Текст книги "Суицидальное поведение: психологические аспекты"

Автор книги: Игорь Погодин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 3 (всего у книги 19 страниц) [доступный отрывок для чтения: 7 страниц]

Попытка системного анализа тендерных различий суицидального поведения предпринята В. Ф. Войцехом [2002]. Все факторы суицидального риска разделены автором на частные и общие (отмечено, что в ряде случаев они могут выступать совместно). По его мнению, первые проявляются преимущественно у мужчин или преимущественно у женщин, общие факторы характеризуются тем, что их влияние не зависит от пола суицидента. К частным факторам В. Ф. Войцехом [2002] отнесены:

• потеря работы (значимо для первичных суицидальных попыток у мужчин и риска повтора у женщин);

• семейное положение (незамужние женщины чаще мужчин холостяков совершали повторные суициды);

• конфликтные отношения в семье (значимо чаще встречались у мужчин с повторными суицидальными попытками);

• длительность суицидального конфликта (сроки формирования дезадаптационного процесса, время конфликтной ситуации и развития синдрома при переходе в суицидальную фазу у женщин короче).

Такие показатели, как полнота семьи, характер воспитания, патохарактерологическое развитие, заострение характерологических особенностей в пресуициде, дополнительные экзогенные воздействия, длительность и степень дезадаптации и сфера конфликта, имеют признаки и частных и общих факторов. Сугубо к общим факторам В. Ф. Войцехом [2002] отнесены: отягощенная наследственность, различные отклонения в раннем развитии ребенка, начиная с родов, которые не имеют половых различий.

Клинические аспекты психологии суицидального поведения

Несмотря на то что суицидальное поведение в подавляющем большинстве случаев совершается психически здоровыми людьми, нельзя не отметить тот факт, согласно которому суицидальное поведение психически больных имеет свои особенности [В. А. Тихоненко, В. Е. Цупрун, 1983].

Так, среди психически больных суицидентов от 10 до 40 % – шизофреники. При этом частота самоубийств внутри самой шизофрении колеблется от 2 до 10 %. Основные мотивы суицидального поведения больных шизофренией: неопределенная угроза; угроза деградации; изменение мировосприятия (переживание утраты способности эмоционально реагировать); изменение самоощущения; несправедливое отношение; преследование; соматическое заболевание, физическое страдание; потеря значимого другого; изменение привычного стереотипа жизни, одиночество; страдание от несчастья других; совершение неблаговидного поступка; несостоятельность; падение престижа; первичная утрата смысла жизни. Как видно из изложенного выше, большинство мотивов суицидального поведения шизофреников аналогичны мотивам психически здоровых людей. Более того, шизофреники совершают суицидальные действия чаще всего в периоды ремиссии, вне психотических эпизодов. Этот феномен объясняется тем, что именно в это время психически больной индивид осознает тяжесть своей патологии и ее неотвратимые последствия. Однако существует несколько вариантов формирования суицидального поведения психически больных в зависимости от способности в момент суицидального действия адекватно тестировать реальность: реалистический, аутически-рационалистический, психотический с произвольной реализацией суицидальных тенденций, психотический с непроизвольной реализацией суицидальных тенденций.

Что же касается пограничных психических расстройств, то внутри этой нозологической категории выделяются следующие группы суицидоопасных состояний:

1) кратковременные, острые, крайне полиморфные реакции. Наиболее суицидоопасны – субдепрессивные, депрессивные, тревожно‑депрессивные, тревожно-ипохондрические реакции, а также скрытые депрессии;

2) длительно протекающие патологические развития личности. Наибольший суицидальный риск имеют обсессивно– фобические, ипохондрические и паранойяльные развития, а также истерические и эксплозивные декомпенсированные психопатии.

Бредовые идеи, в частности идеи вины, неизлечимой болезни, преследования и др., по общепринятому мнению, наиболее суицидогенны, если присутствуют два мотива – угроза жизни или самонаказание.

Среди психически больных очень велик процент рецидива – около 60 % в течении полугода после первой попытки. Например, у психопатов существуют два пика для повторных суицидов – 18–25 лет и старше 45 лет, для которых характерно увеличение частоты и уменьшение риска летальности. У большинства психопатов наблюдается хроническая дезадаптация, именно для них характерен манипулятивный постсуицид. При повторной попытке для суицида нужен конфликт уже меньшей значимости. Наибольшая частота суицидальных попыток демонстративного характера характерна для психопатии истерического и возбудимого круга, истинных суицидов – для астенической психопатии.

Велика также роль депрессии в генезе суицидального поведения. Связь депрессии с высоким риском самоубийства общеизвестна. На протяжении XX столетия, по данным обзорных публикаций [Н. Hafner, Н. Kaplan, В. Sadock, 1988], частота суицидов при депрессиях остается постоянной – их совершают около 15 % больных. Однако соответствующие расчеты относятся только к контингентам, учтенным психиатрическими службами, и не могут соответствовать показателям для населения в целом. В частности, в России в последнее десятилетие резко возросла частота суицидов. Данные статистики, касающиеся причин смертности депрессивных больных, свидетельствуют о том, что приблизительно в 1/6—1/5 случаев – это завершенный суицид. Уровень завершенных суицидов наивысший в возрастном интервале 35–49 лет. Больные депрессией составляют 32–47 % совершивших самоубийство. Среди них мужчин в 2–4 больше, чем женщин.

Как отмечает А. Б. Смулевич [2000], основным способом самоубийства (примерно у половины как депрессивных больных, так и пациентов контрольной выборки) является отравление, причем больные депрессиями достоверно чаще используют с этой целью психотропные средства. Важно подчеркнуть, что среди пациентов, совершивших суицид, лишь 15 % (51 человек) прежде наблюдались в специализированных психиатрических учреждениях. Статистических различий по этому признаку между больными депрессиями и контрольной выборкой не обнаружено.

Ряд симптомокомплексов депрессий коррелирует с высоким суицидальным риском [А. Б. Смулевич, 2000]:

• генерализованная тревога с явлениями ажитации и двигательного беспокойства;

• дисфорический аффект;

• психогенный комплекс, включающий чувство отчаяния, безнадежности, представление о безвыходности ситуации, невозможности получения помощи от ближайших родственников или медицинского персонала, убеждение в собственной неизлечимости, наличии тяжелой болезни, чувство вины, убежденность в совершении тяжких грехов, преступлений;

• бред нигилистического содержания, бред самообвинения с приговором самому себе и стремлением к ауто‑деструкции;

• мучительная бессонница.

Нарушения сна, особенно полная бессонница, а также нарастание депрессивной симптоматики в ранние утренние часы входят в число причин самоубийств, совершаемых по ночам или на рассвете.

Формированию суицидального поведения зачастую предшествуют гибель родственников, конфликты в семье, разрыв с близким человеком [А. Б. Смулевич, 2000]. Наряду с депрессией одним из основных факторов суицидального риска, особенно значимым у лиц пожилого возраста, являются хронические соматические заболевания. Достаточно указать, что почти половина (42,85 %) пожилых людей и стариков, совершающих суицид, имеют инвалидность по соматическому заболеванию. Чаще всего суицидальное поведение наблюдается при раке, рассеянном склерозе, травмах спинного мозга и ряде других заболеваний. Суицидальный риск у больных СПИДом в 20 раз выше, чем в населении. Частота депрессий, а соответственно и суицидальный риск повышаются в процессе прогредиентного развития соматического заболевания. Так, по данным N. L. Farberow, 86 % суицидальных попыток, совершаемых больными раком, приходится на терминальные стадии заболевания. Очевидно, что сочетание депрессии и соматического заболевания (такие больные первоначально попадают в поле зрения врача общей практики) влечет за собой большую опасность возникновения суицидальных мыслей и тенденций.

Существует несколько основных вариантов депрессивного синдрома с суицидальным поведением: детский, девиантный, ипохондрический, астенический, с преобладанием типично подростковых симптомов (метафизической интоксикации и дисморфофобии) и вариант, оформленный типично‑депрессивной симптоматикой [Е. М. Вроно, 1983].

Детский вариант депрессии. Для него характерна минимальная выраженность аффекта тоски. При этом дети становятся менее подвижными, раздражительными, капризными, недовольными собой и окружающими, у них нарушаются сон и аппетит. На фоне потускнения прежних интересов появляется не свойственная ранее «погребальная» тематика, что выражается в играх, инсценировании похорон игрушек и домашних животных, рисунках с изображением могил, гробов, в патологическом фантазировании на тему собственной смерти и похорон. К самоубийству, как правило, приводит незначительный конфликт, попытки осуществляются калечащими способами.

Девиантный вариант депрессии (как правило, препубертатный и младший пубертатный возраст: 10–12 и 12–14 лет). Характеризуется не свойственными ранее нарушениями поведения самого широкого спектра. При этом наблюдается пониженное, с оттенком дисфоричности, настроение с готовностью к гетеро– и аутоагрессии.

Ипохондрический вариант депрессии (чаще младший и средний пубертатный возраст: 12–14 и 14–16 лет). В клинической картине этого варианта превалируют соматические жалобы; действительно неприятные ощущения в теле преувеличиваются и трактуются как неизлечимое заболевание. Для него характерен тревожно‑тоскливый аффект, с раздражительностью, а также ощущение покинутости всеми. Подростки становятся капризны, нередко стационируются в больницы, консультируются у интернистов, запускают учебу.

Астенический вариант депрессии (младший и средний пубертатный возраст: 12–14 и 14–16 лет). Первые признаки этого варианта – затруднения в учебе, ухудшение памяти. Кроме того, у подростков блекнут интересы, появляются вялость, безынициативность, сон не приносит бодрости. Все это создает почву для конфликтов, в первую очередь школьных, которые воспринимаются трагически. Покушение на самоубийство – обычный ответ на конфликт в такой ситуации. Риск повторного суицида очень высок.

Вариант депрессивного синдрома с преобладанием типично подростковых симптомов (свойствен позднему постпубертатному возрасту: 16–18 лет). Рассуждения о смысле жизни и смерти приобретают характер бесплодного мудрствования, негативно окрашенного и несущего в себе элемент «пассивного согласия на смерть». Аффект не вербализуется, подросток становится замкнутым, недоступным, преисполненным сознания собственной отчужденности и душевного одиночества. При этом варианте характерно обострение сензитивности, углубление депрессии, а суицид может быть ответом на незначительную психотравму. В отдельную категорию здесь выделяются подростки с дисморфофобией.

Типичная депрессия с преобладанием тревожных компонентов, со страхами, тревожной ажитацией, иногда сопровождается непереносимым ощущением психического напряжения и достигает степени раптуса, включая в себя целый регистр аутоагрессивных проявлений – от компульсивного влечения причинить себе боль до суицидальных попыток. Покушение на самоубийство, как правило, повторяется.

Учитывая «открытость» суицидоопасных депрессивных состояний детей и подростков для воздействия дополнительных вредностей, нужно активно способствовать разрешению конфликтных ситуаций. Следовательно, необходимо проведение работы с родителями суицидентов, которым иногда также требуется помощь.

По результатам катамнестических исследований В. А. Тихоненко и В. Е. Цупрун [1983] выделяют пять качественно различных уровней социально-психологической адаптации (в постсуицидальном периоде).

1. Относительная адаптация (субадаптация):

А) дезактуализация суицидального конфликта после покушения на суицид;

Б) критический постсуицид;

В) наличие благоприятной почвы для антисуицидальной позиции.

2. Неполноценная адаптация с патологическими формами защиты:

A) преобладание в клинической картине невротической и неврозоподобной симптоматики, выступающей в качестве своеобразного (патологического) защитного механизма;

Б) критический постсуицид;

B) малая выраженность личностных изменений.

3. Неполноценная адаптация с «псевдокомпенсацией» и девиациями поведения:

А) преобладание в клинической картине психопатических и психопатоподобных расстройств, выступающих в роли «псевдокомпенсаторных» образований;

Б) манипулятивный постсуицид;

В) наличие особенностей эмоциональной сферы в виде экспозивности аффективных колебаний, нарушения в сфере влечений.

4. Неустойчивая адаптация с дезадаптационными кризами:

А) наличие в клинической картине повторяющихся аффективных приступов депрессивного характера;

Б) тенденции к формам аналитического постсуицида;

В) недостаточность коммуникативной сферы личности, ранимость, непереносимость конфликтов.

5. Хроническая дезадаптация:

А) враждебность и стабильность психопатологических расстройств;

Б) готовность к суицидальному реагированию, пессимистическое мировоззрение;

В) длительное существование суицидальных тенденций с позитивным отношением к суицидальной попытке.

Злоупотребление алкоголем и наркотиками как факторы суицидального поведения

Как отмечает Э. Гроллман, риск суицидов очень высок у больных алкоголизмом. Это заболевание имеет отношение к 25–30 % самоубийств; среди молодых людей его вклад может быть еще выше – до 50 %. Длительное злоупотребление алкоголем способствует усилению депрессии, чувства вины и психической боли, которые, как известно, часто предшествуют суициду.

Пьяницы нередко чувствуют себя лишенными любви окружающих. Они выпивают для того, чтобы притупить эту боль. Поскольку алкоголь способствует возникновению депрессии, то ее начальные признаки возникают довольно быстро. После выпивки они чувствуют себя еще более подавленными и виновными, и это является поводом для нового приема алкоголя. Таким образом возникает порочный круг: депрессия приводит к употреблению алкоголя, что, в свою очередь, вызывает еще большую депрессию, приводя в дальнейшем к частой алкоголизации или запоям. В результате распадается семья, теряются друзья и работа. Исследования показывают, что у многих пьяниц, ставящих крест на своей жизни, отмечается потеря тесных взаимоотношений с окружением по крайней мере в течение 6 недель, предшествующих суициду. Во время межличностного кризиса больной алкоголизмом отличается особенно высоким суицидальным риском.

Алкоголь также усиливает агрессивность, которая может привести к саморазрушению, если оборачивается на самого себя. Больные алкоголизмом могут не стремиться убить себя сознательно, но их хроническое пьянство тем не менее является поведением, сокращающим их жизнь. Токсические воздействия алкоголя на организм человека хорошо известны и описаны в научной литературе. Кроме того, тяжелое телесное изнашивание и недоедание также входят в стиль жизни алкоголика. Когда он умирает, то его смерть может быть и не отнесена к числу суицидов, поскольку к ней привели такие соматические причины, как цирроз печени.

Преждевременная смерть может быть вызвана и межличностными конфликтами, сопряженными с алкоголизмом, а также присущим ему пагубным влиянием на телесное или эмоциональное здоровье либо чаще всего их различными сочетаниями. Можно сказать, что алкоголизм является существенным фактором суицидального синдрома.

Часто употребление алкоголя сочетается с приемом барбитуратов, транквилизаторов или героина как в прямых суицидальных целях, так и ненамеренно. Наркотики и алкоголь представляют собой относительно летальную комбинацию. Они ослабляют мотивационный контроль над поведением человека, обостряют депрессию или даже вызывают психозы.

По мнению Э. Гроллман, наркомания и суициды тесно связаны между собой. Длительное употребление наркотиков и их влияние на организм, так же как и общий стиль жизни наркоманов в целом, в значительной мере направлены на саморазрушение независимо от осознания ими этих намерений. Психологи наблюдали взаимосвязь полинаркомании и состояний депрессии и тревоги. В психоаналитическом исследовании этого феномена, предпринятом в 1933 г., известный психоаналитик Шандор Радо ввел термин «фармакотимия» для описания своеобразного расстройства психики, при котором наркотики употребляются с целью утоления невыносимой психической боли. Он подчеркивал, что в этих случаях наркотикам приписываются магические свойства, которые могут повысить самооценку или помочь справиться с меланхолическим настроением.

Токсические эффекты наркотиков, как и алкоголя, предрасполагают к широкому кругу болезней: чаще развиваются такие серьезные заболевания, как гепатит и эндокардит. У подавляющего большинства наркоманов они возникают из– за сочетанного приема таблеток и инфекционных наркотиков. Они страдают от общего стиля жизни, характеризующегося стихийностью и недостаточным питанием. Наркоманы с большей вероятностью заболевают такой фатальной болезнью, как СПИД, который вызывается особым микроорганизмом, называемым «ретровирусом», разрушающим иммунные клетки. Приблизительно 17 % из тех, кто рискует заболеть СПИДом, вводят наркотики внутривенно. Вирус СПИДа персистирует в крови и распространяется через иглы при использовании одного и того же шприца.

Недавнее исследование больных наркоманией в больших американских городах подтвердило представление о том, что наркотики являются одним из широко распространенных средств совершения самоубийств. Не только молодые, но и пожилые люди убивают себя передозировкой медикаментов. Основными лекарствами, используемыми для самоубийства пожилыми людьми, являются: пентабарбитал (38,3 %), секобарбитал (26,6 %), фенобарбитал (6,9 %), салицилаты (5,8 %) и секоамобарбитал (5,1 %).

Многие наркоманы, как и другие потенциальные самоубийцы, молодые и пожилые, чувствуют себя нелюбимыми окружением и сами не любят никого. По словам психиатра Исидора Сэджера, «никто из тех, кто не оставил надежду на любовь, не совершает самоубийства». Наркотики притупляют чувства и как бы держат семью, друзей и весь мир на расстоянии. Для некоторых людей есть только два выхода: употреблять наркотики или совершить попытку самоубийства.

По мнению Е. Г. Трайниной [1983], суицидальные действия при алкоголизме чаще всего наблюдаются в возрасте 20–30 лет и 50–55 лет. Причем женщины-алкоголики покушаются на свою жизнь в 2 раза чаще, чем мужчины-алкоголики, и в 37 раз чаще, чем непьющие женщины. В целом на фоне алкоголизма суицидальное поведение встречается в 20–30 раз чаще. Наиболее часто у больных алкоголизмом и наркоманией наблюдаются: самоповреждения, суицидальные тенденции и суицидальные попытки. Значительная часть алкоголиков и наркоманов, как показывают опыт и многочисленные исследования, совершают суицидальные попытки в результате переключения гетероагрессии на аутоагрессию. Если же механизм переключения агрессии на себя не «включается», то эти индивиды могут представлять серьезную опасность для окружающих.

Особенности развития суицидальных тенденций при алкоголизме и наркомании имеют непосредственную связь с характером ведущего аффекта. Так, при дисфории более характерны протест, импульсивность, связанные с гетероагрессией, а при астении – истинные попытки, обусловленные включением депрессивного компонента, с идеями самообвинения и безысходности. Часто алкоголики и наркоманы обнаруживают демонстративно-шантажные попытки для добывания наркотических веществ, избежания ответственности, заключения или госпитализации.

Суицидальные попытки у больных алкоголизмом наблюдаются в 40–60 % случаев. При этом 25 % морфинистов и 42 % барбитуроманов кончают жизнь самоубийством. Характерной особенностью суицидального поведения при алкоголизме и наркомании является тенденция к рецидивам. По мнению различных авторов, 40–88,6 % больных совершают повторные аутоагрессивные действия. Пики же покушений на самоубийство больных алкоголизмом приходятся на возрастные группы 21–30 и 50–55 лет.

Существуют три качественно различные группы суицидальных проявлений больных алкоголизмом и токсикоманиями [Е. Г. Трайнина, 1983]:

1. Наличие стойких суицидальных мыслей и истинные попытки. Во всех случаях таким попыткам предшествует психотравмирующая ситуация и адекватная ей эмоциональная реакция или длительное депрессивное состояние, спровоцированное психической травмой. Истинные суицидальные намерения чаще реализуются опасными способами.

2. Манипулятивные формы суицидальных тенденций (суицидальные угрозы, высказывания, самоповреждения, демонстративно-шантажные попытки без суицидальных намерений). Такие индивиды обнаруживают некритичное отношение к болезни. При этом общий фон настроения может быть неадекватно приподнятым, а иногда и вызывающим. Суицидальные высказывания чаще всего носят стереотипный характер.

3. Импульсивные суицидальные проявления (промежуточное положение). Такие суицидальные действия, как правило, неожиданны, или спонтанны, или появляется в ответ на незначительную психотравму. Для этих индивидов характерна психопатизация по дисфорическому типу, выраженное влечение к спиртному, аффективное напряжение. Они высказывают намерение кончить жизнь самоубийством, однако это решение вызвано не анализом психотравмирующей ситуации, не длительным депрессивным состоянием с чувством вины, ощущением краха, а сиюминутной невозможностью удовлетворения актуальной потребности в спиртном или наркотическом препарате. В пресуициде такие индивиды были дисфоричны, злобны, агрессивны, малейшее сопротивление вызывало взрыв аффекта и реализацию суицидального намерения.

Суицидальное поведение может возникнуть на любой стадии алкоголизма. Различия при этом касаются типологии суицидальных действий: для первой (инициальной) стадии более характерен суицид манипулятивного типа; для второй (развернутой) – истинные покушения по типу избежания, самонаказания и отказа; на третьей же стадии, связанной с алкогольной деградацией, преобладают демонстративно– шантажные формы поведения.

Экспериментальные клинико-психологические исследования личностных особенностей больных алкоголизмом с суицидальными попытками (по сравнению с больными алкоголизмом без попыток) позволили выявить такие типичные характеристики, как повышенный конформизм, склонность к зависимости и подчиненности, пассивность, значительные расхождения идеального и реального Я-образа, низкая самооценка, в повседневной жизни – «движение по линии наименьшего сопротивления», амбивалентность в стремлении к самовыражению, проявление чуждых личности больного реакций в состоянии алкогольного опьянения. Несмотря на склонность к конформизму у больных алкоголизмом с суицидальными тенденциями, у них выявляется пониженная способность к компромиссам в критических ситуациях. Для больных же алкоголизмом без суицидального поведения (по сравнению с больными с такими попытками) более характерны: позитивная самооценка, сходство между идеальным и реальным Я-образом, низкая способность понимания своих желаний и чувств, неспособность к самоанализу, стремление показать себя в лучшем свете, отсутствие адекватной оценки своего болезненного состояния.

Алкоголизация больных с суицидальным поведением носит злокачественный характер и характеризуется повышенной агрессивностью в состоянии алкогольного опьянения, высоким уровнем астенизации и депрессии в абстиненции. При этом, как отмечают многие авторы, необходимость преодоления в процессе терапии некритичности больных алкоголизмом по отношению к заболеванию может обусловить восприятие больными алкоголизмом с суицидальными тенденциями отрицательных последствий их пьянства, породить чувство безысходности в жизни и привести к повторному суициду. Следовательно, необходимыми оказываются специальные психотерапевтические техники. По всеобщему распространенному мнению, оказание помощи зависимым суицидентам требует совместных усилий нарколога, суицидолога, психотерапевта, социолога, юриста и педагога. Если удельный вес психотравмы в структуре суицидального конфликта высок, то кроме выявления мотивов суицидального поведения возможно применение семейной терапии, а также помощь в решении профессиональных конфликтов.

Однако на суицидальное поведение влияет не только алкоголизм, но и эпизодическое употребление алкоголя, выступающее как толчок к суициду. В период алкогольной интоксикации в одних случаях реализуется имевшееся ранее намерение «не жить», а в других – суицидальный акт развивается импульсивно (по малейшему поводу). Демонстративные попытки часто «переигрываются» до летального исхода. Похмелье, по мнению многих авторов, также суицидогенно на фоне депрессии и других аффективных нарушений.

По статистике, более 60 % аутоагрессивных актов совершается в состоянии алкогольного опьянения. При этом наиболее частый мотив – семейные конфликты, а более высокому суицидальному риску подвержены холостые и разведенные. Существует несколько вариантов соотношения суицидального поведения и приема алкоголя [А. Г. Амбрумова, В. А. Тихоненко, 1981]:

1. Суицидальные тенденции и решение об их реализации возникают до приема алкоголя для облегчения реализации.

2. Алкогольное опьянение предшествовало появлению суицидальных тенденций (по следующим схемам):

а) конфликт – прием алкоголя – возникновение суицидального мотива – суицидальные действия;

б) алкогольное опьянение – конфликт – суицидальный мотив – суицидальные действия.

Суицидальное поведение при алкоголизме определяется особенностями алкогольной психопатизации личности, выраженностью патологического влечения к алкоголю и личностной значимостью микросоциального конфликта. Причем чем меньше выражены черты алкогольной деградации личности (алкоголизм I‑II степени), тем выше риск истинного самоубийства.

Э. А. Чомарян выделяет следующие типы алкогольного опьянения:

1. Агрессивно-эксплозивный тип (употребление алкоголя 1–2 раза в месяц или реже). Длительность пресуицидального периода при этом типе – от нескольких секунд до 1–2 минут. Характерна эйфория, быстро сменяющаяся недовольством, раздражительностью, готовностью к вспышке. Часто возникает конфликт с окружающими, гетероагрессия резко переключается на аутоагрессию. В постсуициде воспоминания сохраняются полностью.

2. Депрессивный тип (3–4 раза в месяц). Суициду предшествует длительная психотравмирующая ситуация, конфликт. Алкоголь принимается уже после суицидального замысла для облегчения его исполнения. Длительность пресуицида – от нескольких часов до нескольких суток. Характерно снижение эмоционального фона, тоска. В постсуициде эти индивиды продолжают высказывать суицидальные намерения.

3. Дисфорический тип (4–6 раз в месяц). Конфликт возникает в состоянии опьянения. Пресуицид – от нескольких секунд до минуты. Характерна кратковременная эйфория, за которой следует злобная тоска и потребность в агрессивной разрядке, при этом гетероагрессия переходит в аутоагрессию. В постсуициде отмечается готовность к повторению.

4. Истерический тип (8—10 раз в месяц). Конфликт возникает в состоянии опьянения. Длительность пресуицида – от нескольких секунд до 3 минут. Суицидальная попытка носит демонстративно-шантажный характер. Эмоциональный фон при этом типе нестабильный. Постсуицид до конца опьянения – буйный, демонстративный.

Рассматривая роль алкогольной зависимости в генезе и феноменологии суицидального поведения, А. Ю. Мягков, И. В. Журавлева, C. Л. Журавлева отмечают, что уровень суицидальной активности у лиц с синдромом зависимости в 50 раз выше, чем в общей популяции. 25–50 % всех суицидов связаны с алкоголизацией. Пик суицидальных попыток среди больных хроническим алкоголизмом приходится на 25–40 лет.

На первой стадии хронического алкоголизма преобладают истинные суициды. На этой стадии заболевания больные алкоголизмом, как и здоровые люди, склонны к образованию суицидогенных патологических и непатологических реакций в ответ на социальную дезадаптацию, которая в этот период проявляется в виде конфликтов в семье, на работе и может приобретать суицидогенный характер. Особенно опасны периоды возникновения реактивных депрессий, когда вероятность завершенных суицидов максимальна. Пресуицидальный период у этих пациентов длителен, они тщательно продумывают способы реализации суицида и меры, исключающие оказание помощи.

На второй стадии алкоголизма помимо истинных суицидальных попыток возможны и демонстративно-шантажные. Истинные суицидальные попытки совершаются, как правило, мужчинами в состоянии абстиненции, которая сопровождается рядом психопатологических феноменов (дисфорический, тоскливо‑депрессивный, тревожно‑депрессивный аффект, идеи самообвинения). Суицидальную готовность потенцируют также конфликтные ситуации в семье и на работе (а часто и потеря семьи и работы), нарастающие проблемы со здоровьем (особенно сексуальные расстройства), а также возникающие проблемы с законом. Истинные суицидальные попытки совершаются этими больными чаще ночью или ранним утром путем повешения. Демонстративно-шантажные суицидальные действия чаще совершаются женщинами с целью вымогательства. Они совершаются в присутствии посторонних и чаще всего бывают незавершенными.

На третьей стадии алкоголизма нарастает деградация личности и явления вторичной наркотической психопатизации. Суицидальная активность постепенно угасает, уступая место агрессивным тенденциям. Среди суицидальных попыток доминируют демонстративно-шантажные.