Текст книги "Высокое искусство"
Автор книги: Лев Фридланд
сообщить о нарушении
Текущая страница: 7 (всего у книги 14 страниц)
Трудная задача
Есть болезнь, называемая илеусом. При этой болезни возникает опасная для жизни непроходимость кишечника. Что предпринимают тогда врачи?
Они вскрывают брюшную полость, разыскивают в тонких кишках то место, которое стало непроходимым, устраняют препятствие; рану зашивают, и пищевая масса снова проходит через кишечник.
Почему же нельзя вскрыть пищевод, найти сужение и, вырезав его, зашить рану – словом, привести всё в должный вид?
Дело в том, что оперировать на пищеводе – чрезвычайно трудная и ответственная задача. Объясняется это местонахождением пищевода, во-первых, и его функцией, во-вторых.
Пищевод значительной своей частью проходит позади грудины: между легкими с плеврой, недалеко от сердца и вплотную у так называемого заднего средостения – задней части внутригрудной перегородки. Здесь в тесном соседстве помещаются жизненно важные органы, крупнейшие сосуды сердца. Нечаянное повреждение кровеносного сосуда в этих условиях означает смертельное кровотечение. Внесенная инфекция – верная гибель.
Ведь операция при сужении пищевода, особенно при сужении, вызванном раковой опухолью, не пустяк, не молниеносная операция, а длительная, сложная, даже если рискнуть ее сделать. Конечно, всем хирургам она представлялась практически почти невозможной. Вот почему ее не сделали и отцу Саши.
Кроме всего этого, вырезать часть пищевода еще недостаточно для нужного решения проблемы. При опухолях и рубцовых тяжах пришлось бы удалять стенку пищевода на таком большом протяжении, что работа пищевода всё равно восстановиться не могла бы, его функция прекратилась бы. Пищевод уже перестал бы быть пищеводом. Что же тогда делать? Как тогда питаться? Нужен был бы новый пищевод. А искусственный пищевод создать еще не умели. Оставалось одно – прорезать каналообразное отверстие в стенках живота и желудка, образовать свищ, так называемую фистулу, и питать больного через резиновую трубку.
Введение же резиновой трубки в желудок, хотя и не давало больному умереть с голоду, но приносило ему большие огорчения. Такая жизнь угнетает человека, делает его инвалидом.
Развитие медицинской науки в течение XIX века и высокий уровень ее в XX веке поставили перед хирургами проблему операции на пищеводе.
Уже в 1904 году появились работы, доказывавшие возможность создания искусственного пищевода.
Одним из первых, кто сумел произвести еще в 1908 году подобную операцию, был русский хирург, профессор Герцен.
Однако самыми важными событиями в истории этой проблемы явились работы хирургов из Московского института имени Склифасовского, выполненные в советское время.
Искусство восстановления
В Институт имени Склифасовского в Москве поступил больной. Ему было 19 лет. Он приехал из Свердловска.
Семь лет назад мальчик случайно выпил неочищенную соляную кислоту, приняв ее за воду.
Сужение пищевода развивалось медленно, но неуклонно. Чтобы не допустить окончательного закрытия просвета, врачи бужировали, – особыми инструментами расширяли суживавшийся пищевод. Однако это мало помогало. Пришлось юноше согласиться на питание через фистулу желудка. В Свердловске пробовали помочь больному более основательно – сделать новый пищевод. Но операция не привела к успеху.
В Институте имени Склифасовского юношу внимательно осмотрел профессор Борис Александрович Петров. На груди и шее юноши были видны рубцы – следы хирургического ножа.
Через несколько дней юноша лежал на операционном столе. Хирург вскрыл брюшную полость в самой верхней части живота и извлек большой кусок тонкой кишки, длиной около 30 сантиметров. Точным и верным движением хирург пересек с обеих сторон этот отрезок кишки, отделив его, таким образом, от кишечника. Затем он сшил образовавшиеся два конца кишечника, восстановив его непрерывность.
Потеряла ли извлеченная и отрезанная часть тонкой кишки всякую связь с кишечником? Нет, не совсем. В ней сохранялись некоторые кровеносные сосуды, шедшие из брызжейки. Брызжейка – это ткань, на которой внутри брюшной полости держится как бы подвешенным весь кишечник и в которой находятся питающие его артерии и вены.
Если не сохранить ни одного кровеносного сосуда, то отрезок кишки, лишенный кровоснабжения, быстро омертвеет.
Теперь, выделив этот отрезок из брюшной полости, хирург, с помощью специально изготовленных в институте инструментов, проделал под кожей передней поверхности грудной клетки, не нарушая целости кожи, особый ход. Инструменты были сконструированы очень остроумно и целесообразно. Пользуясь ими, хирург приподнял кожу, отслоил ее от нижнележащей ткани на всем протяжении от разреза на животе до левой ключицы и даже выше – до шеи. Образовался своеобразный подкожный тоннель.
В этот тоннель хирург осторожно, но уверенно втянул весь приготовленный отрезок кишки. Он поместился в тоннеле, как в оболочке. Один конец кишки появился на шее у того места, где внутри шеи расположен верхний отдел пищевода.
Теперь наступила вторая, не менее ответственная часть операции. Хирург вскрыл боковую поверхность шеи, нашел стенку пищевода, обнажил его и извлек, насколько это было возможно. Затем он вшил в него, в отверстие над местом сужения, край кишки, расположенной в тоннеле. Это был ее верхний конец. А нижний еще раньше вшили в желудок.
Искусственный пищевод из тонкой кишки.
А – под кожей груди. Б – внутри грудной клетки.
Отрезок тонкой кишки соединил, таким образом, начало пищевода с желудком.
Так отрезок тонкой кишки стал пищеводом.
Операция свердловскому юноше была произведена в 1942 году. До и после этого в Институте имени Склифасовского профессорами Петровым, Араповым, Розановым и другими хирургами было сделано несколько десятков, а теперь можно сказать и сотен подобных операций. Вслед за ними большое число таких же операций было произведено во многих городах Советского Союза. Способы, которыми пользовались наши хирурги, оказались наилучшими из всех, предложенных ранее. Они давали наибольший успех. После такого вмешательства резиновая трубка и свищ желудка становились очень часто излишними.
Удовлетворились своими результатами советские хирурги? Нет, не совсем.
В том же Институте имени Склифасовского, где особенно много занимались образованием искусственного пищевода, в операцию были внесены дальнейшие усовершенствования.
И всё же хирурги не были полностью удовлетворены. Это была та творческая пытливость, которая не знает успокоения, для которой достижение – это только основание для нового шага вперед.
В операции создания искусственного пищевода есть, помимо всего, одна сторона, с которой гуманность врача не может примириться.
Это – психическая угнетенность больного.
Если даже новый пищевод хорошо выполняет свои функции, а резиновая трубка и питание через свищ, так удручающие больного, отпадают навсегда, то и на шее после операции остаются неестественные рубцы, обезображивающие утолщения, искажающие внешность. Это далеко не маловажное обстоятельство для психики человека.
Следует иметь в виду, что несчастные случаи, ведущие к сужению пищевода и, в дальнейшем, к операции, чаще всего встречаются у детей, у подростков. Проходят годы, дети становятся взрослыми. Операция, спасшая их, в то же время в известной мере уродует их внешность, их облик. Для юношей и девушек такой физический недостаток является, конечно, причиной тяжелых переживаний, можно сказать – сильной психической травмой.
Советские хирурги не забыли об этой стороне операции, о том добавочном грузе страданий, который этот недуг, даже исправленный операцией, нес молодой жизни.
Поиски врачей, вызванные глубоким раздумьем над судьбой человека, не оказались напрасными.
Зимой 1947 года перед хирургом, профессором Розановым, в Институте имени Склифасовского лежала на операционном столе 22-летняя студентка-химик. Резиновая трубка находилась в свищевом ходе желудка. Теперь больной готовились сделать искусственный пищевод.
Врач приступил к операции. Он сделал ее так, как давно тщательно обдумал и проверил на многочисленных опытах над животными.
Через шесть недель больная покидала институт. Резиновая трубка, ранее введенная в желудок, отсутствовала. Никаких обезображивающих выпячиваний на шее, никаких шрамов, рубцов или иных следов пересадки кишки не было видно.
Почему? Разве больной не устроили пищевода из тонкой кишки? Устроили, но искусственный пищевод шел не по передней поверхности грудной клетки, не в подкожном тоннеле. Он лежал вдоль своего естественного пути – внутри грудной клетки, позади грудины, рядом со ставшим ненужным, непроходимым прежним пищеводом.
Это была операция исключительного мастерства и точности. Она выполнялась в сложнейших условиях. Мы уже знаем, что грозило хирургу в грудной клетке, где находятся жизненно важные органы.
Выработанная советскими учеными для этой операции высокая техника, верный глаз, точность расчета, скрупулезная предусмотрительность и особенно новый метод наркоза – газовый наркоз, вводимый специальным способом прямо в дыхательное горло, помогли хирургу.
Он сумел добиться своего.
Как же была выполнена эта операция?
Один конец кишечной петли, как и при прежних операциях, вшили в желудок. Для другого же конца петли не устраивали подкожного, идущего по передней поверхности грудной клетки, тоннеля, а поступали иначе. В грудобрюшной преграде, диафрагме, образовали отверстие, то есть открыли доступ в грудную полость, куда и ввели второй, свободный конец кишечной петли. После этого с большой осторожностью отыскали и несколько высвободили из окружающей ткани пищевод. В верхней части его определили рубцово-суженное место, делавшее пищевод непроходимым. Сюда, поверх этого сужения, подтянули кишечную петлю и свободный конец ее вшили в отверстие, произведенное в стенке пищевода. Отрезок кишки занял свое место вплотную с пищеводом, по соседству с остальными органами грудной клетки – легкими, сердцем, крупными артериями и венами.
После наложения швов на грудобрюшную преграду операция закончена.
Когда разрез на животе зажил, ничто, кроме рубца, не говорило о хирургическом вмешательстве. Больная внешне ничем не отличалась от остальных людей.
Операция не только удалась, но была произведена с меньшим риском, чем прежде, когда пищевод прокладывался в подкожном тоннеле.
Успех не был случайным. Он явился результатом упорного труда и смелых исканий.
Дальнейшие операции, даже на пищеводе, пораженном раковой опухолью, давали нередко такой же замечательный результат и подтверждали правильность смелого новаторского решения советских хирургов.
Наряду с хирургами Института имени Склифасовского, в области восстановительной хирургии прославились томский профессор А. Г. Савиных, московский профессор В. И. Казанский, хирург Института экспериментальной и клинической хирургии Б. В. Петровский, профессора А. И. Савицкий и В. А. Мельников, спасшие множество человеческих жизней своими оригинально разработанными операциями при тяжелейших формах рака на нижней части пищевода.
Эти операции явились новым блестящим достижением советской хирургии.
Протезы из металла и пластмассы
Краткий итог
Мы рассказали далеко не о всех возможностях современной восстановительной хирургии, а лишь о некоторых. Рассказали не только о возможностях, но и о практическом их воплощении. Они достаточны для справедливой оценки великих усилий, огромных успехов советских ученых в этой области медицины.
Успехи восстановительной хирургии восполняют в известной мере отсутствующую у человеческого организма способность к регенерации, восстановлению утраченных органов.
Так современная медицинская наука смело вторгается в законы природы, совершая, казалось бы, невозможное.
Мы законно гордимся тем, что и в этой области медицины наиболее значительные успехи достигнуты нашими советскими хирургами. К таким успехам принадлежит и особый аппарат для сшивания сосудов, сконструированный в Институте имени Склифасовского инженером В. Ф. Гудовым, врачами П. Андросовым, М. Ахалаем и другими. Этот аппарат не только улучшает и упрощает сложную операцию искусственного пищевода или хирургического лечения грудной жабы и всех других труднейших операций, но и приближает осуществление возможности пересадки целых конечностей и даже жизненно важных внутренних органов.
Вспомним, что с замечательной проницательностью говорил великий хирург прошлого века Н. И. Пирогов. Вот его слова: «Для хирургии настала бы новая эра, если бы удалось скоро и верно соединять кровеносные сосуды».
Эта новая эра настала. Она обещает дальнейшие огромные успехи в хирургии.
БОРЬБА ЗА ВРЕМЯ
Отморожения
Секрет долголетия
Примерно в 1778 году среди врачей разных стран стало распространяться удивительное известие. На некоторое время оно привлекло к себе общее внимание и даже вызвало среди тогдашних ученых большое волнение. Всюду о нем говорили, возникали горячие споры.
Удивительное известие заключалось в том, что сообщалось об открытии способа, дающего возможность удлинить жизнь человека до тысячи лет. И хотя некоторые врачи недоверчиво качали головой, слушая это сообщение, однако находились и такие, которые готовы были признать возможность подобного открытия. Во всяком случае было точно известно, что ученым, Джоном Гентером, производятся какие-то таинственные опыты в глубоком погребе.
Через два года был опубликован трактат, в котором подробно рассказывалось об опытах, действительно относившихся к распространившемуся известию.
Вот как была там изложена работа над проблемой удлинения жизни.
Человек начинает стареть после пятидесяти лет. Если бы в это время удалось сильно затормозить все жизненные функции организма, все его отправления, то, естественно, старение тканей задержалось бы. Человек в таком состоянии мог бы прожить очень долго, во всяком случае, во много раз дольше, чем при нормальной работе организма.
Автор трактата после долгих размышлений пришел к заключению, что затормозить функции организма можно холодом.
Холод задерживает все процессы жизни. Известно, что замороженное мясо, например, не портится, не гниет, не разлагается, сколько бы его ни держать на льду. Происходит это оттого, что процессы гниения в мясе прекратились. Если такое мясо отогреть через полгода, год или даже два года, то оно окажется свежим. Так же долго и без порчи сохраняются свежие фрукты в холодильниках.
Значит, рассуждал автор трактата, то же самое можно сделать и с человеком.
Человек достиг пятидесяти лет. Теперь его следует подвергнуть замораживанию в определенных условиях, сделать так, чтобы он не умер, но чтобы и не жил, как в нормальном состоянии; все процессы в нем замедляются. Но ничто: ни одна ткань, ни один орган не будут у него портиться и разлагаться.
Когда пройдет сорок лет, замороженному исполнится девяносто лет, его отогреют. Он снова начнет пить, есть, спать, ходить, работать, как всякий обыкновенный человек, в полную меру своих сил, сохранившихся нетронутыми. Десять лет он будет жить, узнает обо всем, что совершилось за сорок лет. В десять лет он как бы проживает весь период от пятидесяти одного года до сотого года.
Кончатся десять лет, его снова заморозят. Теперь уже его не тронут девяносто лет. Но на девяносто первом году, вернее, на сто девяносто первом году он с помощью отогревания будет возвращен к жизни. По газетам и книгам он узнает, какие события произошли, пока он был недвижим. Опять десять лет он будет жить, а на одиннадцатом году его снова погрузят в холод, в ледяной сон.
В этот момент ему уже исполнится двести лет. Опять он будет заморожен на те же девяносто лет.
Как только минует двести девяносто лет, всё повторится: пробуждение, десять лет жизни, погружение в небытие.
Таким образом, путем десяти замораживаний можно прожить тысячу лет.
Вот что было изложено в трактате об удлинении жизни.
Что же, пробовал сам автор трактата удлинить этим способом чью-нибудь жизнь? Ну, хотя бы свою? Нет, ни на себе, ни на ком другом он подобной попытки не сделал.
В конце трактата он написал, что теоретически у него всё очень правильно и непогрешимо, но практически пока ничего не может получиться. В этом он сам убедился, проделав опыты на карпах.
Пять карпов, которые подверглись действию холода, действительно перестали двигаться. Они замерзли. В таком виде их продержали десять дней в леднике подвала, а затем опустили в подогретую воду. Но карпы, как были неподвижны в холоде, так и остались неподвижными в тепле. Они не вернулись к жизни. Они были мертвы.
Разумеется, раз опыты не удались на рыбах, делать попытки на людях, а тем более на самом себе, автор этой фантастической идеи уже не рискнул.
Странное явление
Мы рассказали обо всем этом потому, что, кроме естественного и неизбежного разочарования, ученый испытывал еще и удивление.
Чтобы понять, отчего карпы погибли, он вскрыл их и тщательно исследовал все внутренние органы. В чем дело? Может быть, кровь расширилась и разорвала кровеносные сосуды, может быть, не выдержало сердце, лопнул плавательный пузырь или сплющилась печень?
Нет, автор трактата не нашел в рыбах никаких нарушений. Все внутренние органы карпов были совершенно целы, без каких-либо признаков изменений. Вот что удивило ученого.
Однажды в поле под Ленинградом нашли труп замерзшего крестьянина. В ту зиму стояли сильные морозы. Совершенно точно установили, что замерзший пролежал в снежном поле четырнадцать суток. Это был человек большого роста, видимо физически крепкий при жизни.
Вскрытие производил опытнейший специалист. Всё, что он нашел ненормального в теле этого мертвеца, было отсутствие одного глаза. Но покойный был одноглазым с детства, как выяснилось – с восьмилетнего возраста.
Все внутренние органы были в полном порядке. Специалист, делавший вскрытие, так называемый прозектор, не в состоянии был сказать, отчего именно произошла смерть: от паралича сердца или остановки дыхания, от закупорки ли артерий, от прекращения работы печени или почек или еще от чего-нибудь. Никаких болезненных изменений, объяснявших смерть, в организме не нашлось.
Прозектор, который теоретически, из медицинских руководств, разумеется, знал, что именно можно найти при вскрытии замерзшего человека, но которому пришлось в первый раз это делать, был удивлен сохранностью тканей и органов замерзшего.
Такую же картину всегда наблюдали врачи, которым во все времена приходилось производить подобные вскрытия: никаких болезнетворных, патологических явлений при замерзании не обнаруживается, если, разумеется, человек раньше, до гибели от холода, уже чем-нибудь не болел. Так происходило не только тогда, когда человек замерзал весь, но и тогда, когда у него отмораживалась только часть тела: рука или нога, кисть, стопа или пальцы. Ни в строении тканей этих частей тела, ни в строении их клеток нельзя было даже в микроскоп заметить каких-либо изменений.
Конечно, кожа становится бледной, даже белой, нечувствительной к уколам или давлению, но и только.
Настоящие изменения начинаются лишь тогда, когда прекращается отморожение и наступает отогревание. С этого момента положение меняется, – появляются результаты действия холода: отеки, почернение, гангрена тканей, гниение, разложение, распад, или, как говорят врачи, некроз тканей.
В 1812 году много французов замерзло на дорогах отступления из России. Главного хирурга наполеоновской армии Ларрея поражало то, что у тех солдат, которые не отогревались у костров, отмороженные руки и ноги казались малоповрежденными. Руки и ноги тех солдат, которые отогревались у огня, были страшными: почерневшими, распухшими, гниющими.
Как объяснил Ларрей эту разницу? Он пришел к заключению, что во всем виновато согревание у костров, дававших сильный жар. Если бы не было резкого перехода от холода к теплу, то отмороженные конечности не разрушались бы таким страшным образом, – полагал Ларрей.
Мнение о том, что при отогревании отмороженных в условиях тепла должны наступать большие изменения органов, прочно вошло в медицину и безраздельно господствовало в ней на протяжении всего XIX и начала XX веков.
Теория действия холода
Однажды, лет сорок назад, в одном медицинском журнале было описано странное явление, которое наблюдал хирург у человека с отмороженной левой рукой.
Пострадавшего отогрели и сделали всё, что тогда полагалось сделать для лечения отмороженной конечности.
Но за несколько минут до начала отогревания хирург произвел над больным маленький опыт. Он сдавил на правой, здоровой руке отмороженного плечевую артерию. Другими словами, он остановил питание кровью здоровой руки.
Что произошло с рукой?
С нею произошло то, что происходит с любой тканью, в которой прекращается движение крови. Кожа руки приобрела бело-синий оттенок, тот самый, который называется у врачей цианотичным, синюшным. Посинение кожи было совершенно естественным.
Затем хирург сделал то же самое и с артерией левой руки. Это была рука, пострадавшая от холода. И вот тут обнаружилась очень любопытная подробность. Кожа, находившаяся выше отмороженного участка, стала цианотичной, – такой, какой ей и полагалось стать при сдавливании. Отмороженный участок захватывал только кисть. И вот кожа кисти не изменила своего цвета. Она осталась бело-мраморной, какою и была до сдавливания артерии, без каких-либо оттенков синюшности.
Что же всё это означало? Почему правая, здоровая, рука при сдавливании артерии приобретала мертвенный вид, а левая рука в отмороженном участке сохраняла ту же бело-мраморную окраску?
Объяснение этому загадочному явлению попытался дать ученый Лейк.
Что происходит при отморожении с кровеносными сосудами? Они сжимаются, их просвет суживается. Возникает спазм сосудов. Ясно, что в такие суженные сосуды кровь поступает в гораздо меньшем количестве. Поэтому при отморожении кожа резко бледнеет, приобретает бело-мраморный цвет. Это показывает, что кровь в сосудах имеется, но ее очень немного.
И вот тут происходит нечто весьма интересное. Холод как бы изменяет кровообращение в тканях. В охлажденных клетках резко понижается обмен веществ: клетки потребляют мало питательных веществ и выделяют мало продуктов обмена. Но обмен поддерживается кислородом. Значит, таким клеткам нужно мало кислорода, неизмеримо меньше, чем нормально работающим клеткам. Значит, им нужно и мало крови.
Когда хирург сжал артерию отмороженной руки, то ничтожного количества кислорода, который еще проходил через сдавленный сосуд, было всё же достаточно для питания клеток с их минимальным обменом. И кожа кисти осталась бело-мраморной, то есть в ней не было синюшности, не было нехватки кислорода.
С правой рукой всё обстояло иначе. Там здоровые клетки требовали обычного притока кислорода. И когда сжатая артерия перестала снабжать ткани кровью в полной мере, тотчас же появилась синюшность.
Так объяснил Лейк опыт хирурга.
Почему же отмороженные руки и ноги после прекращения действия холода чернеют, гниют, отторгаются?
Лейк и на этот вопрос дал свой ответ. Что совершается при отогревании? Кровь начинает приливать к отмороженному участку в большом количестве. Однако суженные и парализованные холодом сосуды не могут вместить всю поступающую массу крови и пропускают ее сквозь свои стенки. Получается отек. Отек сдавливает клетки. Эти клетки, как мы знаем, обладают теперь малой жизнедеятельностью, обмен веществ в них незначителен. Такие клетки, конечно, лишены обычной стойкости, легко повреждаются отеком и гибнут.
Чем скорее отогревается отмороженное место, тем большая масса крови сразу притекает к этим клеткам. Значит, тем худшие условия создаются для клеток, тем легче они разрушаются. Чем медленнее идет согревание, тем больше возможностей у клеток уцелеть.
Хотя Лейк жил почти на сто лет позже Ларрея, но взгляды их по этому вопросу полностью совпадали.
