Текст книги "Массаж при хронической венозной недостаточности нижних конечностей"

Автор книги: Т Митичкина

сообщить о нарушении

Текущая страница: 1 (всего у книги 4 страниц)

Annotation

Учебно-методическое пособие “Массаж при хронической венозной недостаточности нижних конечностей” разработано сотрудниками кафедры лечебной физкультуры, физиотерапии и курортологии ГОУ ДПО “Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей” Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ (зав кафедрой – д. м. н., профессор К. Б. Петров).

В материалах пособия представлены методики массажа, адаптированные для применения у больных с хронической венозной недостаточностью. Изложены показания и противопоказания к их выполнению. Подробно описаны приемы, улучшающие дренаж венозной крови и лимфы в рамках методик: классического массажа; циркуляторного массажа; лимфодренажного массажа по Э. Воддеру и по П. Кошу; массажа соединительной ткани по Э. Дике; зонального массажа кистей и стоп.

Пособие предназначено для постдипломной подготовки массажистов со средним медицинским образованием; врачей-специалистов терапевтического и хирургического профиля, занимающихся лечением и реабилитацией больных с варикозной болезнью и хронической венозной недостаточностью нижних конечностей: хирургов, флебологов, физиотерапевтов, врачей восстановительной медицины.

Т. В. Митичкина

Список сокращений

Словарь терминов

1. Клиническая анатомия и физиология венозной и лимфатической систем нижних конечностей

2. Телеангиоэктазии, ретикулярные вены, варикоз: определение

3. Клиническая и патофизиологическия классификации синдрома хронической венозной недостаточности

4. Клиническая классификация варикозной болезни

5. Состояние лимфатической системы у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей

6. Принцип построения массажного сеанса при хронической венозной недостаточности: отсасывающая методика

7. Применение лечебного массажа для лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с варикозной болезнью без осложнений в интерпретации русской классической школы массажа

8. Применение лечебного массажа для лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с варикозной болезнью в интерпретации шведской школы массажа

9. Показания и противопоказания к применению классического лечебного массажа у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей вследствие варикозной болезни

10. Общие данные о циркуляторном массаже при хронической венозной недостаточности нижних конечностей вследствие варикозной болезни

11. Методика и техника циркуляторного массажа при хронической венозной недостаточности нижних конечностей вследствие варикозной болезни

12. Остеопатические лимфодренажные насосные техники при хронической венозной недостаточности нижних конечностей

13. Общие данные о лимфодренажном массаже по Эмилю Воддеру при хронической венозной недостаточности нижних конечностей вследствие варикозной болезни

14. Последовательность и техника выполнения приемов лимфодренажного массажа по Э. Воддеру у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей вследствие варикозной болезни

15. Использование лимфодренажных приемов по Паскалю Кошу при хронической венозной недостаточности нижних конечностей

16. Общие сведения о сегментарно-рефлекторном массаже при заболеваниях сосудов нижних конечностей

17. Общие сведения о соединительно-тканом массаже по Э. Дике при патологии сосудов нижних конечностей

18. Методика и техника соединительно-тканого массажа по Э. Дике при хронической венозной недостаточности нижних конечностей вследствие ВБ

19. Рефлекторный лимфатический массаж стоп и кистей при хронической венозной недостаточности нижних конечностей

Список литературы

Т. В. Митичкина

Массаж при хронической венозной недостаточности нижних конечностей

Учебно-методическое пособие для врачей и массажистов

Учебно-методические рекомендации утверждены и рекомендованы к печати на заседании учебно-методической комиссии ГОУ ДПО «Новокузнецкий институт усовершенствовании врачей Росздрава». (протокол №1 от7.02.2008г )

Рецензент:

гл. врач МЛПУ «Врачебно-физкультурный диспансер», гл. специалист по врачебно-физкультурной службе г. Новокузнецка, к.м.н. Г. Е. Егоров

Список сокращений

ХВН – хроническая венозная недостаточность

ВБ – варикозная болезнь

ПТБ – посттромбофлебитическая болезнь

СТК-массаж – соединительно-тканный массаж

СТЗ – соединительно-тканные зоны

См – сантиметр

Словарь терминов

1. Абсорбция (межтканевой жидкости) – поглощение, всасывание межтканевой жидкости в лимфатический капилляр.

2. Ближняя сторона тела – сторона тела, расположенная ближе к массажисту. Если массажист стоит справа от пациента, то правая сторона тела пациента будет считаться ближней.

3. Вентральный – передний.

4. Дальняя сторона тела – сторона тела, находящаяся на противоположной от массажиста стороне. Если массажист стоит справа от пациента, то левая сторона тела пациента будет считаться дальней.

5. Движение руки обратным ходом – выполнение массажного приема с движением кисти вперед лучевым краем (край со стороны мизинца).

6. Движение руки передним ходом – выполнение массажного приема с движением кисти вперед локтевым краем (край со стороны указательного и большого пальцев).

7. Дорзальный  – задний.

8. Дистальный участок – участок тела, более отдаленный от центра тела или его срединной плоскости. Термин противоположен термину “проксимальный”. Например, в руке человека плечо-проксимальный отдел, а кисть – дистальный.

9. Дренаж крови – отток крови.

10. Каудальное направление – “направление к хвосту”, то есть, вниз.

11. Компрессия – давление.

12. Краниальное направление – “направление к черепу”, то есть, вверх.

13. Латеральный – наружный

14. Лимфодренаж – отток лимфы.

15. Медиальный – внутренний.

16. Одноименная рука – та рука массажиста, которая согласуется с массируемой стороной тела больного (например, правая ягодица пациента – правая рука массажиста).

17. Окклюзия – нарушение проходимости кровеносных и лимфатических сосудов, обусловленное стойким закрытием их просвета на каком-либо участке.

18. Проксимальный участок – участок тела, расположенный ближе к центру тела или его срединной плоскости. Противоположен термину дистальный.

19. Противоположная рука – та рука массажиста, которая противоположна с массируемой стороной тела (например, правая лопатка пациента – левая рука массажиста).

20. Рефлюкс венозной крови – обратный ток крови по вене от проксимально расположенных венозных клапанов к дистальным, то есть, сверху вниз. Рефлюкс возникает при недостаточном смыкании клапанов при растяжении венозной стенки избыточным объемом крови или вследствие ее слабости – генетической или приобретенной.

21. Тромбоз – это прижизненное образование сгустков крови в просвете сосудов или в полостях сердца.

22. Эмболия – это закупорка кровеносных или лимфатических сосудов пузырьком газа или плотной частицей, принесенной кровью или лимфой.

1. Клиническая анатомия и физиология венозной и лимфатической систем нижних конечностей

Вены нижних конечностей

Анатомо-физиологические особенности венозной системы нижних конечностей широко освещены в отечественной литературе, посвященной проблемам сосудистой хирургии и флебологии [12, 16, 17,18].

Вены нижних конечностей подразделяются на поверхностные, расположенные над поверхностной фасцией, и глубокие, располагающиеся под фасцией.

Поверхностные вены локализуются внутрикожно и подкожно.

Рис. 1. Вены нижней конечности

Поверхностные подкожные вены нижних конечностей имеют два магистральных коллектора. Большая подкожная вена (рис.1А) начинается на медиальной стороне тыла стопы, где называется медиальной краевой веной; поднимается кпереди от медиальной лодыжки на голень, располагаясь на ее передне-внутренней поверхности; огибает сзади медиальный надмыщелок бедра; поднимется по бедру до скарповского треугольника и паховой связки.

Место впадения большой подкожной вены в глубокую бедренную вену называется сафено-феморальным соустьем. Оно определяется у паховой связки медиальнее и на 2 сантиметра ниже пульсации бедренной артерии.

Проекция большой подкожной вены соответствует линии, проведенной от медиального надмыщелка бедра к точке сафено-феморального соустья. Эту линию условно можно назвать надмыщелково-паховой.

Малая подкожная вена (рис.1Б) начинается на латеральной стороне тыла стопы, где называется латеральной краевой веной; поднимается кзади от латеральной лодыжки на голень; достигает подколенной ямки, располагаясь между головками икроножной мышцы. Место впадения малой подкожной вены в глубокую подколенную вену, лежащую рядом с одноименной артерией, называется сафено-поплитеальным соустьем. Оно определяется медиальнее пульсации подколенной артерии.

Проекции магистральных подкожных вен, сафено-феморального и сафено-поплитеального соустий широко используются для выполнения приемов циркуляторного массажа.

В локализации глубоких вен можно выделить берцовый, подколенный, бедренный, подвздошный сегменты и сегмент нижней полой вены (рис.1С).

Вены в пределах только поверхностной или только глубокой сети соединены коммуникантными венами. Поверхностная и глубокая сети соединены проникающими через фасцию перфорантными венами.

В норме ток крови по венам ноги осуществляется

· в вертикальном направлении от дистальных отделов поверхностных вен к сафено-поплитеальному или сафено-феморальному соустью и далее – в систему глубоких вен;

· в вертикальном направлении от дистальных отделов глубоких вен к их проксимальным отделам и далее – в нижнюю полую вену и правое предсердие;

· в горизонтальном направлении из поверхностных вен через сосуды-перфоранты в глубокие вены.

Центростремительному направлению кровотока способствуют клапаны полулунной формы на внутренней стенке вен. При изменении направления вектора движения крови клапаны раскрываются, подобно лепесткам, перекрывая просвет сосуда.

Работа клапанов поверхностных, перфорантных и глубоких вен согласована. На выдохе внутрибрюшное давление снижается, клапаны глубоких вен открываются, а клапаны вен-перфорантов закрываются: кровь дренируется из глубоких вен ноги в нижнюю полую вену. На вдохе внутрибрюшное давление повышается, клапаны глубоких вен закрываются. Давление под клапанами глубоких вен становится отрицательным, что способствует открытию клапанов перфоратных вен и дренажу крови из поверхностных вен в глубокие. Поэтому массажные приемы на поверхностных венах, выполняемые в фазу вдоха, стимулируют дренаж крови в глубокую венозную сеть.

Лимфатические капилляры, сосуды и узлы нижних конечностей

Функциональная анатомия лимфатической системы до настоящего времени изучается как отечественными [11, 15], так и зарубежными исследователями [по 24].

Лимфатическая система – часть сосудистой системы, которая по строению и функции дополняет венозное русло.

Лимфа образуется в лимфатических капиллярах путем абсорбции из межклеточной жидкости и движется лишь в одном направлении – от "периферии" к центру. Она состоит из лимфоплазмы, близкой по составу к плазме крови, и лимфоцитов, присоединяющихся в лимфоузлах.

Лимфокапилляры имеют слепое начало в межклеточном пространстве “как пальцы у перчатки” и просвет, превышающий просвет венозных капилляров в 4–6 раз, что позволяет проникать в них крупным молекулам, инородным телам и микроорганизмам, не соответствующих размерам кровеносных капилляров.

Лимфососуды образуются при слиянии лимфокапилляров; имеют двустворчатые клапаны, которые обеспечивают центростремительное движение лимфы.

Участок сосуда между двумя клапанами (от 2–3 мм до 12–20 мм) называется лимфангионом. Гладкие мышцы в составе стенки лимфангиона сокращаются в собственном ритме 5–8 сокращений в минуту с периодами отдыха, проталкивая лимфу в следующий лимфангион. Растяжение стенки лимфососуда возбуждает рецептор в ее стенке, активирующий сократительный рефлекс гладких мышц. Формируется последовательная и очень медленная волна сокращений, проталкивающих лимфу по сосуду в направлении сердца.

Скорость движения лимфы в сосудах неподвижно лежащего человека составляет 0,5–1,0 см/сек [15]. Эта скорость, с которой необходимо производить массажные движения при лимфодренаже.

Имеются 3 относительно самостоятельные системы лимфососудов.

· Внутриорганные лимфососуды. Они образуют глубокие сплетения и активируются гладкой мускулатурой органов. Дренируются остеопатическими приемами.

· Поверхностные внеорганные лимфососуды. Они расположены в сосочковом слое собственно кожи и вмещают до 70% всей циркулирующей лимфы. Поверхностные лимфососуды являются главным объектом методик лимфодренажного массажа, а так же – остеопатических техник.

· Глубокие внеорганные сосуды располагаются под собственной фасцией, в составе сосудисто-нервного пучка. Они собирают лимфу от внутренних органов, мышц, суставов. Дренируются остеопатическими приемами.

Лимфатические сосуды делятся на регионарные – между лимфоузлами отдельных анатомических областей и коллекторные, являющиеся центральными стволами и протоками. По отношению к лимфатическому узлу лимфатические сосуды подразделяются на приносящие и выносящие.

Лимфатические узлы – периферические органы иммунной системы, лежащие на пути оттока лимфы от органов и частей тела. Функции лимфоузлов: обратная фильтрация лимфы, образование лимфоцитов, очищение лимфы, обогащение антителами.

В поверхностные (надфасциальные) лимфоузлы дренируется лимфа из поверхностной лимфосети; в глубокие – из поверхностных лимфоузлов, глубоких внеорганных и органных лимфососудов.

На нижней конечности определяются две большие группы лимфоузлов: паховые и подколенные.

Паховые лимфоузлы подразделяются на глубокие и поверхностные [11, 15]. Поверхностные верхние паховые лимфоузлы лежат вдоль и ниже паховой связки. Средние и нижние паховые узлы окружают бедренные сосуды на отрезке длиной приблизительно 2 сантиметра ниже паховой связки. Он соответствует расположению решетчатой фасции и подкожной щели.

Поверхностные подколенные лимфоузлы лежат надфасциально ниже линии, соединяющей латеральный и медиальный углы подколенной ямки. Эти углы образованы сверху медиальными краями полуперепончатой и полусухожильной мышц и длиной головки двуглавой мышцы бедра, а снизу – сухожилиями головок икроножной мышцы. Глубокие лимфоузлы локализованы вокруг подколенной артерии и вены выше указанной линии.

Лимфоузлы оказывают сопротивление лимфотоку, в 15 раз превышающее сопротивление в лимфососудах, и являются естественным препятствием для лимфодренажа [24]. Прямая стимуляция лимфоузлов практикуется в западных массажных школах и остеопатической медицине, но не принята в русской классической школе массажа.

Поверхностные лимфатические сосуды нижних конечностей легко доступны ручному воздействию. Они подразделяются на три группы (рис.2).

Рис. 2. Поверхностные лимфатические сосуды и лимфатические узлы нижней конечности.

А – вид спереди; Б – вид сзади.

1 – поверхностные паховые лимфоузлы;

2 – лимфатические сосуды медиальной группы лимфоузлы;

3 – поверхностные подколенные

лимфоузлы;

4 – лимфатические сосуды

латеральной группы;

5 – лимфатические сосуды

задней группы.

Лимфатические сосуды медиальной группы собирают лимфу

• от кожи I, II, III пальцев стопы,

• медиальной поверхности тыла стопы и подошвы в пределах от 1–2 до 3–4 межпальцевых промежутков

• медиальной поверхности голени и бедра;

• идут по ходу большой подкожной вены к поверхностным паховым лимфоузлам.

Выносящие сосуды поверхностных паховых лимфоузлов впадают в глубокие паховые лимфоузлы.

Лимфатические сосуды латеральной группы собирают лимфу

• от IV, V пальцев,

• латеральной поверхности тыла стопы и подошвы в пределах 4–5 межпальцевых промежутков,

• латеральной поверхности голени.

У коленного сустава они присоединяются к сосудам медиальной группы.

Лимфатические сосуды задней группы собирают лимфу

• от латерального края стопы и подошвы кнаружи от 4–5 межпальцевого промежутка,

• пяточной области;

• задней поверхности голени;

• сопровождают малую подкожную вену и впадают в поверхностные подколенные лимфоузлы в подколенной ямке.

Выносящие сосуды поверхностных подколенных лимфоузлов впадают в глубокие подколенные лимфоузлы, которые несут лимфу к глубоким паховым лимфоузлам.

Поверхностный регионарный лимфоузел с совокупностью приносящих лимфососудов и капилляров называется лимфотомом [24, 26, 30, 31]. Границы между лимфотомами называются водоразделами.

Ручной или аппаратный лимфодренаж с использованием любой методики и техники должен выполняться с учетом анатомической карты лимфотомов (Рис.3). Общепринятой карты лимфотомов нет, поэтому любой картой необходимо пользоваться, зная топографию лимфоузлов и лимфососудов.

Рис. 3. Схема основных лимфотомов тела и направления массажных движений в них по [30]. Стрелками указаны направления массажных движений, пунктиром – водоразделы между лимфотомами.

Массажные движения должны осуществляться в направлении лимфоузла своего лимфотома.

На нижней конечности выделяют паховый и подколенный лимфотомы. В состав пахового лимфотома входят сосуды латеральной и медиальной групп; подколенного лимфотома – задней группы.

Для определения водоразделов используется три линии.

· Задняя костная линия проходит через верхушку крестца у межягодичной складки, седалищный бугор, середину подколенной ямки до подколенного лимфоузла.

· Две боковые лодыжечно-подколенные линии поднимаются от центров обеих лодыжек к соответствующим углам подколенной ямки, имеющей ромбовидную форму.

· Поперечная подошвенная линия соединяет центры обеих лодыжек снизу.

Подколенный лимфотом ограничен сверху медиальными краями полуперепончатой и полусухожильной мышц и длинной головкой двуглавой мышцы бедра, образующими друг с другом острый угол. Наружная и внутренняя границы – лодыжечно-подколенные линии, нижняя – поперечная подошвенная линия и участок латерального края тыла стопы и подошвы кнаружи от 4–5 межпальцевого промежутка. Вся остальная поверхность бедра голени и стопы принадлежит паховому лимфотому.

Лимфа от нижних конечностей оттекает через систему капилляров и сосудов сначала поверхностные лимфоузлы подколенной и паховой области, а затем – глубокие паховые лимфоузлы, пристеночные узлы таза, попадая далее в грудной лимфатический проток и венозную систему.

Грудной лимфатический проток – главный лимфатический коллектор тела; имеет брюшную, грудную и шейную части и впадает в левый венозный угол. Начальный отдел протока – млечная цистерна, формирующаяся из выносящих протоков пристеночных и органных лимфоузлов таза и живота. На теле проекция млечной цистерны соответствует пупку.

2. Телеангиоэктазии, ретикулярные вены, варикоз: определение

Локальное расширение внутрикожных вен диаметром 0,1–1,5 мм, происходящее в центробежном направлении от центральной питающей вены и имеющее вид “паучка” называется телеангиоэктазией или паучковой веной [16, 18]..

Локальные расширения внутрикожных сосудов диаметром 2–3 мм, которые могут иметь разнообразную форму – линейную, ветвистую, звездчатую, сетчатую, называются ретикулярными венами [16, 18].

Патологическая деформация и расширение подкожных вен в виде узлов, синего цвета, мягко-эластической консистенции, легко спадающихся при сдавливании называется варикозом. Вены при этом удлиняются, приобретают мешковидную форму, змеевидную извитость, выбухают локально в форме узлов [3, 16, 18].

3. Клиническая и патофизиологическия классификации синдрома хронической венозной недостаточности

Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (ХВН) – синдром, основной причиной которого является обратный ток крови (рефлюкс) в магистральных венах, инициирующий венозную гипертензию и каскад патологических изменений на молекулярном, клеточном, тканевом уровнях [12].

В России в настоящее время используются как отечественная, так и новейшая международная классификация ХВН по системе CEAP (C-clinic, E-etiology, A-anatomy, P-patophysiology) [3, 17,18].

Согласно патофизиологической классификации по системе CEAP выделяют 3 патогенетических варианта формирования ХВН:

· обструкция.

· рефлюкс.

· рефлюкс + обструкция.

Первый вариант характерен для ХВН при патологии глубоких вен. Окклюзия глубокой вены тромбом или, например, опухолью вызывает переполнение сосуда кровью ниже места окклюзии. Это приводит к повышению внутрисосудистого давления – венозной гипертензии. Гипертензия в системе глубоких вен ведет к их клапанной недостаточности, а так же недостаточности сосудов-перфорантов с рефлюксом крови в поверхностные вены. В них так же повышается внутрисосудистое давление; формируются вторичный компенсаторный варикоз и клапанная недостаточность.

ХВН вследствие тромбоза и окклюзии глубоких вен называется посттромбофлебитической болезнью (ПТБ). Существуют две формы ПТБ: окклюзионная, если тромб перекрывает просвет сосуда и реканализационная, если ток крови по венозному руслу восстановлен [17,18].

Массаж при ХВН с вторичным варикозным расширением подкожных вен у пациентов с ПТБ выполнять опасно из-за возможности отрыва тромба и тромбоэмболии легочной артерии. 

Второй вариант ХВН формируется в результате первичной деформации поверхностных вен.

Варикозная болезнь – стойкое, необратимое расширение и удлинение вен нижних конечностей в результате грубой патологии венозных стенок вследствие генетического дефекта соединительной ткани [3,17,18]. Первичный варикоз поверхностных вен часто сопровождается их клапанной недостаточностью. Отдельные сосуды являются частью единой венозной сети. При снижении компенсаторных возможностей всей системы постепенно формируется порочный круг с рефлюксом крови по поверхностным, перфорантным и глубоким венам; развитием венозной гипертензии и ХВН.

Согласно клинической классификации по системе CEAP, выделяют 6 степеней тяжести синдрома ХВН:

Степень

Объективные симптомы

0

Отсутствие симптомов заболевания вен при осмотре и пальпации

1

Наличие телеангиоэктазий или расширенных ретикулярных вен*

2

Наличие варикозных вен*

3

Отек

4

Изменения кожи вследствие венозного стаза (пигментация, венозная экзема, липодерматосклероз)

5

Наличие кожных изменений указанных выше и зажившей венозной язвы

6

Наличие кожных изменений, указанных выше и активной венозной язвы

*Могут быть идиопатическими, без ХВН.

Гиперпигментация кожи возникает вследствие миграции эритроцитов в ткани из вен через их порозную стенку при повышенном внутрисосудистом давлении. Эритроциты разрушаются с высвобождением гемоглобина, превращающегося в пигмент темно-коричневого цвета – гемосидерин.

Липодерматосклероз – грубое уплотнение мягких тканей, обусловленное чрезмерным образованием соединительной ткани.

Венозная экзема – хроническое воспаление поверхностных слоев кожи. Оно характеризуется гиперемией, наличием мелких пузырьков и эрозий с серозным отделяемым. Мокнущие эрозии при высыхании образуют множественные корочки и чешуйки.

Липодерматосклероз и венозная экзема возникает вследствие замедления тока крови, недостаточного поступления кислорода, массивной миграции лейкоцитов в окружающие ткани с выработкой медиаторов воспаления.

Трофическая язва - это длительно не заживающий дефект тканей, обусловленный значительным нарушением их трофики вследствие венозного застоя, отложения фибрина, активного воспалительного процесса, запускаемого выходящими из сосудистого русла лейкоцитами.

Состояние поверхностного и глубокого венозного русла исследуется с помощью ультразвуковой допплерографии, цветного дуплексного сканирования, радиоизотопной флебосцинтиграфии [3]. В настоящее время инструментальные методы обследования являются доступными; они необходимы для постановки диагноза и выбора стратегии лечения и профилактики ХВН, в том числе с помощью массажа.

При наличии ХВН нижних конечностей необходимо тщательное клиническое и инструментальное обследование у хирурга-флеболога с заключением об отсутствии противопоказаний к выполнению массажа.

4. Клиническая классификация варикозной болезни

Современная классификация варикозной болезни, принята Совещанием экспертов-флебологов в 2000 году; учитывает формы варикозной болезни и степень выраженности венозной недостаточности [17, 18], которую в настоящее время рекомендуется оценивать по системе CEAP [3].

1. Формы ВБ

1.1.Внутрикожный и подкожный сегментарный варикоз без патологического вено-венозного сброса: телеангиоэктазии и ретикулярный варикоз.

1.2.Сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам. Это варикоз с патологическим сбросом крови из системы глубоких вен в поверхностные через сафено-феморальное, сафено-поплитеальное соустья или перфорантные вены.

1.3.Распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам.

1.4.Варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам – т.е. при наличии недостаточности клапанов глубоких вен, что обычно приводит к тяжелым формам ХВН с трофическими расстройствами.

2. Степень ХВН (по СEAP)

3. Осложнения ВБ

3.1. Геморрагии и кровотечения (наружные и подкожные).

3.2. Венозная трофическая язва. Фазы течения язвенного процесса: фаза экссудации, фаза репарации, фаза эпитеализации.

3.3. Тромбофлебит. Характеризуется сильной болью, покраснением, пигментацией, уплотнением вены.

Проксимальные границы тромбов поверхностных вен при их восходящем распространении могут достигать сафено-феморального или сафено-поплитеального соустий, глубоких вен. Тромб, оторвавшийся из магистральных поверхностных вен через соустье, попадает в систему глубоких вен и далее – в правое предсердие, легочные артерии с развитием их тромбоэмболии.

Пациентам с поверхностным тромбофлебитом показана активная консервативная терапия при постоянном ультразвуковом мониторинге положения и размеров тромба.

Наличие поверхностного тромбофлебита в острой стадии является абсолютным противопоказанием для массажа. Массаж пациентам, перенесшим поверхностный тромбофлебит, можно выполнять только после консультации хирурга-флеболога.

5. Состояние лимфатической системы у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей

Движение жидкости в капиллярах возможно как в направлении венул, так и в направлении межклеточного пространства и лимфатических капилляров. При затруднении венозного оттока повышается гидростатическое давление в венозном колене: значительная доля жидкости из капиллярного русла вынужденно перемещается в межклеточное пространство, а затем абсорбируется в лимфатический капилляр [12,16, 18 24]. До определенного момента лимфатическая система дренирует жидкость в правое предсердие, работая “за двоих”. Перегрузка сосудов лимфой формирует несостоятельность клапанов и вызывает лимфодинамическую недостаточность оттока лимфы. К застойным флебостатическим отекам присоединяются лимфодинамические отеки, хроническое воспаление, аутоаллергические реакции. Формируется склерозирующий лимфангоит и вторичная веногенная лимфедема.

Поэтому массаж, направленный на улучшение оттока венозной крови от нижней конечности всегда нужно дополнять приемами стимуляции оттока лимфы от сосудов и узлов ноги к лимфоузлам таза и начальному отделу грудного лимфатического протока – млечной цистерне. Массажная стимуляция оттока лимфы может выполняться как профилактической, так и с лечебной целью.

6. Принцип построения массажного сеанса при хронической венозной недостаточности: отсасывающая методика

Главная цель массажа – улучшение дренажа венозной крови. Вторичные эффекты массажа – уменьшение отеков, снятие воспаления, стимуляция трофических процессов в тканях.

Приемы поглаживания и выжимания русской школы массажа или их аналоги в западных школах, выполняемые вдоль хода кровеносных и лимфатических сосудов по направлению к регионарному лимфоузлу, способствуют “выдавливанию” крови и лимфы из капилляров в вышележащие отделы сосудистого русла и созданию в них отрицательного давления, “присасывающего” жидкости из нижележащих отделов.

Если выполнять эти приемы на конечности в последовательности: бедро, голень, стопа, то отсасывающий эффект будет максимальным.

Такой протокол выполнения массажа на конечностях называется отсасывающей методикой. Отсасывающая методика лежит в основе традиционной схемы выполнения массажа в русской классической школе [2, 5, 6, 8, 20]; она широко используется другими школами и методиками [13, 14, 19, 22, 26, 31].

Отсасывающая методика оптимальна для построения сеанса массажа, выполняемого пациентам с ХВН нижних конечностей любой техникой. В дальнейшем ее применение будет подразумеваться без специального упоминания.

Кроме того, если в массируемой области имеется патологический очаг, например – трофическая язва, то выполнение поглаживания и выжимания в области, расположенной проксимальнее (то есть, выше язвы) так же будет способствовать дренажу крови и лимфы от патологического очага [2, 6].

7. Применение лечебного массажа для лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с варикозной болезнью без осложнений в интерпретации русской классической школы массажа

Классический массаж для лечения больных с ВБ без осложнений применялся А. Ф. Вербовым [6]. Во время сеанса массажа больной лежит на спине, нижние конечности слегка согнуты в коленных суставах и приподняты под углом в 45 градусов. При одностороннем поражении массаж начинают со здоровой конечности и продолжают на больной конечности, что позволяет максимально стимулировать сегментарный аппарат спинного мозга.

В качестве базовых приемов автор рекомендует три: поверхностные плоскостное поглаживание, обхватывающее непрерывное поглаживание и полукружное растирание. При их выполнении варикозные вены не затрагиваются, а над венами выполняется легкое пощипывание кожи и подкожно-жировой клетчатки с трофостимулирующей целью.

Существует так же методика отсасывающего массажа конечностей без специального воздействия на мышцы и суставы. Автор методики – Н. А. Белая [2], применившая ее у пациентов с недостаточностью кровообращения при пороках сердца, остром периоде инфаркта, а так же у лежачих послеоперационных больных с профилактической целью.

Методика заключается в применении только одного приема – обхватывающего непрерывного поглаживания (рис.4). Для выполнения приема кисть и пальцы принимают форму желоба. Большой палец максимально отведен и противопоставлен остальным сомкнутым пальцам. Кисти охватывают массируемую конечность и укладываются так, чтобы латеральный край большого пальца одной руки находился в промежутке между указательным и большим пальцем другой. Затем выполняется движение кистей передним ходом к ближайшему лимфатическому узлу: широкими штрихами без задержки на отдельных участках массируемой области.