Текст книги "Боль и обезболивание"

Автор книги: Григорий Кассиль

сообщить о нарушении

Текущая страница: 17 (всего у книги 19 страниц)

В тот же период времени в ряде клиник Московского университета развернулась работа по внедрению эфирного и хлороформного наркоза в медицинскую практику.

Профессора-хирурги А. И. Поль, Ф. И. Иноземцев и другие применяли и совершенствовали новые методы обезболивания.

10 ноября 1847 г. английский хирург и акушер Симпсон сделал доклад Эдинбургскому медицинскому обществу о хлороформном наркозе, а уже 15 декабря того же года «Друг здравия» поместил первое сообщение на русском языке об этом виде наркоза. Однако еще до появления в русской печати сведений о действии хлороформа он был применен в ряде варшавских, петербургских и московских госпиталей. 30 ноября 1847 г. Пирогов произвел операцию под хлороформным наркозом в 1-ом Петербургском военном госпитале. Вслед за ним применили хлороформ хирурги Д. Я. Лосиевский, А. И. Поль, Д. О. Осиповский и др.

Пирогов положил также начало применению эфирного наркоза в военно-полевой медицине. «1847 года 8-го июня, – пишет он, – я отправился по высочайшему повелению на Кавказ, чтобы испытать эфирование при производстве операций на поле сражения». При взятии Дагестанского аула Салты он произвел свыше 100 операций под эфирным наркозом. Своп отчет «О хирургических пособиях, оказанных раненым во время осады и взятия укрепления Салты», Пирогов заканчивает словами: «Россия, опередив Европу, нашими действиями при осаде Салтов показала всему просвещенному миру не только возможность в приложении, но неоспоримо благодетельное действие эфирования над ранеными на поле самой битвы.

Мы надеемся, что… эфирный прибор будет составлять, так же, как и хирургический нож, необходимую принадлежность каждого врача во время его действий на бранном поле»^[21].

Много лет спустя после своей кавказской поездки Пирогов с гордостью говорил, что «благодеяния анэстезирования… в военно-полевой практике дознаны были нами на деле прежде других наций». Через 50 лет русский хирург профессор Левашев, сравнивая статью Пирогова об анэстезии, написанную в 1847 г., с сочинениями конца XIX в., пришел к выводу, что исследования Николая Ивановича оставили очень мало существенных пробелов «в разъяснении действия эфира на животный организм». Автор пишет, что никто из военных хирургов сороковых годов прошлого столетия не решился подвергать раненых наркозу во время операций на театре военных действий.

В связи с этим интересно вспомнить рассказ Пирогова о первых случаях применения эфирного наркоза в военной обстановке:

«Когда на третий день после прибытия под Салты я был призван для подания помощи под неприятельским огнем двум раненым близ траншейных работ, мне показали и одного милиционера-мусульманина, раненного пулей в бедро. Я объявил через переводчика ему и собравшимся вокруг него мусульманам, что в склянке с эфиром заключается средство, вдыхание которого переносит правоверных в рай Магомета, в обитель блаженства и гурий. Раненый, к моему удивлению, не только не отказался подвергнуться действию эфира, но даже с некоторым наслаждением вдыхал в себя эфирные пары.

Придя в себя после операции, состоявшей в глубоком рассечении раны, он объявил, что находился в каком-то невыразимо приятном месте, в котором желал бы еще долго остаться, и этим подтвердил мое заявление о чудесном действии средства». После этого и другие солдаты легко согласились подвергнуться действию анэстезирования.

Необычайный прогресс хирургического обезболивания в России показывает применение наркоза во время Крымской кампании. За сравнительно короткий период времени было произведено около 10 тыс. операций под наркозом: «Ни одна операция в Крыму под моим руководством не была сделана без хлороформа», – писал Пирогов. Интересно отметить при этом, что процент смертельных случаев, вызванных наркозом, был в России значительно ниже, чем в Европе и Америке.

«…Как бы ни было важно моральное влияние эфирования на раненого, – писал Пирогов, – оно все-таки играло бы второстепенную роль, если бы опыт не научил нас, что следствия операции нисколько не изменяются.

К счастью для человечества, это действительно так. Это истина, но моему мнению, неоспоримая, справедливость которой подтверждают четыреста с лишком операций, сделанных нами с помощью эфирования. Без всякого упрека совести, положа руку на сердце, я свидетельствую, что из всех этих операций я только в двух случаях, и то не наверно, приписываю смерть больных действию эфирных паров»^[22].

Пирогов пропагандировал наркоз не только среди врачей, но и среди будущих пациентов – солдат. В своих воспоминаниях он рассказывает, как в Оглах, где «все больные были расположены… в госпитальных лазаретных палатках и не было отдельного места для производства операций, мы воспользовались этим случаем и делали операции в присутствии всех раненых, чтоб убедить их на опыте в болеутолительном действии эфирных паров, и к нашему удовольствию увидели, что наши больные солдаты, которые обыкновенно приступали в первый раз к эфированию с робостью и некоторым отвращением, здесь, убедившись собственными глазами в благотворном действии эфировых паров, подвергали себя их влиянию с охотой и без всяких увещаний».

В почтовой коляске Пирогов объездил всю Россию, демонстрируя во всех главнейших городах нашей родины методы применения эфирного наркоза. Он создал теорию наркоза и обогатил ее глубокими экспериментальными изысканиями, объясняющими механизм обезболивающего действия.

Противники Пирогова прибегали к самым низменным приемам, чтобы дискредитировать его и выжить из Медико-хирургической академии. Ложь, клевета, подкуп – все пускалось ими в ход. Они дошли даже до того, что натравили на гениального хирурга продажного журналиста, заклейменного еще Пушкиным, Фаддея Булгарина.

Этот агент жандармского отделения писал про великого русского ученого, пролагавшего новые пути в мировой науке, что он присваивает себе мысли иностранных специалистов.

Знаменитый клиницист Сергей Петрович Боткин объяснял нападки на Пирогова тем, что он «по своему таланту и знаниям стоял неизмеримо выше современников. Он возбуждал зависть у значительной части товарищей… Зависть к этому большому человеку вскоре перешла в озлобленье. Обожаемый учениками и близко знавшими его, он был ненавидим частью медицинской корпорации, не прощавшей ему нравственного превосходства». Но несмотря на это, имя Пирогова – пионера, новатора и энтузиаста идеи обезболивания – стоит одним из первых в списке славных имен победителей боли. Благодаря работам Пирогова и Филамофитского, русская наука показала пример глубокого и всестороннего изучения проблемы обезболивания и продемонстрировала миру свою гуманность и силу.

Между тем, в Америке между Мортоном, Джексоном и Уорреном началась долгая и упорная борьба за приоритет или, вернее, за патент. История этой борьбы весьма показательна для развития науки в буржуазных странах.

Джексон без ведома Мортона написал во французскую Академию наук, что приоритет открытия наркоза принадлежит ему, Джексону, и что Мортон выполнял лишь его поручение. В ответ на это Мортон стал осыпать своего сотоварища по открытию наркоза оскорблениями и бранью.

Разгорелась жестокая ссора, в которой обе стороны не щадили друг друга. Все это сопровождалось невероятной рекламой, появлением в прессе статей, памфлетов, выступлениями свидетелей, судебными разбирательствами и т. д. В конце концов патент был присужден Джексону и Мортону, а Уоррен получил 10 % доходов от применения эфира. В дальнейшем Мортон попытался взыскать крупную сумму с правительства США за применение эфира в армии, но суд отказал ему в иске.

Между Мортоном, Лонгом и наследниками Уэллса еще долго шла тяжба за денежную награду, которую конгресс США должен был присудить лицу, открывшему наркоз.

Все это не столь существенно. Огромное дело уже было сделано. События развивались помимо воли и желания группы более или менее талантливых ученых, впервые в истории человечества применявших наркоз. К этому времени обезболивание проникло во все страны Европы и Америки. Идея уничтожения боли, победы над этим извечным спутником человеческих страданий восторжествовала, и в Боютоне в 1867 г. был сооружен «Памятник эфиру» как символ победы человеческого гения над болью.

Разные штаты Америки оспаривают честь первого применения наркоза. На памятнике Мортону написано: «Виллиам Томас Грин Мортон, открывший хирургическое обезболивание, предупредивший и уничтоживший боль при операциях. До него хирургия во все времена была мучением, а отныне наука властвует над болью». А на монументе Горацию Уэллсу, воздвигнутом муниципалитетом Гартфорда, высечено: «Гораций Уэллс, открывший обезболивание в 1844 году».

Личная трагедия первых победителей боли – Лонга, Уэллса, Мортона, Джексона, Уоррена, – жизнь которых была изуродована жестокой конкуренцией, погоней за деньгами, за славой, за «местом под солнцем», не воспрепятствовала триумфальному шествию их открытий.

В этом немалую помощь оказала им русская наука.

Глава 15
ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Ингаляционный наркоз

За сто с лишним лет, отделяющих нас от первого применения эфирного наркоза, было предложено немало различных препаратов, позволяющих выключить сознание больного, погрузить его в глубокий сон и тем самым сделать нечувствительным к боли.

До сих пор наиболее распространенным видом общего обезболивания является ингаляционный наркоз. Для веществ, применяемых при ингаляционном наркозе, характерна их способность постепенно парализовать деятельность головного, продолговатого и спинного мозга. Периоду наркоза предшествует нередко особое возбуждение центральной нервной системы, что объясняется разновременным действием наркотика на различные ее отделы (кору, подкорковые образования, спинной мозг).

При этом виде наркоза человек вдыхает пары того или иного химического вещества, оказывающего на организм угнетающее или усыпляющее действие. Наркотик попадает в кровь через дыхательные пути. Отсюда и название «ингаляционный», т. е. вызванный вдыханием, наркоз.

Наука об ингаляционном наркозе основана на изучении законов, регулирующих обмен газов в организме. Как показали исследования различных авторов, в основе ингаляционного наркоза лежит значительное нарушение дыхания тканей и в первую очередь потребление кислорода нервной системой.

В мозгу, как и во всех других органах, совершается круговорот материи – поглощаются одни вещества и выделяются другие. Из притекающей крови нервная ткань извлекает необходимые для питания белки, углеводы, жиры, витамины, соли. В оттекающую кровь уходят различные продукты обмена веществ.

Для того чтобы жить, мозг должен питаться и дышать.

Клетки его, как и все живое на земле, потребляют кислород и выделяют углекислый газ. Мозг не может существовать без кислорода и погибает буквально через несколько минут после того, как в силу тех или иных причин прекращается дыхание. Обычно 100 см³ артериальной крови содержат 18,5—20,5 см³ кислорода. Это значит, что кислородная емкость крови колеблется в пределах 18,5—20,5 % в зависимости от содержания в ней гемоглобина. Количество углекислоты в артериальной крови значительно выше и достигает 52–55 %. В венозной крови кислорода меньше, а углекислоты больше.

Артериальная кровь снабжает ткани необходимыми им питательными веществами и в первую очередь кислородом. Венозная кровь уносит образовавшуюся в клетках углекислоту. Если сравнить состав артериальной и венозной крови, можно получить представление о процессах обмена веществ, протекающих в той или иной ткани. Предположим, например, что артериальная кровь, притекающая к мозгу, содержит 18 % кислорода и 53 % углекислоты, а венозная кровь, оттекающая от мозга, – 11 % кислорода и 60 % углекислоты. Это значит, что мозг поглотил 7 % кислорода и выделил 7 % углекислоты. Цифры поглощения кислорода и выделения углекислоты могут быть различными для разных органов.

Законы движения кислорода и углекислоты из альвеолярного воздуха в кровь и из крови в альвеолярный воздух применимы, разумеется, и к газам, используемым для наркоза. Как правило, переход газа совершается из среды с большим напряжением в сторону меньшего напряжения.

В начале наркоза, когда парциальное давление наркотического газа в альвеолах повышено, а в тканях равно нулю, переход его из альвеол в кровь и из крови в ткани происходит очень быстро. По мере того, как ткани насыщаются наркотическим веществом, напряжение его в них повышается, и переход из альвеол в кровь замедляется. Наконец, наступает момент, когда газ равномерно распределен во всем организме и напряжение его всюду примерно одинаково. Это приводит к прекращению дальнейшего поступления наркотика в кровь и ткань.

Венозная кровь содержит приблизительно такое же количество наркотика, как и ткани. Протекая по легочным капиллярам, кровь наряду с кислородом получает новую порцию наркотического газа. Насыщение тканей пропорционально концентрации наркотика в альвеолярном воздухе. При выключении наркоза напряжение газа в тканях выше, чем в легких, вследствие чего немедленно начинается выделение его наружу, постепенно замедляющееся по мере понижения напряжения в тканях. Ускорение и углубление дыхания способствует сначала ускоренному насыщению организма газом, а затем по окончании наркоза более быстрому выделению его.

Как только наркотический газ попадает в альвеолярные сосуды, он прежде всего и в особенно большом количестве проникает в мозг. Для полного насыщения мозга эфиром необходимо, чтобы концентрация паров его в воздухе составляла 10–12 %. При этом наступает наркотический сон, для поддержания которого требуется значительно меньшее количество наркотика. Обычно в кровь проникает Vis часть эфира, содержащегося в воздухе. По окончании эфирного наркоза организм довольно быстро освобождается от наркотика. Приблизительно 90 % эфира выделяется легкими, остальные 10 % удаляются из организма мочой, потом, через слизистые оболочки.

Опыты на животных, выполненные в различных лабораториях, в том числе и в нашей, показали, что при глубоком наркотическом сне резко нарушается дыхание тканей, организм лишается кислорода, и клетки органов (в первую очередь головного мозга) находятся в состоянии глубокого кислородного голодания. Если в нормальном состоянии мозг использует 7–8 % кислорода из 18–20 %, содержащихся в артериальной крови, то при некоторых видах наркоза процент используемого кислорода падает до 1–2%.

Наркотические вещества вводятся в организм и с помощью обычной маски, наложенной на лицо, и посредством сложных приборов, которыми располагают только хорошо оборудованные операционные.

Из огромного количества наркотических газов, предложенных для общего обезболивания, наибольшей славой пользуются эфир, хлороформ, закись азота и циклопропан.

Реже применяются хлорэтил (келен), винэтен, флюотин и др.

Все эти вещества хорошо известны не только врачам, но и больным. Уже много лет они остаются самыми надежными средствами для обезболивания.

Характерный запах серного эфира трудно смешать с каким-нибудь другим запахом. Эфир имеет простую химическую формулу, легко изготовляется, дешево стоит. Вот уже более ста лет он является наиболее распространенным наркотизирующим препаратом во всех странах мира. При вдыхании эфир вызывает глубокий сон, полную потерю болевой чувствительности и, что особенно важно, глубокое расслабление мышц.

Для вызывания и поддержания эфирного хирургического обезболивания требуется парциальное напряжение эфира в 25 мм ртутного столба. Достаточно наличие 50–75 мг эфира в 100 см³ крови, чтобы вызвать неглубокий, поверхностный наркоз. Глубокий сон требует 100–140 мг эфира в 100 см³ крови. При наличии 165–170 мг наступает остановка дыхания, а при 250 мг – смерть. Глубина наркоза, необходимая для начала операции, достигается обычно через 15–20 мин. На это уходит около 100 г эфира.

По окончании наркоза эфир легко выделяется из организма, главным образом через легкие (примерно 92 %).

В XIX и в начале XX в. хирурги охотно применяли хлороформ. Однако в последние годы хлороформный наркоз все чаще и чаще уступает место эфирному. Это объясняется большей ядовитостью хлороформа и его вредным влиянием на сердце и печень. Поддержание хлороформного наркоза требует парциального напряжения в 5 мм ртутного столба. Глубокий сон наступает при содержании 25–35 мг хлороформа в 100 см3 крови. Если концентрация наркотика подымается до 40–70 мг, дыхание прекращается.

Наименее ядовитым наркотическим газом является закись азота. К сожалению, при помощи этого газа нельзя добиться расслабления мышц и поэтому он применяется только в начальной стадии хирургического наркоза. Для того чтобы при помощи закиси азота вызвать глубокий наркоз, необходимо прекратить доступ кислорода, что не всегда возможно и безопасно.

Этот вид наркоза рекомендуется при кратковременных операциях, в особенности при удалении зубов, вскрытии нарывов и т. д,

Циклопропан применяется в хирургической практике несколько реже, чем другие виды наркоза. Некоторые авторы считают, что он менее ядовит, чем хлороформ, не так сильно действует на сердце и печень и быстрее выделяется через легкие. Большим достоинством циклопропанового наркоза является быстрое наступление обезболивания. Некоторые хирурги пользуются менее распространенными наркотиками, например хлорэтиленом, винэтеном (дивиниловым эфиром).

В современной анэстезиологии широко применяется так называемый закрытый эфирно-кислородный или эфирно-воздушный наркоз с помощью специальной довольно сложной аппаратуры. При этом наркотическая смесь поступает в легкие через замкнутую систему и выдыхается в ту же систему, причем углекислота поглощается определенными химическими веществами. Уже давно известно, что кислород при наркозе значительно улучшает общее состояние больного и поэтому хирурги охотно комбинируют его с различными газообразными наркотиками (хлороформом, эфиром, закисью азота и т. д.).

В современной хирургии часто используется предложенный еще Н. И. Пироговым так называемый интубационный (внутритрахеальный) наркоз. С этой целью в трахею (обычно через рот) вводится специальная трубка.

Пары эфира, хлороформа или другого наркоза в смеси с кислородом поступают непосредственно в легкие. Этот вид наркоза имеет ряд преимуществ перед обычным и легче переносится больными.

При ингаляционном наркозе эфиром и хлороформом наблюдаются четыре периода, характеризующиеся определенными изменениями со стороны центральной нервной системы, сердца, сосудов и мышц.

В первом периоде наступает своеобразное первичное опьянение. Постепенно затемняется сознание, притупляется и даже исчезает болевая чувствительность, хотя остается ощущение прикосновения, полностью сохранены рефлексы и напряжены мышцы. В этом периоде, который носит название оглушения, можно производить небольшие операции, не требующие глубокого сна.

Второй период – период возбуждения. Деятельность нервной системы приобретает хаотический характер: корковые центры головного мозга несколько затормаживаются, а подкорковые приходят в состояние повышенной активности. Разлаживается гармоническое содружество между различными отделами нервного аппарата. Наступает состояние, сходное с алкогольным опьянением, иногда настолько резко выраженное, что несколько человек едва могут справиться с наркотизируемым пациентом. Постепенно больной успокаивается и засыпает, у него расслабляются мышцы и исчезают рефлексы.

Наступает третий период – период глубокого сна. Полностью исчезает болевая чувствительность, сначала в области спины, затем конечностей, груди, живота и, наконец, лица. Больной не испытывает боли, не ощущает прикосновения. Рефлексы исчезают, мышцы расслабляются. Этот период требует особого внимания, ибо лишняя доза наркотика может вызвать тяжелые осложнения.

По прекращении наркоза наступает четвертый период– период пробуждения. Постепенно восстанавливаются рефлексы, возобновляются мышечные движения. Больной начинает ощущать прикосновения, испытывать боль. Через определенный промежуток времени возвращается сознание.

Пирогов под Салтами (рис. художника Шпира)

Неингаляционный наркоз

Если ингаляционный наркоз родился на Западе и был лишь изучен и усовершенствован русскими хирургами, то неингаляционный наркоз возник в России и является с самого начала русским изобретением.

Впервые мысль о возможности внутривенного введения наркотика была высказана Пироговым. Однако, как он сам установил в опытах на животных, эфир «убивает подобно атмосферному воздуху, если этот воздух вдруг войдет в вену, т. е. расширит правое сердце и прекратит в нем кровообращение». Поэтому Пирогов отказался от внутривенного введения эфира и в течение 50 лет не пытался разрабатывать этот метод наркоза. Лишь в начале XX в. фармаколог Н. П. Кравков и хирург С. П. Федоров предложили внутривенный гедоналовый наркоз, который до сих пор носит название «русского метода».

В настоящее время можно считать доказанным, что неингаляционный наркоз имеет ряд преимуществ перед ингаляционным. Открытие своеобразных снотворных и наркотических свойств производных барбитуровой кислоты способствовало необычайному развитию этого вида обезболивания.

«Барбитуровая» кислота получила свое название от греческого слова barbitos, что означает «лира». Дело в том, что при охлаждении растворов барбитуровой кислоты образуются характерные кристаллы, напоминающие лиру.

Химики разных стран синтезировали десятки производных барбитуровой кислоты, применяемых для наркоза. Действие их приблизительно одинаково и отличается лишь большей или меньшей длительностью и глубиной вызываемого ими наркотического сна. Некоторые барбитураты отличаются значительной токсичностью и медленно выделяются из организма, другие менее токсичны, третьи вызывают более длительный сон, четвертые легче переносятся больным и т. д.

Ввиду того что наркотический сон, вызванный производными барбитуровой кислоты, продолжается очень недолго, он используется только при определенных операциях. По существу эти вещества вызывают не столько наркотический, сколько глубокий, близкий к физиологическому, сон. Для получения полного наркоза приходится вводить количества, равные 70 % смертельной дозы. Только в этих случаях больной не ощущает или вернее не «осознает» боль, хотя болевые раздражения продолжают поступать в его нервную систему. Быть может, в дальнейшем удастся продлить («пролонгировать») действие этих наркотиков, либо перестроив их химическую формулу, либо присоединяя их к какому-либо белковому носителю, способному на более длительный срок задерживаться в организме.

По своему физиологическому действию барбитураты делятся на четыре группы.

1. Препараты длительного действия, например мединал, веронал, карденал, люминал.

2. Препараты средней продолжительности действия, например диал, нумал, неонал, квиетал, барбамил.

3. Препараты кратковременного действия, например перноктон, нембутал, амжтал, фанодорн, эйноркон.

4. Препараты ультрабыстрого действия, например эвипан, пентотал, нарконюмал.

В хирургической практике наибольшей известностью пользуются гексонал, эвипан, эйноркон, нарконюмал, а в последнее время тиопентал.

Все эти вещества запатентованы иностранными фирмами и фигурируют на фармацевтическом рынке под различными названиями. В настоящее время большинство из них изготовляется и в СССР. Вводятся они обычно в вену (внутривенный наркоз). Но предложены и другие методы введения – в костный мозг, брюшную полость, в мышцы, прямую кишку, а иногда через рот. Барбитуровый наркоз вызывает обычно кратковременный, но достаточно глубокий и приятный сон.

В некоторых случаях рекомендуется комбинированный наркоз, т. е. сочетание различных наркотиков как внутривенных, так и ингаляционных. В хирургической практике нередко пользуются комбинацией барбитуратов с хлороформом, морфином и т. д.

В физиологическом эксперименте на животных широко применяется более длительный внутривенный наркоз (хлоралоза, нумал, диал). Эти вещества, имеющие различный химический состав, действуют в течение нескольких часов и позволяют производить длительные операции и многочасовые исследования на живом организме. Особенно широко применяется в опытах на животных хлоралоза (или хлоралозан). Однако из-за некоторой токсичности внутривенное введение этих препаратов в клинике противопоказано.

К неингаляционным видам обезболивания относится также предложенный Пироговым прямокишечный (ректальный) наркоз. Во многих случаях введение наркотика посредством клизмы чрезвычайно удобно и безопасно.

В клинике пользуются этим методом для введения эфира, алкоголя, некоторых барбитуратов и авертина (трибромэтанола). При глубоком авергановом наркозе кровь содержит 60–90 мг препарата в каждых 100 см³. Опыты на кроликах показали, что подавляющая часть авертина концентрируется в мозгу. Через 20 мин. после клизмы мозг содержит в два раза больше этого вещества, чем кровь. Применение авертина требует большой осторожности, так как он в 16 раз ядовитее хлороформа.

По своему действию на центральную нервную систему все наркотические вещества обычно делят на корковые и стволовые. Это значит, что одни из них угнетают преимущественно кору больших полушарий головного мозга, а другие – подкорковые, стволовые области мозга.

Типичным представителем корковых наркотиков является упомянутая выше хлоралоза, которая при введении в кровь как бы «снимает» кору головного мозга. При введении этого препарата животное мгновенно засыпает.

Кора мозга у него полностью выключена, но подкорковые элементы не только бодрствуют, но даже несколько перевозбуждены. Это объясняется прекращением тормозящих импульсов, которые кора посылает в нижележащие отделы центральной нервной системы.

Физиологам хорошо известно, что торможение или угнетение высших нервных центров сопровождается возбуждением подчиненных. Оно как бы освобождает их от контроля «верхних этажей» нервной системы, что приводит нередко к бурной и аффективной нервной деятельности. Обычно считают, что хлороформ, эфир, закись азота (веселящий газ), бромистые соли действуют преимущественно на кору мозга, а производные барбитуровой кислоты (веронал, люминал, мединал, амитал-натрий, нембутал и др.) – на нервные центры, расположенные в стволовой части головного мозга, в частности на ретикулярную формацию и зрительные бугры. Если учесть роль этих образований мозга в восприятии болевых ощущений, становится понятным значение стволовых наркотиков.

Барбитураты очень своеобразно действуют на активирующие системы головного мозга. Для того чтобы полностью прекратить в них проведение импульсов, достаточно ввести в организм 20–50 мг тиопентала на 1 кг веса.

Но интересно отметить, что даже при очень глубоком барбитуровом сне в кору мозга поступают болевые раздражения. По-видимому, изменяется восприятие боли, притупляется острота эмоционального ощущения.

К основным наркотикам относят также алкоголь, который, угнетая кору, тем самым возбуждает подкорковые элементы головного мозга. Впрочем, в больших дозах алкоголь действует на всю центральную нервную систему.

Следует подчеркнуть, что эта классификация имеет условный характер. В большинстве случаев наркотики оказывают определенное влияние на всю центральную нервную систему, но некоторые отделы мозга под влиянием того или иного препарата как бы полностью выключаются.

При этом следует учесть, что существует гемато-энцефалический барьер, который регулирует поступление в центральную нервную систему чужеродных, введенных в кровь веществ. Далеко не все лекарственные препараты проникают в нервную ткань головного и спинного мозга, а многие из них просачиваются лишь в определенные их отделы.

В арсенале средств, притупляющих боль, успокаивающих болевое ощущение, особой популярностью до сих пор пользуется опий. Из него выделено около 20 алкалоидов, обладающих своеобразным, специфическим действием на организм. В медицинской практике применяют препараты опия – папаверин и кодеин, являющиеся слабыми наркотиками, тебаин, лауданин, пантопон, дилаудид, героин и др. Особое значение как болеутоляющее и болеуспокаивающее средство, подчас совершенно незаменимое при сильных болях, имеет морфин. При подкожном введении действие его начинается через 15–20 мин. и длится 5–6 час. В чистом виде или в сочетании со скополамином морфин впрыскивается обычно перед операцией. При этом наступает характерное состояние успокоения, расслабление мускулатуры, иногда дремота. На таком фоне легче вызвать общее обезболивание вдыханием паров эфира или хлороформа.

Морфин совершенно незаменим при острых болях, вызванных заболеваниями внутренних органов, но некоторые острые болевые ощущения периферических органов, например невралгия тройничного нерва, зубные боли, почти не поддаются действию морфина. К сожалению, применение морфина таит в себе большую опасность. Наряду с болеутоляющим морфин оказывает на кору головного мозга своеобразное возбуждающее влияние. Психические процессы частично тормозятся, частично ускоряются, больной испытывает чувство какой-то легкости, оторванности от реального мира. У него обостряется восприятие внешних раздражений и нарушается логическая последовательность мышления. Все это нередко является причиной особого болезненного пристрастия к морфину (морфинизм) разрушающего здоровье, волю и силы человека.

Известный русский фармаколог Н. В. Вершинин говорил, что «…предрасположенные к морфинизму люди испытывают наоборот оживляющее действие: скучный становится веселым, жизнерадостным; молчаливый – оживленным, словоохотливым; робкий – смелым; слабый чувствует прилив энергии, причем сознание собственных сил и способностей у него возрастает в высокой степени. Эти ощущения прекрасного психического самочувствия и подъема энергии приобретают при повторном впрыскивании морфия вскоре такую демоническую власть над человеком, что он стремится постоянно вызывать и ощущать подобное состояние. Ради этого больной приобретает себе шприц и морфий и сам себе делает впрыскивание без ведома врача. При бесконтрольном пользовании морфием больной скоро доходит до впрыскивания колоссальных доз ежедневно. Тогда больной становится полным рабом своей страсти к морфию. Болезнь неудержимо прогрессирует и приводит больного к самому плачевному состоянию».

В качестве заменителя морфина применяется синтетический препарат лидол (долантин, демерол). Действие его сходно с действием морфина, но привыкание наступает реже и эффект обезболивания выражен несколько слабее.

Болеутоляющими свойствами обладают также дионин, текодин и др. Но и они дают нередко мало приятные осложнения.