Текст книги "Готовимся к родам"

Автор книги: Уильям Сирс

Зачем ребенку мониторинг?

 
На первый взгляд, электронный мониторинг плода выглядит привлекательно: если прибор выявит проблему на ранней стадии, врач получит возможность вмешаться и быстро извлечь ребенка, пока он не получил серьезных повреждений. Беда в том, что показания фетального монитора не всегда точно отражают состояние ребенка. Технические неисправности могут вызвать ложные сигналы тревоги – например, при смещении датчиков, когда меняется положение тела роженицы. Более того, не каждый врач способен квалифицированно расшифровать полученные записи, и не существует общепринятой интерпретации разнообразных форм сигналов. Еще больше запутывают ситуацию результаты новейших исследований, согласно которым повреждение мозга ребенка (впоследствии вызывающее церебральный паралич) происходит еще до начала родов и никак не связано с недостатком кислорода во время прохождения плода по родовым путям.
Услышав завывание фетального монитора, врач просто обязан предпринять какие-либо меры, и именно в этот момент он сталкивается с основной проблемой использования медицинской аппаратуры: что делать с результатами измерений? Что это – просто отклонение от нормы, или ребенку действительно грозит опасность? Не имея полной уверенности и не желая рисковать, врач обычно переводит женщину из родильной палаты в операционную. Вскоре после того как фетальный монитор стал неотъемлемой частью оборудования родильной палаты, количество кесаревых сечений увеличилось вдвое, но здоровье новорожденных нисколько не улучшилось.
К 80-м годам двадцатого века электронный мониторинг плода превратился в стандартную процедуру и применялся практически при каждых родах. Этот тест стал необыкновенно популярным задолго до того, как была доказана его полезность или безопасность. Никто не задумывался над тем, что на протяжении многих веков младенцы спокойно жили в утробе матери и без проблем покидали ее без всякой электроники. Теперь же им понадобился мониторинг. Акушеры-гинекологи приветствовали этого электронного «сторожевого пса» как некую страховку, подтверждающую нормальное течение родов. Матери воспринимали аппарат как дополнительную защиту для своего ребенка – нечто вроде охранной сигнализации. Одна из наших пациенток так описывала свои ощущения: «Мониторинг раздражал, но внушал уверенность».
Затем появился дополнительный фактор, еще больше запутавший и без того туманный вопрос использования медицинской аппаратуры, – специализирующийся на врачебных ошибках адвокат, который увидел в выходящей из прибора ленте средство зарабатывания денег. Если звучит тревожный сигнал монитора, указывающий на возможное патологическое состояние плода, врач начинает испытывать все возрастающий страх совершить ошибку и в конечном итоге предпринимает какие-либо действия – обычно это кесарево сечение «по причине патологического состояния плода», а если точнее, то по причине патологического состояния врача. Несмотря на то, что до сих пор не доказана корреляция показаний фетального монитора и состояния плода, суды рассматривают ленты с записями как непреложный факт и строят на них обвинения. Популярность электронного мониторинга плода достигла своего пика в середине восьмидесятых годов, однако в девяностых отношение к этому методу изменилось. Причин тому несколько.
 

Есть ли польза от электронного мониторинга плода?

 
Этот вопрос внес раскол в ряды тех, кто имеет отношение к родам. Двадцатилетний опыт и девять исследований методом случайной выборки показали, что в большинстве случаев электронный мониторинг плода не приносит пользы ни матери, ни ребенку. Исследовав тысячи родов и новорожденных, ученые пришли к выводу, что электронный мониторинг плода не имеет никаких преимуществ перед периодическим прослушиванием тонов сердца при помощи ручного ультразвукового датчика или древнего фетоскопа (специального стетоскопа, который прикладывается к животу будущей матери и позволяет прослушать сердцебиение ребенка). Под впечатлением этих исследований, продемонстрировавших бесполезность электронного мониторинга плода, в 1989 году Коллегия американских акушеров-гинекологов обнародовала свою позицию относительно практики фетального мониторинга: «Исследования показали, что периодическое прослушивание сердца плода с интервалами в пятнадцать минут на первой стадии родов и пять минут – на второй, с точки зрения оценки состояния плода, эквивалентно непрерывному электронному мониторингу». Другими словами, квалифицированная медсестра с ручным приспособлением и блокнотом для записей не менее эффективна, чем электронный прибор с распечатанными на ленте сигналами. Таким образом, после двадцати лет практики, когда рожениц привязывали ремнями к фетальному монитору, а врачи принимали важные решения на основе его показаний, было доказано, что прибор приносит не больше пользы (при неосложненных родах), чем ухо медсестры.
 

Есть ли вред от электронного мониторинга плода?

 
Исследования, продемонстрировавшие бесполезность электронного мониторинга, выявили и связанные с ним опасности. Непрерывный мониторинг плода может стать причиной следующих нежелательных явлений:
• повышение частоты кесаревых сечений в результате неадекватной реакции врачей на показание прибора;
• повышение частоты применения щипцов из-за стремления врачей как можно быстрее извлечь ребенка;
• повышение риска инфекции у матери и ребенка вследствие введения датчика и катетера в матку при внутреннем мониторинге, в результате чего создается путь проникновения бактерий в организм матери, что может привести к заражению;
• инфекция, попадающая в голову ребенка в результате повреждения кожи электродом.
Помимо этих, поддающихся оценке опасностей, существуют и другие, не столь явные. Электронный мониторинг плода в большинстве случаев означает, что женщина привязана к аппарату и во время родов не имеет возможности ходить или изменять положение тела. Этот недостаток свободы часто приводит к усилению боли и замедлению процесса родов. Кроме того, само по себе положение на спине (так обеспечивается наиболее точное расположение электродов) может стать причиной аномальных показаний монитора. Аппарат ни в коей мере не способствует созданию комфортных условий во время родов. Непрерывное попискивание раздражает, а дискомфорт от ремней и беспокойство по поводу зарегистрированных на бумаге сигналов мешают роженице расслабиться. Стресс, испытываемый матерью, может снизить поступление крови к матке, что неблагоприятно скажется на ребенке. И действительно, исследования показали, что в крови рожениц, использовавших фетальный мониторинг, уровень гормонов стресса был выше, чем у тех женщин, которые не прибегали к помощи электроники. Некоторые женщины считают, что охватывающие живот ремни или введенные во влагалище провода мешают прогрессу родов. Одна из матерей пожаловалась нам; «Все шло хорошо, пока они не заставили меня лечь и не присоединили ко мне эту штуку».
 

Почему врачи не отказываются от электронного мониторинга?

 
Может быть, следует просто избавиться от этого прибора – исходя из результатов исследований, которые ставят под сомнение его полезность? Возможно. Однако сделать это не так просто. Врачи и медсестры привыкли к этим аппаратам, и для того, чтобы избавить их от зависимости, потребуется определенное время. Мы наблюдали, как врачи и медсестры входят в палату и первым делом смотрят на монитор, после чего здороваются с роженицей. Одна женщина жаловалась: «Медсестра была так занята проверкой записей монитора, что у нее не было времени проверить мое состояние». В суперсовременной родильной палате медсестра может сидеть на своем посту и одновременно наблюдать за сердцебиением плода у нескольких рожениц, даже не входя в предродовую палату. Подобная эффективность позволяет сократить количество персонала и сэкономить средства. Больница покупает электронику, но не оплачивает услуги медсестры с ультразвуковым прибором или фетоскопом. Кроме того, у каждого врача есть в запасе история, как «монитор спас жизнь ребенка». Именно эти истории поддерживают веру акушеров-гинекологов в электронную аппаратуру.
Непрерывный электронный мониторинг плода полезен для оценки состояния ребенка при осложненных родах. Он может служить средством, придающим уверенность врачу и будущей матери и позволяющим обойтись без вмешательства, либо помогающим принять решение, если вмешательство необходимо. С другой стороны, большинство акушеров-гинекологов считают электронный мониторинг плода необязательным для рожениц, не относящихся к группе риска, но склонны использовать этот метод диагностики при родах, связанных с повышенным риском. В этом есть своя логика, однако женщинам, относящимся к группе повышенного риска, еще больше нужна свобода движений и любая возможность помочь своему телу справиться с тяжелой работой. Помните об одном из основных правил акушерства: то, что вредно для матери, вредно и для ребенка. Ограничивая мобильность матери во время родов, не приводит ли фетальный мониторинг к повышению риска?
 

Разумное использование электронного мониторинга плода

 
Как же должна вести себя будущая мать? Для начала можно просто отказаться – разумеется, если отсутствуют медицинские показания для применения мониторинга (см. далее раздел «Относитесь ли вы к группе повышенного риска?»). Однако такой отказ от «священной коровы» вряд ли будет с радостью воспринят медицинским персоналом. Что может ответить мать на упрек в том, что она подвергает смертельной опасности своего ребенка? Попробуйте сменить тактику, попросив: «Доктор, мне нужен фетальный мониторинг», – а после того как вы сбили врача с толку, поясните: «Только пусть его делает человек». То есть вы предлагаете, чтобы медсестра периодически прослушивала сердцебиение вашего ребенка. Как бы то ни было, а это стандартная процедура, санкционированная Американской коллегией акушеров и гинекологов. Кто станет возражать против этого?
Если вопрос применения электронного мониторинга плода не подлежит обсуждению, попросите использовать телеметрию – современную технологию, которая позволяет вам свободно передвигаться, а не быть привязанной к стоящему у изголовья кровати прибору. На вашем животе размещаются ремни с датчиками, регистрирующими сердцебиение ребенка, но сигналы от них передаются по воздуху – как в пульте управления телевизором – на сестринский пульт. Во многих больницах системы телеметрии пылятся без дела, поскольку никому не приходит в голову спросить о них. При отсутствии медицинских показаний, требующих непрерывного мониторинга, большинство врачей прибегают к нескольким двадцатиминутным сеансам мониторинга, распределенным на протяжении всех родов. Это так называемый периодический мониторинг. В остальное время медсестра пользуется фетоскопом.
Электронный мониторинг плода может принести пользу при длительных родах. Затянувшаяся вторая стадия родов заставляет врачей нервничать – они опасаются, что длительное сдавливание в родовых путях может неблагоприятно сказаться на ребенке. Периодическое тестирование, показывающее, что частота сердцебиений ребенка возвращается к норме после каждой схватки, помогает успокоиться и снижает вероятность вмешательства. Тем не менее монитор не должен мешать родам. Настаивайте, чтобы прибор приспосабливали к вашим потребностям. Можно изменять положение тела во время родов даже при подключенном мониторе, хотя без него делать это гораздо удобнее. Обязательно принимайте то положение, которое кажется вам наиболее комфортным. Ваши движения могут потребовать дополнительного внимания и творческого подхода со стороны медсестры, но это входит в ее обязанности. Постарайтесь не обращать внимания на писк монитора или попросите выключить звук. Сконцентрируйтесь на работе, которая вам предстоит, и оставьте электронный монитор персоналу. Если прибор издает сигнал тревоги, не поддавайтесь панике. Возможно, это вызвано технической проблемой или сменой положения. Возможно, вам просто необходимо менять позу; ваши движения заставят ребенка тоже повернуться. Иногда ассистент попросит вас вдохнуть кислород, чтобы оценить, как сердце плода возвращается к нормальному ритму. Если вам вводят питоцин (см. ниже), медсестра может скорректировать дозу. Если монитор продолжает регистрировать аномальный ритм, врач может прибегнуть к пробе крови из кожи головы плода, взяв несколько капель крови из головы ребенка при помощи тонкой трубки, введенной в родовые пути. Проба крови из кожи головы плода позволяет интерпретировать показания монитора. (См. раздел «Проба крови из кожи головы плода».) Если вы слышите термин ацидоз – означающий нарушение биохимии плода из-за недостатка кислорода, – значит, есть веская причина для вмешательства. Если состав крови не выходит за пределы нормы, спешить с вмешательством нет никакой необходимости.
 

Относитесь ли вы к группе «повышенного риска»?

 
Причисление женщины к группе повышенного риска само по себе является стрессом и повышает вероятность попадания в эту категорию. Несмотря на свое зловещее звучание, этот термин означает лишь то, что во время беременности и родов мать и ребенок могут подвергнуться большей опасности, чем обычно. Так, например, если у вас повышенное кровяное давление или высокий уровень сахара в крови (диабет), то риск развития осложнений во время беременности и родов повышается, а вашему ребенку с большей вероятностью потребуется особое внимание во время и после родов. Помните, что повышенный риск указывает лишь на статистическую вероятность – это не окончательный приговор. Не существует четких правил, каких женщин следует отнести к категории повышенного риска, однако список неблагоприятных факторов становится все длиннее: возраст, избыток или недостаток веса и так далее. Скоро не найдется ни одной женщины, которая не попала бы в эту группу.
Причисление вас к категории повышенного риска предполагает не только наличие дорогого медицинского обслуживания и оснащенной новейшим оборудованием больницы, прежде всего это значит, что вы сами должны чувствовать большую ответственность за свое здоровье и за принятые решения, а ваш ассистент должен быть более внимательным. Возможно, более точным, не таким обидным и унизительным был бы термин «повышенная ответственность». Если вам приклеили этот ярлык, относитесь к нему разумно. Повышенный риск не означает, что вы должны немедленно лечь в ближайшую университетскую клинику и выполнять строгие предписания врачей. Вместо того чтобы превращаться в пассивного пациента и пренебрегать своей ролью в процессе родов, приложите усилия к тому, чтобы получить удовлетворение от родов. Еще тщательнее выбирайте врачей и помощников. Задавайте вопросы и рассказывайте о своих потребностях. При повышенном риске сотрудничество всех участников родов должно быть еще более тесным. Позаботьтесь о себе сами. Попросите врача дать рекомендации относительно того, как снизить степень риска. Так, например, нельзя ли контролировать повышенное кровяное давление при помощи диеты? Прочтите рекомендации, приведенные в этой книге, и возьмите на себя труд выяснить, какие из них применимы в вашей ситуации.
 

УЛЬТРАЗВУК

 
Относительно полезности и безопасности ультразвуковой технологии – как и в случае с электронным мониторингом плода – высказываются противоположные мнения.
Использование ультразвука точно так же стало общепринятой нормой еще до того, как была доказана его безопасность. Большинство будущих матерей во время беременности подвергаются воздействию ультразвуковых волн, причем многие даже не подозревают об этом. Происходит это в трех случаях. Во-первых, прибор для прослушивания сердцебиения ребенка, используемый при периодических осмотрах, тоже использует ультразвук. Во-вторых, врач может направить вас на ультразвуковое обследование, чтобы уточнить срок беременности, проверить положение и развитие плода и плаценты, а также получить изображение находящегося в утробе матери ребенка. В-третьих, при электронном мониторинге для записи сердечных сокращений плода применяется ультразвук. Осторожные врачи – и информированные женщины – при принятии решения о том или ином обследовании оценивают соотношение между степенью риска и предполагаемой пользой. Ультразвуковые методы приобрели широкую популярность, и поэтому важно знать об их достоинствах и недостатках.
 

Принцип действия ультразвуковой аппаратуры

 
Ультразвуковой излучатель генерирует – как и предполагает его название – колебания с частотой, которая выше частоты, воспринимаемой человеческим ухом. Эти ультразвуковые волны достигают объекта – например, сердца ребенка, – отражаются от него и поступают в приемник, который преобразует полученный сигнал либо в изображение на экране, либо в звук, отражающий работу сердца плода. Сонограмма, допплер, сканирование, эхограмма, внешний электронный мониторинг, «Доптон» – все это различные термины для обозначения ультразвуковой технологии.
 

Безопасен ли ультразвук?

 
Однозначного ответа на этот вопрос пока не существует. Сидящий во мне врач хочет дать обнадеживающий ответ: «Да, по всей видимости» (поскольку ультразвук является очень мощным диагностическим средством), – а ученый возражает: «Точно неизвестно». Вопрос состоит в том, что происходит с тканями при воздействии переносящих энергию ультразвуковых колебаний. Могут ли эти колебания вызвать сильную вибрацию клеток, приводящую к незаметным повреждениям? Или ультразвуковые волны отражаются от тканей, не причиняя им никакого вреда? Мнения ученых разделились. Некоторые исследования (в лабораторных условиях, а не на людях) выявили микроскопические изменения на клеточном уровне. Часть специалистов говорят даже о генетических изменениях на внутриклеточном уровне. Результаты других работ опровергают эти утверждения. Одни опыты с животными показали, что ультразвук замедляет рост и отрицательно влияет на жизнеспособность потомства, тогда как другие не выявили никакого вредного воздействия ультразвука. Обеспокоенность вызывает общий эффект ультразвуковых колебаний: при бомбардировке тканей ультразвуковыми волнами высокой частоты молекулы клетки начинают вибрировать, в результате чего повышается температура, а также образуются микроскопические газовые пузырьки – это явление получило название «кавитации». Неизвестно, повреждается ли при этом клетка, или нет. Современное отношение к ультразвуковым исследованиям напоминает шутку о развитии раковых опухолей у крыс: если вводить достаточно большие дозы любого химического вещества достаточно большому количеству животных, то некоторые из них обязательно заболеют.
Сторонники ультразвука убеждают пациентов, что проведено большое количество исследований, подтвердивших его безопасность, и что его без опасений можно использовать для диагностики и мониторинга в акушерстве. Противники возражают, что результаты исследований противоречивы и что ультразвук следует применять осторожно. Когда-то рентгеновские лучи тоже считались безопасными для плода в утробе матери, но впоследствии выяснилось, что они могут стать причиной детской лейкемии (хотя причинно-следственные связи еще до конца не выяснены). Результаты исследований второго поколения еще недоступны, хотя двадцатипятилетние наблюдения за тысячами пациентов не выявили никаких побочных эффектов ультразвука. Возможно, только исследование внуков пациентов, изучаемых при помощи ультразвука, поможет ответить на вопрос о безопасности ультразвука. Просматривая отчеты об исследованиях в этой области, мы пришли к выводу, что все ученые подтверждают необходимость дальнейших исследований.
 

Что дает ультразвук?

 
В отличие от электронного мониторинга плода, польза которого сомнительна, ультразвук внес огромный вклад в развитие акушерской науки. Как диагностическое средство, ультразвуковые волны гораздо безопаснее рентгеновских лучей и позволяют гораздо точнее определить срок беременности на ранней стадии, выявить потенциальные факторы риска при родах (например, аномалии плаценты, многоплодная беременность, аномалии развития плода), от которых может зависеть ведение беременности. Однако не существует исследования – и оно вряд ли когда-нибудь появится, – которое подтвердило бы, что применение ультразвука повышает вероятность благоприятного исхода для матери и ребенка. По все видимости, мы должны следовать совету доктора Фредерика Фриголетто, профессора кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета Гарвардского университета: «Мы не можем привести доказательств в пользу утверждения, что любая беременность должна тестироваться ультразвуком. Перед лицом даже теоретической опасности при отсутствии пользы даже теоретический риск не может быть оправдан».