Текст книги "Реабилитация после детских инфекционных заболеваний"

Автор книги: Марина Краснова

Соавторы: Ольга Объедкова,Оксана Мишанькина,Иветта Попова,Валентина Зырянова,Анастасия Полянина
сообщить о нарушении

Текущая страница: 6 (всего у книги 12 страниц) [доступный отрывок для чтения: 6 страниц]

В русской бане часто на раскаленные камни льют не простую воду, а банные коктейли в виде ароматического настоя трав. Например, для антисептического эффекта используют в равных пропорциях мяту, шалфей, тимьян, лист эвкалипта; с успокаивающей целью – тимьян, мяту, душицу, ромашку, березовые почки, зеленую хвою ели; тонизирующее действие оказывают почки тополя (1 часть), цветочные корзинки пижмы обыкновенной (2 части), листья зубовки (1 часть); улучшают дыхание листья березы, дуба, липы, трава душицы, тимьяна. Широко используют в русской бане веники, причем каждый веник вызывает специфический эффект. Например, березовый веник оказывает болеутоляющее, успокаивающее и бронхолитическое действие, дубовый – успокаивающее, противовоспалительное, липовый – бронхолитическое, мочегонное, а также помогает при головной боли, простудных заболеваниях, пихтовый – помогает при радикулитах, невралгии, ольховый – при миалгии, рябиновый – оказывает возбуждающее действие и т.д.

Контрастное закаливание эффективнее закаливания только холодом. Для этого вида закаливания используют обливание из ведра водой температуры 3—4 °С, купание в ледяной воде в течение 1– 4 мин в домашней ванне и, как высшую форму закаливания, зимнее плавание, или «моржевание». Страх перед применением этих видов закаливания у взрослых и детей старшего возраста преувеличен из-за незнания и неправильных выводов в крайне немногочисленных научных публикациях. В редких научных исследованиях, посвященных «моржам», объем наблюдений невелик, не обращается внимание на то, что очень часто начинают заниматься этими видами закаливания люди с различными хроническими заболеваниями после безуспешного лечения традиционными медикаментозными методами. Поэтому, конечно, в таких группах выше процент людей с ишемической болезнью сердца, гипертонией, заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и др.

4. Босохождение.

Очень хорошо дать детям возможность бегать босиком, особенно утром. Если лето ребенок

проводит на даче или в деревне, пусть бегает босиком столько, сколько захочет. Следует отметить,

что при прогулке босыми:

• Закаляется организм.

• Укрепляется нервная система.

• Исправляется плоскостопие.

• Осуществляется массаж ступней ног, где находятся много активных точек при воздействии на которые укрепляется здоровье и лечатся многие болезни сердца почек печени и др.

Со ступней удаляется ненужные отмершие клетки. Ступни становятся более здоровыми упругими, красивыми загорелыми. Они начинают дышать, между пальцев исчезает опрелость. Уменьшается риск подцепить грибковую инфекцию. Замечательным эффектом закаливания обладает хождение босиком по росе. На росе очень хорошо делать утреннюю гимнастику. Если в ходе зарядки необходимо садиться или упражнение выполняется сидя, то садиться надо не голой попой на землю, песок или на траву, а на гимнастический коврик из вспененного пластика – он не пропускает холод от земли, не боится воды и легко моется. Такой коврик также хорошо брать с собой на пляж.

3. Туберкулез

Первичный туберкулез

Первичный туберкулез – инфекционное заболевание, возбудителем которого являются микобактерии туберкулеза.

Первичному туберкулезу подвержены ранее не инфицированные бактериями туберкулеза люди, примерно 7—10 % контактировавших с бацилловыделителями.

Термин «первичный» применяют в связи с отсутствием специфического иммунитета, тогда как «вновь выявленный» свидетельствует о том, что ранее у человека не был диагностирован туберкулез, он не состоял на учете. Среди вновь выявленных больных, первичный туберкулез составляет около 1 % случаев. Особенно часто первичные формы туберкулеза встречаются у детей и подростков не ревакцинированных БЦЖ, с симптомами иммунодефицита, перенесших различные соматические и инфекционные заболевания, у невакцинированных детей. Первичные формы туберкулеза протекают исподволь, ребенок весел и внешне здоров, но вираж туберкулиновой пробы является стартом к развитию заболевания. Клинические проявления туберкулеза связаны с явлениями общей интоксикации и вызванными ими функциональными, обменными нарушениями, а также локальными изменениями в различных органах, осложнениями туберкулезного процесса. Классические признаки первичного туберкулеза:

1) появление и усиление (обычно от 1 до 5 лет) положительных туберкулиновых реакций;

2) поражение лимфатической системы (лимфатических узлов и сосудов);

3) вовлечение в процесс бронхов и серозных оболочек (плевры);

4) Высокая чувствительносьт тканей и систем к возбудителю туберкулеза с возможной генерализацией процесса;

5) Возникновение параспастических токсико-аллергических реакций (кератоконьюнктивит, узловая эритема, скрофулодерма и др.);

6) Специфические изменения в легочной ткани и лимфатических узлах – кавернозный некроз с последующим обызвествлением и самозаживлением.

Клинические формы

Первичная туберкулезная интоксикация чаще протекает бессимптомно. Ребенок может хохотать, легко возбуждаться, но эта радость легко переходит в плач или апатию. Периодически повышается температура тела до субфебрильной, ухудшается аппетит, характерны нейровегетативные расстройства (повышенная возбудимость, утомляемость, ослабленное внимание, тахикардия), гиперплазия периферических лимфатических узлов.

Хроническую туберкулезную интоксикацию, в отличие от ранней, диагностируют при проведении рентгенологического и других исследований. Для нее характерны отставание ребенка в развитии, бледность.

Микобактерии, которые присутствуют в организме, трансформируются в слабовирулентные или персистирующие а– формы, но ребенок остается инфицированным на все последующие годы.

Нозологический диагноз «первичный туберкулезный комплекс» был предложен Ранке, подразумевавшим под ним первичный очаг в легком. Группу пораженных внутригрудных лимфатических узлов (железистый компонент) и специфический лимфангит лимфатических сосудов, идущих от легочного компонента к железистому. Раньше эта форма первичного туберкулеза была более распространена. В связи с широким применением БЦЖ она уступила туберкулезу внутригрудных лимфатических узлов.

В своем течении первичный туберкулезный комплекс проходит четыре стадии

– пневмоническая – начальная;

– стадия организации, когда начинается рассасывание инфильтративной зоны и появляется биполярность (симптом Редекера);

– стадия кальцинации;– стадия петрифицированного первичного туберкулезного комплекса.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов подразделяют на инфильтративную форму, которая напоминает прикорневую пневмонию с характерными преимущественно перифокальными реакциями вокруг пораженных узлов, и туморозную, сходную с опухолевыми заболеваниями и характеризующуюся преимущественно гиперплазией лимфатических узлов и кавернозом. По топографическому расположению принято различать паратрахеальный, трахеобронхиальный туберкулезный процесс.Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов чаще всего выявляется при обследовании ребенка или подростка по поводу виража туберкулиновых проб, но у детей младшего возраста возможны острые формы с высокой температурой тела и интоксикацией.

Острый милитарный туберкулез

Острый милиарный туберкулез характеризуется наличием множества, преимущественно продуктивных, мелких бугорков в легких, печени, селезенке и др. В легких они располагаются по ходу сосудов в интерстициальной ткани.

Клинически принято различать тифоидную и легочную формы милиарного туберкулеза.

Тифоидная форма характеризуется острым развитием заболевания с тяжелым токсикозом, фебрильной температурой тела, потливостью, нарушениями сознания. Она наблюдается редко, преобладающей является легочная, при которой на первый план выступает легочная симптоматика – цианоз, поверхностное, учащенное дыхание, кашель, нередко стенотический, гепатоминальный синдром. Почти у 50 % детей выявляется симптом пареза кишечника как проявление выраженного токсикоза или развившегося перитонита.

Туберкулезный менингит возникает вследствие прогрессирующего милиарного туберкулеза или туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. Различают 4 формы: серозную, базилярную, менингоэнцефалит, церебральный лептопахименингит (спинальную форму).

Базилярный – наиболее типичная и часто встречающаяся форма туберкулезного менингита с обильным высыпанием туберкулезных бугорков преимущественно на оболочках основания мозга.

При полноценной терапии исход благоприятный.

Туберкулезный менингоэнцефалит наиболее тяжелая форма – следствие поздней диагностики.

Характеризуется подострым развитием с продрамальным периодом в течение 2—4 недель, температура постепенно повышается до субфебрильной, а затем – фебрильной. Ребенок теряет аппетит, нарастает головная боль, которая затем становится постоянной и интенсивной, вялость, сонливость, появляется рвота центрального происхождения. Возникают периоды беспокойства.

Малая симптоматика и расстройства черепно-мозговой иннервации появляются на 2-ой неделе заболевания.

Симптомы острого туберкулезного менингита – сильная головная боль, рвота, повышение температуры тела до 38—39 °С на 1—2 день заболевания, затем появление менингиальных симптомов, расстройства черепно-мозговой иннервации, вялость, сонливость, анорексия, запоры.В конце 2-ой недели выявляются двигательные расстройства и нарушения сознания. У детей раннего возраста часто наблюдаются судороги. Ночной крик, напряжение и даже выбухание большого родничка, гидроэнцефальный синдром, вазомоторные расстройства в виде разлитого красного стойкого дермографизма, спонтанное возникновение и исчезновение красных пятен на лице и груди (пятна Труссо).

Туберкулез периферических лимфатических узлов

Чаще всего поражаются региональные лимфатические узлы (заднее-переднешейные, подчелюстные), что объясняется особенностью инфицирования – употреблением молочных продуктов от больных туберкулезом коров или попаданием в рот ребенка с различными игрушками. Подмышечный, паховый, локтевой лимфаденит развиваются при случайном ранении кожи конечностей предметами, загрязненными МБТ.

Клинически развивается и протекает чаще бессимптомно; обнаруживается самим ребенком или родителями при осмотре и пальпации.У 50 % больных имеет место подострое течение с недомоганием, повышением температуры тела и быстрым в течение 5—10 дней, увеличением лимфатических узлов. При распространении процесса на окружающую клетчатку (периаденит) развиваются отечность и спаяние лимфатических узлов, могут возникать экзематозные изменения

в окружении носа и губ, блефарит, конъюнктивит, повышенная саливация. Даже в прошлом процесс заканчивался самоизлечением с формированием грубых звездчатых келоидных рубцов.

Туберкулез мезентериальных лимфатических узлов (мезаденит) – сравнительно редкая форма, при которой входными воротами служит тонкая кишка (чаще подвздошная).О нем свидетельствует появление жалоб на боли в околопупочной или правой подвздошной области – тупые или острые, приступообразные, усиливающиеся при нагрузке, приеме жирной пищи, различных манипуляциях (пальпация, клизмы). В остром периоде могут симулировать приступ аппендицита, панкреатита, острого живота.

Клиническое течение первичного туберкулеза

Характер течения заболевания зависит в первую очередь, от формы и фазы заболевания. В настоящее время туберкулез, как правило, развивается постепенно, некоторые время он протекает незаметно для больного и окружающих: отсутствуют клинические симптомы, почти не нарушается самочувствие больных, не снижается работоспособность. Внешний вид не меняется, не отмечается потеря веса и высокой температуры тела. Выраженные клинические признаки

болезни появляются лишь спустя длительное время после начала заболевания. При отсутствии адекватного лечения постепенное малосимптомное течение может принимать прогрессирующий характер. Возникают периодические обострения, развитие деструктивного процесса, местное его распространение. А иногда и поражение других органов.

Способность организма ребенка, особенно в раннем возрасте, отвечать значительными, общими функциональными расстройствами на сравнительно небольшой патологический очаг создает условия для возникновения туберкулезной интоксикации, характеризующейся функциональными расстройствами. У детей не бывает резко выраженных локальных проявлений туберкулеза, что связано с интенсивным ростом и недостаточным морфологическим и функциональным развитием органов и систем, в первую очередь центральной нервной системы.

В современных условиях заражение микобактериями туберкулеза детей и подростков происходит на фоне специфического иммунитета, обусловленного вакцинацией и ревакцинацией. Первичное инфицирование, выявляемое у 0,5—1,4 % обследованных с помощью пробы Манту, протекает бессимптомно. Заболевание развивается лишь в 6—7 % случаев. Способствуют оживлению эндогенной туберкулезной инфекции эндокринная перестройка организма в препубертальном и подростковом возрасте, а также хронические заболевания, снижающие резистентность.В связи с благоприятными эпидемиологическими и иммунологическими сдвигами снизилась специфическая гиперсинсибилизация организма, что не могло не отразиться на клиническом течении туберкулеза у детей. Резко снизилась заболеваемость, значительно уменьшилось число туберкулезного менингита, милиарного туберкулеза, кавернозной пневмонии. Редко отмечается первичный туберкулезный комплекс.

Лечение

Лечение туберкулеза должно быть комплексным и назначается фтизиатором.

При высокой активности туберкулезного процесса с преобладанием экссудации назначают нестероидные противовоспалительные препараты: аспирин, бутадион, индометацин (метиндол).

Больным с острыми процессами назначают глюкокортикоиды,их сочетают с препаратами вилочковой железы.Определенный стимулирующий эффект на клеточный иммунитет оказывают анаболики.

Образ жизни больного, характер питания играют важную роль в процессе излечения. Питание должно быть высококалорийным, легкоусвояемым, с высоким содержанием витаминов группы С и В.

Санаторно-курортное лечение показано в период обратного развития .

Эффективно использование благоприятных климатических факторов, проведение аэротерапии, гемотерапии, бальнеотерапии, оказывающий стимулирующий эффект.Важно не допустить преждевременного прекращения лечения.

Реабилитация первичного туберкулеза

Первым этапом полной реабилитации больных туберкулезом является медицинская. Ее достигают

проведением комплексных лечебно-профилактических мероприятий при диспансерном наблюдении за пациентами. Эти мероприятия включают специфическое лечение больных противотуберкулезными препаратами с применением различных схем и режимов при соблюдении основных принципов химиотерапии туберкулеза.

Медицинская реабилитация больных наступает при клиническом излечении; для нее характерны отсутствие активности процесса, установленное с помощью клинико-рентгенологического и лабораторного методов исследования, стабилизация остаточных изменений, отягчающих факторов (сопутствующих заболеваний и др.).

Методы комплексной терапии позволяют добиться медицинской реабилитации большинства больных, особенно среди впервые заболевших при незапущенных формах. Она наступает спустя 1—3 года от начала лечения. При излечении туберкулеза нередко нарушается не только функция

дыхания, но и легочное кровообращение; могут быть выявлены нарушения функций пораженных органов.

В последнее время особенно большое значение придают функциональной реабилитации больных туберкулезом. Восстановление функций пораженных органов стимулирует раннее применение

дозированной физической нагрузки во время стационарного и санаторного лечения. Это способствует ускоренной и полноценной регенерации в измененном органе.

Профилактические мероприятия направлены на прерывание эпидемической цепи туберкулезной инфекции.

Как и при других инфекционных заболеваниях этого можно достичь :

1) воздействуя на источники и пути передачи инфекции;

2) повышая резистентность к заболеванию;

Первый способ – предотвращение инфицирования микобактериями туберкулеза – экспозиционная профилактика, второй – предупреждение развития заболевания у инфицированных – диспазиционная профилактика.

Экспозиционная профилактика направлена на предотвращение контакта детей, в первую очередь новорожденных, с больными активными формами туберкулеза. При проведении дородового патронажа надо уточнить состояние здоровья беременной и всех взрослых членов ее семьи. Лица, не проходившие флюорографического обследования в течение года, должны быть обследованы еще до рождения ребенка.

Важным элементом экспозиционной профилактики туберкулеза среди детей является флюорографическое обследование всех сотрудников учреждений родовспоможения, детских больниц, яслей, детских кухонь и др. 2 раза в год. В такие же сроки обследуют студентов III и IV курсов педиатрических факультетов медицинских институтов и учащихся медицинских училищ, так как они контактируют с детьми раннего возраста.

Лица, состоящие под наблюдением противотуберкулезных диспансеров по III и V группам учета, а также лица, излеченные от туберкулеза, но имеющие большие посттуберкулезные изменения не принимают на работу в детские учреждения.

Диспозиционная профилактика включает методы, повышающие устойчивость организма к воздействию первичной туберкулезной инфекции: физическую закалку, рациональный режим питания, привитие санитарно-гигиенических навыков населению. Важнейшее значение имеют методы специфической профилактики туберкулеза – противотуберкулезная вакцинация и ревакцинация, а также химиопрофилактика.

Противотуберкулезную вакцинацию проводят в условиях родильного дома; здоровым доношенным детям с массой тела 2 500 г и более – вакциной, а недоношенным с массой тела 1 200 г и более вакциной БЦЖ-М. Различие этих вакцин состоит в количестве микробных тел в одной прививочной дозе.

Ревакцинации подлежат здоровые дети и подростки в декретированном возрасте, имеющие отрицательные реакции на пробу Манту.

Первую проводят в возрасте 6—7 лет. Вторую – 14—15 лет. На территории Крайнего Севера и республики Тува в связи с напряженной эпидемической обстановкой сохраняется 3-х кратный режим ревакцинации в 7, 11—12 и 16—17 лет. Прививки проводятся специально обученным медицинским персоналом, чья квалификация подтверждена ежегодной справкой – допуском, выдаваемая противотуберкулезным диспансером. Для каждого используется отдельные шприц и игла. Применяются однограммовые шприцы с плотно пригнанными поршнями и тонкие иглы с коротким срезом.

Применяется химиопрофилактика 2-х видов:

– противотуберкулезные препараты у неинфицированных лиц, которые находятся в контакте с больными активными формами туберкулеза;

– противотуберкулезные препараты у здоровых, инфицированных микобактериями туберкулеза лиц.

Первичная химиопрофилактика проводится в течение 2 месяцев, после чего повторяют пробу Манту. Если выявляется вираж, то проводят обследование для исключения заболевания. Вторичную химиопрофилактику проводят в:

– РППТИ в течение 3 месяцев;

– давно инфицированных (более года), у которых документировано нарастание туберкулезной чувствительности до гиперергической;

– излеченных от туберкулеза, но состоящих на учете в диспансере на III, V и VII группах учета (сезонные курсы);

– проживающие в условиях контакта с больными туберкулезом.

Для химиопрофилактики используется изониазид или фтивазид. Если контакт не установлен, продолжительность химиопрофилактики составляет 2—3 месяца, повторяют обычно весной и осенью.

Санитарная профилактика туберкулеза – система организационных, гигиенических мероприятий, направленных на оздоровление условий жизни человека, предупреждение возможного заражения.

Важное значение имеет изоляция больных в стационарах, противотуберкулезных диспансерах. Значимость иммунитета при туберкулезе может проиллюстрировать следующий факт. При локальной первичной инфекции в течение 1-ой недели 50 % макрофагов содержит микобактерии туберкулеза, при повторном инфицировании большинство бактерий быстро разрушается, микобактерии туберкулеза содержат только 3 % макрофагов. Этот возбудитель – факультативный внутриклеточный паразит и в организме преимущественно находится в фагосомах макрофагов. Это обусловлено и тем, что микобактерии туберкулеза синтезируют фермент, ингибирующий слияние фагосомы с лизосомами.

Доминирующие иммунные клетки при туберкулезе – Т-лимфоциты, а наиболее распространенная патология – нарушение межколониальных взаимосвязей за счет расстройств Т-регуляторных влияний и цитокинового звена. Т-клетки, пролиферирующие в ответ на специфический антиген микобактерии туберкулеза, секретируют лимфокины, активизирующие макрофаги к выполнению защитной функции.При заболевании органов дыхания широко используются методы пассивной и активной иммунотерапии. Пассивная иммунотерапия базируется на препаратах, восполняющих недостаток гуморального иммунитета. Для этой цели применяют нативную свежезамороженную плазму, гипериммунную, стафилококковую плазму, человеческий иммуноглобулин. Применение этих средств в лечении актуально при тяжелых суперинфекциях, у ослабленных больных.

Вторичный туберкулез К вторичному туберкулезу относят возникновение и развитие заболевания при наличии остаточных послепервичных туберкулезных очагов (кальцинированные лимфатические узлы, очаги-отсевы).

Этиология.

Развитие вторичного туберкулеза связано, прежде всего:

1. Остающиеся в «заживших» туберкулезных очагах и рубцах в легких и лимфатических узлах МТ могут «пробуждаться» и размножаться. Этому способствуют те же условия, которые благоприятствуют развитию первичного туберкулеза.

2. С суперинфекцией – повторном инфицировании.

Тогда вокруг старых очагов возникает перифокальное воспаление, нарушается целость их капсулы, расплавляются участки казеозного некроза и инфекция распространяется лимфогенным, бронхогенным или гематогенным путем. Так развивается вторичный туберкулез, т. е. болезнь людей, уже перенесших первичную инфекцию и обладающих известным, хотя и недостаточным, иммунитетом. У таких больных процесс протекает с многообразными патоморфологическими и клиническими изменениями, чаще хронически.

При вторичном туберкулезе, воспалительный процесс приобретает характер органного поражения в виде очага, инфильтрата, каверны без вовлечения в процесс лимфатических узлов. Для вторичного туберкулеза характерно локальное поражение того или иного органа: легких, костно-суставного аппарата, мочеполовой системы и др.

Вторичный туберкулез (в большинстве случаев) – это туберкулез легких.

Туберкулезные изменения вторичного периода в легких нередко обнаруживаются при флюорографии или на рентгенограммах, сделанных во время профилактических обследований без каких-либо жалоб больных. Это одно из косвенных доказательств того, что больной часто не

ощущает своей болезни, поскольку она развивалась бессимптомно. В таких случаях на рентгенограмме туберкулезные поражения имеют вид некрупных очагов в легком или в другом органе. Однако в легком они встречаются чаще и гораздо более доступны для клинико-рентгенологической диагностики.

У одних больных очаги вторичного характера обнаруживаются в период образования фиброзной капсулы. Такие очаги длительное время не проявляют активности. У других вокруг очагов поражения возникает инфильтративная вспышка. Как правило, при туберкулезе этого периода не бывает обширных гематогенных диссеминаций. При прогрессировании процесс углубляется в толщу органа, распространяясь контактным путем, по лимфатическим путям, находящимся в зоне поражения, образуя казеозное расплавление, деструкции, каверны.

Распространение туберкулезного процесса может быть также в результате бронхогенного обсеменения. У тех больных, у которых туберкулез легких протекал бессимптомно, можно видеть на рентгенограммах остаточные изменения в легких и лимфоузлах в виде единичных или рассеянных кальцинатов.Рассеянные симметрично кальцинаты в обоих легких остаются после перенесенного ранее гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких. Единичные кальцинаты, обнаруживаемые и в других органах и тканях – в костной ткани, в почках, в лимфоузлах брюшной полости, говорят о том, что гематогенно-диссеминированный туберкулез не был ограничен только легкими. Тени кальцинатов могут быть круглыми, четко ограниченными или представляться неравномерно плотными. Негомогенные тени свидетельствуют о неполной кальцинации шага, т. е. о его неполном заживлении.

Остаточные туберкулезные изменения играют двоякую роль:

1) в них всегда находятся микобактерии туберкулеза, что является постоянным резервуаром инфекции в организме;

2) вирулентность микобактерии со временем ослабляется и наличие их в организме создает постоянный противотуберкулезный иммунитет.

Именно этим объясняется изменение реактивности при вторичных формах туберкулеза. Но напряженность противотуберкулезного иммунитета – величина непостоянная и может резко меняться под воздействием факторов внешней среды, ослабляющих сопротивляемость организма человека.

Течение болезни зависит и от возраста больного – в юношеском и молодом возрасте при повышенной возбудимости, неустойчивости нервной системы и перестройке эндокринного аппарата чаще возникают гиперергические реакции, влекущие за собой более ярко выраженные инфильтративные процессы.

Клинические формы.

При вторичном туберкулезе легких чаще встречаются следующие формы:

1) инфильтративный туберкулез легких;

2) туберкулома легких;

3) кавернозный туберкулез легких;

4) фиброзно-кавернозный туберкулез легких;

5) цирротический туберкулез легких;

6) туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема);

7) туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов.

Инфильтративный туберкулез легких. Его удельный вес в общей заболеваемости туберкулезом органов дыхания составляет 25—40 %. Патоморфологическим субстратом процесса является преимущественно экссудативное перифокальное воспаление вокруг старых или вновь образованных туберкулезных очагов и в зоне интерстициально-склеротических изменений. Его развитию способствуют сахарный диабет, грипп, лечение глюкокортикоидами, массивная суперинфекция и пр. Характер и динамика тканевых реакций, а также форма и величина инфильтрата различны. Чаще всего он представляет собой бронхолобулярный фокус размером от 1,5—2 см и более. Но процесс может распространяться на сегмент или целую долю легкого. Творожистая пневмония при преобладании казеозно-некротических реакций встречается редко. Обычно процесс начинается под видом гриппа, неспецифической пневмонии или лихорадочного состояния неясной этиологии. Первым симптомом может быть кровохарканье или легочное кровотечение. Даже при значительных размерах воспалительного фокуса физические изменения в легких в начальной фазе болезни часто скудные. Умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, СОЭ 20—40 мм/ч, В мокроте или в промывных водах бронхов у некоторых больных находят МТ. Казеозная пневмония начинается остро, лихорадка нередко гектического типа, озноб, одышка, боль в груди, кашель с выделением гнойной мокроты, тахикардия, цианоз; над областью поражения определяют интенсивное притупление перкуторного тона, бронхиальное дыхание, крепитирующие или звучные хрипы; в мокроте МТ и скопления эластических волокон; значительный лейкоцитоз, выраженная лимфопения, СОЭ до 50 —60 мм/ч; туберкулиновые пробы слабо выражены или отрицательные.

Рентгенологически наблюдаются различные типы инфильтративного туберкулеза; крупные бронхолобулярные очаги неправильной формы с размытыми границами, сливающиеся (облаковидные) фокусы, овальные или округлые теневые образования. Обычно от этих фокусов к корню легкого отходит «дорожка», представляющая собой проекцию воспалительно – уплотненных стенок бронхов и сосудов. При распаде казеозных участков инфильтратов образуются бухтообразные или округлые каверны. При поражении дренажных бронхов на дне полости распада иногда может определяться менискообразный уровень жидкости. В результате бронхогенного обсеменения в различных отделах легких формируются отдельные или множественные очаги, а иногда крупные фокусы.

Процесс отличается наклонностью к быстрому прогрессированию по типу так называемой скоротечной легочной чахотки. При своевременной терапии возможно излечение иногда с исходом в массивный цирроз легкого. При затихании инфильтративного туберкулеза легких фокусы постепенно уменьшаются или полностью рассасываются. Иногда они уплотняются и инкапсулируются, приобретая характер туберкулом или более мелких очагов. Туберкулома легких характеризуется наличием фокуса округлой формы, отграниченного от окружающей ткани, диаметром 2 см и более. Может сформироваться при инволюции инфильтрата или в результате слияния нескольких мелких очагов при хроническом течении очагового или диссеминированного процесса. При заполнении каверны казеозными массами, фибрином, скоплениями лейкоцитов образуется фокус, называемый псевдотуберкул омой. Патоморфологический субстрат туберкулом различен. Иногда это крупный фокус сплошного творожистого некроза, окруженного фиброзной капсулой (солитарная гомогенная туберкулома или казеома). Чаще отмечается слоистое строение творожистого очага, окруженного тонкой гиалинизированной капсулой (слоистая туберкулома). Если происходит слияние нескольких мелких очагов, объединяющихся общей широкой капсулой, образуется так называемая конгломератная туберкулома.

Туберкулома – часто стабильное образование, которое может сохраняться в течение многих лет. Но иногда туберкуломы, особенно большие, размягчаются, образуется деструкция и возникают бронхогенные очаги в различных отделах легких. Клиника туберкуломы зависит от ее характера, величины, а также от фазы процесса. При стабильном состоянии болезненные симптомы отсутствуют. Они возникают при обострении процесса, когда фокус в легким увеличивается, а тем более размягчается с образованием каверны. Тогда появляются симптомы интоксикации, кашель с выделением мокроты, кровохарканье. В зоне расположения туберкуломы прослушиваются мелкие влажные хрипы. В мокроте обнаруживают микобактерии. Лимфопения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Повышение уровня альфа– и гамма-фракций в сыворотке крови. Туберкулиновые реакции иногда выражены значительно.

При рентгенологическом исследовании обычно в верхних долях определяют фокусы различной величины с четкими контурами, нередко с вкраплением единичных или множественных мелких плотных или обызвествленных очагов. Такие же очаги могут быть вокруг туберкул омы или в других отделах легких. Наряду с этим видны плевральные сращения и рубцы. При распаде туберкуломы выявляется краевое серповидное, реже центрально расположенное просветление и воспалительная дорожка к корню легкого; при выделении значительной части творожистых масс-широкая с неровными внутренними контурами стенка каверны. Туберкуломы обычно плохо поддаются лечению антибактериальными препаратами и коллапсотерапии; наиболее эффективный способ лечения – оперативное удаление пораженного участка легкого.