Текст книги "Психотерапия нового решения. Теория и практика"

Автор книги: Мэри Гулдинг

Соавторы: Роберт Гулдинг
сообщить о нарушении

Текущая страница: 5 (всего у книги 21 страниц)

4. КОНТРАКТЫ

Терапевтический контракт сосредоточивает лечение на главной задаче. Клиент решает, что конкретно он планирует изменить в себе для достижения поставленных перед собой целей, используя при этом термины, описывающие убеждения, эмоции и поведение. Над формулировкой контракта он работает с терапевтом, а заключает его с самим собой. Терапевт служит ему свидетелем и помощником.

Некоторые клиенты четко знают, что они хотят:

Дон: Привет, я Дон. Я здесь потому, что получил повышение и теперь должен учить наших коммивояжеров. Я слышал, вы лечите разговорные фобии, а я… боюсь публичных выступлений.

Другие клиенты выражаются не так определенно:

Рэл: Я хочу поработать над… я пытаюсь ужиться со своим боссом. Но когда пробую с ним о чем-нибудь договориться, разговор всегда кончается ссорой.

Боб: Приведите пример. Последний раз, когда вы пытались договориться с боссом и закончили ссорой.

Рэл: Да вот на прошлой неделе. Мы были в моем офисе-Мери: Хорошо. Представьте, что вы прямо сейчас находитесь в офисе, и расскажите всю сцену в настоящем времени. Вот еще один стул. В роли босса пересаживайтесь на него и говорите то, что говорил вам он.

Мы должны знать, о чем говорит клиент, прежде чем спрашивать, что он хочет изменить. Когда Рэл говорит, что он хочет лучше уживаться, и терапевт и клиент нуждаются в поясняющей информации. Один из способов получить такую информацию – попросить клиента перенести событие в «здесь и сейчас» и сыграть роли всех участников события. Мы поощряем диалог «Я-Вы», даже если «Вы» существует лишь в воображении клиента. Такая работа более продуктивна и более реальна, чем рассказ в прошедшем времени о том, «что произошло». И, кроме того, клиент, погруженный в сцену, позволяет себе не только докладывать о событиях, но и чувствовать их.

Энн: Я вся сжимаюсь внутри каждый раз, когда мне нравится мужчина, каждый раз, когда я хочу сказать мужчине, что хотела бы стать…его другом.

Мэри: Вспомните о каком-нибудь конкретном мужчине, с которым вы недавно хотели подружиться. Типа «Я на вечеринке и…».

Энн: Я должна сказать, что имею в виду только подходящих мужчин. Неженатых.

Мэри: Хорошо. Выберите сцену и мужчину.

Энн: Хорошо. Так. Прошлая пятница. Я… Джон – это мой инструктор. Мы с ним пьем кофе после занятий. Я хочу сказать ему, как мне с ним хорошо, представляю, как попрошу его встретиться со мной снова, а вместо этого говорю вдруг, что мне надо идти. И ухожу.

Боб: Представьте себе, что вы закончили курс терапии. Создайте сцену, в которой вы уже изменились и стали такой, какой хотели.

Энн: Я с удовольствием рассказываю ему о своей работе. Я воображаю, как снова встречусь с ним. Вместо того, чтобы убежать…(пауза) я говорю: «Мне нравится пить кофе с вами. Все было так хорошо! Давайте встретимся еще раз?» Я счастлива. Это как раз то, что я хочу. Да!

Энн, создавая новую сцену, думает и чувствует одновременно. Она выглядит оживленной, и ее пример понятен всем.

Если клиент использует неясные, неконкретные выражения, часто возникает псевдо-понимание: «Я хочу чувствовать, что со мной все в порядке»; «Я хочу быть ближе к людям»; «Я хочу лучше общаться». В таких случаях установлению контракта помогает конкретный пример.

Том: Я хочу избавиться от записи… ну, от чувства… действия по сценарию. (Его слова свидетельствуют о том, что он знает и неправильно использует ТА.)

Боб: От чего?

Мери: Записи? Сценария? Чувства? Видите, как вы запутались? И если бы мы сейчас сказали «Хорошо», то запутались бы вместе с вами.

Том: Действительно. Когда вы работали с Барри, и он сказал: «Я хочу убить себя», мне стало так грустно. А потом я подумал о своих родителях, и мне пришла в голову совершенно сумасшедшая мысль: «Я никогда не покончу жизнь самоубийством, но я кончу жизнь, как мои родители. Я умру несчастливой смертью».

Боб: Что вы имеете в виду под «несчастливой смертью»?

Том: Они никогда не получали того, что хотели.

Мэри: Итак, жили несчастливо, а затем умерли. Теперь скажите, что бы вы хотели для себя, чтобы на смертном одре могли сказать: «Я жил счастливо?». Выразите это ясно.

Мы не знаем, чего хочет Том. Он что-то невнятно бормочет, отказываясь приводить примеры, и, наконец, объясняет, что очень много сил отдает работе и, вместо того, чтобы наслаждаться ею, изводит себя, что у него нет никакого хобби, что жене не нравится секс с ним. Он подавлен и ощущает себя никчемным. Его первый контракт – не кончать жизнь самоубийством. Его второй контракт – чувствовать себя стоящим человеком. Его третий контракт – наслаждаться жизнью.

Рога, как и Тома, трудно понять. Существует еще один метод улучшить взаимодействие между терапевтом и клиентом – попросить клиента говорить на детском языке.

Рог: Я хочу осуществиться и принадлежать себе.

Боб: Скажите это детским языком.

Рог: У меня всегда было ощущение, что со мной что-то не в порядке.

Боб: Вроде чего? (Боб также использует «детский» язык.)

Рог: (пауза) Того, что я тупой и противный и что я не люблю людей.

Боб: А вы действительно такой? (Если в ответ прозвучало бы «Да», мы попросили бы Рога привести пример, когда и где он был, как он выражается, «тупым и противным» и чувствовал, что «с ним что-то не в порядке».)

Рог: Ну, нет, конечно. В этом все и дело. Я хочу перестать унижать себя.

Джуди также не знает вначале, что она хочет изменить в себе.

Джуди: У меня такое разрушительное чувство… Я… Я себя и сейчас так чувствую. Трясусь от страха.

Боб: А что вы такое себе говорите, что трясетесь от страха? (Боб подчеркивает, что она сама заставляет себя так отвратительно чувствовать, а не «получает» эти чувства извне.)

Джуди: Мм. Есть что-то тяжкое, что я должна сделать, а я не хочу этого делать. (Говорит очень тихим голосом.)

Мэри: Что?

Джуди: Я не знаю. Я вся трясусь.

В этом месте у нас есть выбор: сконцентрироваться на ее страхе и «трясучке» или попросить ее не замечать страха, чтобы понять, что она хочет для себя.

Мэри: Если бы вы не тряслись, то над чем вы хотели бы поработать?

Джуди: Чтобы меня слышали, чтобы меня замечали.

Боб: Хорошо. Скажите это, начав с "я".

Джуди: Чтобы меня замечали? Я хочу быть замеченной. Я хочу быть услышанной.

Боб: Еще раз. Громко, так чтобы быть услышанной.

Джуди: Я хочу быть замеченной. Я ХОЧУ БЫТЬ ЗАМЕЧЕННОЙ.

Боб: (смеясь): Я слышу вас. Хорошо. Итак, ваша цель – перестать запугивать себя и быть услышанной. Замечательно.

У Мей в процессе терапии тоже обнаруживается проблема. На терапевта она реагирует так же, как давным-давно реагировала на своих родителей.

Мей: Я чувствую себя хорошо. Я хочу чувствовать себя хорошо, даже если не делаю все правильно.

Мери: Пример? Последний раз, когда вы чувствовали себя плохо из-за того, что не делали все правильно?

Мей: (Долгая пауза) Я не могу вспомнить.

Мэри: А как вы чувствуете себя сейчас?

Мей: Идиоткой.

Мэри: «Идиотка» – это оценка. Когда вы называете себя идиоткой, что вы чувствуете?

Мей: Я не знаю. (Пауза). Грусть.

Мэри: Хорошо. Сейчас вы не можете вспомнить примера, значит, вы не делаете все правильно, поэтому вы называете себя идиоткой, и в результате вам грустно. Эта модель вам знакома?

Мей: Да. (Вздыхает). Это все время со мной происходит. Моя мать была намного меня умней… и я всегда чувствую себя глупой… и грустной.

Мэри: Вы только что сделали очень проницательное заключение… о том, что реагируете на меня, как реагировали на мать. Поэтому я уверена, что вы не глупы. Это пример того, как вы не вспомнили чего-то, назвали себя глупой и почувствовали грусть. Что бы вы хотели изменить?

Мей: Перестать думать, что я глупая.

Мэри: Замечательно!

Первые контракты на изменение могут быть не самыми важными из тех, которые клиент хотел бы заключить с собой. Часто, еще не чувствуя себя в группе безопасно и не желая раскрывать себя перед ней, клиент начинает с относительно безобидного контракта. В любое время в течение терапии клиент может изменить контракт, или же, услышав новую информацию, терапевт может предложить другой контракт.

Тем не менее, в конце первой встречи мы хотим знать о клиенте достаточно для того, чтобы быть по возможности уверенными, что он не стремится к самоубийству или убийству и не становится психопатом.

Антисуицидальные и антиубийственные контракты

Контракты против самоубийства и против убийства предшествуют всем остальным контрактам, которые хотел бы заключить склонный к самоубийству или убийству клиент. Контракт в данном случае – утверждение, сделанное Взрослым клиента, о том, что он будет внимательно следить за собой, чтобы вовремя подавлять в себе позывы к самоубийству или убийству. Он гарантирует, ради себя самого, не убивать в течение дня, недели, месяца и продолжать лечение в это время. Если клиент не принял нового решения не убивать себя, новый временный контракт должен быть заключен до истечения срока старого. Если клиент намеревается прожить не дольше одного дня, тогда терапевт должен назначить встречу на этот день или же, если по какой-то причине не может провести прием, терапевт должен договориться с клиентом о том, чтобы тот встретился в этот день с кем-нибудь еще. В данной главе все, что мы говорим о контрактах против самоубийства, в равной степени относится и к контрактам против убийства.

Если клиента тянет к самоубийству, мы прежде всего расспрашиваем его о сегодняшней жизни. Что в ней происходит, какие нерешенные проблемы он использует для оправдания самоубийства? Такими проблемами могут быть развод, банкротство, потеря работы, отчуждение друзей, одиночество, смерть любимого человека. После того, как клиент примет новое решение жить, несмотря на эти проблемы, они становятся проблемами, которые надо решать.

У некоторых клиентов, тяготеющих к самоубийству, нет реальных проблем. В раннем детстве, ощутив себя несчастными, они решили: «Когда я стану старше и добьюсь успеха, я буду счастлив». В садике они верили, что станут счастливыми, когда пойдут в школу, в школе они верили, что станут счастливыми, когда закончат ее. Затем они думали, что, поступив в медицинский институт, приобретут, наконец, уверенность в себе. Они успешно преодолевали планку за планкой и закончили тем, что пришли к нам с жалобой: «У меня хорошая практика, я зарабатываю больше, чем могу потратить, и я хочу покончить жизнь самоубийством. У меня нет никакой ужасной проблемы, но несмотря на все, чего я добился в жизни, я никогда не был счастлив». Контракт с такими клиентами тот же, что и для клиентов с серьезными проблемами: оставаться в живых, не убивать себя, пока происходит процесс принятия новых решений. После того, как клиент принимает новое решение, его уверенность в том, что нет ни цели, ни способа быть счастливым, становится проблемой, которую и требуется решить.

Тэд – мужчина средних лет, недавно разведен. Он очень худой, потому что практически перестал есть. Два месяца назад он пытался покончить с собой и после этого не выходит из депрессии. Мы обсуждаем с ним его проблемы: одиночество, отсутствие друзей, отсутствие любовных связей, за исключением случайных, «одноразовых» встреч, все усиливающееся раздражение от работы, которую раньше он искренне любил. Мы просим его провести, конечно, в воображении, типичный рабочий день, а затем типичный выходной и узнаем, что обычно он проводит время в одиночестве, пережевывая прошлое.

Мы вносим в комнату два стула и просим его прочувствовать две половинки себя – ту, которую он хочет убить, и ту, которую он хочет оставить в живых. Сидя на первом стуле, он – та половина, которую хочет убить.

Тэд: Мой бедный маленький старичок… Я был маленьким старичком всю свою жизнь. Эта часть меня никогда не знала веселья, никогда не понимала, как общаться с людьми. Потому-то я и одинок. Честно говоря, я и не стою того, чтоб что-нибудь понимать. (Это говорится очень медленно, около десяти минут.)

Мы спрашиваем о другой части его – той, которую стоит сохранить.

Тед: Я не думаю, что она существует.

Боб: Нет, существует. Вы привели себя сюда, а не убили себя. Вот с этого и начните. «Я привел Тэда сюда…».

После продолжительного колебания Тэд снова входит в контакт со способностью работать, со своими мозгами и сочувствием к окружающим.

Тэд: Я не очень-то верю в психотерапию.

Боб: Хорошо, я слышу. Я также знаю, что не могу вылечить тело. Вы желаете оставаться в живых, пока мы работаем?

Тэд: Честно говоря, не знаю. (Пауза). Не знаю.

Тэд говорит о своей депрессии, не понимая, что сам вводит себя в депрессию и чувствует себя, как в тисках неизлечимой болезни. Он кое-что рассказывает нам о прошлом, приводит некоторые очень печальные ранние воспоминания, а в это время мы продолжаем подчеркивать необходимость заключения контракта на сохранение жизни во время лечения.

Боб: Давайте, станьте снова той частью себя, которая хочет жить. Эта ваша сторона милосердна и умна и жаждет хоть немного радости в жизни. Та часть, что привела вас сюда сегодня.

Тэд: Я по-настоящему и не знаю эту часть.

Мэри: Узнайте ее. Начните с «Я хочу жить…».

Тэд: Я хочу жить. Я не верю в жизнь после смерти и, честно говоря, это даже хорошо. Если бы верил, был бы уже мертв.

Боб: Оставайтесь с той частью себя, которая хочет жить.

Тэд: Я знаю, что в жизни есть больше, чем я имею. Я хочу знать больше. Я пришел сюда… ну да, есть во мне часть, которая надеется… иначе меня бы здесь не было. Мне говорили, что у вас особенно хорошо получается с людьми типа меня, и, ну да, я действительно знаю, что у меня есть надежда. Я привел себя, чтобы не быть столь несчастным… и решить раз и навсегда, на самом деле. Да, я поживу еще неделю.

Тэд действительно прожил эту неделю. Он посетил все десять групповых встреч и несколько индивидуальных приемов. На шестой день он еще на неделю продлил свой контракт не убивать себя. В конце второй недели Тэд принял новое решение «Я никогда не убью себя ни намеренно, ни случайно». Он продолжал посещать группу два раза в неделю, стараясь преодолеть свои запреты на сближение с людьми и получение удовольствия. Шесть месяцев спустя, когда в его семье произошла трагедия, Тэд снова впал в депрессию и стал думать о самоубийстве. Он заключил новый контракт и позволил себе погоревать, а затем вновь вернулся к решению жить и заботиться о себе.

Когда клиент подавлен как Тэд, мы предлагаем ему заключить краткий по времени контракт. Таким образом, мы держим внимание клиента на ключевой проблеме – его собственной жизни. Контракты на несколько месяцев могут быть опасны, потому что либо терапевт и клиент убаюкают себя, закопавшись во второстепенных проблемах, либо клиент «выпустит пар», забросит терапию и совершит самоубийство. Когда клиент пропускает хотя бы один прием, мы немедленно связываемся с ним и либо подтверждаем контракт, либо уговариваем его лечь в больницу.

Когда антисуицидальный контракт заключен, мы внимательно наблюдаем нет ли знаков, говорящих о том, что клиент его не выполняет. Так, например, язык тела может рассказать о несовпадении контракта и реального настроя клиента: клиент, отвечая положительно, качает головой отрицательно или делает отталкивающие движения руками, как будто удерживает терапевта на расстоянии. Клиент может использовать двусмысленные выражения типа «Я думаю, что могу сказать, что не убью себя». Депрессивный клиент-психотик может во всем соглашаться с терапевтом, а затем еще больше возбудиться, или может покорно повторять все, что терапевт просит его сказать, при этом не входя с ним в реальный контакт.

Когда человек осознает, что не убьет себя в течение действия контракта, он обычно рассказывает об изменениях в своих чувствах или демонстрирует эти изменения. Он может отметить наступившее сразу облегчение от того, что у него есть время отдохнуть от мучительной поглощенности вопросом «быть или не быть». Он может отметить и чувство безысходности от того, что выход из проблем закрыт для него еще до разрешения этих проблем. В любом случае его голос крепнет, а жесты начинают соответствовать мыслям.

Если у нас есть хоть тень сомнения в его намерениях или возможностях, мы просим его представить, что он только что вышел из нашего офиса, и пофантазировать вслух, в настоящем времени, что он делает, думает и чувствует с этого момента и до нашей следующей встречи. Мы останавливаем его каждый раз, когда он отмечает депрессию или мысли о самоубийстве, и спрашиваем, что он сделает, чтобы остаться в живых. Мы хотим, чтоб он заранее спланировал, к кому сможет обратиться за помощью, или что будет делать, если помощь недоступна.

За серьезными суицидальными клиентами, такими как Тэд, необходимо наблюдать каждый день, если они лечатся не в больнице. Некоторые клиенты должны быть госпитализированы или как-то иначе защищены, поскольку их мыслительные процессы недостаточно целостны, чтобы позволить заключить жесткий антисуицидальный или антиубийственный контракт. Они могут быть психотиками, или у них может быть мозговая травма, или они алкогольно или наркотически зависимы. Клиент, суицидальность которого повышается от употребления алкоголя или марихуаны, должен решить не употреблять их до конца лечения. Люди с истерическим характером, если они отказываются думать от своего имени, могут быть также слишком импульсивны, чтобы соблюдать контракт. Клиенты, которые при других обстоятельствах могли бы быть хорошими кандидатами для амбулаторного лечения, могут жить в таких тяжелых социальных и экономических условиях, что окружение неизбежно толкает их к самоубийству или убийству. И в этом случае госпитализация становится лучшим решением. Терапевт и клиент вместе оценивают возможность для клиента заключить и соблюдать антисуицидальный или антиубийственный контракт, и каждый клиент, не способный это сделать, должен быть госпитализирован до той поры, пока он не заключит подобный контракт.

Депрессивный клиент может пережевывать мысль о самоубийстве, не говоря об этом терапевту. Как только клиент упоминает, что он одинок, печален, подавлен, или демонстрирует малейший намек на потерю интереса к жизни, мы спрашиваем: "Думали ли вы о самоубийстве?''.

Элис: Я хочу изменить то, что я делаю со своей дочерью.

Мэри: Сколько ей лет?

Элис: Тринадцать.

Мэри: Поговорите с ней. Представьте ее перед собой. И расскажите ей, как именно вы хотите изменить то, что с ней делаете.

Отметим еще раз, что эта процедура дает пример происходящего, поданный в настоящем времени в форме «Я-Вы», который позволит врачу вместе с клиентом понять, что реально происходит с клиентом и что он хочет изменить в этой реальности.

Элис: Сьюзен – моя дочь. Сьюзен, я хочу слышать тебя. Я хочу, чтобы ты со мной делилась. Я хочу, чтобы ты нравилась своим друзьям и больше гуляла, и получала удовольствие. Я Думаю, что ты сидишь со мной, потому что я одинока.

Боб: А вы одиноки?

Элис: Да.

Боб: Думаете о самоубийстве?

Элис: Я думаю, что я не сделаю этого. Я нужна своей дочери.

Мэри: В данный момент ваша депрессия более важна, чем ваше поведение с дочерью. Вы останетесь жить в течение этой недели, пока будете работать над решением жить ради себя?

Элис: Да.

Боб: Отлично. Я думаю, что настоящая причина, которая привела вас сюда, – это желание выйти из депрессии.

Элис: Именно так.

Чтобы проверить способность клиента соблюдать контракт, мы просим сказать, может ли «случиться что-нибудь», что заставит клиента нарушить контракт.

Боб: Вы сказали, что будете жить эту неделю. Может ли случиться что-нибудь, что вы воспримете как предлог к самоубийству?

Элис: Мне ничего не приходит в голову… с моей дочерью ничего не случится на этой неделе…

Боб: Подумайте над этим. Не спешите. Решите ли вы, что будете жить эту неделю, даже несмотря на то, что может случиться с дочерью? С кем-нибудь еще?

Элис: Неделю? Да. Да, буду.

Боб: Существует что-либо еще, что может, по вашему мнению, подтолкнуть вас к самоубийству на этой неделе?

Элис: Нет. Я останусь жить на этой неделе.

Мы также используем антисуицидальные контракты с клиентами, недепрессивными клинически, но которые находятся в опасности, исходящей от них самих, из-за того, что они неосторожно водят машину или самолет, рискуют, лазая по горам или занимаясь подводным плаванием, или потому что, как они рассказывают, «несчастные случаи так и липнут» к ним. Подобные же контракты мы предлагаем людям, не заботящимся о себе: диабетикам, пренебрегающим диетой, гипертоникам, не следящим за давлением, и всем кто медленно убивает себя наркотиками, никотином, алкоголем или перееданием. (См. Главу 9).

Антиубийственные контракты и новые решения необходимы клиентам, воображающим убийство или ведущим себя агрессивно. Они заключают контракт не причинять никому вреда и никого не убивать, несмотря ни на какие провокации. Мы используем тот же метод и техники, что описывали в части, посвященной антисуицидальным контрактам, а кроме того, уговариваем Ребенка клиента избегать убийства, чтобы избежать наказания за него. Если клиент не может или не собирается заключать подобный контракт, мы хотим, чтоб клиент находился под опекой.

Антиубийственный контракт может быть настоящим облегчением для параноидального клиента. Однажды во время недельного семинара одного из пациентов охватила паранойя. Он решил, что другой пациент собирается его убить, чтобы жениться на его жене. В это время как раз начался сезон охоты на оленей, поэтому в горах вокруг нашего дома были слышны винтовочные выстрелы. Пациент использовал этот факт, чтобы убедить себя в том, что его предполагаемый убийца нанял киллеров. Мы сначала поработали и заключили антиубийственный контракт с «другим мужчиной», который легко пошел на это, потому что не был влюблен в жену пациента и не собирался никого убивать. Мы проделали затем точно такую же работу с параноидальным пациентом. После нескольких встреч он твердо заявил, что не убьет ни «другого», ни свою жену, ни Боба, ни Мэри, никого другого, несмотря ни на какие реальные или воображаемые провокации. Когда он твердо заверил себя, его параноидальные симптомы уменьшились, и он смог трезво разобраться и со своими гневом, и с ревностью. После семинара он продолжал курс терапии несколько лет без малейших признаков острых параноидальных рецидивов.

Иногда врачи рассматривают в качестве потенциальных убийц только преступников или сумасшедших и забывают о важности антиубийственных контрактов с теми, кто может убить случайно. Мы добиваемся антиубийственного контракта от тех, кто пьяным водит машину, доказывая, что их поведение может привести к убийству. По этому контракту они должны прекратить садиться за руль в пьяном состоянии. Однажды мы заключили контракт с очень милой, на вид абсолютно безобидной старушкой, которая, имея серьезные проблемы со зрением, водила машину без очков.