации больных с тетраплегиями основная часть книги посвящена этому вопросу.

Глава 6
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАМИ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА [3]3
  В главе использованы некоторые положения, касающиеся аспектов термодинамики, эволюции и эмбриогенеза, разработанные совместно с А.В. Жукоцким.


[Закрыть]

I. Принцип строгой последовательности реабилитационных мероприятий.

Закономерность угасания функций при патологических процессах соответствует выводу из II закона термодинамики, утверждающего, что наиболее организованные системы (филогенетически более молодые) разрушаются в первую очередь, а наименее организованные (филогенетически более древние) системы разрушаются в последнюю очередь. Эта закономерность хорошо была изучена в работах В.А. Неговского. Восстановление функций происходит в обратном порядке. Биогенетический закон Геккеля утверждает: «Эмбриогенез – краткое повторение филогенеза» (5). Поэтому восстановление функций, выполнение движений-упражнений должно идти в той последовательности, которая наблюдается при развитии организма в онтогенезе вообще и в эмбриогенезе в частности (1–5,8-11). На этой закономерности и основан принцип строгой последовательности при выполнении манипуляций и моделировании движений при проприоцептивном проторении.

А. В развитии нервной системы существует последовательность, от примитивной к вегетативной и от вегетативной к соматической(1,4,5).

Б. Восстановление функций поперечно-полосатой мускулатуры должно обязательно проходить те этапы, которые наблюдаются в онтогенезе(3,5,7).

Локомоторная система связана с произвольными движениями, и поэтому структура ее основных частей отражает эту функциональную направленность (3,5,10,11).

Кость, хрящ и мышцы развиваются из мезенхимальной ткани (3–5). Их дифференцировка происходит в первые 4–8 недель эмбрионального периода. Остальное время связано с процессом роста. На протяжении всей жизни развитие локомоторного аппарата происходит в результате его деятельности, движения, физических нагрузок (1,5,7,10).

Первоначальное развитие осевого скелета происходит в краниокаудальном направлении (3), то есть основой скелета является позвоночник. Поэтому, на первых этапах реабилитации добиваются максимально возможной подвижности в межпозвоночных сегментах и активизировать связочно-мышечный аппарат начинают с межпозвоночных мышц.

Зачатки конечностей развиваются в дистальном направлении, от позвоночника к периферии. Поэтому важно восстановление движений начинать с крупных суставов – плечевых, тазобедренных.

Верхние конечности развиваются немного быстрее нижних, поэтому их функции восстанавливаются быстрее. Очень важно уяснить, что как только появились движения в верхних конечностях, необходимо сразу переходить к восстановлению движений в нижних конечностях. Попытки максимально развить силу мышц верхних конечностей приводят к тому, что в соответствии с принципом Ле-Шателье-Брауна в организме происходит переориентация всех процессов в сторону развития мускулатуры верхних конечностей. При этом в нижних конечностях увеличиваются спастические и дистрофические явления, что и наблюдается при типичной клинической картине, когда не учитывается принцип последовательности.

Количество костей увеличивается в дистальном направлении (по одному в плече и бедре, по два в предплечье и голени, по три – в запястье и предплюсне, по пять – в кисти и стопе). Поэтому реабилитационные мероприятия не только предусматривают разработку крупных и мелких суставов, но и добиваются подвижности в соединениях между локтевой и лучевой костью, большой и малоберцовой костью, всеми костями стоп и кистей.

Склеротомы, миотомы, дерматомы (ткани, имеющие одинаковую сегментарную иннервацию) дают начало соответствующим тканям (3). Воздействие на организм проходит также этапы улучшения трофики и функции от кожи к мышцам и от мышц к костям.

Учитывая изложенное, реабилитационные мероприятия идут в такой последовательности.

1. Восстановление максимально возможной подвижности всех сегментов позвоночного столба (тракционная ротационная манипуляционная технология по авторскому методу).

2. Моделирование пассивных движений в верхних конечностях в обязательной последовательности:

– от плечевого сустава к локтевому;

– от локтевого к лучезапястному;

– от лучезапястного к кисти и пальцам

(технология изложена в разделе «Лечение контрактур»).

3. Моделирование пассивных движений в нижних конечностях идет:

– от тазобедренных суставов к коленным;

– от коленных к голеностопным;

– от голеностопных к суставам стопы и пальцев (авторский метод проприоцептивного проторения описан в разделе «Лечение контрактур»).

4. При восстановлении подвижности сегментов позвоночного столба добиваются максимально возможной подвижности в дорсальном направлении вокруг фронтальной оси (тракционно-ротационно-манипуляционная технология).

5. При восстановлении функции суставов движения начинают с максимально допустимых сгибаний и приведений и лишь затем производят разгибания и отведения. Такая последовательность объясняется тем, что в онтогенезе у ребенка после рождения наблюдается гипертонус сгибателей и приводящей мускулатуры, функции разгибания и отведения развиваются позднее (7).

II. Принцип постепенности (10,11).

Противодействие организма пациента воздействиям реабилитолога носит рефлекторный характер и заключается в восстановлении функции – синтезе специфических субстратов. Такая реакция организма может быть получена в том случае, если реабилитационные манипуляции проводятся правильно и не носят разрушительного характера.

Усилия при манипуляциях по авторскому методу должны соизмеряться с состоянием больного и нарастать в соответствии с улучшением состояния больного и увеличением подвижности в сегментах позвоночного столба (6).

III. Принцип комплексности основан на том, что организм человека является замкнутой системой с точки зрения биофизики и биохимии (2,8).

А. Механические воздействия с первого дня распространяются на весь организм с соблюдением первых двух принципов.

Б. В соответствии с нагрузками меняется диета больного.

В. В соответствии с изменением качественного состояния организма изменяется режим – биоритм, отражающий последовательность биохимических и физиологических процессов, происходящих в организме (1,8).

IV. Принцип адекватного наращивания мышечной массы.

Этот принцип основан на правиле Ле-Шателье-Брауна: равновесие биохимических и физиологических процессов смещается в сторону убывающего ингредиента (2). То есть кровообращение и транспорт питательных веществ будут переориентированы в сторону наиболее тренируемых конечностей (5,6).

В норме мышечная масса нижних конечностей больше мышечной массы верхних конечностей. При восстановлении функций верхних и нижних конечностей все действия реабилитолога и больного должны быть направлены на максимально возможное наращивание мышечной массы нижних конечностей. Силовые нагрузки на верхние конечности должны быть меньше, чем на нижние.

V. Принцип взаимосвязи структуры и функции.

Этот принцип основан на неразрывности понятий структуры и функции (см. главу 1). Моделируя функцию при соблюдении первых четырех принципов, реабилитолог вызывает усиленные регенерационные процессы во всех видах тканей. Чем активней идет процесс восстановления, тем быстрее идут регенерационные процессы во всех тканях и органах.

VI. Принцип замены.

При восстановлении функции поперечнополосатой мускулатуры у пациентов с повреждениями спинного мозга речь идет не о регенерации последнего, а о стимулировании компенсаторных механизмов воздействиями врача-реабилитолога. Эти механизмы частично компенсируют утраченную функцию (глава 3) (4,10,11).

ЛИТЕРАТУРА

1. Анохин П.К. Узловые вопросы современной физиологии. – М.: НИИ им. П.К. Анохина, 1976.

2. Владимиров Ю.А. и соавт. Биофизика. – М.: Медицина, 1983.

3. Доэрти М., Доэрти Дж. Клиническая диагностика болезней суставов / Пер. с англ. – Минск: Тивали, 1993.

4. Заварзин А.А. Основы общей цитологии. – Л.: Изд-во ЛГУ, 1982.

5. Карлсон Б. Основы эмбриологии по Пэттену / Пер. с англ. – М.: Мир, 1983.

6. Качесов В.А. Скоростная реабилитация пациентов с тетраплегиями / Материалы Российского Национального конгресса «Человек и его здоровье». – СПб: Тонэкс, 1998.

7. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. – М.: Медицина, 1986.

8. Мецлер Д. Биохимия / Пер. с англ. – М.: Мир, 1980.

9. Неговский В.А. Основы реаниматологии. – М.: Медицина, 1977.

10. Судаков К.В. Теория функциональных систем. – М.: НИИ им. П.К. Анохина,1996.

11. Фонарев М.И. Справочник по детской лечебной физкультуре. – Л.: Медицина,1983.

12. Юмашев Г.С., Ренкер К. Основы реабилитации. – М.: Медицина, 1973.

Глава 7
ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В силу сложившихся стереотипов пациентам со спинальной травмой рекомендуется лежать на спине. На период эвакуации от места получения травмы до стационара положение пострадавшего на спине оправдывает себя как одно из противошоковых мероприятий. В дальнейшем, особенно после оперативных вмешательств и спондилодеза, пребывание пациента на спине только ухудшает состояние, ведет к появлению пролежней, гипостатическим пневмониям, угрозе развития контрактур.

Положение на спине антифизиологично и нежелательно, потому что после травмы паралич мускулатуры приводит к ослаблению связочного корсета позвоночника, под действием силы тяжести сглаживается поясничный лордоз, увеличивается грудной кифоз. Эти структурные изменения ухудшают течение заболевания как в острый, так и в подострый периоды. Если в силу каких-то причин тяжесть состояния не позволяет поднимать пациента сразу после оперативного вмешательства, то его следует переворачивать на живот, на бока, но не на спину.

Пациентов с сочетанной травмой из-за наличия аппаратуры вытяжения невозможно перевернуть на живот. Следует обязательно под поясничный и нижнегрудной отделы в течение дня подкладывать валик высотой 3–5 см, постепенно увеличивая его высоту до 10 см (фото 8.16).

Кровать, на которой лежит пациент, не должна быть ни очень мягкой с проваливающийся сеткой, ни жесткой. Жесткость ортопедического матраца или 5 см поролона на твердой поверхности вполне удовлетворяет этим требованиям.

2. Пациент уже через месяц после травмы позвоночника не должен лежать на спине. Если в течение нескольких месяцев или лет он привык лежать и спать только на спине, начинайте бороться с этой привычкой. Вначале подкладывайте под спину валик из поролона или сложенной вдвое подушки. Валик подкладывается под поясничный и нижнегрудной отделы позвоночника. Высота валика должна быть такова, чтобы позвоночник пациента перегибался через него. Возможно появление кратковременных болей в спине, но они быстро пройдут. Постепенно увеличивая высоту валика, в течение 1–2 недель добейтесь максимального прогиба позвоночника, насколько это возможно в конкретном случае (фото 8.16) Обычно валик подкладывают на 5-15 минут, постепенно увеличивая время пребывания на валике.

Одновременно следует обучать больного лежать на боках и животе. Спастические явления будут заметно уменьшаться, как только пациент, лежа на животе, начнет ставить руки на локти, а ладони подкладывать под челюсть. При этом позвоночник будет прогибаться (фото 8.18). Время процедур 10–15 минут или до появления усталости (3,7).

3. Питьевой режим – очень важный аспект, к которому надо отнестись серьезно. Моральная и психологическая травма, испытываемая этими больными, заставляет их ограничивать себя в употреблении жидкостей и пищи. Такое заблуждение очень распространено среди спинальных больных. Ограничение в питьевом режиме усугубляет дистрофию тканей. Нужно доходчиво объяснить им, что любые проявления функции невозможны без наличия жидкости в организме, который в норме на 70 % состоит из воды. Каловые завалы возникают чаще всего не только из-за атонии толстого кишечника, но также из-за того, что в организме не хватает воды и он вынужден высасывать ее через поверхность нижних отделов толстой кишки из каловых масс. Потребление жидкости пациентом массой 70 кг должно быть не менее 2,5–3 литров в день. Это разнообразные соки, вода с вареньем, компоты. Если употребление жидкости не сопровождается ухудшением самочувствия, большими холодными отеками, то количество жидкости можно увеличить. Пациенты, приучившие себя за годы инвалидности употреблять малое количество жидкости, нуждаются в напоминаниях об обязательном приеме жидкости каждые полчаса-час. Парентеральное введение жидкости учитывается, но оно не должно замещать полностью пероральное введение жидкости. Наоборот, пероральное введение должно постепенно вытеснить внутривенные приемы питательных растворов (1,8,9,10,17,18).

4. Питание должно быть разнообразным с включением животных жиров и мяса, овощей и фруктов. В нашей практике многие пациенты со ссылкой на религиозный пост или специальные диеты пытались отказаться от мяса и жиров. Следует напомнить им, что ни одна религия не заставляет больных и детей соблюдать пост. Против вегетарианских диет есть контраргумент такого плана: «Диета вам не помогла. Восстановитесь, тогда питайтесь хоть чистым воздухом». Ссылка пациентов на то, что коровы едят только сено, а мышцы у них растут, несостоятельна, потому что у коров другое устройство кишечника и другой аминокислотный обмен. Спинальным больным необходим рацион с включением животных жиров и мяса. Жиры – источник энергии, без накопления которой не будет восстановления функции. Мясной рацион необходим так как человеческий организм в процессе эволюции утратил способность синтезировать многие аминокислоты, содержащиеся в мясе, и без их поступления невозможен синтез актина и миозина – основных мышечных белков. Овощи, фрукты – источники витаминов и грубой волокнистой клетчатки, без которой невозможна нормальная перистальтика кишечника. В остром периоде мы рекомендуем приготовление пищи на основе детского питания (13,17,18).

5. Исходя из нашего опыта, лучшим из адаптогенов является элеутерококк. Всем взрослым пациентам, особенно в первый месяц, мы назначаем элеутерококк: 1 десертную ложку в день, утром (до 8 часов). Обычно добавляем его в воду или чай. Никакие заменители элеутерококка не сравнятся с ним по эффективности. Недаром его, а не другие адаптогены, принимают космонавты России и США во время выполнения космических заданий. Элеутерококк повышает внутриклеточную энергию в организме. На практике его часто путают с женьшенем, который относится к биостимуляторам. Основное действие женьшеня направлено на усиление распада внутриклеточных энергетических субстратов, что приводит к проявлению функции с по– следующим ее угасанием и дальнейшему нарастанию дистрофических процессов. Биостимулирующий эффект многих препаратов также основан на ускорении сжигания энергетических субстратов клетки. Так как микроциркуляция в период реабилитации еще страдает, то в клетках образуется дефицит макроэргов из-за их ускоренного расщепления. Поэтому мы не рекомендуем пользоваться какими-либо биостимуляторами в период проведения первого этапа интенсивного реабилитационного процесса.

Исходя из изложенного, препаратом выбора остается элеутерококк (4,5,11,14).

6. Аскорбиновая кислота (витамин С). Слово «кислота» сбивает с толку не только пациентов, но и врачей. Необходимо помнить, что циклическое строение этого витамина, содержащего на одном конце молекулы кислотную группу, на другом – щелочную, придает ему свойства буфера. В щелочной среде (ротовая полость) он действует как слабая кислота. В кислой среде желудка витамин С действует, как слабое основание, несколько нормализуя кислотность желудка. Потребности пациентов со спинальной травмой в витамине С повышены, особенно в период восстановления. Витамин С принимает участие во всех окислительно-восстановительных процессах, в синтезе белков, соединительной ткани связок, костей. Необходимость аскорбиновой кислоты при синтезе гормонов коры надпочечников исследована и доказана. Участие ее в дезинтоксикационных процессах незаменимо. Огромное значение имеет также ее роль в иммуногенезе (1,10,11,13,15–18).

7. Режим сна. За время болезни и инвалидности пациент выбивается из общего режима жизнедеятельности. Засыпают такие больные поздно ночью, просыпаются поздно утром. Необходимость перевода на обычный режим сна (засыпание не позже 23–24 часов, пробуждение не позже 7.00) объясняется внутренним биоритмом органов, характерным для всех людей. Рассогласование биоритмов – само по себе уже признак болезни. Жесткое соблюдение режима сна при реабилитации мобилизует, дисциплинирует, тонизирует пациента, приводит к нормализации ночного сна и полноценного отдыха, а значит, к более быстрому и успешному восстановлению. Сон днем допускается после обеда, в течение часа, но не более (1–3,6,16,19).

8. Двигательный режим. Если пациент находится дома, то с утра до вечера он должен находиться на полу, на мягком матраце. В течение дня пациент должен периодически обязательно лежать на животе, подперев голову ладонями (фото 8.18), как можно чаще переворачиваться с боку на бок и совершать другие действия, которые ему удаются. Все движения выполняются до появления усталости, утомления (3,7,16).

ЛИТЕРАТУРА

1. Адо А..Д., Ишимова Л.М… Патологическая физиология. – М.: Медицина, 1980.

2. Андронова Т.И., Деряпа Н.Р., Соломатин А.П. Гелиометеотропные реакции здорового и больного человека. – Л.: Медицина, 1982.

3. Анохин П.К. Общие принципы формирования защитных приспособлений организма // Вести. АМН СССР. – 1962. – № 4.

4. Брехман И.И. Элеутерококк. – Л.: Медицина, 1968.

5. Дардымов И.В. Женьшень, элеутерококк (к механизму биологического действия). – М.: Медицина, 1976.

6. Егорова Л.И., Милевская Ю.Л., Сергеюк Е.М. Антибиотики и глюкокортероиды в клинике. – М.: Медицина, 1978.

7. Епифанов В.А. и соавт. Лечебная физическая культура. – М.: Медицина, 1987.

8. Зюков А.М. Обмен воды в организме. – Киев: Здоров'я, 1929.

9. Кравчинский Б.Д. Физиология водно-солевого обмена жидкостей тела. – М.: Медицина, 1963.

10. Ленинджер. Биохимия / Пер. с англ. – М.: Мир, 1974.

11. Машковский М.Д. Лекарственные средства. – М.: Медицина, 1992.

12. Навашин С.М., Фомина И. П. Рациональная антибиотикотерапия. – М.: Медицина, 1982.

13. Покровский А.А., Самсонова Н.А. Справочник по диетологии. – М.: Медицина,1981.

14. Попов В.И., Шапиро Д.К., Данусквич И.К. Лекарственные растения. – Минск: Полымя, 1984.

15. Рысс С.М. Витамины. – Л.: Медицинская литература, 1963.

16. Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме. – М.: Медицина, 1960.

17. Страйер Л. Биохимия / Пер. с англ. – М.: Мир, 1984.

18. Уайт А. Основы биохимии. – М.: Мир, 1984.

19. Чижевский А.Л. Земное эхо солнечных бурь. – М.: Медицина, 1976.